Klinika Chirurgii Plastycznej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Józef Jethon
Rekonstrukcje palców ręki palcami stopy z wykorzystaniem mikrochirurgicznych technik zespalania naczyń i nerwów są dziś na świecie rutynowymi operacjami, a doświadczenia przodujących ośrodków osiągają liczby kilkuset operacji przy powodzeniu ponad 95% (1-5). W Polsce w porównaniu z olbrzymią urazowością rąk połączoną z amputacją palców, zarówno replantacje jak i takie operacje odtwórcze przeprowadzane są w niewystarczającej liczbie, tylko w nielicznych wysoce specjalistycznych ośrodkach (6-10). Przywrócenie funkcji chwytnej ręki tkankami stopy, przenoszonymi z wykorzystaniem mikrochirurgicznych technik, to jeden z wiodących obszarów badań, prowadzonych od ponad 20 lat w Klinice Chirurgii Plastycznej, Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego, powstałej w 1976 roku na bazie Szpitala im. Prof. Witolda Orłowskiego w Warszawie. Wieloletnie doświadczenia w tym temacie mikrochirurgii rekonstrukcyjnej, zaowocowało skutecznym leczeniem blisko stu chorych, u których odtworzono palce ręki w różnych wariantach: kciuk, kciuk i parę palców długich obu rąk, jednej ręki, dwa palce długie oraz pojedyncze palce długie, nawet w przypadkach bardzo obwodowych amputacji na wysokości dalszego stawu międzypaliczkowego (DIP). Wprowadzono do praktyki kilka różnych metod rekonstrukcyjnych (11-13), opracowano nową metodę rekonstrukcji kciuka (14). Analizowano również wydolność zespoleń naczyniowych po wielu latach od rekonstrukcji, a także wpływ pobrania palców stopy na funkcję chodu. Wyniki tych operacji i badań prezentowano wielokrotnie na licznych krajowych zjazdach i na światowych kongresach (15-23). Opublikowano je zarówno w polskich, jak i zagranicznych czasopismach, były też tematem rozdziału anglojęzycznej książki (7, 10-14, 24-26).
Historia rekonstrukcji palców ręki palcami stopy metodami mikrochirurgicznymi ma niewiele ponad czterdzieści lat. W tym okresie, na świecie, opracowano i opublikowano kilkanaście różnych metod odtwórczych kciuka i kilka metod naprawczych palców długich elementami stopy, w zależności od rozległości ubytku tkanek na ręce. W drugiej połowie lat 60-tych XX wieku podjęto równolegle badania doświadczalne u małp rhesus (27), jak i prace kliniczne u człowieka, mające na celu skuteczne przeniesienie palucha w miejsce amputowanego kciuka z wykorzystaniem zespoleń naczyniowych bardzo małych naczyń (28). Cobbett jako pierwszy opublikował wynik takiej operacji przeprowadzonej w kwietniu 1968 roku i tym samym został uznany za pioniera mikrochirurgicznej rekonstrukcji kciuka palcem stopy (29). Kilka lat później, podczas naukowych misji amerykańskich i francuskich chirurgów do odizolowanych w tym okresie od reszty świata Chin stwierdzono, że pierwsza udana rekonstrukcja kciuka II palcem stopy została wykonana przez zespół kliniki chirurgii ręki szpitala Hwa Sang pierwszej uczelni medycznej w Szanghaju, w 1966 roku (30-32). Obie te metody: paluch i II palec stopy zostały szeroko rozpowszechnione, i w ciągu kilkunastu lat poznano ich niezaprzeczalne zalety dla funkcji ręki, ale również niekorzystne następstwa, zwłaszcza dla stopy. Opisane w 1975 roku wyniki odtwarzania innego niż kciuk palca ręki pojedynczym palcem stopy (33) i w 1977 roku możliwości rekonstrukcji równocześnie dwóch palców ręki kompleksem II i III palca stopy (34), a także w 1980 roku dwie nowe metody odtworzenia kciuka: płatem skalpacyjnym z palucha osadzonym na przeszczepie kości z talerza biodrowego (35) oraz dzięki połączeniu elementów palucha i II palca stopy (36, 37), znacznie rozszerzyły możliwości naprawy funkcji chwytnej ręki. Realne stały się operacje odtwórcze kciuka zbliżonego kształtem do normalnego, jak i kilku palców tej samej ręki. Lata 80-te ubiegłego wieku to okres pewnych modyfikacji wprowadzonych wcześniej ww. metod. Miały one na celu wyeliminowanie ich słabych punktów tj. zniekształcenie stopy po pobraniu zbyt wielu tkanek, głównie z palucha, czy ograniczenie powikłań na ręce. Pierwsza operacja rekonstrukcyjna z wykorzystaniem palca stopy została przeprowadzona w Polsce przez Kociębę, jesienią 1978 roku, w Ośrodku Replantacji Kończyn, Mikrochirurgii, Chirurgii Ręki i Chirurgii Ogólnej w Trzebnicy (9). W Klinice Chirurgii Plastycznej takie rekonstrukcje podjęto w 1986 roku. Palec II stopy w rekonstrukcji kciuka i kompleks II i III palca stopy w odtwarzaniu palców długich ręki – to były jedyne metody, które przez kilka lat oferowano leczonym w tym ośrodku chorym (7, 11). U jednego z nich, który utracił wszystkie palce obu rąk wskutek odmrożenia, właśnie w ten sposób przywrócono funkcję chwytną jednej ręki, przenosząc etapowo II palec stopy na kciuk i kompleks II i III palca drugiej stopy na palce II-III. Na drugą rękę przeniesiono III-IV-V palec tej stopy, z której wcześniej pobrano II palec (kciuk odtworzono palcem V, a palce II-III ręki IV-III palcem). Mimo, że operowane ręce, zwłaszcza ta druga, miały miniaturowe palce, ich funkcja chwytna była zaskakująco dobra. Wyniki tej złożonej rekonstrukcji zostały ogłoszone w Polsce i na łamach British Journal of Plastic Surgery (11, 25). W 1988 roku Wei opublikował nową metodę rekonstrukcji kciuka zwężonym paluchem (38, 39), która została przez nasz ośrodek wprowadzona w Polsce i skutecznie wykorzystana u kilkunastu chorych. Początkowo przyjęta krytycznie przez rodzime kierownicze środowisko zajmujące się chirurgią ręki (40), doczekała się właściwej oceny po publikacjach na łamach Chirurgii Narządów Ruchu i Ortopedii Polskiej (12). Połączenie tej metody, ograniczonej do pobrania tylko obwodowej części palucha, z policyzacją kikuta wskaziciela okazało się bardzo korzystnym rozwiązaniem w rozległych uszkodzeniach rąk, zwłaszcza przy znacznym braku I kości śródręcza (13). Mimo dysponowania kilkoma metodami rekonstrukcji kciuka (paluch, zwężony paluch, II palec stopy), nie wszyscy operowani w Klinice byli w pełni usatysfakcjonowani wynikami rekonstrukcji, zwłaszcza odtworzeniem kciuka II palcem stopy (ryc. 1-3). Przy podejmowaniu decyzji o wyborze właśnie tej metody, decydowała zwykle obawa o los stopy po pobraniu palucha (jedna z leczonych kobiet zupełnie nie akceptując wyglądu ręki, w której II palec stopy zastąpił amputowany kciuk, zdecydowanie domagała się przeniesienia tego palca z powrotem na stopę). Krytyczna ocena rekonstrukcji kciuka II palcem stopy pojawiła się też w piśmiennictwie europejskim (41). Na całym świecie trwały intensywne poszukiwania optymalnego sposobu rekonstrukcji kciuka. Zarówno metoda płata skalpacyjnego z palucha jak i ta wykorzystująca elementy palucha i II palca stopy przeszły szereg przeobrażeń, jednak nie pokonano głównych trudności związanych z oskalpowaniem lub oskalpowaniem i skróceniem palucha (42-49). Po kilkuletnich teoretycznych rozważaniach, mających na celu wytworzenie kciuka jak najbardziej zbliżonego wyglądem do naturalnego, przy minimalnym zniekształceniu stopy, w połowie lat 90-tych autor podjął pierwsze kliniczne działania wprowadzając nową metodę rekonstrukcji kciuka. Pobranie z palucha jedynie płata opuszkowo-paznokciowego i zastąpienie go podobnym płatem z II palca stopy spowodowało, że zniekształcenie stopy zostało ograniczone do niezbędnego minimum, z lokalizacją blizn poza miejscem oporowym. Teoretyczne założenia tej nowej metody zostały podane w rodzimym czasopiśmie (14), pierwsze wyniki kliniczne przedstawiono na krajowym zjeździe (50), a późne wyniki leczenia na światowym kongresie, które zostały opracowane jako rozdział anglojęzycznej książki (26). Wskazania do rekonstrukcji kciuka powyższą metodą zostały zarezerwowane przede wszystkim dla kobiet i dzieci, ze względu na fakt, że wymaga ona bardzo dokładnego zaplanowania i wyjątkowej precyzji w wykonaniu. W latach 90-tych wprowadzono jeszcze kilka innych metod rekonstrukcyjnych kciuka: III palcem stopy i płatem skalpacyjnym z II palca stopy, jednak nie znalazły one szerszego zastosowania. Teoretycznie, w rekonstrukcji kciuka, można wykorzystać każdy palec stopy.
Ryc. 1. W przypadkach amputacji wszystkich palców ręki (metacarpal hand), odtworzenie dwóch palców długich na IV-V, III-IV lub II-III promieniu ręki, a następnie kciuka, jest wystarczające dla uzyskania silnego trójpunktowego chwytu.
Ryc. 2. U pracowników fizycznych w przypadkach amputacji wszystkich palców ręki, należy najpierw odtworzyć dwa palce długie na IV-V lub na III-IV promieniu ręki, a następnie kciuk.
Ryc. 3. W przypadkach amputacji kciuka i kilku palców długich ręki z zachowaniem elementów chwytu, najpierw należy odtworzyć kciuk, a następnie pozostałe dwa palce długie.
1. Coskunfirat OK, et al.: Simultaneous double second toe transfer for reconstruction of adjacent fingers. Plast. Reconstr. Surg., 2005; 115(4): 1064-1069.
2. Gu YD, et al.: Long-term results of toe transfer: retrospective analysis. J. Reconstr. Microsurg., 1997; 13(6): 405-408.
3. Merle M: Reconstruction of amputated thumb: 20 years of development of techniques and indications. Bull. Acad. Natl. Med., 1996; 180: 195-210.
4. Meuli-Simmen C, et al.: 202 toe transfers to the hand. Handchir. Mikrochir. Plast. Chir., 1995; 27(2): 105-110.
5. Wei FC, et al.: Microsurgical thumb reconstruction with toe transfer: selection of various techniques. Plast. Reconstr. Surg., 1994; 93(2): 345-351.
6. Kobus K, et al.: Rekonstrukcja kciuka za pomocą palców stopy. Pol. Przegl. Chir., 1985; 57(8): 652-661.
7. Pisarek W: Przeniesienie palca II stopy w miejsce brakującego kciuka. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1988; 53(1): 35-39.
8. Manikowski W, et al.: Odtwarzanie czynności chwytnej ręki przez przeniesienie drugiego palca ze stopy w miejsce amputowanego kciuka. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1988; 53(1): 40-45.
9. Kocięba R, et al.: 17-letnie doświadczenie ośrodka replantacji kończyn w Trzebnicy w autotransplantacji palców stopy w miejsce amputowanych palców ręki. [W]: Wybrane zagadnienia z chirurgii, Wiechowski S, Ed. Fundacja – Polski Przegląd Chirurgiczny, 1995; str. 474-477.
10. Molski M, Stańczyk J: Wczesne wyniki rekonstrukcji kciuka palcem II stopy. Pol. Przegl. Chir., 1998; 70(2): 153-159.
11. Pisarek W: Rekonstrukcja funkcji chwytnej ręki po amputacji obu rąk. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 1987; 52(6): 480-485.
12. Molski M: Ocena późnych wyników rekonstrukcji kciuka zwężonym paluchem. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 2001; 66(2): 133-141.
13. Molski M: Totalna rekonstrukcja kciuka z wykorzystaniem policyzacji stawu MPII i przeniesieniem obwodowej części zwężonego palucha- opis dwóch przypadków. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 2001; 66(2): 117-222.
14. Molski M: Nowa metoda rekonstrukcji kciuka elementami palucha i palca II stopy. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 2001; 66(3): 307-314.
15. Molski M: Nowe możliwości rekonstrukcji kciuka (plakat). Materiały XXIX Zjazdu Naukowego Polskiego Towarzystwa Ortopedycznego i Traumatologicznego, Gdańsk, 17-19.09.1992 r. Streszczenia str. 309.
16. Molski M, et al.: Ocena funkcji stopy po przeniesieniu palców stopy na rękę. Materiały VII Zjazdu Polskiego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej, Rekonstrukcyjnej i Estetycznej, Polanica Zdrój, 27-29.05.1999 r.
17. Molski M: Współczesne możliwości rekonstrukcji palców rąk palcami stóp. Materiały 60 Jubileuszowego Zjazdu Towarzystwa Chirurgów Polskich, Warszawa, 12-15.09.2001 r., streszczenie nr 452, str. 197.
18. Molski M: Problemy estetyczne mikrochirurgicznych rekonstrukcji palców rąk palcami stóp. Materiały III Sympozjum Chirurgów Plastyków pt.: „Blaski i cienie chirurgii estetycznej”, Poznań 05.04.2003 r.
19. Molski M: Współczesne możliwości rekonstrukcji palców rąk palcami stóp. Materiały IX Zjazdu Polskiego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej Rekonstrukcyjnej i Estetycznej, Warszawa, 06-08.11.2003 r. Streszczenia, str. 38-39.
20. Molski M: Operacje towarzyszące rekonstrukcjom palców rąk palcami stóp. Materiały z Konferencji Sekcji Dziecięcej Chirurgii Plastycznej i Rekonstrukcyjnej Polskiego Towarzystwa Chirurgów Dziecięcych, Rodos, Grecja 29.08.-05.09.2004 r.
21. Molski M: Rekonstrukcje palców długich rąk palcami stóp. Materiały X Zjazdu Polskiego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej Rekonstrukcyjnej i Estetycznej, Wisła, 06-08.10.2005 r. Streszczenia, str. 89.
22. Molski M: A new method of thumb reconstruction using big and second toe elements. IX Congress European Society of Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery, Rzym, 16-20.09.2001 r.
23. Molski M: A new method of thumb reconstruction using big and second toe elements. Inaugural Congress of The World Society for Reconstructive Microsurgery, Taipei, Tajwan, 31.10.-04.11.2001 r.
24. Molski M, et al.: Zastosowanie ultradźwiękowego przepływomierza dopplerowskiego nowej generacji w ocenie drożności zespoleń naczyniowych po replantacjach palców rąk i rekonstrukcjach palców rąk palcami stóp. Pol. Przegl. Chir., 1998; 70(2): 144-152.
25. Pisarek W: Transfer of the third, fourth and fifth toes for one-stage reconstruction of the thumb and two fingers. Br. J. Plast. Surg., 1990; 43(2): 244-246.
26. Molski M: A new method of thumb reconstruction using big and second toe elements. [W]: Proceedings in Reconstructive Microsurgery, ed. Wei FC, Chuang DCC, Chen HC, 2001; Monduzzi, Bologne. 205-207.
27. Buncke HJ, et al.: Immediate Nicoladoni procedure in the rhesus monkey, or hallux-to-hand transplantation, utilising microminiature vascular anastomoses. Br. J. Plast. Surg., 1966; 19(4): 332-337.
28. Buncke HJ Jr., et al.: Thumb replacement: Great toe transplantation by microvascular anastomosis. Br. J. Plast. Surg., 1973; 26(3): 194-201.
29. Cobbett JR: Free digital transfer. Report of a case of transfer of a great toe to replace an amputated thumb. J. Bone Joint Surg., 1969; 51B(4): 677-679.
30. Replantation surgery in China. Report of the American replantation mission to China. Plast. Reconstr. Surg., 1973; 52: 476-489.
31. Yao YT: [W]: Daniel RK: Microvascular surgery: The Chinese connection. P. and S. Qarterly, 1973; 18(1): 11-15.
32. Yang DY, et al: Thumb reconstruction by free second toe transplantation. Report of 40 cases. Zhonghoua Waike Zazhi, 1977; 15(1): 13-18.
33. Ohmori K, Harii K: Transplantation of a toe to an amputated finger. Hand, 1975; 7(2): 134-136.
34. O´Brien B. McC: Double toe transplantation. [W]: O´Brien B. McC.: Microvascular reconstructive surgery. Edinburgh, Churchill Livingstone, 1977: 194-198.
35. Morrison WA, et al.: Thumb reconstruction with a free neurovascular wrap-around flap from the big toe. J. Hand Surg. (A), 1980; 5(6): 575-583.
36. Foucher G, et al.: Microsurgical free partial toe transfer in hand reconstruction: A report of 12 cases. Plast. Reconstr. Surg., 1980; 65(5): 616-626.
37. Buncke HJ: Discussion to Foucher G, Merle M, Maneaud M, Michon J: Microsurgical free partial toe transfer in hand reconstruction: a report of 12 cases. Plast. Reconstr. Surg., 1980; 65(5): 627.
38. Wei FC, et al.: Reconstruction of the thumb with a trimmed-toe transfer technique. Plast. Reconstr. Surg., 1988; 82(3): 506-513.
39. Buncke HJ, Valauri F.A.: Reconstruction of the thumb with a trimmed-toe transfer technique- discussion, Plast. Reconstr. Surg. 1988; 82(3): 514-515.
40. Molski M: Ocena wczesnych wyników rekonstrukcji kciuka zwężonym paluchem – opis dwóch przypadków. Sympozjum Sekcji Chirurgii Ręki PTO i Tr., Szczecin-Międzyzdroje, 1992.
41. Merle M: A critical study of thumb reconstruction by second toe transfer. Ann. Chir. Main Memb. Super., 1991; 10: 517-522.
42. Urbaniak JR: Wrap-around procedure for thumb reconstruction. Hand Clin. 1985; 1(3): 259-269.
43. Nunley JA, et al.: Thumb reconstruction by the wrap-around method. Clin. Orthop., 1985; 195(1): 97-103.
44. Tsai TM, Falconer D: Modified great toe wrap for thumb reconstruction. Microsurgery, 1986; 7(3): 193-198.
45. Steichen JB: Complications and bad results of thumb reconstruction by the microvascular „wrap-around” technique. Ann. Hand Surg., 1991; 10(4): 523-528.
46. Foucher G: Vascularized joint transfers. [W]: Operative hand surgery. Green DP, t.II, ed. Churchill Livingstone Inc., New York 1993; 1201-1221.
47. Foucher G, Binhammer P: Plea to save the great toe in total thumb reconstruction. Microsurgery, 1995; 16(4): 373-376.
48. Iglesias M., et al.: Thumb reconstruction with extended twisted toe flap. J. Hand Surg., 1995; 20A(5): 731-736.
49. Tsai TM, Aziz W: Toe-to-thumb transfer: A new technique. Plast. Reconstr. Surg., 1991; 88(1): 149-153.
50. Molski M: Rekonstrukcja kciuka złożonym płatem z palucha i palca II stopy. Materiały V Zjazdu Polskiego Towarzystwa Chirurgii Plastycznej i Rekonstrukcyjnej, Wrocław, 13-15.10.1995 r.
51. Yu ZJ: Hand reconstruction by transplanting three toes. Chin. J. Orthop., 1983; 3(3): 323.
52. Wei FC, et al.: Metacarpal hand: Classification and guidelines for microsurgical reconstruction with toe transfers. Plast. Reconstr. Surg., 1997; 99(1): 122-128.
53. Chen HC, et al.: Finger reconstruction with triple toe transfer from the same foot for a patient with a special job and previous foot trauma. Ann. Plast. Surg., 1991; 27(3): 272-277.
54. Wei FC, et al.: Reconstruction of a hand amputated at the metacarpophalangeal level, by means of combined second and third toes from each foot: A case report. J. Hand Surg., 1986; 11A(3): 340-344.
55. Wei FW, et al.: Reconstruction of four damaged or destroyed ipsilateral fingers with free toe-to-hand transplantations. Plast. Reconstr. Surg., 1994; 93(3): 608-614.
56. Foucher G. Moss ALH: Microvascular second toe to finger transfer: a statistical analysis of 55 transfers. Br. J. Plast. Surg., 1991; 44(2): 87-90.
57. Yim KK, Wei F.C.: Secondary procedures to improve function after toe-to-hand transfers. Br. J. Plast. Surg., 1995; 48(7): 487-91.
58. Molski M: Nowy skórno-tłuszczowy płat oparty na perforatorach dalszej części przedramienia. Chir. Narz. Ruchu Ortop. Pol., 2003; 68(1): 59-61.
59. Molski M: Distal forearm perforator flaps in thumb reconstruction. W: Reconstructive Microsurgery, ed. Loda G, 2005; Monduzzi Editore, Bologne, Italy; str. 69-73.