Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Medycyna Rodzinna » 5/2003 » Nowe formy terapii insulinowej
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa
- reklama -
© Borgis - Medycyna Rodzinna 5/2003, s. 138-141
Ewa Otto-Buczkowska1, Przemysława Jarosz-Chobot2
Nowe formy terapii insulinowej
Novel forms of insulin delivery
1 Poradnia Diabetologiczna Górnośląskiego Centrum Zdrowia Dziecka i Matki w Katowicach
2 Klinika Endokrynologii i Diabetologii Dziecięcej Śląskiej Akademii Medycznej w Katowicach
Summary
Last years technical progress brought modern and effective methods of delivering insulin for diabetics. Today´s offer of different devices used for delivering insulin in daily practice, especially insulin pumps, is presented in this paper. Their advantages and problems with continuous subcutaneous insulin infusion are discussed. Rising the quality of life of patients with diabetes and achieving the best possible metabolic control are still most powerful to seeking for new, different solutions of individualized insulin therapy.
Reklama
Odkrycie insuliny i jej zastosowanie w leczeniu cukrzycy było jednym z ważniejszych odkryć w medycynie XX wieku. Pozwoliło na ratowanie wielu istnień ludzkich, przed erą insuliny skazanych na niechybną śmierć (31, 32).
Warto aby o tym pamiętali ludzie narzekający na uciążliwości związane z jej stosowaniem.
Początkowo stosowano preparaty krótko działające, podawane w wielokrotnych wstrzyknięciach. Wobec braku możliwości monitorowania glikemii poszukiwano możliwości stosowania preparatów o działaniu przedłużonym, które pozwoliłyby na redukcję liczby wstrzyknięć i na zmniejszenie ryzyka występowania stanów hipoglikemicznych. Sprzyjał temu wprowadzony w latach 50-tych XX wieku przez profesora H. Lestradet, wybitnego diabetologa francuskiego, model samokontroli cukrzycy oparty na badaniu moczu na obecność cukru. Był dużym osiągnięciem, pozwolił bowiem na bardzo znamienną redukcję ostrych powikłań cukrzycy.
W pierwszym okresie wydawało się, że taki model terapii insulinowej jest korzystny. Wkrótce jednak okazało się, że nie chroni on pacjentów przed powikłaniami przewlekłymi. Krokiem milowym okazało się wprowadzenie w końcu lat 70-tych ub stulecia, możliwości monitorowania stężenia glukozy we krwi w warunkach domowych. Pozwoliło to na znaczne zaostrzenie kryteriów wyrównania metabolicznego (31, 32, 43).
Ostatnie 30-lecie przyniosło wiele zmian w syntezie insuliny a także w sposobach jej podawania.
Wielkim osiągnięciem było zastąpienie insulin pochodzenia zwierzęcego insulinami ludzkimi wytwarzanymi w procesie biosyntezy przy użyciu inżynierii genetycznej. Insuliny te wytwarzane są bądź z użyciem drożdży piekarniczych bądź też z wykorzystaniem specjalnego szczepu bakterii – E.coli K12. W roku 2001 wprowadzona została pierwsza polska insulina ludzka (Gensulin), której produkcja oparta o technologię rekombinacji DNA i procesowania białka, z wykorzystaniem nowego transformowanego genetycznie szczepu E.coli.
Insuliny te nie powodują powstawania przeciwciał w związku z czym działają silniej i możliwe jest stosowanie ich w znacznie mniejszych dawkach. Ich wadą nadal pozostaje opóźniony w czasie szczyt działania i konieczność ich podawania z wyprzedzeniem w stosunku do przyjmowanego pożywienia. Niedogodność tą można usunąć przez zastosowanie analogów insuliny. Analogi insuliny charakteryzują się tym, że cząsteczki wykazują podobieństwo do insuliny naturalnej jednak przeprowadzona modyfikacja sekwencji aminokwasowej umożliwia uzyskiwanie insuliny o innej farmakodynamice (6, 7, 8, 14, 18, 19, 24, 42). Taka modyfikacja umożliwia uzyskanie analogów o korzystnie zmodyfikowanych właściwościach farmakodynamicznych i farmakokinetycznych zarówno szybko działających jak i o działaniu przedłużonym. Pozwala to na rezygnację z dodatków stosowanych uprzednio dla modyfikacji farmakodynamiki preparatów insulinowych.
Obecnie na polskim rynku dostępne są analogi o bardzo szybkim działaniu (Humalog, Novo Rapid) a także wprowadzane są analogi długodziałające (Detemir, Lantus).
Tak więc w chwili obecnej dysponujemy pięcioma rodzajami insulin:
– szybko działającymi analogami;
– krótko działającymi krystalicznymi insulinami;
– insulinami o działaniu przedłużonym;
– długo działającymi insulinami;
– analogami długo działającymi.
Pewnym udogodnieniem było wprowadzenie fabrycznie przygotowanych mieszanek insuliny i jej analogów, o różnym czasie działania. W niektórych grupach chorych mieszanki te znajdują szerokie zastosowanie. Należą tu głównie chorzy w starszym wieku, o stabilnym przebiegu cukrzycy, nie wymagający częstych zmian proporcji stosowanych insulin, prowadzący uregulowany tryb życia, głównie chorzy pozostający na tzw terapii konwencjonalnej, otrzymujący insulinę w 2 iniekcjach. Także chorzy, z cukrzycą typu 2, u których insulina, zwykle w jednej dawce, stosowana jest jako leczenie uzupełniające leczenie doustnymi lekami p/cukrzycowymi. U młodocianych chorych na cukrzycę typu 1 gotowe mieszanki insulinowe stosowane są zwykle w okresach częściowej remisji, kiedy zapotrzebowanie na insulinę jest małe. Stosowane bywają także u bardzo małych dzieci, u których w obawie przed hipoglikemią, unika się bardzo rygorystycznego obniżania glikemii. Gotowe mieszanki insulinowe znajdują zastosowanie również u chorych nie prowadzących samokontroli i nie regulujących dawek insuliny a przy tym niestarannie przygotowujących mieszanki insulinowe „na oko”, u tych chorych wybór przygotowanych fabrycznie mieszanek jest wyborem „mniejszego zła”. Ostatnio coraz szersze zastosowanie znajdują mieszanki insulin analogowych (10, 37).
Na przestrzeni ostatnich lat zmieniły się bardzo sposoby podawania iniekcji insuliny. Dawne strzykawki i igły zastąpione zostały nowoczesnymi strzykawkami z wtopioną igłą i tłokiem, który pozwolił na maksymalne zmniejszenie „przestrzeni martwej” w strzykawce, pozwala to na bardzo precyzyjne dawkowanie insuliny. Kolejnym udogodnieniem stało się wprowadzenie tzw wstrzykiwaczy (penów). Posiadając zbiorniczki (wkłady) z insuliną, pozwalają na bardzo łatwe i „dyskretne” podanie iniekcji insuliny. Ma to znaczenie zwłaszcza dla osób leczonych metodą wielokrotnych wstrzyknięć. Wstrzykiwacze praktyczne są również dla osób z upośledzeniem wzroku, pozwalają im bowiem na samodzielne wykonanie iniekcji. Praktyczne są również dla małych dzieci, które nie widząc igły odczuwają zwykle mniejszy lęk przed iniekcją.
Nie znalazły szerszego zastosowania wstrzykiwacze ciśnieniowe (jet iniector), były drogie, kłopotliwe w użyciu i bardzo traumatyzowały skórę.
Pompy insulinowe, to kolejna próba udoskonalenia sposobu podawania insuliny, szczególnie w metodzie funkcjonalnej intensywnej insulinoterapii (1, 2, 3, 4, 5, 9, 11, 12, 13, 15, 20, 21, 22, 25, 27, 28, 29, 30, 33, 35, 36, 41, 44). Próby zastosowania pomp mają długą, 25 letnią historię, od bardzo prymitywnych urządzeń do bardzo precyzyjnych, w tym wszczepianych np. w obręb jamy otrzewnowej. Najczęściej obecnie używane pompy zewnętrzne do ciągłego podskórnego wlewu insuliny (CPWI), pozwalają na godzinne zaprogramowanie podawania małych dawek insuliny krótkodziałającej lub szybkodziałającego analogu insuliny, odpowiadających podstawowemu zapotrzebowaniu na insulinę oraz zwalnianych przez chorego kilku typów „bolusów”,których zadaniem jest utrzymanie „prawie normoglikemii” po posiłkowych. Ich stosowanie wymaga od pacjenta efektywnej edukacji i bardzo starannego monitorowania glikemii przy pomocy testów paskowych oraz dostosowania dawki i rodzaju bolusu insuliny stosowanie do uzyskanych wyników (16). Zewnętrzne pompy insulinowe najczęściej stosowane są obecnie u młodocianych chorych w USA i krajach skandynawskich. Stopień wyrównania metabolicznego przy zastosowaniu pomp zewnętrznych jest oceniany różnie w różnych doniesieniach. Większość autorów jest jednak zdania, że zastosowanie tej metody pozwala na uzyskanie lepszego, niż przy stosowaniu wielokrotnych wstrzyknięć, wyrównania i na zmniejszenie częstości występowania incydentów hipoglikemii oraz podnosi jakość życia chorych. Zaletą może być, ważne dla niektórych chorych, unikanie wielokrotnych wkłuć, możliwość dłuższego rannego spania, łatwiejszego opanowania zjawiska brzasku, czy elastyczność w zmianie dawkowania i „żonglowania” małymi dawkami insuliny, co szczególnie użyteczne jest u kobiet w ciąży, małych dzieci i sportowców. Przy użyciu pompy zewnętrznej konieczność wymiany wkłucia zachodzi zwykle co 2-3 dni.
Obecnie w Polsce dostępne są dwa modele osobistych pomp insulinowych [MiniMed Technologies (USA) i Disetronic (Szwajcaria) ]. Jakkolwiek poszczególne modele obu firm różnią się między sobą, jednak podstawowe założenia pozostają takie same. W obu przypadkach mamy do czynienia z systemami ciągłego podawania insuliny w układzie pętli otwartej, z regulowaną szybkością wlewu podstawowego oraz możliwością dodatkowego podawania insuliny w postaci bolusów. Sterowanie i kontrola odbywa się za pomocą mikroprocesora, z którym pacjent komunikuje się ciekłokrystalicznym wyświetlaczem, a każda operacja na pompie jest dodatkowo potwierdzana za pomocą sygnalizatora dźwiękowego. Do programowania i obsługi zazwyczaj służą 4 przyciski, których obsługa zwykle nie nastręcza większych trudności. Insulina jest podawana przez pompę do tkanki podskórnej za pomocą zestawu infuzyjnego. Pompa posiada szereg zabezpieczeń decydujących o bezpieczeństwie pacjenta korzystającego z CPWI (wizualna i dźwiękowa informacja o aktualnym trybie podawania insuliny i o sytuacjach szczególnych jak spadek napięcia baterii, okluzji przewodu, rozłączeniu się zestawu infuzyjnego, czy też kończącym się zapasie insuliny). Posiada również zabezpieczenie w postaci ograniczenia wielkości podawanej dawki a także mechanizm zatrzymujący podawanie insuliny w zaprogramowanym czasie. Każda operacja wykonana na pompie (np. podanie bolusa, zmiana dawki podstawowej) wymaga podwójnego potwierdzenia, co minimalizuje ryzyko przypadkowego włączenia lub zmiany funkcji.
Dawka bazalna podawana jest w sposób ciągły, co służy dla pokrycia podstawowego zapotrzebowania, natomiast bolusy podawane są „na żądanie”, w zależności od poziomu glikemii, planowanego posiłku czy aktywności fizycznej.
Przy użyciu pompy podawane są jedynie preparaty insuliny o krótkim okresie działania lub insuliny szybko działające, czyli analogii insulin krótko działających.
Powodzenie leczenia przy użyciu osobistej pompy insulinowej uwarunkowane jest odpowiednim doborem pacjentów oraz przygotowaniem zespołu terapeutycznego.
