© Borgis - Nowa Pediatria 2/2000, s. 3-5
Iwona Czerwińska-Kartowicz, Piotr Derentowicz, Katarzyna Markiewicz, Henryka Siwińska-Gołębiowska
Stosowanie dożylnych preparatów immunoglobulin (IVIG) u dzieci z niedoborami odporności
Using of intravenous gammaglobulines in children suffered from immunodeficiency diseases
z Zakładu Immunologii Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Henryka Siwińska-Gołębiowska
Streszczenie
Intravenous immunoglobulines (IVIG) are used in human beings suffered from many diseases. The group of diseases in which they are especially predicted are immune deficiencies (primary or secondary). Another group of diseases in which they are also predicted are autoimmune diseases. Our observation confirms usefullness of IVIG in these two groups of diseases.
WSTĘP
Leczenie z wykorzystaniem preparatów immunoglobulin ma stosunkowo krótką historię. Pierwsze próby podania koncentratów ludzkich przeciwciał sięgają okresu II wojny światowej, kiedy to zastosowano je profilaktycznie i leczniczo – przeciwinfekcyjnie u żołnierzy amerykańskich. Było to możliwe dzięki opracowaniu przez Cohna metody frakcjonowania białek osocza krwi. Od 1952 roku, tj. od momentu opisania przez Brutona pierwszego pacjenta z agammaglobulinemią, rozpoczęto podawanie preparatów gammaglobulin u chorych z niedoborami odporności.
Od tego czasu nastąpił zdecydowany postęp w leczeniu preparatami immunoglobulin. Zmienił się sposób suplementacyjnego i leczniczego podawania przeciwciał. Preparaty domięśniowe zostały zastąpione coraz bezpieczniejszymi preparatami dożylnymi. Wlewy dożylne umożliwiły podawanie pacjentom większych jednorazowych dawek immunoglobulin. Odpowiednie technologie (chromatografia DEAE, krótkotrwała proteoliza, PEG i inne) produkcji dożylnych immunoglobulin pozwalają uzyskać pełnowartościowe, nieuszkodzone cząsteczki przeciwciał, jednocześnie pozbawiając preparaty niepożądanych agregatów białkowych oraz możliwości przeniesienia tą drogą wirusów (tzw. III generacja dożylnych preparatów gammaglobulin).
Preparaty IVIG znalazły zastosowanie w terapii wielu zespołów chorobowych dzięki wykorzystaniu ich właściwości biologicznych.
Profilaktyka i leczenie zakażeń są możliwe dzięki obecności w preparatach IVIG swoistych przeciwciał przeciwwirusowych, przeciwbakteryjnych i neutralizujących toksyny. Obecnie produkowane preparaty IVIG zawierają informację o zawartości swoistych przeciwciał o co występowaliśmy już w latach siedemdziesiątych. Ich minimalne stężenie jest określane przez WHO. Obok działania przeciwinfekcyjnego, pełne cząsteczki przeciwciał posiadają działanie immunomodulujące.
W zależności od rodzaju stosowanego preparatu – czy zawiera on tylko pełne cząsteczki IgG czy też domieszkę innych białek krwi: przeciwciał klasy IgA, IgM – modulowane są przez IVIG funkcje układu odporności.
Wysokie dawki – tj. 2 g/kg.m.c./cykl wykazują działanie supresyjne.
IVIG uruchamiają mechanizmy immunologiczne (poprzez m.in. receptor Fc dla IgG) i wywierają wpływ na funkcję makrofagów, komórek NK, limfocytów T i B.
Przeciwciała zawarte w IVIG mają również aktywność przeciwciał antyidiotypowych. Wykorzystuje się tę właściwość w terapii chorób autoimmunizacyjnych.
WSKAZANIA DO LECZENIA DOŻYLNYMI PREPARATAMI IMMUNOGLOBULIN (IVIG)
Możliwość wielokierunkowego wykorzystania właściwości biologicznych pełnych cząsteczek immunoglobulin, zmienia i wydłuża listę wskazań klinicznych.
Wskazaniami do stosowania suplementacyjnego i/lub leczniczego immunoglobulin są obecnie:
Pierwotne niedobory odporności (PID):
pierwotne niedobory odporności z przewagą defektu odporności humoralnej, np., agammaglobulinemia Brutona, zespół Hiper-IgM, pospolity zmienny niedobór odporności (CVID – Common Variable Immunodeficiency), wrodzony niedobór syntezy przeciwciał,
inne złożone niedobory odporności z hipogammaglobulinemią, zespół Wiskott- Aldricha, zespół Ataksja-Teleangiektazja, zespół DiGeorga, ciężki złożony niedobór odporności i inne.
Wtórne niedobory odporności:
po przeszczepach szpiku lub innych narządów,
w przebiegu chorób rozrostowych a szczególnie w chorobach limfoproliferacyjnych i rozrostowych układu krwiotwórczego,
w przebiegu przewlekłych zakażeń wirusowych (HIV, EBV, CMV),
w ciężkich uogólnionych zakażeniach bakteryjnych,
w przypadku utraty lub nadmiernego rozpadu immunoglobulin, po rozległych urazach, oparzeniach, zabiegach operacyjnych, w limfangiektazjach jelitowych.
Choroby autoimmunologiczne:
idiopatyczna plamica małopłytkowa,
autoimmunologiczna neutropenia,
anemia hemolityczna,
zespół Kawasaki,
sugeruje się też podawanie IVIG w martwiczych zapaleniach naczyń, toczniu rumieniowatym układowym, zapaleniu skórno-mięśniowym, młodzieńczym reumatycznym zapaleniu stawów, zespole Guillain-Barre, stwardnieniu rozsianym, miastenia gravis, insulinozależnej cukrzycy (typu I) oraz w chorobach atopowych.
LECZENIE DZIECI PRZY POMOCY PREPARATÓW IVIG PROWADZONE W INSTYTUCIE MATKI I DZECKA
Nowe doświadczenia w podawaniu dożylnych przeciwciał w różnych zespołach chorobowych powodują konieczność modyfikacji sugerowanych dawek immunoglobulin z wcześniejszym uwzględnieniem stanu klinicznego, osobniczej wrażliwości pacjenta oraz właściwości biologicznych stosowanego preparatu.
W Instytucie Matki i Dziecka od 30 lat prowadzone jest leczenie dzieci z wrodzonymi niedoborami odporności przetaczaniem preparatów przeciwciał.
W ostatnim okresie pojawiło się wiele prac dotyczących wykorzystania IVIG w procesie leczenia chorób, u podłoża których leży nieprawidłowa biosynteza przeciwciał (choroby z grupy autoimmunizacyjnych i alergicznych). W naszym ośrodku podjęliśmy również takie próby.
Prezentujemy tu obserwacje prowadzonego przez nas 3-letniego leczenia wraz z próbą oceny skuteczności substytucyjnego i terapeutycznego podawania IVIG u wybranych pacjentów.
17 dzieci z niedoborami odporności, podzielono je na 2 grupy:
1. Pierwsza grupa to 13 dzieci; sześcioro dzieci z CVID otrzymywało dożylne wlewy systematycznie, zapobiegawczo, raz w miesiącu, oraz 7 dzieci z innymi niedoborami odporności (z zespołem ataksja- teleangiektazja, z zespołem Nijmegen oraz z innymi złożonymi niedoborami odporności) – otrzymywało przeciwciała leczniczo w ogólnie przyjętych dawkach.
2. Druga grupa to 4 dzieci, u których rozpoznaliśmy: zespół Kawasaki, ciężkie sterydozależne alergiczne zapalenie skóry (AZS) z astmą oraz naczyniowe choroby autoimmunologiczne, przebiegające klinicznie z martwiczym zapaleniem naczyń (toczeń rumieniowaty układowy – SLE, nawracające zapalenie wielochrząstkowe – PCHR). Ta grupa dzieci leczniczo otrzymywała duże, supresyjne dawki IVIG, tj. 2 g/kg m.c./cykl leczenia.
STOSOWANE PREPARATY IVIG
Stosowaliśmy IVIG III generacji, zawierające pełne cząsteczki IgG:
Sandoglobulina i Sandoglobulina P., firmy SANDOZ
Bioglobulina, firmy BIOMED,
Gammagard, firmy BAXTER
Endobulina, firmy IMMUNO
Wykonaliśmy ogółem ponad 250 przetoczeń. Pacjenci pozostawali pod naszą obserwacją minimum 24 godziny ze względu na możliwość wystąpienia w trakcie lub po podaniu immunoglobulin objawów nadwrażliwości na lek. Nie obserwowaliśmy objawów wstrząsu, tylko przejściowe dolegliwości w postaci dreszczy, niewielkiego wzrostu temperatury, bólów mięśniowych. Obserwowane dolegliwości nie stanowiły powodu do całkowitego odstawienia preparatu. Tolerancja stosowanych przez nas preparatów IVIG u naszych pacjentów była dobra.
Obok klinicznej oceny w zobiektywizowanej skali punktacji od 0 – do 4, w której:
0 – oznacza pogorszenie stanu klinicznego,
1 – stan kliniczny dziecka bez zmian,
2, 3 – kolejne etapy poprawy stanu klinicznego,
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Chapel H.M.: Consensus on diagnosis and management of antibody deficiencies. B.M.J., 1993, 308,581-5. 2. Heyman C. A. et al.: Intravenous immunoglobulin for inducing remmission in systemic lupus erythematosus. Ann. Pharmacother. 1997, 31(2), 242-4. 3. Kimata K. et al.: High dose gammaglobulin treatement for atopic dermatitis. Arch. Dis. Chil. 1994, 70(4), 335-336. 4. Leung D.Y.M.: Immunomodulation by intravenous immue globulin in Kawasaki disease. J. Allergy Clin. Immunol. 1989, 84, 588-594. 5. Nydeger V.E.: Safety and side effects of i.v. immmunoglobulin therapy. Clin. Exp.Rheumatol. 1996, 14, suppl.15, 553-7. 6. Raport WHO Scientific Group, „Primary Immunodeficiencies Diseases”. Clin. Exp. Immunol 1997, suppl.1, 1-28. 7. Schiff R.I.: Treatment of Primary Immunodeficiency Diseases with Gammaglobulin., in „Intravenous Immunoglobulins in Clinical Practice., edited by Lee M. L., Marcel Dekker, Inc., New York, 1997, 175-192. 8. Siwińska-Gołębiowska H.: Stosowanie preparatów gammaglobulin w: „Podstawy farmakologii i farmakoterapii wieku rozwojowego”., red. K.Bożkowa, J.Prokopczyk, IV wyd. PZWL, Warszawa, 1997, 223-229. 9. Stiehm E.R.: Human intravenous immunoglobulin in primary and secondary antibody deficiencies. Pediatr. Infect. Dis. J. 1997, 16(7), 697-707. 10. Strand V.: Proposed mechanisms for the Efficiacy of Intravenous Immunoglobulin Treatement. in „Intravenous Immunoglobulins in Clinical Practice”., edited by Lee M. L., Marcel Dekker, Inc., New York, 1997, 23-36.
