Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 1/2008, s. 8-13
Agnieszka Jasik, Marek Tałałaj, Marzanna Paczyńska, Magdalena Walicka, Michał Wąsowski, *Ewa Marcinkowska-Suchowierska
Witamina D i osteoporoza
Vitamin D and osteoporosis
Klinika Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych
Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Ewa Marcinowska-Suchowierska
Streszczenie
Praca prezentuje zaktualizowaną wiedzę na temat zwiększonego ryzyka złamań osteoporotycznych w wyniku niedoboru witaminy D, oraz możliwości profilaktyki i leczenia osteoporozy z wykorzystaniem tej witaminy.
Summary
The article provides up-to-date information on the increased risk of osteoporotic fractures, as a effect of vitamin D deficiency and possibility of prevention and treatment of osteoporosis with using this vitamin.



Wprowadzenie
Rozpowszechnienie osteoporozy definiowanej za pomocą kryterium densytometrycznego (T-score <-2,5) wzrasta z wiekiem. W USA na przykład choruje 15% kobiet rasy białej w wieku 50-59 lat i aż 70% w wieku 80 lat i starszych. Istotnym czynnikiem powodującym nie tylko utratę gęstości mineralnej kości, ale i upośledzającym szeroko rozumianą jakość tkanki kostnej, czego konsekwencją są złamania niskoenergetyczne, jest zaawansowany wiek. Liczba złamań kręgów rośnie z wiekiem i około 80. roku życia wynosi 50%. Znaczny wzrost złamań występuje również w obszarze szyjki kości udowej, głównie po 70. roku życia i wynosi w tym okresie około 90%.
Z danych przedstawionych w literaturze wynika, że jedna na pięć kobiet z objawowym lub bezobjawowym złamaniem trzonu kręgowego dozna złamania kolejnego kręgu w ciągu najbliższego roku. W przypadku złamań szyjki kości udowej szacuje się, że jedna spośród trzech kobiet będących w dziewiątej dekadzie życia dozna złamania biodra (1). Konsekwencje złamań w przebiegu osteoporozy są bardzo poważne. Według statystyki, wśród pacjentów, u których doszło do złamania szyjki kości udowej 50% ma trwałą utratę sprawności fizycznej, 15-25% wymaga przewlekłej opieki osób trzecich, a 10-20% umiera w pierwszym roku od wystąpienia złamania (2).
Czynnikiem ryzyka osteopenii i osteoporozy jest niedobór witaminy D. Niedobór ten będący przyczyną zwiększonego wydzielania PTH i zmniejszonego wchłaniania wapnia z przewodu pokarmowego, z następowym przyspieszeniem obrotu kostnego, rozwojem osteomalacji i miopatii, w Europie stwierdzono u ponad 50% młodzieży i osób dorosłych oraz 70-80% osób starszych (1, 2). W populacji ludzi dorosłych niedobór witaminy D jest jednym z głównych czynników prowadzących do wzrostu ryzyka złamań wskutek zmniejszenia wytrzymałości mechanicznej szkieletu i zwiększenia liczby upadków (ryc. 1). Konsekwencją tego są złamania odpowiedzialne za wzrost chorobowości i śmiertelności wśród ludzi w wieku podeszłym. Badania ostatnich lat sugerują, że korzystne działanie witaminy D w prewencji upadków i złamań występuje przy dziennej podaży 700-800 IU cholekalcyferolu, a pożądane zaopatrzenie organizmu w witaminę D mierzone stężeniem 25(OH)D w surowicy powinno wynosić 75 nmol/l (1, 2).
Ryc. 1. Wpływ niedoboru witaminy D na kość.
Celem tego opracowania jest omówienie przyczyn zwiększonego ryzyka złamań osteoporotycznych w wyniku niedoboru wit. D, a także możliwości profilaktyki i leczenia osteoporozy z wykorzystaniem witaminy D i jej aktywnych form.
Ryzyko złamań w osteoporozie po upadku
Upadki odpowiadają za 100% złamań przedramienia, 90% złamań bliższej nasady kości udowej i około 25% złamań kręgosłupa. W sumie upadki są bezpośrednią przyczyną 90% złamań pozakręgowych (2, 3).
Witamina D, oprócz dobrze poznanego wpływu na homeostazę wapniową, zwiększa liczbę i siłę komórek mięśniowych. Niedobór witaminy D prowadzi do osłabienia siły mięśni antygrawitacyjnych, siły uścisku i wydolności ruchowej pacjentów. Prawdopodobnie wpływa też na regulację pracy układu nerwowego. Na podstawie wielu badań zaobserwowano, że stężenie 25(OH)D w surowicy krwi poniżej 50 nmol/l jest związane ze wzrostem zaburzeń równowagi, a poniżej 30 nmol/l z obniżeniem siły mięśniowej. Takie objawy, jak trudności z wstawaniem z krzesła, wchodzeniem na schody i bóle mięśniowe są już klinicznymi symptomami miopatii osteomalacyjnej, czyli dużego niedoboru witaminy D (4, 5).
Wpływ witaminy D na funkcję mięśni szkieletowych (głównie proksymalnych) wynika z wiązania się jej aktywnego metabolitu – 1,25(OH)2 D z receptorem jądrowym VDR komórek mięśniowych i stymulacji biosyntezy białek odpowiedzialnych za wzrost tych komórek, czego naturalną konsekwencją jest wzrost siły mięśni (6).
W badaniach prospektywnych, które podsumował w swojej pracy Bischoff-Ferrari (7), wykazano korzystne działanie witaminy D w prewencji upadków i złamań przy dziennej podaży 700-800 IU cholekalcyferolu, zapewniających odpowiednie zaopatrzenie organizmu w witaminę D mierzone stężeniem 25(OH)D w surowicy (74-110 nmol/l) – tabela 1.
Tabela 1. Wpływ podaży witaminy D z uwzględnieniem stężenia 25(OH)D na ryzyko upadków i złamań (wg 7).
Podaż25(OH)DRyzyko upadkówRyzyko złamań
Doustnie 400 IU/d (cholekalciferol)60-65 nmol/l  
Doustnie 700-800 IU/d (cholekalciferol)74-110 nmol/l
Doustnie 100 000 IU/4m (cholekalciferol)74 nmol/l?
Donosowo 300 000 IU/4m (cholekalciferol)45-65 nmol/l  
Miejsce witaminy D w profilaktyce osteoporozy
Dostarczanie witaminy D w odpowiedniej ilości, tj. 400-600 IU (10-15 μg/d), odgrywa znaczną rolę w profilaktyce osteoporozy. Ustalono, że najlepszą drogą suplementacji wit. D jest jej endogenna synteza w skórze pod wpływem światła słonecznego (8). Alternatywnym rozwiązaniem w profilaktyce niedoborów wit. D jest spożycie średniej porcji tłustej ryby (śledź, makrela, sardynka) jeden raz w tygodniu lub podaż preparatów wit. D3 w ilości 400 IU, tj. 10 μg/d u osób młodszych, a 600 IU u starszych lub 0,25-0,5 μg jej aktywnych metabolitów. Ze względu na to, że określenie stężenia 25(OH)D w surowicy krwi jest kosztowne, (przy czym wykazano, że osoby w średnim wieku i starsze mają obniżony jej poziom), Heaney radzi lekarzom stosowanie rutynowej suplementacji witaminy D, uważając za bezpieczną dawkę dzienną 1000 IU, tj. 25 μg. Dawka ta wystarcza do utrzymania stężenia 25(OH)D w surowicy powyżej pożądanego najniższego prawidłowego poziomu, tj. 80 nmol/l (10).
W prewencji hipowitaminozy D u osób starszych zauważono, że suplementcja doustna jest skuteczniejsza od ekspozycji na światło słoneczne. Doustna podaż powoduje tym wyższy wzrost stężenia kalcidiolu w surowicy, im niższe są wyjściowe (sprzed leczenia) wartości 25(OH)D. Zaobserwowano także, że osoby otyłe wykazują względną oporność na standardowe dawki witaminy D (poziom 25(OH)D w surowicy po podaży nie wzrasta tak, jak u osób szczupłych). Wyjaśnieniem tego może być różnica w rozmieszczeniu witaminy D (rozpuszczalna w tłuszczach) w organizmie. Może się zatem okazać, że dawki witaminy D powinny być dostosowane do masy ciała pacjenta.
Zapotrzebowanie na witaminę D w zależności od wieku oraz pory roku wskazuje na potrzebę suplementacji większymi dawkami w podeszłym wieku oraz zimą. Niedobory witaminy D (najczęściej towarzyszące starości) wynikają z niedostatecznej syntezy 1,25(OH)2D lub oporności tkanek na działanie tego metabolitu (z prawidłowymi lub nawet zawyżonymi stężeniami w krwi) (4, 10).
Jak już wspomniano, u ludzi starszych, niezależnie od stanu zasobów witaminy D w organizmie, dochodzi zarówno do zmniejszonej skórnej syntezy witaminy D i zaburzeń hydroksylacji kalcydiolu (25(OH)D) w nerce (zmniejszenie aktywności 1-alfahydroksylazy), jak i oporności receptorów w jelicie oraz kościach na działanie 1, 25(OH)2D. Niedobór witaminy D z następową wtórną nadczynnością przytarczyc, przy współistniejącym deficycie hormonów płciowych, doprowadza do wzrostu resorpcji kostnej z następowym ubytkiem masy kostnej, a także oraz do zmniejszenia siły mięśniowej, pogorszenia koordynacji ruchowej, wzrostu zaburzeń równowagi, co zwiększa ryzyko upadku z następowym złamaniem. W takiej sytuacji podawanie aktywnych metabolitów – kalcitriolu (1,25(OH)2D) i alfakalcidiolu (1α(OH)D3) – mogłoby spowalniać ubytek masy kostnej. Rozważając zatem skutki niedoborów wit. D u ludzi należy profilaktycznie zalecać minimum 600 IU wit.D na dobę,a u osób starszych 800 IU/d; w przypadku zmian kostnych dawkę tę trzeba odpowiednio zwiększyć albo zastosować aktywne metabolity wit. D (11).
Wiadomo, że przewlekłe stosowanie glikokortykosteroidów (GS) prowadzi do rozwoju osteoporozy wtórnej posterydowej wskutek zwiększonej resorpcji kostnej, obniżenia tworzenia kości i niedoborów wapnia w organizmie. Ten niekorzystny ciąg zjawisk wywołanych GS doprowadza do wzrostu ryzyka złamań. Aktywne metabolity witaminy D przez swoje wielokierunkowe działanie są w stanie to zmniejszyć, dlatego wykorzystuje się je nie tylko w profilaktyce, ale i leczeniu osteoporozy posterydowej (12).
Wielokierunkowe korzystne działanie aktywnej witaminy D przez:
– zmniejszenie resorpcji kości (wzrost jelitowego wchłaniania wapnia i sekrecji kalcytoniny, spadek proliferacji komórek przytarczyc, syntezy i aktywności PTH, hamowanie uwalniania cytokin: IL-1, IL-6, IL-12, TNFα),
– poprawę jakości kości (wzmożenie procesu reperacji kości i syntezy macierzy kostnej, zmniejszenie perforacji beleczek kostnych i osteomalacji subklinicznej, wzrost aktywności czynników wzrostowych kości),
– zmniejszenie ryzyka upadków (zmniejszenie zaburzeń równowagi, wzrost siły mięśniowej, poprawa ruchomości stawów, koordynacji ruchowej i ogólnie komfortu życiowego) stało się podstawą jej stosowania zarówno w profilaktyce, jak i leczeniu osteoporozy posterydowej.
Celowość stosowania witaminy D i jej metabolitów w leczeniu osób w wieku podeszłym oraz w terapii osteoporozy posterydowej nie budzi wątpliwości. W przypadku osteoporozy pomenopauzalnej wykazano, że suplementacja witaminy D powoduje zwiększenie wchłaniania jelitowego wapnia i zmniejsza ujemny bilans wapnia w organizmie. Nie powinna być jednak zalecana rutynowo u zdrowych kobiet w prewencji osteoporozy pomenopauzalnej z prawidłowym poziomem kalcydiolu w surowicy przed 70 rokiem życia.
Dla potrzeb lecznictwa zsyntetyzowano zarówno alfakalcidiol (1α OHD3), jak i sam kalcitriol (1,25/OH/2D). W profilaktyktyce i leczeniu osteoporozy chętnie wykorzystuje się 1α OHD3. Wynika to z tego, że alfakalcidiol (syntetyczny prekursor czynnego metabolitu witaminy D) po przejściu przez wątrobę oraz w kości ulega hydroksylacji w pozycji 25 i staje się 1,25(OH)2D, czyli najbardziej aktywnym metabolitem witaminy D. Nie wymaga zatem hydroksylacji w nerce, która u ludzi starych jest zmniejszona. Alfakalcidiol wykazuje aktywność zbliżoną do 1,25(OH)2D. Podkreślenia wymaga fakt, że wzrost absorpcji jelitowej wapnia po zastosowaniu 1α OHD3 nie jest tak gwałtowny, jak po 1,25(OH)2D, co zapewnia nie tylko łagodniejszy wzrost wchłaniania wapnia, ale i przedłużony w czasie (co jest korzystne). Ponadto z tego powodu, że jego hydroksylacja zachodzi nie tylko w wątrobie, ale i kości, dawki korzystnie oddziałujące na kość są niewielkie (0,25÷0,5 μg), co jest ogromnie ważne, ponieważ nie doprowadzają do hiperkalcemii przy zachowanym wpływie na kość (11).
Skuteczność terapeutyczna witaminy D oraz witaminy D łącznie z wapniem w zapobieganiu złamaniom
Sprawdzianem skuteczności terapeutycznej leku stosowanego w osteoporozie, jest redukcja nowych złamań, a nie tylko przyrost BMD (13).
Witamina D. W dotychczas przeprowadzonych kilku badaniach na dużych populacjach pacjentów w celu oceny wpływu leczenia samą witaminą D na częstość złamań uzyskano kontrowersyjne wyniki. Lips i wsp. (13) w podwójnie ślepej próbie (podaż 400 IU vs placebo przez trzy i pół roku u pacjentów po 70 roku życia) nie uzyskał zmniejszenia częstości złamań szyjki kości udowej, ani kości obwodowych, pomimo znacznego wzrostu BMD. Podobnie Meyer H.E. i wsp. (14) w podwójnie ślepej próbie podając ludziom starym przebywającym w domach opieki przez 2 lata doustnie 5 ml tranu zawierającego 400 IU wit. D, a w grupie placebo tranu w ilości 5 ml bez wit. D, nie uzyskał znamiennego statystycznie zmniejszenia częstości złamań w żadnej z lokalizacji. Natomiast Heikiheimo (15) stosując witaminę D domięśniowo (w dawce od 150 000 do 300 000 IU w ciągu roku przez 5 lat u osób starych), wykazał zmniejszenie wskaźnika złamań kończyny górnej, żeber u ponad 26%, a Trivedi i wsp. podając wit. D doustnie (w dawce 100 000 IU co 4 miesiące osobom starszym narażonym na złamania) udokumentowali zmniejszenie o 33% ryzyka pierwszego złamania (kości udowej, trzonów kręgowych, nadgarstka/przedramion) oraz korzystne działanie wit. D na zmniejszenie ryzyka złamań.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

19

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

49

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Holic MF: High Prevalence of Vitamin D Inadequacy and Implications for Health. Mayo Clin. Proc., 2006; 81: 353-373.
2. Bischoff-Ferrari HA, et al.: Effect of Vitamin D on Falls. JAMA., 2004; 291: 1999-2006.
3. Czerwiński E, et al.: Współczesne zasady zapobiegania upadkom z wykorzystaniem rehabilitacji. Ortopedia, Traumatologia, Rehabilitacja 2006; 4, 6: 380-387.
4. Marcinowska-Suchowierska E: komentarz do artykułu: Rola Witaminy D w utrzymaniu zdrowych kości oraz w profilaktyce złamań. Medycyna po Dyplomie 2007; 16: 127-129.
5. Marcinowska-Suchowierska E, Tałałaj M: Osteomalacja. w książce: Choroby metaboliczne kości, pod redakcją Bandurski J. Borgis 2005; 144-158.
6. Holic MF:The Role of Vitamin D for Bone Health and Fracture Prevention. Current Osteoporosis Reports 2006; 4: 96-102.
7. Bischoff-Ferrari HA: How to select the doses of vitamin D. In the management of osteoporosis. Osteoporosis Int., 2007; 18: 401-407.
8. Marcinowska-Suchowierska E: Skuteczność skórnej syntezy witaminy D u osób z przewlekłymi chorobami przewodu pokarmowego. Praca habilitacyjna. CMKP 1989.
9. Heaney R: Vitamin D. How much do we need, and how much is too much? Osteoporosis Int., 2000; 11: 553.
10. Vieth R: What is the optimal vitamin D status for health? Progress in Biophysics and Molecular Biology, 2006; 92: 26-32.
11. Marcinowska-Suchowierska E: Witamina D – aktualny stan wiedzy. Pol. Arch. Med. Wew. 2002; C VII 2: 111-119.
12. Sambrook PN: Corticosteroid osteoporosis: Practical implications of recent trials. J. Bone Min. Res., 2000; 15, 9: 1645.
13. Lips P, et al.: Vitamin D supplementation and fracture incidence in elderly woman persons. Ann. Intern. Med., 1996; 124: 400.
14. Mayer HE, et al.: Can vitamin D supplementation reduce the risk of fracture in the elderly. A randomized controlled trial. J. Bone Miner. Res., 17, 4: 709-715.
15. Heikinheimo RJ: Annual injection of vitamin D and fractures of aged bones. Calcif. Tissue. Int., 1992; 51: 105.
16. Chapuy MA, et al: Effect of calcium and cholecalciferol treatment for three years on hip fractures in elderly woman. Br. Med. J., 1994; 308: 1081.
17. Chapuy MA, et al.: Combined calcium and vitamin D3 suplementation in elderly women: confirmation of reversal of secondary hyperparathyroidism and hip fracture risk: Decalos II Study. Osteoporosis Inter., 2002; 13: 257-264.
18. Dawson-Hudhes B: Rates of bone loss in postmenopausal woman randomly assigned to one of two dosage of vitamin D. Am. J. Clin. Nutr., 1995; 61: 1140.
19. Prothouse I, et al.: Randomised controlled trial calcium and supplementation with cholecalciferol (vitamin D3) for prevention of fracture in primary care BMJ 2005; 330:1003-1008.
20. Grant AM, et al.: RECORD Trial Group: Oral vitamin D3 and calcium for secondary prevention of low – trauma fractures in elderly people (Randomised Evaluation of Calcium or Vitamin D RECORD); a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2005; 365: 1621-1628.
21. Jacson RD, et al.: Women´s Health Initiative Investigators: Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of fractures. N. Engl. J. Med., 2006; 354: 669-683.
22. Bischoff-Ferrari HA, et al.: Fracture prevention with vitamin D suplementatiom. Jama 2005; 293: 2257-2264.
23. Wąsowski M, Marcinowska-Suchowierska E: Przyczyny niepowodzeń farmakologicznej terapii chorób przewlekłych ze szczególnym uwzględnieniem osteoporozy. Postępy Nauk Medycznych 2006; 6: 359-366.
24. Aloia JF, et al.: Calcitriol in the treatment of postmenopausal osteoporosis. Am. J. Med., 1988; 84: 401.
25. Riggs BL, Nelson KI: Effect of long term treatment with calcitriol on calcium absorption and mineral metabolism in postmenopausal osteoporosis. J. Clin. Endocrinol. Metab., 1985; 61: 457.
26. Ott SM, Chesnut CH: Calcitriol treatment is not effective in postmenopausal osteoporosis. Ann. Intern. Med., 1989; 110: 267.
27. Tilyard MW, et al.: Treatment of postmenopausal osteoporosis with calcitriol or calcium. N. Engl. J. Med., 1992; 326: 357.
28. Orimo H, Shiraki M: Effects of 1-alfa-hydroxyvitamin D3 on lumbar bone mineral density and vertebral fractures in patients with postmenopausal osteoporosis. Calcif Tissue Int., 1994; 54: 370.
29. Eastell R, Riggs BL: Vitamin D and osteoporosis. In vitamin D. Ed Feldman D. Academic Press., London 1997.
30. Marcinowska-Suchowierska E, et al.: Leczenie farmakologiczne osteoporozy – zasadność jej stosowania i wyboru leku. Post. Nauk Med., 2006; 4: 172-178.
otrzymano: 2007-05-07
zaakceptowano do druku: 2007-09-03

Adres do korespondencji:
*Ewa Marcinowska-Suchowierska
Klinika Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych CMKP SPSK im. Prof. W. Orłowskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (0-22) 628-69-50, fax: (0-22) 622-79-81
e-mail: klinika.kmr@szpital-orlowskiego.pl

Postępy Nauk Medycznych 1/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych