Czytelnia Medyczna » Medycyna Rodzinna » 3-4/2003 » Wykrywanie uzależnienia od nikotyny w podstawowej opiece zdrowotnej

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Andrzej Gerstenkorn, Małgorzata Suwała

Wykrywanie uzależnienia od nikotyny w podstawowej opiece zdrowotnej

Nicotine Dependency Identifying in Primary Medical Care

z Katedry Medycyny Społecznej i Zapobiegawczej Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik Katedry: prof. dr hab. med. Wojciech Drygas

Summary
Basing on standard criteria, primary medical care physicians should identify nicotine dependency. In the following article the authors discuss the CAGE Questionnaire, The Four Cs Test, the Fagerström Questionnaire and the Hooked on Nicotine Checklist. The tests results may help the physician create an integral treatment plan.

Key words: nicotine dependence, CAGE questionnaire, „Four CS” Test, Fagerström Test, Heaviness of Smoking Index, Hooked on Nicotine Checklist.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Podstawy informatyki z elementami telemedycyny

Słownik medyczny angielsko-polski polsko-angielski

Postępy promocji zdrowia

Pomimo podejmowania różnych działań antytytoniowych przez Światową Organizację Zdrowia, palenie tytoniu jest nadal bardzo rozpowszechnione, co ma poważne konsekwencje dla zdrowia publicznego. Stanowi ono główną przyczynę możliwych do uniknięcia zgonów, a każdego roku na całym świecie około 3 miliony osób palących tytoń umiera na choroby związane z tym uzależnieniem. Szacuje się, że u połowy wszystkich osób uzależnionych od tytoniu dojdzie do przedwczesnego zgonu z powodów związanych z paleniem tytoniu (1). Większość palaczy chce zaprzestać palenia, jednak trwałe odzwyczajenie się od palenia wiąże się z przeszkodami. W USA każdego roku około 40% spośród 50 milionów palących usiłuje zaprzestać palenia, a tylko około 6% osiąga ten cel (2). Ponadto większość osób, które rzuciły palenie, powraca do niego (3). Znaczący odsetek prób odzwyczajenia się od palenia jest podejmowanych przez pacjentów bez dodatkowego wsparcia, co wiąże się z ich małą skutecznością (3-5%) (4). Leczenie uzależnienia od nikotyny zależy od jego rodzaju. Właściwy dobór terapii warunkowany jest prawidłowo postawioną diagnozą. Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej powinni postawić ją w oparciu o standaryzowane narzędzia. Zaliczamy do nich: kwestionariusz CAGE, test „Czterech C” oraz test Fagerströma. Uzyskane dane mogą pomóc lekarzowi w tworzeniu zindywidualizowanego planu leczenia. W niniejszym artykule opisano wymienione metody oceny uzależnienia od nikotyny.

KWESTIONARIUSZ CAGE

Kwestionariusz CAGE jest prostym i dokładnym narzędziem używanym od wielu lat do wykonywania badań przesiewowych u pacjentów z uzależnieniami, głównie od alkoholu (5, 6). Jest to czteropytaniowy test, którego nazwa pochodzi od pierwszych liter słów kluczowych w poszczególnych pytaniach w oryginalnej wersji (C – control, A – annoyed, G – guilty, E – eye-opener). Bazując na kryteriach uzależnienia, pytania używane w CAGE (w alkoholizmie) zostały dostosowane do nikotynizmu (tab. 1) (7).

Tabela 1. Kwestionariusz CAGE.

1. Czy kiedykolwiek czuł(a) Pan/Pani potrzebę ograniczania lub kontrolowania swego palenia i miał(a) z tym trudności?

2. Czy kiedykolwiek był(a) Pan/Pani zirytowany(a) wobec ludzi krytykujących Pana/Pani palenie lub namawiających Pana/Panią do rzucenia palenia?

3. Czy kiedykolwiek czuł(a) się Pan/Pani winny z powodu swego palenia lub z powodu czegoś, co robił(a) Pan/Pani w czasie palenia?

4. Czy kiedykolwiek zdarzyło się Panu/Pani zapalić w ciągu pierwszych 30 min po przebudzeniu?

Wynik kwestionariusza CAGE dla palenia uznaje się za pozytywny, gdy dwie z czterech odpowiedzi na postawione pytania są twierdzące.

W celu zwiększenia wiarygodności zbieranego wywiadu diagnostycznego lekarz może nawiązać z pacjentem rozmowę na temat ogólnego stylu życia (np. poziomu stresu, aktywności fizycznej), po której następuje pytanie o palenie tytoniu (np.: „A jak wygląda P. palenie tytoniu?”). W trakcie takiej rozmowy pacjent nieświadomie udziela gotowych odpowiedzi na pytania zawarte w kwestionariuszu CAGE. I tak, stwierdzenie: „Chciałem rzucić palenie, ale nie mogłem tego zrobić, więc przerzuciłem się na papierosy o niskiej zawartości substancji smolistych” jest odpowiedzią twierdzącą na pierwsze pytanie testu CAGE. Podobnie poniżej przytoczone wypowiedzi pacjenta można zinterpretować jako pozytywne odpowiedzi na kolejne pytania CAGE.

Ad pytania 2: „W zeszłym tygodniu mój wnuk powiedział: – Dziadku, chciałbym, żebyś przestał palić”, a ja odezwałem się mówiąc – Cóż, chyba jestem wystarczająco dorosły, by palić! ”;

Ad pytania 3: „Powinienem dawno przestać palić – moja rodzina nie cierpiałaby tyle przeze mnie, gdybym rzucił”;

Ad pytania 4: „Zapalam pierwszego papierosa zanim jeszcze wstanę z łóżka”.

Kwestionariusz CAGE może być dołączony do wywiadu klinicznego (7). Test ten dobrze sprawdza się w warunkach podstawowej opieki zdrowotnej, ponieważ wypełnienie go zajmuje około dwóch minut i łatwo go stosować podczas ogólnego wywiadu lekarskiego. Nie zawiera on jednakże pytań o liczbę wypalanych papierosów.

TEST &BDQUO;CZTERECH C&RDQUO;

Nazwa pochodzi od słów angielskich: compulsion, control, cutting down, consequences.

Test ten diagnozuje uzależnienie od różnych substancji (np. alkoholu, opioidów, konopi, amfetaminy) i wyróżnia cztery cechy uzależnienia spośród wymienionych w DSM-IV:

1.Przymus – ciągłe pragnienie używania substancji psychoaktywnej;

2.Kontrola – stopień, w jakim pacjent może (lub nie może) kontrolować zażywania substancji psychoaktywnej, jego rozpoczęcia, zakończenia lub ilości;

3.Ograniczanie i objawy abstynencji – efekty redukcji zażywania substancji psychoaktywnej;

4.Konsekwencje – zaprzeczanie lub akceptacja szkód spowodowanych przez substancję psychoaktywną.

Test „Czterech C” może być używany do oceny uzależnienia od nikotyny (tab. 2) (8).

Aby rozpoznać uzależnienie od nikotyny wystarczy uzyskać odpowiedzi twierdzące na pytania dotyczące przymusu i utraty kontroli.

Tabela 2. Test "Czterech C".

Przymus - (Compulsion)

Czy zdarza się, że pali Pan/Pani więcej niż zamierzał(a)?

Czy zdarzyło się, że zaniedbał(a) Pan/Pani obowiązki przez to, że Pan/Pani palił(a) lub chciał(a) zapalić?

Kontrola - (Control)

Czy kiedykolwiek czuł(a) Pan/Pani potrzebę by kontrolować ilość wypalanych papierosów, lecz nie był(a) Pan/Pani w stanie tego zrobić?

Czy kiedykolwiek obiecał(a) Pan/Pani, że rzuci palenie i tego samego dnia kupił(a) Pan/Pani następną paczkę papierosów?

Ograniczanie i objawy abstynencji - (Cutting down)

Czy kiedykolwiek starał(a) się Pan/Pani przestać palić? Ile razy? Na jak długo?

Czy kiedykolwiek wystąpiły u Pana/Pani następujące objawy, kiedy przez pewien czas Pan/Pani nie palił(a): rozdrażnienie, kłopoty z koncentracją, nerwowość, nagłe zmiany nastroju? Jeśli tak, to czy te objawy ustępowały po wypaleniu papierosa?

Konsekwencje - (Consequences)

Od kiedy zdaje sobie Pan/Pani sprawę, że palenie jest szkodliwe dla Pana/Pani zdrowia? Jeśli ma Pan/Pani zamiar dalej palić, jak długo wg Pana/Pani będzie Pan/Pani żyć?

Jeśli byłby/byłaby Pan/Pani w stanie od dziś przestać palić i nigdy więcej nie zacząć, jak długo wg Pana/Pani będzie Pan/Pani żyć?

TEST FAGERSTR&OUML;MA

Pacjenci, którzy rzucają palenie, przeważnie nieskutecznie łagodzą objawy związane z zespołem abstynencji nikotynowej i powracają do nałogu po dwóch-trzech tygodniach. Test Fagerströma jest standardowym narzędziem do oceny stopnia uzależnienia od nikotyny (tab. 3) (9). Może on pomóc lekarzom podstawowej opieki zdrowotnej zastosować odpowiednie leczenie farmakologiczne uzależnienia od nikotyny w zależności od wyniku testu. Im wyższy wynik, tym silniejsze fizyczne uzależnienie od nikotyny. Wysokie wyniki testu (7 i więcej punktów) wskazują na celowość zastosowania w planie leczenia zespołu abstynencji bupropionu oraz preparatów nikotynowych (4). Wynik testu poniżej 7 punktów świadczy przede wszystkim o behawioralnym typie uzależnienia. W leczeniu odwykowym wystarcza wola zaprzestania palenia, silna motywacja stymulowana autorytatywną poradą lekarską oraz wsparcie ze strony otoczenia. Farmakologiczne środki odwykowe nie są konieczne.

Tabela 3. Test Fagerströma - Fagerström Test for Nicotine Dependence (FTND).

1. Kiedy po obudzeniu zapalasz pierwszego papierosa?

¨ w ciągu 5 minut (3)

¨ po upływie 6-30 minut (2)

¨ po upływie pół godziny do godziny (1)

¨ możesz wytrzymać nawet godzinę (0)

2. Czy powstrzymanie się od palenia w miejscach, gdzie palić nie wolno, jest dla ciebie problemem?

¨ tak (1)

¨ nie (0)

3. Z którego papierosa najtrudniej ci zrezygnować?

¨ z pierwszego rano (1)

¨ z każdego innego (0)

4. Ile papierosów wypalasz dziennie?

¨ do 10 (0)

¨ 11-20 (1) ¨ 21-30 (2)

¨ 31 i więcej (3)

5. Czy rano palisz więcej papierosów niż w ciągu reszty dnia?

¨ tak (1)

¨ nie (0)

6. Czy nie możesz się powstrzymać od palenia, nawet podczas choroby, gdy musisz leżeć w łóżku?

¨ tak (1)

¨ nie (0)

(w nawiasach liczba punktów)

WSKAŹNIK INTENSYWNOŚCI PALENIA HSI

Do diagnozowania stopnia uzależnienia od nikotyny stosuje się też skróconą wersję Testu Fagerströma – Wskaźnik Intensywności Palenia HSI (9). Test ten może być stosowany, gdy nie ma warunków do zastosowania FTND (np. ograniczony czas diagnozy) (tab. 4) (10). HSI zawiera dwa pytania: pierwsze dotyczy czasu zapalenia pierwszego papierosa po obudzeniu, a drugie liczby wypalanych dziennie papierosów (identyczne jak w teście FTND). Jeżeli wynik testu wyniesie 5 lub 6 punktów świadczy to o wysokim stopniu uzależnienia od nikotyny, z dominacją uzależnienia fizycznego. Gdy osoba paląca uzyska 3-4 punkty to jej stopień uzależnienia można określić jako średni, a rzucenie palenia przez tę osobę powinno udać się bez farmakoterapii. Wynik testu od 0 do 2 punktów mówi o tym, że palenie jest uwarunkowane presją otoczenia, psychiką palącego i nie ma żadnych cech uzależnienia fizycznego.

Tabela 4. Test HSI - Heaviness of Smoking Index.

1. Kiedy po obudzeniu zapalasz pierwszego papierosa?

¨ w ciągu 5 minut (3)

¨ po upływie 6-30 minut (2)

¨ po upływie pół godziny do godziny (1)

¨ możesz wytrzymać nawet godzinę (0)

2. Ile papierosów wypalasz dziennie?

¨ do 10 (0)

¨ 11-20 (1)

¨ 21-30 (2)

¨ 31 i więcej (3)

(w nawiasach liczba punktów)

Testy FTND i HSI są ściśle związane z markerami biochemicznymi intensywności palenia. Dotychczasowe badania pokazują, że wymienione testy w małym stopniu wskazują na przewidywanie rzucenia palenia przez pacjenta (11), mogą jednak być podstawą i punktem wyjścia do wdrożenia odpowiednich metod leczenia (12).

W ramach badania programu CINDI WHO w grupie aktualnych palaczy populacji wielkomiejskiej Polski oceniano częstość uzależnienia farmakologicznego testem FTND i HSI. Wyniosła ona według testu FTND – 46,3%, a według HSI – 37,5% (13).

TEST KONTROLNY UZALEŻNIENIA OD NIKOTYNY &NDASH; HONC

Inne spojrzenie na uzależnienie od nikotyny niesie ze sobą teoria niezależności (Autonomy Theory). Prezentowane w niej podejście do uzależnienia nie jest zgodne z IV DSM, tzn. do jego rozpoznania nie jest konieczne stwierdzenie występowania przynajmniej trzech spośród siedmiu wymienianych cech (objawów). Czasami osoba paląca tytoń nie rozpoznaje u siebie trzech cech uzależnienia (wymienianych w IV DSM), ale ma silne poczucie utraty całkowitej niezależności od palenia. Takie poczucie wystarcza, by zgodnie z teorią niezależności stwierdzić, że proces uzależnienia został zainicjowany. Tak więc, podejście to pozwala na wykrycie wczesnej fazy uzależnienia (o charakterze behawioralnym), która rozpoczyna się w momencie, gdy rzucenie palenia przestaje być bezwysiłkowym aktem wolnej woli. Wcześniej omówione „miary” uzależnienia, takie jak np. Test Fagerströma lub limit wypalania do 100 papierosów w życiu, nie są uznane za przydatne narzędzia do rozpoznawania pierwszych jego symptomów. Narzędziem, które pozwala na wykrycie rozpoczynającego się uzależnienia jest Hooked on Nicotine Checklist (HONC) (tab. 5). Test ten zawiera pytania o dziesięć sygnałów uzależnienia i może być stosowany dla rozpoznania początków zależności nikotynowej w gabinetach pediatrycznych i lekarzy rodzinnych. Odpowiedź twierdząca na co najmniej jedno z dziesięciu pytań wskazuje, że proces uzależnienia rozpoczął się (14).

Tabela 5. Test Kontrolny Uzależnienia od Nikotyny - The Hooked on Nicotine Checklist (HONC).

11. Czy kiedykolwiek próbowałeś/próbowałaś rzucić palenie, ale nie mogłeś/mogłaś tego zrobić?
12. Czy aktualnie palisz papierosy, ponieważ jest ci trudno rzucić palenie?
13. Czy kiedykolwiek czułeś/czułaś się, jakbyś był uzależniony/była uzależniona od tytoniu?
14. Czy kiedykolwiek odczuwałeś/odczuwałaś silną ochotę zapalenia?
15. Czy kiedykolwiek czułeś/czułaś, że koniecznie potrzebujesz papierosa?
16. Czy trudno ci powstrzymać się od palenia w miejscach w których nie powinieneś/nie powinnaś tego robić (np. w szkole)?
Poniższe pytania dotyczą sytuacji kiedy: próbowałeś/próbowałaś rzucić palenie lub nie paliłeś/nie paliłaś przez jakiś czas.
17. Czy trudno było ci skoncentrować się z tego powodu, że nie mogłeś/nie mogłaś zapalić?
18. Czy czułeś/czułaś się bardziej poirytowany/poirytowana dlatego, że nie można zapalić?
19. Czy czułeś/czułaś silną potrzebę, pragnienie lub chęć palenia?
20. Czy niemożność zapalenia sprawiała, że byłeś/byłaś podenerwowany/a, niespokojny/a, rozzłoszczony/a?

Wczesna diagnoza przy użyciu testu HONC może motywować, szczególnie młodych ludzi, do zaprzestania palenia w momencie, w którym uzależnienie nie jest jeszcze w pełni rozwinięte i ugruntowane. Testowi temu przypisuje się również pewną wartość prognostyczną. Dodatni wynik testu daje 35% prawdopodobieństwo na kontynuację palenia w przyszłości (14).

Istnieją dowody, że oprócz farmakoterapii poradnictwo lekarskie (indywidualne lub grupowe) istotnie wpływa na porzucenie palenia (2, 4, 15, 16). Każdy ze sposobów jest skuteczny sam w sobie, ale oba w połączeniu osiągają wysoką efektywność porzucenia palenia, która wynosi po roku 25-30% (4). Skuteczność leczenia koreluje z jego intensywnością, ale nawet krótkie oddziaływania lekarza w czasie rutynowej wizyty przyczyniają się do zaprzestania palenia. Badania wskazują, że rada lekarza zaprzestania palenia zwiększa liczbę przypadków porzucania palenia wśród pacjentów o ok. 30% (4). Poświęcenie krótkiej chwili na poradnictwo (około trzech minut) podwaja liczbę zaprzestających palenie w porównaniu z nieporuszaniem zagadnienia. Poradnictwo jest efektywne, kiedy jest przeprowadzane przez przeszkolony personel i obejmuje wizyty kontrolne przez okres co najmniej czterech tygodni od momentu zaprzestania palenia. Skuteczność takiego podejścia zwiększa się, jeżeli ilość spędzonego czasu z pacjentem wzrasta (4).

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Granice zgody

Promocja zdrowia dziś i perspektywy jej rozwoju w Europie

Postępy promocji zdrowia

Piśmiennictwo

1. World Health Organization (WHO). Tobacco or health: a global status report. Geneva, WHO, 1997. 2.A clinical practice guideline for treating tobacco use and dependence: a U.S. Public Health Service report. JAMA 2000, 283:3244-54. 3. Anonymans. Smoking cessation during prevlous year among adults: United States 1990 and 1991. Morb. Mortal Wkly. Rep. 1993, 42:504-7. 4. Fiore M. et al.: Treating tobacco use and dependence. Clinical practice guideline. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, 2000. 5. Crowe R.R. et al.: The utility of the Brief MAST and the CAGE in indentifying alcohol problems: results from national high-risk and community samples. Arch. Fam. Med. 1997, 6:477-83. 6. Morton J.L. et al.: Perfomance of alcoholism screening questionnaires in elderly veterans. Am. J. Med. 1996, 101:153-9. 7. Lairson D.R. et al.: Screening for patients with alcohol problems: Severity of patients identified by the CAGE. J. Drug Educ. 1992, 22:337-52. 8. Miller N.S.: Nicotine addiction as a disease. In: Cocores J.A. ed. The clinical management of nicotine dependence. New York, Springer – Verlag 1991, 66-80. 9. Heatherton T.F. et al.: The Fagerström Test for Nicotine Dependence: a revision of the Fagerström Tolerance Questionnaire. Br. J. Addict 1991, 86:1119-27. 10. Elter J.F. et al.: Validity of the Fagerström test for nicotine dependence and of the Heaviness of Smoking Index among relatively light smokers. Addiction 1999, 94 (2):268-81. 11. Kozlowski L.T. et al.: Predicting smoking cessation with self i reported measures of nicotine dependence: FTQ, FTND and HIS. Drug and Alcohol Depend. 1994, 34:211-16. 12. Danis P.G., Seaton T.L.: Helping your patients to quit smoking. American Family Physician 1997, 55, 4:1204-14. 13. Gerstenkorn A.: Ustalenie stopnia uzależnienia od nikotyny na podstawie stosowanych testów diagnostycznych. Polska Medycyna Rodzinna 2001, 3, 2:173-178. 14. DiFranza J.R.: Impications of the Autonomy Theory of Nicotine Dependence. Medscape General Medicine 2002, 4(3). 15. Hughes J.R. et al.: Recent advances in the pharmacotherapy of smoking. JAMA 1999, 281:72-6. 16. Lancaster T. et al.: Effectiveness of interventions to help people stop smoking: findings from the Cochrane Library. BMJ 2000, 321:355-8.

Medycyna Rodzinna 3-4/2003
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 3-4/2003:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt