© Borgis - Nowa Pediatria 3/2008, s. 46-49
*Anna Klukowska1, Paweł Łaguna1, Katarzyna Skrzypczyk-Smalisz1, Renata Koziołek2
Choroba von Willebranda u dzieci
Von Willebrand disease in children
1Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Michał Matysiak
2Klinika Otolaryngologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Mieczysław Chmielik
Streszczenie
Aim:The objective of the study was to evaluate the number of patient registered in Out-patient Bleeding Disorders Department and the type od disease, to analyse the bleeding symptoms and type and course of surgical procedure in children with vWD.
Material and methods: All children with von Willebrand disease registered in Out-patient Bleeding Disorders Department were evaluated. The diagnose was based on laboratory tests: factor VIII level, activity of von Willebrand factor (vWF:RCo) and antigen of von Willebrand factor (vWF:Ag). Analised surgery procedures were done in Otolaryngological Department.
Results: The disease was diagnosed in 221 cases. In 154 children type 1 was found, in 34 type 2 and type 3 in 33 children. Among all the patients typical symptoms for the vWD were predominately observed: mouth and nose mucose bleedings. The image of the disease was differentiated according to type of vWD. Bleedings were not registered in more than half patients in type 1 but in all patients with type 3 were present. Moreover haemarthroses appeared in 29% of all children with type 3 disease. Age when the disease was diagnosed was related to the type of vWD. In total 76 different surgical procedure were performed. No bleeding complications were noted.
Conclusions: 1. In von Willebrand disease type 3 the bleedings are leading symptoms whereas type 1 is often asymptomatic and the diagnosis is made by chance. 2. Surgical procedure can be done safely in patients with vWD when proper treatment is given during and after surgical period.
![](img/bannery/wcierka2.png)
Choroba von Willebranda jest najczęściej występującą wrodzoną skazą krwotoczną. W badaniach przesiewowych stwierdza się ją u 1% populacji, natomiast postać objawowa spotykana jest 10.-krotnie rzadziej (1). Dziedziczona jest w sposób autosomowy dominujący lub rzadziej recesywny. Gen czynnika von Willebranda znajduje się na 12. chromosomie (2). Czynnik von Willebranda (cz. vW) bierze udział w procesie agregacji i adhezji płytek krwi oraz chroni czynnik VIII (cz. VIII) przed rozpadem (3). Odgrywa wobec tego ważną rolę zarówno w pierwotnej, jak i wtórnej hemostazie. Najczęstszymi objawami tej skazy krwotocznej są krwawienia z błon śluzowych jamy ustnej i nosa, przedłużone i obfite krwawienia miesiączkowe oraz krwawienia po ekstrakcjach zębów i zabiegach operacyjnych (4, 5, 6, 7). Celem pracy było określenie liczby dzieci chorych na chorobę von Willebranda (ch. vW) zarejestrowanych w Poradni Skaz Krwotocznych z uwzględnieniem typu choroby, przeprowadzenie analizy objawów choroby oraz rodzaju i przebiegu zabiegów wykonanych u dzieci z ch. vW.
Materiał i metoda
Badania przeprowadzono wśród dzieci chorych na chorobę von Willebranda zarejestrowanych w Poradni Skaz Krwotocznych Samodzielnego Publicznego Dziecięcego Szpitala Klinicznego (SPDSK) w Warszawie. Rejestr obejmuje dzieci kierowane z całej Polski. Przeprowadzono analizę przyczyn kierowania tych dzieci do poradni, wieku rozpoznania choroby oraz rodzaju krwawień w grupach obejmujących trzy typy ch. v.W, 1, 2 i 3. Wybrano dzieci, u których przeprowadzono zabiegi operacyjne, analizując leczenie hemostatyczne oraz powikłania u dzieci operowanych w latach 1997-2007 w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Rozpoznanie oparto na badaniach poziomu cz. VIII, aktywności cz. vW mierzonego, jako kofaktor ristocetyny (vWF: RCo) oraz antygenu cz. vW (vWF: Ag).
Wyniki
W Poradni zarejestrowanych było 221. chorych na chorobę von Willebranda. U 154 rozpoznano typ 1 choroby, u 34 typ 2. a u 33 typ 3. choroby. Powodem skierowania do poradni było krwawienie u wszystkich dzieci z typem 3 ch. vW, u 68% z typem 2 i u 38% z typem 1 choroby. Choroba v.W w rodzinie, jako powód wykonania badań diagnostycznych występowała u 45% dzieci z typem 2 i 13% dzieci z typem 1 choroby. U 36% chorych z typem 1 i u 21% z typem 2 przyczyną skierowania do Poradni był planowany zabieg operacyjny. Dane te przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Powód skierowania do Poradni Skaz Krwotocznych dzieci z chorobą von Willebranda przed rozpoznaniem.
Powód skierowania | Typ 3 | Typ 2 | Typ 1 |
Krwawienie | 100% | 68% | 38% |
APTT | 1% | 0% | 0,8% |
Wywiad rodzinny | 0% | 45% | 13% |
Zabieg | 0% | 21% | 36% |
&uparr; – wydłużony
Typ 1 choroby rozpoznano w okresie niemowlęcym u 10% chorych, w wieku od 1 do 4 lat u 31% i powyżej 4. roku życia u 58% dzieci. Typ 2 ch. vW rozpoznano u 22% dzieci w wieku niemowlęcym, u 32% dzieci w wieku od 1 do 4 lat i u 45% chorych powyżej 4. roku życia. W typie 3 choroby rozpoznanie postawiono u 57% dzieci w wieku niemowlęcym, u 28% dzieci w wieku od 1 do 4 lat i u 14% dzieci powyżej 4. roku życia. Dane te zawarto w tabeli 2.
Tabela 2. Wiek rozpoznania choroby von Willebranda.
Wiek | Typ 3 | Typ 2 | Typ 1 |
< 1 r.ż. | 57% | 22% | 10% |
1-4 r.ż. | 28% | 32% | 31% |
> 4 r.ż. | 14% | 45% | 58% |
Krwawienia u chorych na typ 3 ch. vW obserwowano u wszystkich chorych. Krwawienia z błony śluzowej jamy ustnej przebyło 66%, z nosa 62% dzieci, a wylewy krwi do stawów wystąpiły u 29% dzieci. W typie 2 choroby 79% dzieci miało w przeszłości krwawienia, przy czym były to krwawienia z nosa u 47% chorych, a krwawienia z jamy ustnej u 39% spośród wszystkich dzieci z krwawieniami. U przeszło połowy dzieci z typem 1 choroby nie obserwowano żadnych krwawień. W tabeli 3 przedstawiono charakterystykę krwawień.
Tabela 3. Charakterystyka krwawień u dzieci chorych na chorobę von Willebranda.
Krwawienia | Typ 3 | Typ 2 | Typ 1 |
Ogółem | 100% | 79% | 46% |
Z nosa | 62% | 47% | 31% |
Z jamy ustnej | 66% | 39% | 12% |
Do stawów | 29% | 0,2% | 0,2% |
Zabiegi | 0,4% | 0,5% | 0,7% |
Miesięczne | 0% | 0,7% | 0,2% |
Przewód pokarm. | 1% | 0,5% | 0,07% |
U dzieci tych przeprowadzono 76 zabiegów operacyjnych. Wśród nich było 35 zabiegów laryngologicznych, 31 u chorych z typem 1 choroby i 4 u chorych z typem 2. Wykonano 19 ekstrakcji zębów: 10, 5 i 4 zabiegi u dzieci z odpowiednio typem 1, 2 i 3 choroby. Zabiegi synowektomii przeprowadzono u chorych wyłącznie z typem 3 choroby, w tym 4 izotopowe i jedną chirurgiczną. Ponadto wykonano 17 różnych innych zabiegów takich między innymi, jak operacje przepuklin, usunięcia wyrostków robaczkowych lub znamion skórnych. Rodzaje zabiegów wyszczególniono w tabeli 4.
Tabela 4. Rodzaje zabiegów przeprowadzonych u dzieci z chorobą von Willebranda.
Typ choroby/Zabieg | Typ 1 | Typ 2 | Typ 3 |
Laryng. | 31 | 4 | 0 |
Ekstrakcja zęba | 10 | 5 | 4 |
Synowekt. izotop/chir | 0 | 0 | 4/1 |
Inne | 14 | 2 | 1 |
W Klinice Otolaryngologii Dziecięcej wykonano 18 zabiegów u 17 chorych. Wśród nich było 7 adenotomii, 8 adenotonsillotomii, 2 septoplastyki nosa oraz 1 operacja wrodzonych przetok szyjnych. Operowano 16 dzieci z typem 1 i 1 dziecko z typem 2 choroby. W leczeniu hemostatycznym stosowano lek o działaniu antyfibrynolitycznym, kwas traneksamowy (Exacyl) przy każdym zabiegu. Ponadto u wszystkich dzieci, oprócz jednego podawano preparaty substytucyjne lub desmopresynę. Exacyl stosowano w dawce 20 mg/kg mc co 6 godzin przez 7 dni, początkowo dożylnie, następnie doustnie, z pierwszą dawką zwykle około 2 godzin przed zabiegiem. W leczeniu substytucyjnym używano koncentrat cz. VIII zawierający cz. vW, Immunate u 7 i Haemate: P u 2 pacjentów. Desmopresynę w dawce 0,3-0,4 μg/kg mc podawano 1-2 godziny przed zabiegiem jednorazowo u 6 chorych i dodatkowo 2 dawki po zabiegu u jednego dziecka. Immunate w jednej dawce przed zabiegiem zastosowano u 4 pacjentów, u dwóch podano drugą dawkę po 24 godzinach, u jednego dwie dodatkowe dawki, a u innego nawet 5 kolejnych dawek po zabiegu septoplastyki nosa. Haemate: P stosowano do operacji wrodzonych przetok szyjnych w sumie w sześciu dawkach oraz u jednego pacjenta w jednej dawce. Kolejne dawki podawano zwykle w odstępach 24. godzinnych. Nie obserwowano powikłań krwotocznych z wyjątkiem jednego o niewielkim nasileniu, które samoistnie ustąpiło.
Omówienie
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Sadler JE et al.: Impact, diagnosis and treatment of von Wilebrand disease. Thromb Haemost., 2000, 84: 160-74. 2. Ginsburg D: The molecular biology of von Willebrand disease. Haemophlilia, 1999, 5, suppl. 2, 19-27. 3. Ingerslev J: Von Wilebrand factor, factor VIII and the factor VIII/von Willebrand factor complex. Laegerforeningens Forlag, 1990, Copenhagen, 5-17. 4. Sumner M, Williams J: Type 3 von Willebrand disease: assessment of complications and approaches to treatment – results of a patient and Haemophilia Treatment Center Survey in the United States. Haemophilia, 2004, 10: 360-66. 5. Sandoval C et al.: Clinical and laboratory features of 178 children with reccurent epistaxis. J Ped Hematol/Oncol, 2002, 24: 1. 6. Mathew P et al.: Type 2 vWD: the varied clinical manifestations in two kindreds. Haemophilia, 2003, 9: 137-44. 7. Lillicrap D: Von Willebrand disease – phenotype versus genotype: deficiency versus disease. Thrombosis Research, 2007, 120: S11-S16. 8. Pasi KJ et al.: Management of von Willebrand disease; a guideline for the UK Haemophilia Centre Doctor´s Organization. Haemophilia, 2004, 10: 218-31. 9. Favaloro EJ et al.: Laboratory diagnosis of von Willebrand disorder: quality and diagnostic improvements driven by peer review in a multilaboratory test process. Haemophilia, 2004, 10: 232-42. 10. Laffan M et al.: The diagnosis of von Willebrand disease: a guideline from the UK Haemophilia Centre Doctor´s Organization. Haemophilia, 2004, 10: 199-217. 11. Michiels JJ et al.: Classification and caracterization of hereditary types 2A, 2B, 2C, 2D, 2E, 2M, 2N and 2U (unclassifiable) von Willebrand disease. Clinical and Applied Thrombosis/Hemostasis, 2006, 12: 397-420. 12. Berntorp E: Prophylaxis and treatment of bleeding complication in von Willebrand disease type 3. Semin Thromb Hemost, 2006, 32: 621-5. 13. Montgomery RR, Kroner PA: Von Willebrand disease, a common pediatric disorder. Ped Annals, 2001, 30: 534-40. 14. Kadir Rezan A, Chi C: Women and von Willebrand disease: controversies in diagnosis and management. Semin Thromb Hemost, 2006, 32: 605-615. 15. Kessler CM: Diagnosis and treatment of von Willebrand disease: new perspectives and nuances. Haemophilia, 2007, 13, suppl 5: 3-14. 16. Franchini M: The use of desmopressin as a hemostatic agent: a concise review. Am. J. Hematol, 2007, 82: 731-5. 17. Federici AB: Management of inherited von Willebrand disease in 2006. Semin Thromb Hemost., 2006, 32: 616-20. 18. Michiels JJ et al.: Guidelines for the evaluation of intravenous desmopressin and von Willebrand/factor VIII concentrate in the treatment and prophylaxis of bleedings in von Willebrand disease types 1, 2 and 3. Semin Thromb Hemost, 2006, 32: 636-45. 19. Budde U, Metzner HJ, Müller H-G: Comparative analysis and classification of von Willebrand factor/factor VIII concentrates: impact on treatment of patients with von Willebrand disease. Semin Thromb Hemost, 2006, 32: 626-35. 20. Schwartz BA: Actual improvements in the treatment of von Willebrand´s disease: Wilate – double virus inactivation, high purity and convenience for patients. Thromb Haemost, 2005, 94: 7-10. 21. Molnar Z et al.: Hyponatremic sizures resulting from inadequate post-operative fluid intake following a single dose of desmopressin. Nephrology Dialysis Transplantation, 2005, 20: 2265-67. 22. Jiménez-Yuste V et al.: Otolaryngologic surgery in children with von Willebrand disease. Arch Otolaryngol Head Neck Surg., 2002, 128: 1365-68. 23. Allen GC et al.: Adenotonsillectomy in children with von Willebrand disease. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1999, 125: 547-51.