Rekomendacje terapeutyczne w świądzie związanym z chorobami ogólnoustrojowymi

Świąd definiowany jest jako świadomość nieprzyjemnego odczucia, które prowadzi do intensywnego drapania się. Jest to pierwotny rodzaj czucia, odrębny od bólu, chociaż podobnie jak ból, przewodzony jest w głównej mierze przez aferentne bezmielinowe włókna typu C (1). Receptorami świądu są wolne bezmielinowe zakończenia nerwowe, które znajdują się w naskórku oraz w warstwie brodawkowej skóry właściwej, głównie wzdłuż granicy skórno-naskórkowej (2, 3). Rzeczywista częstość występowania świądu nie jest znana, jednak uważa się, że każdy człowiek przynajmniej raz w życiu odczuwa świąd skóry. Zdecydowanie częściej objaw ten dotyczy osób w wieku podeszłym – około 30-50% tej populacji odczuwa świąd przynajmniej raz w tygodniu (4).

Patogeneza świądu nie została w pełni poznana. Objaw ten może być stwierdzany zarówno w obecności, jak i przy braku jakichkolwiek zmian skórnych; może być zlokalizowany lub uogólniony. Świąd może towarzyszyć licznym chorobom ogólnoustrojowym (tab. 1) (5). Przykre odczucie świądu mogą nasilać stany stresowe, silne emocje lub lęk. Świąd może się również pojawić w przypadku uszkodzenia któregokolwiek z elementów drogi przewodzącej ten rodzaj czucia. Zlokalizowany świąd odnotowano w obwodowym uszkodzeniu nerwów w neuralgii po półpaścu (6), w przypadku infekcji HIV (7), czy też w oddzielnych jednostkach chorobowych, jak np. w notalgia paraesthetica (3). Napadowy świąd skóry obserwowany jest u pacjentów ze stwardnieniem rozsianym, a świąd po stronie uszkodzenia drogi nerwowej może towarzyszyć guzom, ropniom lub udarom mózgowym (8, 9). Do najczęściej wymienianych mediatorów reakcji świądowej należy uwalniana z mastocytów histamina (10). Trzeba jednakże zauważyć, że odgrywa ona kluczową rolę tylko w niektórych jednostkach chorobowych (mastocytoza, niektóre postacie pokrzywki). Do innych potencjalnych mediatorów świądu zalicza się substancję P, calcitonin gene related peptide – CGRP, bradykininę, proteazy i inne (11, 12). Szereg dalszych substancji, działających zarówno ośrodkowo (np. enkefaliny, opiaty), jak i obwodowo (np. prostaglandyny), może dodatkowo modulować intensywność świądu (13).

Złożoność mechanizmów, które mogą odgrywać rolę w generowaniu świądu, nakłada na lekarza obowiązek traktowania każdego pacjenta indywidualnie i dobrania takiego postępowania diagnostycznego i leczenia, które w danym przypadku będzie najbardziej odpowiednie. Przy braku zmian skórnych przed rozpoczęciem terapii konieczne jest przeprowadzenie podstawowego panelu badań diagnostycznych, dzięki czemu możliwe będzie przynajmniej u części pacjentów ustalenie przyczyny świądu skóry. Lista zalecanych badań diagnostycznych przedstawiona została w tabeli 2. Dopiero po ustaleniu, jaka jest przyczyna świądu, możliwe jest podjęcie racjonalnego postępowania terapeutycznego.

W leczeniu świądu stosuje się specyficzne i niespecyficzne preparaty miejscowe oraz leki działające ogólnie. W trakcie terapii należy zwrócić szczególną uwagę na unikanie przez chorego nadmiernego wysuszenia skóry, gdyż nadmierne jej wysuszenie może samo w sobie powodować pojawienie się świądu. Używanie kremów nawilżających co najmniej dwa razy dziennie jest zazwyczaj w takim przypadku skuteczne. Ponadto każdemu pacjentowi należy zalecić noszenie lekkiej, przewiewnej odzieży, unikanie spożywania alkoholu i ostrych potraw, dbałość o nawilżanie pomieszczeń oraz unikanie kontaktu z produktami wełnianymi lub sierścią zwierząt. U osób z bardzo nasilonym świądem należy zalecić dokładne obcięcie paznokci, celem zmniejszenia ryzyka powstawania przeczosów (14).

Na początku bieżącego roku opublikowano wytyczne dotyczące leczenia świądu, w tym także świądu towarzyszącego chorobom ogólnoustrojowym, opracowane przez grupę ekspertów w oparciu o dostępne doniesienia w literaturze (14). Zalecenia dotyczące leczenia świądu występującego w cholestazie, mocznicy, ziarnicy złośliwej oraz świądu towarzyszącego chorobom nowotworowym przedstawiono w tabeli 3.

W przypadku świądu towarzyszącego cholestazie, w pierwszej kolejności należy rozważyć wykonanie zabiegu odbarczającego drogi żółciowe. Jeśli zabieg taki jest niemożliwy do przeprowadzenia, leczenie świądu należy rozpocząć od podawania antagonistów receptorów opioidowych. Ze względu na możliwość wystąpienia, po podaniu doustnych antagonistów receptorów opioidowych, u pacjentów z cholestazą przemijających reakcji przypominających zespół odstawienny, zaleca się rozpoczęcie leczenia od podania naloksonu w dożylnym wlewie ciągłym (160-200 mg/dobę), a po około 18-24 godzinach rozpoczęcie podawania doustnie naltreksonu, początkowo 12,5-25 mg/dobę, stopniowo zwiększając dawkowanie, do momentu uzyskania zadowalającego efektu terapeutycznego. Alternatywą jest leczenie przy pomocy doustnych 17-a pochodnych testosteronu (np. danazolu). Najczęstszym powikłaniem tej metody leczniczej jest wystąpienie cech maskulinizacji u kobiet (zaburzenia miesiączkowania, hirsutyzm, zmiana barwy głosu). Można temu częściowo zapobiec poprzez rzadsze podawanie leku – zamiast codziennie, np. 3 razy na tydzień lub jeszcze rzadziej. Należy pamiętać, że zarówno naltrekson, jak i 17-a pochodne testosteronu, mogą wykazywać działanie hepatotoksyczne. Jeśli powyższe postępowanie jest nieskuteczne, należy rozważyć leczenie za pomocą ryfampicyny w dawce 75 mg/dobę. Jeśli po tygodniu nie uzyskuje się zmniejszenia intensywności świądu, dawkowanie należy zwiększyć do 150 mg/dobę (tab. 3). Jeśli leczenie nadal jest nieskuteczne, rozważyć można dołączenie cholestyraminy, pamiętając o tym, że cholestyramina jest nieskuteczna w przypadku świądu towarzyszącemu całkowitej niedrożności dużych przewodów żółciowych. Cholestyraminę należy podawać zarówno przed, jak i po posiłku. Ze względu na często występujące nudności i zaparcia, pacjenci niejednokrotnie nie akceptują takiego leczenia przez dłuższy okres. Przy długotrwałym leczeniu cholestyraminą mogą pojawić się objawy zespołu złego wchłaniania oraz niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach.

W przypadku wystąpienia świądu skóry u pacjentów w schyłkowym okresie przewlekłej niewydolności nerek, leczeniem z wyboru jest fototerapia za pomocą światła UVB. Metoda ta okazała się skuteczna u znacznej grupy pacjentów. Jednak jeśli powyższe postępowanie jest nieskuteczne, rozważyć należy podanie doustnych antagonistów receptorów opioidowych. Poprawę wśród pacjentów ze świądem mocznicowym obserwowano również w trakcie leczenia talidomidem, jednakże lek ten nie jest obecnie dostępny w naszym kraju. Jeśli żadne z powyższych postępowań nie przyniesie rezultatu, do leczenia można włączyć mirtazapinę – lek przeciwdepresyjny o działaniu noradrenergicznym i specyficznie serotoninergicznym, mający także pewne działanie przeciwhistaminowe (tab. 3).

Świąd w czerwienicy prawdziwej dobrze reaguje na niskie dawki aspiryny (300 mg 1-2 razy dziennie), która działa prawdopodobnie poprzez hamowanie degranulacji trombocytów. Alternatywą może być podawanie paroksetyny. Leki przeciwhistaminowe są natomiast słabo skuteczne. Leczenie świądu u pacjentów z ziarnicą złośliwą oraz w przypadku guzów litych przedstawiono w tabeli 3. Najlepszą metodą leczniczą w chorobie Hodgkina jest radioterapia i/lub chemioterapia, ewentualnie podawanie kortykosteroidów doustnie w zaawansowanych stadiach choroby. W przypadku guzów litych zarówno kortykosteroidy, jak i cymetydyna, są nieskuteczne, natomiast dobre wyniki terapeutyczne uzyskuje się przy podawaniu paroksetyny.

Leczenie świądu u pacjentów z infekcją HIV w dużej mierze zależy od jego przyczyny, gdyż często świąd jest spowodowany infekcją lub zmianami skórnymi. U tych chorych należy leczyć schorzenie powodujące świąd. Jednak w przypadku pacjentów HIV pozytywnych, którzy nie prezentują żadnych zmian skórnych ani cech infekcji, a uskarżają się na świąd skóry, można spróbować podawania indometacyny w dawce 25 mg, gdyż u części pacjentów uzyskuje się złagodzenie lub całkowite wycofanie świądu (15).

Świąd skóry może towarzyszyć wielu chorobom ogólnoustrojowym i jako objaw znacząco obniżający jakość życia pacjentów, powinien być traktowany przez lekarzy z należytą uwagą. Postępowanie terapeutyczne w przypadku świądu skóry, z uwagi na mnogość przyczyn i nie w pełni poznaną patogenezę tego objawu chorobowego, jest niezwykle trudne i wymaga dobrej współpracy lekarza z pacjentem, a na lekarza nakłada obowiązek traktowania każdego pacjenta indywidualnie i dobrania takiego leczenia, które w danym przypadku będzie najbardziej skuteczne.