Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Medycyna Rodzinna » 6/2003 » Podstawy diagnozy i terapii zespołu lęku panicznego
- reklama -
Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Medycyna Rodzinna 6/2003, s. 214-216
Andrzej Czernikiewicz

Podstawy diagnozy i terapii zespołu lęku panicznego

Diagnostic and therapeutic guidelines for panic disorder
z Kliniki Psychiatrii Akademii Medycznej w Białymstoku
Kierownik Kliniki: dr hab. Andrzej Czernikiewicz
Summary
Patients with panic disorder often believe that they have a serious medical condition. Marked anxiety about having future panic attacks (anticipatory anxiety) is common. Pharmacotherapy is indicated when patients have marked distress from panic attacks or are experiencing impairment in work or social functioning. Serotonin-specific reuptake inhibitors are most often used. Benzodiazepines, especially alprazolam (nurol, xanax) may be used adjunctively with SSRI´s during the first few weeks of treatment.
Polecane książki z księgarni medycznej udoktora.pl:
Psychopatologia, Meyer Robert
Psychopatologia
Zarys psychiatrii, Levi Michael I.
Zarys psychiatrii
Szaleństwo i metoda, Kapusta Andrzej
Szaleństwo i metoda
Zespół lęku panicznego (F.41.0) stanowi jedno z częstszych zaburzeń lękowych z którymi raczej stykają się lekarze ogólni, interniści, kardiolodzy, czy szczególnie lekarze udzielający pomocy doraźnej. Zaburzenie to, dawniej określane jako „zespół da Costa´y” czy „nerwica serca”, występuje u ok. 1,5-3% populacji ogólnej (trzykrotnie częściej u kobiet). Typowy początek napadów lęku panicznego to wiek ok. 25 lat – początek tego zaburzenia po 45 rż. jest zupełnie wyjątkowy (APA, 1994). Typowa „linia życia” dla osób cierpiących na zespół lęku panicznego to m.in. nadmiernie częste kontakty ze służbą zdrowia, nadużywanie systemu medycznego (np. liczne badania diagnostyczne), nadużywanie benzodiazepin lub alkoholu, znacząco większe ryzyko popełnienia samobójstwa.
DIAGNOZA ZESPOŁU LĘKU PANICZNEGO
Kryteria diagnostyczne zespołu lęku panicznego wg DSM-IV (APA, 1994).
  • Wyraźny okres nagłego lęku, trwającego do godziny, osiągającego swój szczyt w okresie pierwszych 10 minut, charakteryzujący się wystąpieniem co najmniej 4 z wymienionych niżej 13 objawów:
  • 1.kołatanie serca, przyspieszenie tętna;
    2.pocenie się;
    3.uczucie duszności;
    4.uczucie dławienia się;
    5.ból w klp;
    6.zawroty głowy, uczucie osłabienia, omdlewanie;
    7.dreszcze lub uczucie „oblewającego ciepła”;
    8.drżenie;
    9.nudności lub niepokój w j. brzusznej;
    10. derealizacja lub depersonalizacja (przekonanie o „inności” otoczenia lub własnej osoby, np. „wszystko wokół mnie po napadzie lęku stało się dziwne” czy „wydaje mi się, że po tym zastrzyku zacząłem inaczej słyszeć”;
    11. obawa przed utratą kontroli nad sobą;
    12. obawa przed śmiercią;
    13. parestezje (najczęściej uczucie drętwienia kończyn).
  • Objawom tym towarzyszą często:
  • a)agorafobia (lęk przed znalezieniem się w sytuacji, z której będzie ciężko uciec, lub w sytuacji, w której niemożliwe jest udzielenie pomocy – prowadzi to do pozostawania chorego w domu, rezygnacji z wyjść, często rezygnacji z pracy),
    b)lęk antycypacyjny (obawa przed powtórnym napadem paniki).
    Podany tutaj opis uwidacznia podobieństwo zespołu lęku panicznego do licznych dolegliwości kardiologicznych, np. choroby niedokrwiennej serca. Jednocześnie „dramatyzm” i spektakularność niektórych zachowań osób cierpiących na zespół lęku panicznego stwarza potrzebę szybkiej diagnozy, bez niepotrzebnego mnożenia licznych badań diagnostyki kardiologicznej, które pogłębiają hipochondryczną postawę pacjentów cierpiących na tę postać zaburzeń lękowych. Poniżej zamieszczam najistotniejsze kryteria różnicowania pomiędzy lękiem panicznym, a organicznymi chorobami serca.
    Różnicowanie chorób organicznych serca i zespołu lęku panicznego (napadu paniki) (Czernikiewicz, 1998):
    – napady paniki rozpoczynają się zwykle między 20 rż. a 30 rż.; choroby serca dotyczą raczej osób w piątej, szóstej dekadzie życia,
    – napady paniki częściej dotyczą kobiet; na serce częściej chorują oczywiście mężczyźni,
    – w czasie napadu paniki występuje zwykle więcej objawów z wymienionych w podanych wyżej kryteriach, niż w czasie epizodu tachykardii, czy bólu serca z przyczyn „organicznych”,
    – osoby z napadami paniki prawie zawsze w czasie epizodu lęku przeżywają obawę przed śmiercią; pacjenci kardiologiczni mają tendencję do bagatelizowania swoich schorzeń,
    – u osób z napadami paniki lęk antycypacyjny jest znaczny, często ogranicza ich funkcjonowanie,
    – osoby z napadami paniki „dążą” do licznych i różnorodnych badań diagnostycznych układu krążenia; pacjenci kardiologiczni zdają się raczej na decyzję swoich lekarzy,
    – w rodzinie osób z napadami paniki, szczególnie w linii kobiecej, można znaleźć osoby z historią zaburzeń lękowych, podczas gdy przypadki organicznych chorób serca znajdowane są zwykle w linii męskiej danej rodziny,
    – osoby z napadami paniki od początku swoich dolegliwości mogą przyjmować postawę roszczeniową,
    – czynnikami wyzwalającymi rozwój napadów paniki mogą być rzeczywiste dolegliwości psychofizyczne o obrazie zbliżonym do napadu paniki (np. zespół Hoigneu´a – „wstrząs penicylinowy”),
    – u mężczyzn, szczególnie młodych, napady paniki mogą być manifestacją uzyskania dłuższej abstynencji, w rozwijającym się uzależnieniu od alkoholu.
    POSTĘPOWANIE Z PACJENTEM Z ZESPOŁEM LĘKU PANICZNEGO
    Poniżej przedstawiam zasady postępowania z pacjentem z objawami lęku panicznego.
    Zasady postępowania z pacjentem z zespołem lęku panicznego (Czernikiewicz, 1998):
    – Wysłuchaj dokładnie skarg pacjenta, nie szukając na razie ich psychosocjalnego podłoża – im więcej jest tych dolegliwości, im bardziej są one zmienne, jeśli dotyczą różnych narządów, tym bardziej przemawia to za emocjonalnym podłożem tych zaburzeń.
    – Przeanalizuj jego dotychczasową dokumentację medyczną – zaburzenia lękowe zaczynają się najczęściej przed 20 rż., pacjent taki ma dokumentację od różnych specjalistów, często kolekcjonuje wyniki swoich badań.
    – Po zebraniu wywiadu i badaniu fizykalnym spróbuj znaleźć w niedawnej przeszłości stressor psychospołeczny (np. utrata bliskiej osoby), który może tłumaczyć nagłe wystąpienie dolegliwości lękowych.
    – Dowiedz się jaka była dotychczasowa odpowiedź pacjenta zarówno na leki „somatyczne”, jak i anksjolityczne – może pacjent „dozował” sobie inne „relaksujące” środki (np. alkohol).
    – Zorientuj się jak pacjent do tej pory był podatny na zachowania jatrogenne (np. pamięta pierwszą uwagę otoczenia o swoim zdrowiu „Dlaczego dzisiaj tak źle wyglądasz?”, być może ma jednocześnie wrażenie, że od tego czasu czuje się źle) – jest to tendencja typowa dla osób z somatyzacją, w tym i z zespołem lęku panicznego.
    – Skonfrontuj odchylenia od normy w badaniach specjalistycznych z poziomem ich subiektywnego przeżywania, pacjenci z zaburzeniami „organicznymi” ze strony serca bagatelizują je, pacjenci z zaburzeniami panicznymi mają tendencję do niewspółmiernie dużego przeżywania dolegliwości.
    – Pamiętaj, iż osoby z przewlekłą chorobą serca zwykle nie lokalizują w czasie jej początku, podczas gdy pacjenci z zaburzeniami lękowymi, szczególnie z zespołem lęku panicznego, potrafią prawie zawsze podać bardzo dokładnie czas wystąpienia pierwszych objawów choroby.
    PODSTAWY TERAPII ZESPOŁU LĘKU PANICZNEGO
    Właściwe nawiązanie kontaktu z pacjentem z zespołem lęku panicznego oraz właściwa diagnoza ułatwiają terapię, ale jej nie zastępują. Poniżej przedstawiam zasadnicze cele terapii anksjolitycznej (przeciwlękowej).
    Cele terapii anksjolitycznej:
    1. kontrola objawów somatycznych;
    2. edukacja pacjenta;
    3. blokowanie zachowań związanych z fobią;
    4. readaptacja psychosocjalna;
    5. długoterminowe monitorowanie dla uniknięcia nawrotu.
    Terapia łagodniejszych stanów lęku panicznego opiera się na psychoterapii kognitywnej, połączonej z elementami terapii behawioralnej, relaksacji oraz nauki oddychania. Leczenie farmakologiczne jest potrzebne gdy istnieje znaczące nasilenie ataków lub wyraźnie pogarszają one codzienne funkcjonowanie. Uznanymi metodami terapii zespołu lęku panicznego są (wg Taylor i Paton, 2002):
    – leki antydepresyjne z grupy selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI), a więc: fluo-ksetyna, fluwoksamina, sertralina, a szczególnie paroksetyna i citalopram; ostatnio potwierdzono również skuteczność w leczeniu zespołu lęku panicznego innego leku antydepresyjnego – wenlafaksyny.
    – benzodiazepiny o tzw. wysokim potencjale działania (wybiórczo przeciwlękowe), szczególnie alprazolamu; zwykle kojarzy się leki z grupy SSRI z alprazolamem w ciągu pierwszych tygodni terapii.
    Porównanie obu grup leków w odniesieniu do ich zalet i wad przedstawia tabela 1.
    Tabela 1. Cecha lekówSSRIbenzodiazepiny – alprazolam.
    Cecha lekówSSRIBenzodiazepiny - alprazolam
    Doraźne działanie przeciwlękowe-+++
    Długotrwałe działanie przeciwlękowe++++*
    Działanie przeciwdepresyjne+++(+)
    Możliwość dawkowania raz na dobętaknie**
    Interakcje z innymi lekamitak***(nie)****
    Działanie nasennenie(nie)*****
    Ryzyko uzależnienianietak
    Możliwość przewlekłego dawkowaniataknie******
    * ale, związane z ryzykiem (niestety na poziome pewności) wzrostu tolerancji i związanego z tym uzależnienia
    ** za wyjątkiem alprazolamu o przedłużonym działaniu (xanax sr)
    *** leki te są silnymi inhibitorami cytochromu CYP 450, który metabolizuje wiele leków, np. beta-blokerów
    **** ale interakcja z alkoholem, z depresją ośrodka oddechowego
    ***** u niektórych osób na początku terapii może być widoczne działanie nasenne
    ****** już na początku stosowania każdej benzodiazepiny powinno się określić czas trwania terapii, który zdaniem autora nie powinien przekroczyć 10 tygodni.
    Piśmiennictwo
    1. American Psychaitric Association: DSM-IV. APPI, Washington DC 1994. 2. Czernikiewicz A.: Zaburzenia lękowe w praktyce lekarza internisty. 1998. 3. Taylor D., Paton C.: Case studies in psychopharmacology: The use of drugs in psychiatry. Martin Dunitz, London, 2002.
    Medycyna Rodzinna 6/2003
    Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna

    Zamów prenumeratę

    Serdecznie zapraszamy do
    prenumeraty naszego czasopisma.

    Biuletyn Telegram*

    W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
    Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
    *Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
    Strona główna | Reklama | Kontakt
    Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
    Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
    polityka cookies