Leczenie takie wymaga bowiem od pacjenta dużej wiedzy i wielkiej determinacji w prowadzeniu samokontroli, pewnej sprawności technicznej a także zapewnienia 24-godzinnego kontaktu z zespołem leczącym. W przeciwnym bowiem razie, użycie pompy może przynieść choremu więcej szkody niż pożytku, a nawet może być ryzykowne, bowiem ilość insuliny zdeponowana w tkance podskórnej jest mała co zwiększa ryzyko wystąpienia kwasicy ketonowej. Zalety stosowania ciągłego podskórnego wlewu insuliny to bardziej fizjologiczny rytm podawania insuliny; zmniejszenie chwiejności glikemii; poprawa nocnej kontroli glikemii, w tym szczególnie korekta „zjawiska brzasku”; redukcja liczby ciężkich hipoglikemii; możliwość większej elastyczność stylu życia i poprawa jego jakości.
W Polsce osobiste pompy insulinowe znalazły dotychczas zastosowanie głównie u małych dzieci a także w mniejszym stopniu u młodzieży oraz u ciężarnych, stosowane bywają także u chorych z cukrzycą typu 2 w okresach niewyrównania i dołączenia się przewlekłych powikłań (39). Zakres ich zastosowania limitowany jest głównie wysokimi kosztami takiego leczenia.
Ostatnie lata przyniosły opracowanie pomp insulinowych wszczepianych. Pierwsze opracowania pochodzą z lat 80-tych. Próby te połączone były jednak z występowaniem szeregu powikłań. Następne lata przyniosły znaczny postęp technologiczny, wyprodukowano implanty drugiej generacji (12). Wszczepiane są one w obręb tkanki podskórnej ściany brzucha, dren odprowadzający insulinę wprowadzony jest do jamy otrzewnowej, podstawowa dawka insuliny podawana jest metodą pulsacyjną a „prandialne bolusy” insuliny pacjent kontroluje przy pomocy zewnętrznego urządzenia telemetrycznego. Ewentualne zatkanie drenu usuwane może być metodą laparoskopową. Zastosowanie implantów ogranicza nie tylko ich wysoka cena ale także konieczność ich chirurgicznego wszczepiania a także możliwość wystąpienia niedrożności przewodu wprowadzającego insulinę z pompy do jamy otrzewnowej. Pompy takie stosowane są na razie zwykle w celach badawczych, ewentualnie u chorych z bardzo chwiejnym przebiegiem cukrzycy („brittle diabetes”).
Trwają prace nad dalszym udoskonalaniem metod podawania insuliny (23, 26, 40). Donosowe podawanie insuliny, jak się wydaje, nie znajdzie zastosowanie z uwagi na ograniczenia jakie stwarza błona śluzowa nosa, lepiej rokują próby wziewnego zastosowania preparatów insulinowych ewentualnie zastosowania preparatów doustnych, na razie próby te są jeszcze w sferze badań.
W przyszłości wpływ na modele stosowanej insulinoterapii będzie miało niewątpliwie wprowadzenie ciągłego monitorowania glikemii, wydaje się to kwestią nie odległej przyszłości (17, 34, 38).
Reklama
Piśmiennictwo
1. Attia N. et al.: Comparison of human regular and lispro insulins after interruption of continuous subcutaneous insulin infusion and in the treatment of acutely decompensated IDDM. Diabetes Care 1998,21,817. 2. Bień AI.: Insulinoterapia przy zastosowaniu osobistych pomp insulinowych. Terapia 2003; 1 (132). 3. Bittner C. et al.: Which children and adolescents with type 1 diabetes profit from insulin pump therapy? J Pediatr Endocr Metab 2003; 16 supl 4:O-26. 4. Bode B.W., Strange P.: Efficacy, safety and pump compatibility of insulin aspart used in continuous subcutaneous insulin infusion therapy in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care 2001; 24:69-72. 5. Boland E. et al.: Continous subcutaneous insulin infusion. Diabetes Care 1999, 22 (11), 1779-1784. 6. Bolli G.B. et al.: Insulin analogues and their potential in the management of diabetes mellitus. Diabetologia 1999,42,1151-1167. 7. Bolli G.B.: Clinical strategies for controlling peaks and valleys: type 1 diabetes. IJCP 2002; supl 129:65-74. 8. Danne T. et al.: A comparison of postprandial and preprandial administration of insulin aspart in children and adolescents with type 1 diabetes. Diabetes Care 2003; 26(8):2359-2364. 9. Deiss D. et al.: Evaluation of insulin pump therapy by continous glucose monitoring in children with Type 1 diabetes. Diabetes Metab 2003; 29:4S428. 10. Di Bartolo P. et al.: Reduction of hypoglycaemic episodes duration in Italian Type 2 diabetics treated with Lyspro MIX 25. A comparison, using a continuous glucose monitoring system, between Lyspro MIX 25 and a premixed insulin formulation 30/70. Diabetes Metab 2003;29:4S228. 11. Dornat B. et al.: Intensywna insulinoterapia w cukrzycy typu 1 u dzieci przy pomocy osobistych pomp insulinowych. Endokrynologia, Diabetologia i Choroby Przemiany Materii Wieku Rozwojowego 2002;8 supl 1:20. 12. Dunn F.L. et al.: Long-term therapy of IDDM with an implantable insulin pump. Diabetes Care 1997, 43, 313-317. 13. Fisher L.K. et al.: Basal-bolus insulin treatment in 122 children and adolescents with DM1: Improvement in control – glargine vs. CSII. J Pediatr Endocrinol Metab 2003; 16 supl 4:P-36. 14. Fritsche A. et al.: Insulin glargine as add-on basal insulin facilitates treat-to-target attainment. Diabetes Metab 2003; 29:4S231. 15. Galicka-Latała D. i wsp.: Osobiste pompy insulinowe w intensywnej insulinoterapii cukrzycy. Przegl Lek 1999, 56(5), 357-361. 16. Hanas R.: Selection for and initiation of continuous subcutaneous insulin infusion. Horm Res 2002, 57 supl.1, 101-104. 17. Heinemann L., Koschinsky T.: Continuous glucose monitoring: an overview of today´s technologies and their clinical applications. IJCP 2002; supl 129:75-79. 18. Hirsch I.B.: Intensive treatment of type 1 diabetes. Med Clin N Amer 1998, 82, 689-720. 19. Hod M. et al.: Insulin aspart in pregnancy: protocol for a randomised controlled trial comparing the safety and efficacy of insulin aspart and human insulin in the treatment of pregnant women with Type 1 diabetes. Diabetes Metab 2003; 29:4S213. 20. Jankovec Z. et al.: The national insulin pump register in Czech Republic. Diabetes Metab 2003; 29:4S235. 21. Johansson U.B. et al.: Improved blood glucose variability, HbA1c insuman Infusat and less insulin requirment in IDDM patients using insulin lispro in CSII: the Swedish Multicenter Lispro Insulin Study. Diabetes Metab 2000; 26:192-196. 22. Kaufman F.R. et al.: Insulin pump therapy in type 1 pediatric patients. J Pediatr Endocrinol Metab 1999; 12 supl.3:759-764. 23. Kidron M. et al.: Treatment with Oralin in comparison with regular and rapid insulins in Type 1 diabetic patients evaluated by euglycemic clamp technique. Diabetologia 2003; 46 supl 2:A279. 24. Klinge A. et al.: Treatment of patients with Type 2 diabetes with insulin glargine in everyday practice. Diabetes Metab 2003; 29:4S230. 25. Krzymień J. i wsp.: Skuteczność i bezpieczeństwo zastosowania podskórnych wlewów insuliny Lispro w leczeniu pacjentów ze świeżo rozpoznaną cukrzycą typu 1. Diabetologia Polska 2000; 7 supl.1:16-22. 26. Luery D., Chayer D.: Physicians´ reaction to inhaled insulin, a new insulin delivery system. Diabetes Metab 2003; 29:4S228. 27. Minkina-Pędras M. i wsp.: Doświadczenia własne w leczeniu dzieci z cukrzycą typu 1 ciągłym podskórnym wlewem insuliny (doniesienie wstępne). Diabetologia Doświadczalna i Kliniczna 2002; 2(3):217-220. 28. Noczyńska A., Wąsikowa R.: Ocena leczenia cukrzycy typu 1 u dzieci i młodzieży przy pomocy osobistych pomp insulinowych. Diabetologia Polska 2000, 7, 224-227. 29. N<font face="symbol">Ćrgaard K.: A nationwide study of continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) in Denmark. Diabetic Medicine 2003; 20(4):307. 30. Ooi C. et al.: Insulin lispro: the ideal pump insulin for patients with severe hypoglycemic unawareness? Diabetes Care 1999, 22, 1598-1599. 31. Otto Buczkowska E.: Terapia insulinowa. w Cukrzyca wieku rozwojowego. Otto Buczkowska E. (red.), Urban & Partner, Wrocław 1999:77-82. 32. Otto Buczkowska E.: Kompendium wiedzy o cukrzycy. á-medica press, Bielsko Biała 2003. 33. Pańkowska E. i wsp.: Poprawa i stabilizacja metaboliczna u dzieci i młodzieży z cukrzycą typu 1 leczonych metodą ciągłego podskórnego wlewu insuliny. Roczna obserwacja kliniczna. Endokrynologia, Diabetologia i Choroby Przemiany Materii Wieku Rozwojowego 2002; 8 supl 1:21. 34. Pańkowska E., Lipka M.: Ukryte niedocukrzenia i przecukrzenia rozpoznane na podstawie systemu ciągłego monitorowania glikemii w grupie pacjentów z dobrze wyrównaną cukrzycą typu 1. Endokrynologia, Diabetologia i Choroby Przemiany Materii Wieku Rozwojowego 2002;8 supl 1:22. 35. Pańkowska E. wsp.: Wyrównanie metaboliczne małych dzieci z cukrzycą typu 1 leczonych metodą ciągłego podskórnego wlewu insuliny. Endokrynologia, Diabetologia i Choroby Przemiany Materii Wieku Rozwojowego 2003; 9(1): 11-15. 36. Renner R. et al.: Use of insulin lispro in continous subcutaneous insulin infusion treatment. Results of a multicenter trial. German Humalog-CSII Study Group. Diabetes Care 1999, 22, 784-788. 37. Roach P. et al.: Humalog(r) Mix50 before carbohydrate-rich meals in type 2 diabetes mellitus. Diabetes Obes Metab 2003; 5 (5):311. 38. Rohrscheib M. et al.: Non-invasive glucose sensors and improved informatics – the future of diabetes management. Diabetes Obes Metab 2003; 5 (5):280. 39. Ruxer J., Drzewoski J.: Porównanie skuteczności krótkotyrwałej intensywnej insulinoterapii ludzką insuliną krótkodziałającą i analogiem insuliny ludzkiej z wykorzystaniem podskórnej pompy insulinowej (CPWI) w przywracaniu normoglikemii u chorych z cukrzycą typu 2. Diabetologia Polska 2000; 7 supl.1:23-28. 40. Saudek C.D.: Novel forms of insulin delivery. Endocrinol Metab Clin N Amer 1997; 26:599-610. 41. Shehadeh N. et al.: Insulin pump therapy for 1-5 years old children with Type 1 diabetes. Diabetes Metab 2003; 29:4S208. 42. Sieradzki J.: Nowe kierunki insulinoterapii Terapia 2003; 1(132). 43. Tatoń J. i wsp.: Patofizjologia i praktyka insulinoterapii cukrzycy: racjonalizacja oraz intensyfikacja. Terapia i Leki 2001; 29(3):7-40. 44. Willi S. et al.: Continuous subcutaneous insulin infusion (CSII) improves diabetes control in children. Diabetes 2003; 52 supl 1: 2448-P0. 45. Zduńczyk B. et al.: The effect of anxiety on life satisfaction in parents of diabetic children using different treatment methods. J Pediatr Endocrinol Metab 2003; 16 supl 4:P-66.
Medycyna Rodzinna 5/2003
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2017 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies