Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 9/2007, s. 422-426
*Agnieszka Nowosielska, Iwona Grabska-Liberek, Barbara Terelak-Borys, Agnieszka Jamrozy-Witkowska, Jaromir Wasyluk, Anna Dyczkowska, Irmina Jankowska-Lech
Farmakoterapia jaskry wtórnej
Pharmacotherapy of the secondary glaucomas
Klinika Okulistyki Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego
p.o. Kierownika Kliniki: dr n. med. Iwona Grabska-Liberek
Streszczenie
Jaskry wtórne to nazwa często występującej grupy schorzeń okulistycznych. Różnorodność obrazów klinicznych poszczególnych jej typów mogą sprawiać niekiedy duże trudności diagnostyczne. Wśród jaskier wtórnych zdarzają się niejednokrotnie przypadki trudne do leczenia, co ma związek zwykle z przewlekłymi chorobami ogólnoustrojowymi, których są następstwem. Niezbędne jest zwykle złożone leczenie, prowadzone wspólnie z lekarzem innej specjalności. Prawidłowe leczenie jaskry wtórnej powinno opierać się na leczeniu zarówno przyczyny jak i objawów okulistycznych, z których jednym jest podwyższone ciśnienie śródgałkowe. W przypadku jaskry wtórnej ciśnienie śródgałkowe może być obniżone przy pomocy wszystkich dostępnych rodzajów leków, podawanych zarówno miejscowo jak i ogólnie. Rodzaj leku musi być dobrany do rodzaju jaskry wtórnej. Niektóre leki są przeciwwskazane w niektórych typach jaskry wtórnej (np. pilokarpina w jaskrze neowaskularnej i prostaglandyny w jaskrze zapalnej), a niektóre postaci jaskry wtórnej wymagają oprócz leków obniżających ciśnienie śródgałkowe leków, dodatkowego leczenia miejscowego (np. sterydy w jaskrze zapalnej).
Prawidłowo postawiona diagnoza i szerokie spojrzenie na problem leczenia jaskry wtórnej są konieczne, aby uzyskać dobry wynik terapii.
Summary
The group of ocular conditions known as secondary glaucomas are very common.
However variety of their clinical presentations may cause diagnostic problems. The secondary glaucomas are sometimes difficult to treat because of underlying usually chronic general disorder which needs medical doctor attendance and complex options of treatment. To properly treat secondary glaucomas one must address both the cause of the disorder and its ocular symptoms which, among the others, is high intraocular pressure (IOP).
In the case of secondary glaucomas IOP may be reduced using all sorts of medication available, both drops and those given systemically. The choice of the drug must be based on the diagnosis. Some drugs are contraindicated in certain types of secondary glaucomas (eg. pilocarpine in neovascular glaucoma, and prostaglandins in inflammatory glaucoma) and certain types of glaucomas need additional treatment despite IOP lowering drugs to achieve good clinical outcome (eg. steroids in inflammatory glaucoma).
Proper diagnosis and broad approach to the treatment are crucial to achieve the clinical success.
Grupa jaskier wtórnych to bardzo heterogenna grupa schorzeń, których cechą wspólną jest podwyższone ciśnienie śródgałkowe (intraocular pressure – IOP).
Przyczyny jaskier wtórnych są bardzo zróżnicowane i obejmują procesy patologiczne ograniczone bądź to do samej gałki ocznej, jak w jaskrze barwnikowej, bądź zaangażowane są takie procesy ogólnoustrojowe jak na przykład w jaskrze neowaskularnej (1).
W przeciwieństwie do jaskry pierwotnej gdzie podwyższenie IOP nie zawsze jest objawem wiodącym, w jaskrze wtórnej ciśnienie śródgałkowe zwykle jest znacznie podwyższone.
Powikłania wysokiego ciśnienia śródgałkowego w postaci uszkodzenia nerwu wzrokowego zwykle mają jednak podobny przebieg jak w jaskrze pierwotnej (1, 2).
Leczenie jaskry wtórnej bywa trudne, przede wszystkim ze względu na różnorodność przyczyn wywołujących to schorzenie. Prawidłowa terapia powinna obejmować leczenie przyczynowe, które często musi być prowadzone w kooperacji z lekarzem innej specjalności, jak i leczenie, polegające na obniżeniu ciśnienia wewnątrzgałkowego, które jest jedynie leczeniem objawowym.
Przed rozpoczęciem leczenia okulistycznego niezwykle ważna jest ocena stanu miejscowego narządu wzroku. Niekiedy, jak na przykład w jaskrze neowaskularnej widzenie zostaje dość wcześnie uszkodzone w wyniku procesu podstawowego, a leczenie okulistyczne ma na celu jedynie leczenie paliatywne (np. zniesienie bólu). W innych przypadkach jak na przykład w jaskrze w zespole pseudoeksfoliacyjnym, możliwe jest utrzymanie dobrej ostrości wzroku, o ile odpowiednie leczenie zostanie wprowadzone odpowiednio wcześnie (1, 2).
Jak wspomniano, cechą wspólną wszystkich typów jaskry wtórnej jest wysokie ciśnienie śródgałkowe. Zwykle narasta ono stopniowo. Często w którymś momencie rozwoju choroby osiąga znaczne wartości i może być przyczyną bólu oka czy innych zmian patologicznych jak keratopatia pęcherzowa (1). Leczenie podwyższonego ciśnienia śródgałkowego zwykle rozpoczynane jest od leków, podawanych miejscowo. Często jednak niezbędne jest zastosowanie ogólnie podawanych leków hipotensyjnych (1, 2). Jeżeli leczenie farmakologiczne jest niewystarczające konieczne bywa zastosowanie odpowiedniego leczenia chirurgicznego lub laseroterapii (1, 2).
W przypadku niektórych typów jaskier wtórnych jak na przykład w jaskrach związanych z patologią soczewki, podstawowym leczeniem jest leczenie chirurgiczne, a leczenie farmakologiczne ogranicza się do okresu przygotowania przed zabiegiem operacyjnym (2).
Leczenie przyczynowe uzależnione jest od typu schorzenia podstawowego, którego wynikiem jest podwyższone ciśnienie śródgałkowe. Niekiedy leczenie przyczynowe ogranicza się do leczenia okulistycznego jak w jaskrze barwnikowej czy jaskrze w zespole pseudoeksfoliacyjnym. Niekiedy konieczne jest leczenie prowadzone wspólnie z lekarzami innych specjalności jak na przykład w jaskrze w przebiegu zapalenia błony naczyniowej współistniejącej ze schorzeniami reumatoidalnymi (np. zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, Zespół Reitera, seronegatywne zapalenie stawów), z diabetologami – w jaskrze neowaskularnej, w jaskrze czy w jaskrach wywołanych schorzeniami neurologicznymi (np. oczny zespól niedokrwienny, guz oczodołu, zakrzep zatoki jamistej) (1, 2).
W leczeniu farmakologicznym różnych postaci jaskry wtórnej stosowane są wszystkie rodzaje leków hipotensyjnych dostępne na rynku. Rodzaj leku musi być dobrany do rodzaju jaskry wtórnej (1, 2).
Grupy leków stosowane w leczeniu jaskry wtórnej:
? beta-adrenolityki,
? adrenomimetyki,
? inhibitory anhydrazy węglanowej,
? prostaglandyny,
? parasympatykomimetki,
? leki osmotycznie czynne.
Beta-blokery
Jednymi z najpopularniejszych leków obniżających wytwarzanie cieczy wodnistej są beta-adrenolityki (beta-blokery). Ta grupa leków, wprowadzona w latach 70-tych XX wieku, stanowiła istotny postęp w leczeniu jaskry dzięki dużej sile działania hipotensyjnego, sięgającej 27% (2, 3). Ich działanie hipotensyjne polega na blokowaniu receptorów beta-adrenergicznych, zlokalizowanych w nabłonku ciała rzęskowego, których pobudzanie przez katecholaminy w warunkach fizjologicznych powoduje produkcję cieczy wodnistej (4, 5).
W leczeniu jaskry wykorzystywane są głównie beta-blokery nieselektywne – blokujące zarówno receptory beta-1 jak i beta-2 (timolol, levobunolol, metipranolol, karteolol). Karteolol jest jedynym w tej grupie nieselektywnym beta-blokerem obdarzonym dodatkowo wewnętrzną aktywnością sympatykomimetyczną (ISA – intrinisic symphatetic activity), co sprawia, że ma on mniejsze działanie kardiodepresyjne niż pozostałe beta-blokery. Charakteryzuje go ponadto korzystny wpływ na profil lipidowy krwi. Beta-blokery selektywne blokują receptor beta-1. W okulistyce dostępny jest jeden selektywny beta-bloker – betaksolol (2, 5). Obniża on ciśnienie śródgałkowe nieco słabiej, niż beta-blokery nieselektywne, bo około 23%, co prawdopodobnie jest wynikiem mniejszej ilości receptorów beta-1 na nabłonku ciała rzęskowego (3). Beta-blokery zwykle stosuje się dwa razy na dobę, choć w łagodniejszych stanach można próbować podawać je raz na dobę. Ważne jest aby pamiętać, że w czasie snu nocnego działanie hipotensyjne beta-blokerów nie występuje. Tak więc ich dawka wieczorna powinna być podana na 2-3 godziny przed snem (2).
Z mechanizmem działania beta-blokerów i możliwością ich wchłaniania się do krwioobiegu z worka spojówkowego wiążą się działania niepożądane i przeciwwskazania. Mogą powodować bradykardię, zaburzenia przewodnictwa serca, spadek ciśnienia tętniczego krwi. Mogą działać bronchospastycznie. W najmniejszym stopniu to działanie wykazuje betaksolol jako beta-bloker kardioselektywny. Beta-blokery mogą powodować depresję i maskować objawy hipoglikemii u osób z cukrzycą. Są zatem przeciwwskazane u osób z astmą oskrzelową, bradykardią i zaburzeniami przewodnictwa serca. Ostrożnie należy stosować je u osób z przewlekłą chorobą oskrzelowo-płucną oraz cukrzycą.
Adrenomimetyki
W grupie adrenomimetyków wyróżnia się adrenomimetyki selektywne (alfa-2-adrenomimetyki) i nieselektywne (pobudzające zarówno receptor alfa jak i beta-adrenergiczny) (4, 7). Największe nadzieje w tej grupie leków wiąże się z selektywnymi alfa-2-adrenomimetykami. Praktycznie w użyciu pozostaje obecnie tylko jeden lek z tej grupy – brimonidyna. Siła jej działania hipotensyjnego jest tylko nieco mniejsza od beta-blokerów nieselektywnych (25%) (3). Mechanizm działania alfa-2-mimetyków zasadniczo polega na obniżeniu produkcji cieczy wodnistej przez pobudzenie receptorów alfa-2-adrenergicznych w nabłonku ciała rzęskowego (5, 8). Receptory te fizjologicznie hamują nadmierną stymulację beta-adrenergiczną.
Adrenomimetyki są przeciwwskazane w jaskrze wąskiego kąta, ponieważ wywołane przez nie rozszerzenie źrenicy może jeszcze nasilić blokadę kąta przesączania poprzez pogrubienie nasady tęczówki. Natomiast rozszerzenie źrenicy może przynosić pozytywny skutek w jaskrze neowaskularnej i zapalnej, zapobiegając tworzeniu się zrostów tylnych, podobnie jak stosowanie w tych przypadkach leków grupy parasympatykolityków (atropina). Działanie naczynioskurczowe adrenomimetyków może być również korzystne w tych przypadkach jaskry wtórnej. Najpopularniejszy lek tej grupy brimonidyna jest preparatem bezpiecznym. Stosuję się ją miejscowo 2 razy dziennie (2). Jej działania niepożądane miejscowe to przede wszystkim odczyny alergiczne. Lek ten przeciwwskazany jest u osób stosujących doustnie inhibitory MAO (2).
Inhibitory anhydrazy węglanowej
Kolejną grupą leków, obniżających ciśnienie śródgałkowe są inhibitory anhydrazy węglanowej, chemicznie sulfonamidy (9, 10). Mechanizm ich działania ma wyjątkowo charakter niereceptorowy. Blokują one enzym, anhydrazę węglanową, obecny w nabłonku ciała rzęskowego i zaangażowany w produkcję cieczy wodnistej. Do niedawna istniały leki z tej grupy podawane tylko ogólnie (acetazolamid, diklofenamid, metazolamid). Obecnie dysponujemy już inhibitorami anhydrazy węglanowej podawanymi miejscowo (dorzolamid, brinzolamid) (2). Miejscowe inhibitory anhydrazy węglanowej znacząco słabiej obniżają ciśnienie śródgałkowe niż nieselektywne beta-blokery (dorzolamid – 22%, brinzolamid – 17%) (3). Znacznie silniej działają natomiast inhibitory anhydrazy węglanowej podawane ogólnie.
Inhibitory anhydrazy węglanowej miejscowo w kroplach stosuje się 2 lub 3 razy dziennie. Diuramid (acetazolamid) można podawać do łącznej dobowej dawki 1000 mg (2). Zwykle nie poleca się jednoczesnego podawania preparatów miejscowych i podawanych ogólnie, ze względu na brak działania addycyjnego, a możliwość spotęgowania działań niepożądanych (2).
W przypadku inhibitorów anhydrazy węglanowej w kroplach głównymi przeciwwskazaniami do ich stosowania są uczulenie i nadwrażliwość. Podobnie inhibitory anhydrazy podawane ogólnie są przeciwwskazane u osób uczulonych na sulfonamidy. Należy je stosować ostrożnie u osób z kamicą nerkową. Leki z tej grupy mogą być stosowane we wszystkich postaciach jaskry wtórnej (2).
Prostaglandyny
Lekami coraz częściej stosowanymi w jaskrze są analogi prostaglandyn F-2-alfa. Do tej grupy leków należą latanoprost, travoprost i bimatoprost (11). Siła ich działania hipotensyjnego waha się od 31-33%, tak więc przewyższają one w tym względzie beta-blokery (3). Mechanizm działania tych leków polega na poprawie odpływu drogą naczyniówkowo-twardówkową (tzw. „droga niekonwencjonalna”) (2).
Stymulacja receptorów FP w ciele rzęskowym skutkuje aktywacją enzymów z grupy metaloproteinaz, które wywołują przebudowę tkanki łącznej, otaczającej włókna mięśnia rzęskowego, polegającą na degradacji różnych typów kolagenu, lamininy, fibronektyny i kwasu hialuronowego. W efekcie następuje zmniejszenie ilości macierzy zewnątrzkomórkowej i poszerzenie przestrzeni międzymięśniowych w ciele rzęskowym, co powoduje spadek oporu odpływu i wzrost odprowadzania cieczy wodnistej tą drogą (12). Pochodne prostaglandyn charakteryzuje wysoka skuteczność działania w takich postaciach jaskry wtórnej, jak jaskra barwnikowa czy pseudoeksfoliacyjna, w których następuje wyższa niż w jaskrze pierwotnej otwartego kąta blokada odprowadzania cieczy wodnistej z gałki ocznej wskutek nagromadzenia w obszarze beleczkowania barwnika lub materiału pseudoeksfoliacyjnego. Jest to zapewne wynikiem mechanizmu działania tych leków, które udrażniają i zwiększają odpływ drogą niekonwencjonalną (2, 12). Pochodne prostaglandyn F-2-alfa nie są natomiast wskazane w jaskrach wtórnych, przebiegających z udziałem czynników zapalnych, ponieważ wykazują one niewielkie powinowactwo do prozapalnych receptorów prostaglandynowych typu E i mogą nasilać stany zapalne, szczególnie w czasie ich ostrej fazy (2, 13). Dodatkowo wiemy, że mogą one nasilać cystoidalny obrzęk plamki, który jest również jednym z powikłań zapalenia błony naczyniowej (1).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 35 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Kański J.J.: Okulistyka Kliniczna, drugie wydanie polskie, Wydawnictwo Medyczne Górnicki 2005.
2. Niżankowska M.H.: Jaskra, przewodnik diagnostyki i terapii, Wydawnictwo Medyczne Górnicki, 2001.
3. Van der Valk R.: Intraocular-pressure- lowering effect of all commonly used glaucoma drugs. Ophthalmol 2005; 112: 1177-85.
4. Haefliger I.O., et al.: Pharmacological mechanisms of action of drugs commonly used to treat glaucoma patients. w: "Pharmacotherapy of glaucoma”, Hans Huber, Bern, 2000: 17-24.
5. Mittag T.W: Adrenergic and dopaminergic drugs in glaucoma. w: „The glaucomas”, Mosby 1996: 1409-1424.
6. Bron A.J., et al.: Beta-blockers in the treatment of glaucoma. w: "Pharmacotherapy of glaucoma”, Hans Huber, Bern, 2000: 79-114.
7. Erb C.: Comparison of the a-2 agonist clonidine, apraclonidine and brimonidine. w: "Pharmacotherapy of glaucoma”, Hans Huber, Bern, 2000: 115-126.
8. Kaufman P.L., Gabelt B.A.: Alfa-2-adrenergic agonisteffects on aqueous humor dynamics. J. Glaucoma 1995; 4: S8-S14.
9. Larsson L.I.: Aspects on aqueous humor flow in humans. Acta. Universitatis Upsaliensis, Uppsala 1997, 1-81.
10. Macknight A.D.C., et al.: Formation of the aqueous humor. Clin. Exp. Pharmacol. Physiol., 2000; 27: 100-106.
11. Drewe J.: Lipids and glaucoma. w: "Glaucoma therapy – current issues and controversies”, Martin Dunitz, Londyn, 2004: 61-68.
12. Lindsey J.D., et al.: Prostaglandin action on ciliary smooth muscle extracellular matrix metabolism: implications for uveoscleral outflow. Surv. Ophthalmol., 1997; 41: S53-S60.
13. Schmidt K.G.: Prostaglandin receptors in ocular tissues and their pharmacological influence. w: "Pharmacotherapy of glaucoma”, Hans Huber, Bern, 2000: 159-168.
otrzymano: 2007-04-16
zaakceptowano do druku: 2007-06-29

Adres do korespondencji:
*Agnieszka Nowosielska
Klinika Okulistyki CMKP SPSK im. Prof. Orłowskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel./fax (0-22) 629-71-09, e-mail: kl.okulistyki@szpital-orlowskiego.pl

Postępy Nauk Medycznych 9/2007
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych