© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2004, s. 293-297
Dariusz Kosson1, 2, Maciej Łapoć1, Ewa Mayzner-Zawadzka1
Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe
Continuous spinal anaesthesia. A review
1Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Warszawie
kierownik: prof. dr hab. n. med. E. Mayzner-Zawadzka
2Pracownia Neuropeptydów Instytutu Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN
kierownik: prof. dr hab. n. med. A. W. Lipkowski
Summary
Continuous spinal anaesthesia (CSA) with spinal catheters, introduced in 1907 by a British surgeon, H.P. Dean, allows incremental dosing of local anaesthetics during anaesthesia, and sometimes in the postoperative period. In 1987, Harley and Lambert introduced CSA via microcatheters, but the method was abandoned due to a likely development of cauda equina syndrome. Recently, the so-called macrocatheters (22G), introduced over the 27G Quincke needle, have become popular. The most common indications for the CSA are: patients with high risk due to cardiovascular instability, in whom incremental dosing of a local anaesthetic allows less haemodynamic changes; long and difficult procedures; vascular surgery of the lower extremities; pain treatment in terminal cancer patients. The major factors playing a role in the intrathecal spread of injected local anaesthetics are the baricity of the solution injected, the position of the catheter tip, and, the patient´s posture. The catheter should be inserted 2-3 cm cephalad, in the sitting position, via the L3-L4 or L4-L5 interspace. The loading dose of 0.5% of the isobaric bupivacaine solution should not exceed 1 ml and increments should be titrated to the required level of anaesthesia. The most common complications include post-punctural headache, neuroinfections, cauda equina syndrome, subdural haematoma, intravascular injection of local anaesthetic and subarachnoidal-cutaneous fistula. The CSA is a relatively safe, but highly invasive method that should be reserved for selected cases only.
Anest Inten Terap 2004; 36, 293-297
Znieczulenie podpajęczynówkowe ciągłe ( continuous spinal anaesthesia – CSA) jest metodą anestezji regionalnej, w której frakcjonowane dawki środka miejscowo znieczulającego podawane są do płynu mózgowo-rdzeniowego przez cewnik umieszczony w przestrzeni podpajęczynówkowej na czas trwania operacji i ewentualnie pozostawiony w okresie pooperacyjnym.
Historia rozwoju CSA
Pierwsze znieczulenie podpajęczynówkowe ciągłe wykonał brytyjski chirurg H.P. Dean w 1907 roku. W celu podawania dodatkowych dawek środka znieczulającego miejscowo (stowainy) pozostawil on igłę punkcyjną w kanale kręgowym na czas trwania operacji. Wadą tej metody były trudności z ułożeniem pacjenta na stole operacyjnym, możliwość złamania igły i zagrażające niebezpieczeństwo uszkodzenia nerwów w trakcie niezamierzonego przesunięcia się igły.
W celu udoskonalenia techniki CSA W.T. Lemmon i G.W. Paschal wprowadzili w 1939 roku giętką igłę punkcyjną ze stopu miedzi, cynku i niklu, o rozmiarze 17G, połączoną gumowym przewodem ze strzykawką i specjalny dwuczęściowy materac, umożliwiający ułożenie pacjenta na plecach [1]. Metodę stosowano podczas różnych rodzajów operacji i ułożenia pacjenta (operacje brzucha, klatki piersiowej, nerek; w pozycji Trendelenburga, litotomijnej i na boku), obserwując znikomą ilość powikłań. Od 1941 do 1944 roku w Filadelfii przeprowadzono około 3500 operacji u chorych znieczulanych metodą opisaną przez Lemmona. Nadal jednak niebezpieczeństwo złamania i przemieszczenia się igły było znaczne. Dodatkowe trudności występowały też podczas wprowadzania giętkiej igły do przestrzeni podpajęczynówkowej.
W roku 1944 kapitan Edward Tuohy z Korpusu Medycznego Armii Stanów Zjednoczonych przeprowadził ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe używając cewnika moczowodowego 4F wprowadzonego przez własnego pomysłu igłę punkcyjną o średnicy 15G [2]. W roku 1947 Saklad unowocześnił technikę Tuohy zaopatrując cewnik moczowodowy w metalową prowadnicę, co znacznie ułatwiło wprowadzenie go do przestrzeni podpajęczynówkowej.
W latach 1948-1950 Cann i Wycoff przeprowadzili badania porównawcze CSA ze znieczuleniem podpajęczynówkowym pojedynczą dawką. Wykazali, że liczba nieudanych blokad jest większa podczas stosowania CSA, a także iż liczba popunkcyjnych bólów głowy wzrasta do 30% gdy do wprowadzenia cewnika używa się igieł 15G [3]. Te ujemne strony CSA stały się przeszkodą w szerokim stosowaniu tej metody.
W roku 1964 Bizzarri i wsp. opisali znieczulenie podpajęczynówkowe ciągłe, które wykonano u 77 rodzących rozwiązanych metodą cesarskiego cięcia z wykorzystaniem specjalnych cienkościennych igieł 20G i 21G oraz cewników o średnicy 0,56 mm [4]. Odsetek bólów głowy opisany przez autorów był jednak wciąż wysoki i wynosił 16%. W kolejnych latach wprowadzenie środków znieczulających miejscowo o dłuższym czasie działania, rozwój znieczulenia zewnątrzoponowego ciągłego oraz udoskonalenie leków i technik anestezji ogólnej spowodowały spadek zainteresowania techniką CSA.
We wczesnych latach osiemdziesiątych ubiegłego stulecia powrócono do wykonywania CSA przy użyciu zestawów do znieczulenia zewnątrzoponowego ciągłego – igły Tuohy 18G i plastikowego cewnika 20G. Wiązało się to jednak nadal ze znacznym odsetkiem popunkcyjnych bólów głowy, głównie u ludzi młodych. W roku 1987 Hurley i Lambert użyli jednak do wykonania CSA mikrocewników 28G, 32G wprowadzanych do przestrzeni podpajęczynówkowej przez igły punkcyjne Quinckego 22G i 26G, słusznie spodziewając się zredukowania popunkcyjnych bólów głowy. Wraz z wprowadzeniem mikrocewników rozpoczął się bowiem żywiołowy rozwój metody [5, 6, 7].
Początkowy entuzjazm nieco zmalał, gdy Rigler w 1991 roku doniósł o 4 przypadkach wystąpienia tzw. zespołu ogona końskiego związanych z zastosowaniem techniki CSA [8]. Wraz z pojawieniem się doniesień o dalszych kilku przypadkach zespołu ogona końskiego, stosowanie mikrocewników poniżej rozmiaru 24G zostało w 1992 roku zabronione na terenie Stanów Zjednoczonych [9]. W Europie mikrocewników nadal używano, jednak w ograniczonym zakresie.
Lata dziewięćdziesiąte przyniosły nową technikę wykonania CSA – makrocewniki o rozmiarze 22G wprowadzane na igle Quinckego 27G (Spinocath). Jako prowadnica zarówno dla igły jak i cewnika zastosowano igłę Crawforda 18G umieszczoną w przestrzeni zewnątrzoponowej [10, 11, 12]. Metoda ta pozwala na zredukowanie ilości popunkcyjnych bólów głowy, a dzięki zastosowaniu makrocewników zapewnia lepszą dystrybucję środków znieczulających miejscowo w przestrzeni podpajęczynówkowej, co znacząco eliminuje ryzyko wystąpienia zespołu ogona końskiego.
Współcześnie stosowane są oba systemy wprowadzania cewników do przestrzeni podpajęczynówkowej. Każda z metod, tzn. przez igłę i na igle, ma swoich zwolenników i przeciwników, a wskazania i ograniczenia do zastosowania obu technik są podobne [13].
Wskazania do zastosowania CSA
Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe znajduje zastosowanie w wybranych sytuacjach klinicznych i grupach chorych. Należą do nich:
a) pacjenci obciążeni chorobami układu sercowo-naczyniowego, w złym stanie ogólnym (ASA III i IV), u których małe frakcjonowane dawki leku znieczulającego miejscowo zapewniają stabilność układu krążenia podczas znieczulenia, jednocześnie redukując wystąpienie powikłań w zakresie układu oddechowego,
b) operacje o nieokreślonym czasie trwania, kiedy przewidywane jest wydłużenie czasu trwania zabiegu operacyjnego powyżej czasu działania pojedynczej dawki środka znieczulającego miejscowo podanego do przestrzeni podpajęczynówkowej,
c) operacje naczyniowe w obrębie kończyn dolnych, które mogą być powikłane zaburzeniami ukrwienia kończyn w bezpośrednim okresie pooperacyjnym, co wiąże się z koniecznością reoperacji [14],
d) chorzy wymagający dobrej analgezji pooperacyjnej u chorych z wysokim ryzykiem powikłań,
e) pacjenci w podeszłym wieku,
f) niestabilne hemodynamicznie pacjentki kwalifikowane do cesarskiego cięcia, szczególnie z niskim rzutem serca i cukrzycą,
g) pacjenci w terminalnym stadium choroby nowotworowej, u których klasyczne leczenie bólu jest nieskuteczne [15].
Przeciwwskazania do zastosowania CSA [16]
Przeciwwskazania do zastosowania CSA są względne i bezwzględne [16]. Bezwzględne przeciwwskazania obejmują:
– infekcję w miejscu wkłucia,
– wstrząs hipowolemiczny,
– zaburzenia krzepnięcia,
– ostrą fazę choroby neurologicznej,
– świeże urazy głowy i kręgosłupa.
Względne wskazania występują natomiast u chorych:
– z posocznicą,
– nieprzytomnych,
– z przewlekłą chorobą neurologiczną,
– z niekontrolowaną lub źle kontrolowaną profilaktyką przeciwzakrzepową.
Dystrybucja środków znieczulających miejscowo w przestrzeni podpajęczynówkowej
Dystrybucja leków w przestrzeni podpajęczynówkowej zależy od:
– ciężaru właściwego zastosowanego roztworu,
– pozycji pacjenta podczas podawania i bezpośrednio po podaniu leku,
– miejsca i szybkości podania leku,
– dawki i objętości leku,
– wykonanego barbotażu,
– anatomii w zakresie krzywizn kręgosłupa,
– ciśnienia, objętości i składu płynu mózgowo-rdzeniowego,
– położenia i rozmiaru cewnika w przestrzeni podpajęczynówkowej.
Podstawowe znaczenie dla dystrybucji środków znieczulających miejscowo w metodzie CSA ma położenie cewnika, jego rozmiar, oraz liczba i pozycja otworów w dystalnej części cewnika [17, 18, 19]. Należy też zwrócić uwagę na następujące uwarunkowania:
– doogonowe położenie cewnika ogranicza dystrybucję leku i powoduje wystąpienie niższego poziomu znieczulenia oraz zwiększa zapotrzebowanie na dodatkowe dawki leku,
– rozmiar cewnika ma związek z szybkością podawania leku – im cieńszy cewnik, tym szybkość iniekcji jest mniejsza, co w konsekwencji powoduje nierównomierność dystrybucji leku i niższy poziom znieczulenia,
– większa liczba otworów zapewnia jednorodną dystrybucję i wyższy poziom znieczulenia,
– dodatkowy bocznie usytuowany otwór umożliwia bardziej jednorodną dystrybucję i wyższy poziom znieczulenia.
Najbardziej znaczące zaburzenia dystrybucji środków znieczulających miejscowo pojawiają się przy podawaniu roztworów hiperbarycznych przez mikrocewniki skierowane doogonowo [20, 21]. Następuje wówczas gromadzenie się środka znieczulającego miejscowo w okolicy krzyżowej, co znacznie podnosi stężenie leku i może spowodować toksyczne uszkodzenie nerwów (zespół ogona końskiego). Z tego powodu nie poleca się stosowania przy zastosowaniu CSA leków hiperbarycznych o wysokim stężeniu, np. 5% lidokainy.
Najczęściej zalecanym środkiem znieczulenia miejscowego w technice CSA jest 0,5% roztwór izobarycznej bupiwakainy.
Technika wprowadzenia cewnika i dawkowanie środka miejscowo znieczulającego
Do przestrzeni podpajęczynówkowej cewnik powinien być wprowadzany na poziomie L3-L4 lub L4-L5 kręgosłupa na głębokość 2-3 cm. Preferowaną pozycją do wprowadzenia cewnika jest pozycja siedząca. Podczas stosowania techniki CSA wstępna inicjująca środka znieczulającego miejscowo wynosi w przybliżeniu 1/3-1/2 dawki stosowanej w znieczuleniu podpajęczynówkowym wykonanym metodą pojedynczego nakłucia. Dawka wstępna wynosi więc 0,5-1,0 ml 0,5% izobarycznej bupiwakainy, a następnie właściwy zakres analgezji powinien być uzyskany podawaniem po 0,5-1,0 ml 0,5% bupiwakainy co 5-10 minut aż do uzyskania żądanego poziomu znieczulenia. Wstrzyknięcia do przestrzeni podpajęczynówkowej powinny być wykonywane w pozycji leżącej. Przy obniżeniu poziomu blokady w trakcie operacji podaje się dodatkowe dawki leku, zwykle ponownie po 0,5-1,0 ml [22]. Przed każdym podaniem leku do cewnika obowiązuje dokładna ocena zakresu znieczulenia i aspiracja próbna.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Lemmon WT:Metod for continuous spinal anesthesia. Ann Surg 1940; 111: 141-144.
2. Tuohy EB:Continuous spinal anesthesia: its usefulness and technique involvment. Anesthesiology 1944; 5: 142-148.
3. Cann JE & Wycoff CC:Continuous spinal anesthesia: a modification of the ureteral catheter technique. Anaesthesiology 1948; 9: 288-295.
4. Bizzarri D, Giuffrida JG, Bandoc L, Ferro FE:Continuous spinal anesthesia using a special needle and catheter. Anesth Analg 1964; 43: 393-400.
5. Hurley RJ, Lambert DH:Continuous spinal anesthesia with a microcatheter technique: preliminary experience. Anesth Analg 1990; 70: 97-102.
6. Bogusławski A, Mayzner-Zawadzka E, Piotrkowski M:Ciągła analgezja podpajęczynówkowa w operacjach ortopedycznych. Anest Inten Ter 1993; 25: 271-274.
7. Piotrowski D, Ulbrich K, Gaszyński W, Pruszyńska-Bednarek A:Ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe (CSA) z użyciem mikrocewników – doświadczenia własne. Anest Inten Ter 2000; 32: 73-78.
8. Rigler M, Drasner K, Krejcie TC, Yelich SJ, Scholnick F, DeFontes J, Bohner D:Cauda equina syndrome after continuous spinal anesthesia. Anest Analg 1991; 92: 275-281.
9. Benson JS: US Food and Drug Administration safety alert: cauda equina syndrome associated with the use of small – bore catheters in continuous spinal anesthesia. AANA J 1992; 60: 223.
10. Mollmann M, Van Steenberge A, Sell A, Pitkanen M, Holst D, Van Dongen A, Berg S:Spinocath, a new approach to continuous spinal anesthesia – preliminary results of a multicenter trial. International Monitor 1996; 8: 74.
11. Kosson D, Mayzner-Zawadzka E, Golachowski M: Continuous spinal anaesthesia as a method of choice in patients with severe coexisting disease for orthopaedic surgery. Med Sci Monit 1997; 3 (suppl.1): 136.
12. Mayzner-Zawadzka E:CSA for the high risk haemodyna-mically unstable surgical patients. B. Braun Satellite Symposium, XVIII ESRA Congress, Istanbul, 30th September 1999. Abstract Book
13. Horlocker TT, McGregor DG, Matsushige DK, Chantigian RC, Schroeder DR, Besse JA:Neurologic complications of 603 consecutive continuous spinal anesthetics using macrocatheter and microcatheter techniques. Anesth Analg 1997; 84: 1063-1070.
14. Morrison L:Clinical evaluation of a spinal catheter technique in femoro-popliteal graft surgery. Anaesthesia 1991; 46: 576-578.
15. Crul BJ, Delhaas EM:Technical complications during longterm subarachnoid or epidural administration of morphine in terminally ill cancer patients: A review of 140 cases. Reg Anesth 1991; 16: 209-213.
16. Mollmann M:Continuous spinal anaesthesia: indication, limitation and duration. Highlights in Regional Anaesthesia -ESRA 1995; 237-238.
17. Rigler M, Drasner K:Distribution of catheter-injected local anesthetic in a model of the subarachnoid space. Anesthesiology 1991; 75: 684-692.
18. Chan V, Smyth R:Radiographic examination of catheter position in restricted sacral block after continuous spinal anesthesia. Anesth Analg 1992; 75: 449-452.
19. Ross B, Coda B, Heath C:Local anesthetic distribution in a spinal model: a possible mechanism of neurologic injury after continuous spinal anesthesia. Reg Anesth1992; 17: 69-77.
20. Van Gessel EF, Forster A, Schweizer A, Gamulin Z:Comparison of hypobaric, hyperbaric and isobaric solutions of bupivacaine during continuous spinal anesthesia. Anesth Analg 1991; 72: 779-784.
21. Standl T, Beck H:Technical problems with 32G microcatheters in continuous spinal anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1993; 37: 811-812.
22. Petros A, Barnard M, Smith D, Ronzoni G, Carli F: Continuous spinal anesthesia: dose requirements and characteristics of the block. Reg Anesth 1993; 18: 52-54.
23. Bachmann M, Laakso E, Niemi L, Rosenberg PH, Pitkanen M:Intrathecal infusion of bupivacaine with or without morphine for postoperative analgesia after hip and knee arthroplasty. Br J Anaesth 1997; 78: 666-670.
24. SjĘberg M, Appelgren L, Einarsson S, Hultman E, Lindner LE, Nitescu P, Curelaru I:Long-term intrathecal morphine and bupivacaine in „refractory” cancer pain. I. Results from the first series of 52 patients. Acta Anesthesiol Scand 1991; 35: 30-43.
25. Niemi L, Pitkanen M, Tuominen M, Rosenberg P: Comparison of intrathecal fentanyl infusion with intrathecal morphine infusion or bolus for postoperative pain relief after hip arthroplasty. Anesth Analg 1993; 77: 126-130.
26. Domsky M, Tarantino D:Patient-controlled spinal analgesia for postoperative pain control. Anesth Analg 1992; 75: 453-455.
27. Denny N, Masters R, Pearson D, Read J, Sihota M, Selander D:Postdural puncture headache after continuous spinal anesthesia. Anesth Analg 1987; 66: 791-794.
28. Peyton PJ:Complications of continuous spinal anaesthesia. Anaesth Intens Care 1992; 20: 417-438.
29. Cohen S, Amar D, Pantuck J,Singer N, Divon M:Decreased incidence of headache after accidental dural puncture in caesarean delivery patients receiving continuous postoperative intrathecal analgesia. Acta Anaesthesiol Scand 1994; 38: 716-718.
30. Schell RM, Brauer FS, Cole DJ, Applegate RL:Persistent sacral nerve root deficitis after continuous spinal anaesthesia. Can J Anaesth 1991; 38: 908-911.
31. Lindgren L, Silvanto M, Scheinin B, Kauste A, Rosenberg P:Erythrocyte counts in the cerebrospinal fluid associated with continuous spinal anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 1995; 39: 396-400.
32. Hullander M, Leivers D:Spinal cutanous fistula following conti-nuous spinal anesthesia. Anesthesiology 1992; 76: 139-140.
33. Andres J. Bellver J:Comparison of continuous spinal anesthesia using a 32-gauge catheter with anaesthesia using a single dose 24-gauge atraumatic needle in young patiens. Br J Anaesh 1994; 73: 747-750.
34. Sutter PA, Gamulin Z, Forster A:Comparison of continuous spinal and continuous epidural anaesthesia for lower limb surgery in elderly patients. A prospective study. Anaesthesia 1989; 44: 47-50.
35. Horlocker T, Heit J:Low molecular weight heparin: biochemistry, pharmacology, perioperative prophylaxis regimens, and guidlines for regional anesthetic management. Anesth Analg 1997; 85: 874-885.
36. Niemi L, Pitkanen M, Tuominen M, Rosenberg PH:Technical problems and side effects associated with continuous intra-thecal or epidural postoperative analgesia in patients under-going hip arthroplasty. Eur J Anaesthesiol 1994; 11: 469-474.
37. Crul BJP, Delhaas EM:Technical complications during long-term subarchnoid or epidural administration of morphine in terminally ill cancer patients. A review of 140 cases. Regional Anesthesia 1991; 16: 209-213.
38. Gerritse S, Van Dongen RTM, Crul BJP:Epidural fibrin glue injection stops persistent cerebrospinal fluid leak during long-term intrathecal catheterization. Anest Analg 1997; 84: 1140-114.
