© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 3-4/2001, s. 3-10
Barbara Cybulska, Wiktor B. Szostak
Profilaktyka choroby niedokrwiennej serca w praktyce internistycznej
Ischaemic heart disease prevention in practice of internist
Zakład Żywienia Klinicznego Instytutu Żywności i Żywienia w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Wiktor B. Szostak
Streszczenie
Przed wdrożeniem profilaktyki ChNS lekarz powinien określić u pacjenta stopień ryzyka wystąpienia epizodu wieńcowego, na podstawie występowania następujących czynników ryzyka: wiek?> 45 lat u mężczyzny i > 55 lat u kobiety, palenie papierosów, przedwczesne występowanie w najbliższej rodzinie chorób tętnic na tle miażdżycy (przed 55 rokiem życia u mężczyzn i przed 65 rokiem życia u kobiet), rodzinna hiperlipidemia, obecność ChNS lub miażdżycopochodnych chorób innych tętnic u badanego, otyłość, nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia i cukrzyca. Ludzie bez czynników ryzyka nie wymagają opieki lekarskiej. Powinni przestrzegać higienicznego trybu życia, ze szczególnym uwzględnieniem prawidłowego żywienia, unikania alkoholu lub przestrzegania umiaru w jego spożyciu i systematycznego uprawiania aktywności fizycznej. Osoby z nadwagą (25 2) należy zachęcić do odchudzania. Zalecenia dla ludzi z łagodnym ryzykiem są podobne, jednakże nadciśnienie tętnicze łagodne, jeżeli obecne, musi być leczone. Jeżeli pacjent ma co najmniej jeden z następujących czynników ryzyka: palenie papierosów, ChNS lub choroba tętnic obwodowych na tle miażdżycy, otyłość, nadciśnienie tętnicze większe niż łagodne, stężenie TC > 6,0 mmol/l (> 230 mg/dl) lub cukrzyca, niezależnie od wieku i pozytywnych lub negatywnych wywiadów rodzinnych, to należy wykonać badanie pełnego lipidogramu (stężenie TC, cholesterolu HDL, trójglicerydów i cholesterolu LDL), ocenić kategorię ryzyka ogólnego i wdrożyć leczenie czynników ryzyka. W pracy podano cele jakie należy osiągnąć i metody leczenia czynników ryzyka. Badanie czynników ryzyka powinno być także przeprowadzone u dzieci, których co najmniej 1 z rodziców ma stężenie cholesterolu całkowitego równe lub większe niż 240 mg/dl (6,2 mmol/l). Zalecenie to dotyczy także dzieci i młodzieży, których rodzice lub dziadkowie zachorowali przedwcześnie na ChNS. W pracy podano zasady rozpoznawania dyslipidemii u dzieci i młodzieży. Omówiono także zasady leczenia czynników ryzyka u ludzi po 65 roku życia i u chorych na cukrzycę.
Summary
Before prevention of CHD is introduced, the risk of this disease should be estimated taking into account the following risk factors: age > 45 years in males and > 55 years in females, smoking, early incidence of atherosclerotic diseases in family, familial Hlp, obesity, hypertension, hypercholesterolemia, diabetes and atherosclerotic diseases in patient. People free of risk factors need no treatment. They should keep the healthy lifestyle. People with overweight should get advise to reduce their body mass. Recommendation for people with mild risk of CHD is similar. However, mild hypertension, if present, should be treated. More exact serum lipid examination should be done in all patients with at least one of the following risk factors: smoking, CHD or other atherosclerotic diseases, obesity, hypertension step 2 or 3, serum cholesterol > 6 mmol/l, diabetes. The global risk of CHD should be estimated and intensive treatment of risk factors should be introduced. The treatment goals in relation to the global risk are shown in this publication. Risk factors should be also estimated in children, if at least 1 parent has serum cholesterol higher than 6,2 mmol/l. This is also recommended for children and youth, whose parents or grandparents suffered from CHD in young age. The diagnostic criteria of dyslipidemia in children and youth are shawn in this publication. The principles of risk factors treatment in eldearly and diabetic patients are discussed.
Od czasu gdy dowiedziono, że leczenie czynników ryzyka choroby niedokrwiennej serca (ChNS) powoduje zmniejszenie występowania epizodów wieńcowych i liczby zgonów sercowo-naczyniowych, wdrażanie profilaktyki ChNS należy uznać za jeden z podstawowych obowiązków lekarza internisty. Rekomendacje dotyczące zasad postępowania są popularyzowane w wielu krajach. Również Polskie Towarzystwo Kardiologiczne (PTK) wydało w 1997 r. rekomendacje dotyczące leczenia hiperlipidemii i nadciśnienia tętniczego (15). W roku bieżącym natomiast opublikowano rekomendacje Komisji Profilaktyki PTK dotyczące wieloczynnikowej profilaktyki ChNS (18). Były one także przedmiotem dodatkowych artykułów w czasopismach medycznych (22, 25).
Można spotkać się wśród lekarzy z opinią, że rekomendacje dotyczące profilaktyki ChNS są trudne w praktycznym zastosowaniu. Dlatego opracowaliśmy, na użytek lekarzy pierwszego kontaktu, uproszczone algorytmy postępowania profilaktycznego (24), a na użytek pacjentów popularny opis zasad wdrażania metod zapobiegania miażdżycy (23). Postęp wiedzy na omawiany temat jest jednak tak szybki, że wyłaniają się ciągle nowe zagadnienia o praktycznym znaczeniu, które wymagają przybliżenia w praktyce lekarskiej. Należy do nich na przykład specyfika profilaktyki u dzieci i młodzieży, u ludzi starych i u pacjentów z cukrzycą. Ważna jest także odpowiedź na pytanie, kiedy zaczynać leczenie farmakologiczne hiperlipidemii i jaki efekt uznać za wystarczający.
Ocena kategorii ryzyka
Zagadnienie to zostanie przedstawione w oparciu o Rekomendacje Komisji Profilaktyki PTK na temat profilaktyki choroby niedokrwiennej serca (18).
Przed przystąpieniem do działań profilaktycznych lekarz powinien określić u pacjenta stopień ryzyka wystąpienia epizodu wieńcowego. W celu zakwalifikowania go do odpowiedniej kategorii ryzyka, niezbędna jest znajomość czynników zagrożenia chorobą, albowiem decydujące znaczenie ma ich rodzaj, liczba i nasilenie.
U każdego człowieka po 20 roku życia należy ocenić występowanie następujących czynników ryzyka: wiek >?45 lat u mężczyzny i >?55 lat u kobiety, palenie papierosów, przedwczesne występowanie w najbliższej rodzinie chorób tętnic na tle miażdżycy (przed 55 rokiem życia u mężczyzn i przed 65 rokiem życia u kobiet), rodzinna hiperlipidemia, obecność ChNS lub miażdżycopochodnych chorób innych tętnic u badanego, otyłość, nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia i cukrzyca.
Otyłość rozpoznaje się gdy wskaźnik masy ciała (BMI) jest równy lub większy niż 30 kg/m2. Wartości RR > 140/90 mmHg oznaczają nadciśnienie tętnicze (26). Hipercholesterolemię można rozpoznać gdy stężenie cholesterolu całkowitego (TC) w dwukrotnym badaniu jest równe lub przekracza 5,2 mmol/l (200 mg/dl) (4). Za kryterium rozpoznania cukrzycy przyjmuje się stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo, w dwukrotnym badaniu, równe lub większe niż 7,0 mmol/l (126 mg/dl), co odpowiada wartości glikemii we krwi włośniczkowej > 6,1 mmol/l (110 mg/dl), lub stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej lub włośniczkowej po doustnym obciążeniu 75 g glukozy > 11,1 mmol/l (200 mg/dl) (5).
Osoby bez czynników ryzyka to mężczyźni przed 45 rokiem życia i kobiety przed 55 rokiem życia, bez przedwczesnej menopauzy, nie palący papierosów, z negatywnym wywiadem rodzinnym w kierunku przedwczes-nych chorób tętnic na tle miażdżycy i hiperlipidemii, nie chorujący na ChNS lub miażdżycopochodne choroby innych tętnic, nie mający otyłości, z ciśnieniem tętniczym niższym niż 140/90 mmHg, i stężeniem cholesterolu i glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo mniejszym odpowiednio od 200 mg/dl i 126 mg/dl.
Ludzie bez czynników ryzyka nie wymagają opieki lekarskiej. Powinni przestrzegać higienicznego trybu życia, ze szczególnym uwzględnieniem prawidłowego żywienia, unikania alkoholu lub przestrzegania umiaru w jego spożyciu i systematycznego uprawiania aktywności fizycznej. Osoby z nadwagą (25 2) należy zachęcić do odchudzania.
Kontrolne badanie stężenia cholesterolu należy wykonać za 5 lat, a ciśnienia tętniczego i masy ciała za 2 lata.
Ludzie z łagodnym ryzykiem ChNS nie przekraczają 45 roku życia w przypadku mężczyzn i 55 roku życia w przypadku kobiet, nie palą papierosów, nie mają rodzinnego występowania przedwczesnych chorób sercowo-naczyniowych, nie chorują na ChNS, choroby tętnic obwodowych na tle miażdżycy lub cukrzycę i nie są otyłe. Występuje u nich natomiast łagodne nadciśnienie tętnicze (RRS 140-159 mmHg i/lub RRR 90-99 mmHg) i/lub łagodna hipercholesterolemia (TC 5,2-6,2 mmol/l) (200-239 mg/dl). Tak więc mogą mieć jeden lub dwa łagodne czynniki ryzyka (tab. 1). Powinni otrzymać zalecenia jak w tabeli 2. Są one takie same jak dla osób bez czynników ryzyka, jednakże łagodne nadciśnienie tętnicze, jeżeli jest obecne, należy leczyć.
Tabela 1. Kategorie ryzyka epizodu choroby niedokrwiennej serca (18).
| Ryzyko lagodne | Ryzyko umiarkowane | Ryzyko duze | Ryzyko bardzo duze |
| jeden lub dwa lagodne czynniki ryzyka | jeden umiarkowany czynnik ryzyka | jeden silny czynnik ryzyka lub dwa umiarkowane czynniki ryzyka | - przynajmniej jeden bardzo silny
czynnik ryzyka (w szczególnosci ChNS)* lub
- przynajmniej dwa silne czynniki ryzyka lub
- przynajmniej trzy umiarkowane czynniki ryzyka |
Lagodne czynniki ryzyka:
- LDL-chol: 130-159 mg/dl(3,4-4,1 mmol/l) (TC:m200-239mg/dl; 5,2-6,2 mmol/l)
- RRS: 140-159 mmHg i/lub mRRR: 90-99 mmHg | Umiarkowane czynniki
ryzyka:
- palenie papierosów
- LDL-chol: 160-210 mg/dlm(4,1-5,4 mmol/l) (TC: m240-300 mg/dl; 6,2-7,8 mmol/l)
- HDL-chol, < 35 mg/dl m(0,9 mmol/l) u mezczyzn, < 40 mg/dl (1,0 mmol/l) u kobiet
- RRS: 160-179 mmHg i/lub mRRR: 100-109 mmHg- mezczyzna > 45 lat- kobieta
> 55 lat
- przedwczesna menopauza
- przedwczesne wystepowanie mChNS lub chorób tetnic obwodowych na tle miazdzycy mu krewnych 1-go
stopnia
krewni mezczyzni <55 r.z.
krewne kobiety <65 r.z. | Silne czynniki ryzyka:
- 20 lub wiecej papierosów mdziennie
- LDL-chol> 210 mg/dl m(5,4 mmol/l) (TC:> 300 mg/dl; m7,8 mmol/l)
- RRS > 180 mmHg i/lub RRR > 110 mmHg | Bardzo silne czynniki
ryzyka:
- choroba niedokrwienna serca
- klinicznie udokumentowane choroby innych tetnic
- hiperlipidemia rodzinna- cukrzyca |
*) ChNS: przebyty zawał serca, dusznica bolesna, przebyty zabieg rewaskularyzacyjny na tętnicach wieńcowych, angiograficznie stwierdzona miażdżyca tętnic wieńcowych. Stężenie LDL-chol oblicza się z formuły Friedewalda: LDL-chol (mg/dl) = TC (mg/dl) - HDL-chol (mg/dl) - TG (mg/dl)/5 lub LDL-chol (mmol/l) = TC (mmol/l) - HDL-chol (mmol/l) - TG (mmol/l)/2,2. W celu zmiany wartości cholesterolu wyrażonej w mg/dl na mmol/l należy zastosować dzielnik 38,7. Dla uzyskania wyniku TG w mmol/l stosuje się dzielnik 88,5. Formuła Friedewalda nie ma zastosowania, jeżeli stężenie TG przekracza 400 mg/dl (4,5 mmol/l).
Po wyodrębnieniu ludzi bez czynników zagrożenia oraz tych, którzy kwalifikują się do kategorii łagodnego ryzyka pozostają pacjenci z ryzykiem większym niż łagodne.
Jeżeli pacjent ma co najmniej jeden z następujących czynników ryzyka: palenie papierosów, ChNS lub choroba tętnic obwodowych na tle miażdżycy, otyłość, nadciśnienie tętnicze większe niż łagodne (RRS >?160 mmHg i/lub RRR > 100 mmHg), stężenie TC > 6,0 mmol/l (>?230 mg/dl) lub cukrzyca, to u obu płci, niezależnie od wieku i pozytywnych lub negatywnych wywiadów rodzinnych, należy wykonać badanie pełnego lipidogramu (stężenie TC, cholesterolu HDL, trójglicerydów i cholesterolu LDL), ocenić kategorię ryzyka ogólnego według tabeli 1 i wdrożyć leczenie dla osiągnięcia celów terapeutycznych według tabeli 2 (w profilaktyce wtórnej ChNS według tabeli 3).
Po dotychczasowych etapach selekcji pozostają mężczyźni > 45 roku życia i kobiety > 55 roku życia, kobiety z przedwczesną menopauzą i/lub ludzie z obciążającym wywiadem rodzinnym, którzy albo nie mają innych czynników ryzyka, albo występuje u nich łagodne nadciśnienie i/lub łagodna hipercholesterolemia. Osoby te mogą mieć ryzyko większe niż łagodne, jednakże postępowanie powinno być u nich takie jak w ryzyku łagodnym (tab. 2), bowiem wiek lub obciążający wywiad rodzinny same przez się nie stanowią wskazań do intensywnego leczenia hiperlipidemii z zastosowaniem leków.
Tabela 2. Cele do osiagnięcia w leczeniu czynników ryzyka.
| Ryzyko lagodne | Ryzyko umiarkowane | Ryzyko duze | Ryzyko bardzo duze |
- poinformowac o zdrowym stylu zycia i zdrowym zywieniu
- nastepna kontrola TC za 5 lat, masy ciala za 2 lata oraz cisnienia tetniczego
(jesli prawidlowe) za 2 lata
- u ludzi z nadcisnieniem tetniczym uzyskac RR <140/90 mmHg | - zalecic zmiane stylu zycia ze
szczególnym uwzglednieniem diety
- uzyskac LDL-chol <160 mg/dl (4,1 mmol/l)
- uzyskac TG <180 mg/dlm(2,0 mmol/l)
- uzyskac RR <140/90 mmHg | - zalecic zmiane stylu zycia mze szczególnym uwzglednieniem
diety
- uzyskac LDL-chol <130 mmg/dl (3,4 mmol/l)
- uzyskac TG <180 mg/dl m(2,0 mmol/l
- uzyskac RR <140/90 mmmHg | - zalecic zmiane stylu zycia ze
szczególnym uwzglednieniem diety uzyskac LDL-chol <100 mg/dl m(2,6 mmol/l)
- uzyskac TG <180 mg/dlm(2,0 mmol/l)
- uzyskac HDL-chol> 35 mg/dlm(0,9 mmol/l) u mezczyzn > 40 mg/dl (1,0 mmol/l) u
kobiet
- uzyskac RR <140/90 mmHg
- u osób z cukrzyca uzyskac dobra kontrole glikemii,
LDL-chol <100 mg/dl (2,6 mmol/l), mTG <150 mg/dl (1,7 mmol/l);mRR <130/85 mmHg |
| - zachecic do odchudzenia jesli jest nadwaga | - jezeli znaczna nadwaga lub
otylosc, to zalecic zmniejszanie masy ciala co najmniej o 10% | - jezeli znaczna nadwaga lub
otylosc, to zalecic zmniejszanie masy ciala co najmniej o 10% | - jezeli znaczna nadwaga lub
otylosc, to zalecic zmniejszanie masy ciala co najmniej o 10% |
| | - farmakoterapia w szczególnie
uzasadnionych przypadkach | - farmakoterapia w
uzasadnionych przypadkach | - zazwyczaj farmakoterapia
- jezeli profilaktyka wtórna ChNS to postepowanie wg tabeli 3 |
Tabela 3. Postępowanie z pacjentem po przebytym epizodzie wieńcowym i/lub z chorobami innych tętnic na tle miażdżycy (profilaktyka wtórna) (18).
| Czynniki ryzyka | Rekomendacje |
Palenie tytoniu
Cel: Calkowita rezygnacja | Zalecic calkowite zaprzestanie palenia.
Kontrolowac wykonanie polecenia przy kazdej kolejnej wizycie. |
Kontrola lipemii
Cele:- LDL-chol <100 mg/dl (2,6 mmol/l)- TG <180 mg/dl (2,0 mmol/l) | Wdrozyc diete Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego wg materialów instruktazowych upowszechnionych przez Narodowy Program Profilaktyki Cholesterolowej. Wykonac badanie pelnego profilu lipidowego. Po zawale serca badanie lipidów dopiero po 4-6 tygodniach. Miarodajne moze byc takze badanie w pierwszej dobie zawalu. |
Jezeli cukrzyca to:
- TG <150 mg/dl (1,7 mmol/l)
- HDL-chol> 35 mg/dl (0,9 mmol/l)
- u mezczyz i> 40 mg/dl (1,0 mmol/l) u kobiet |
Jezeli:
|
| LDL-chol <100 mg/dlTG <180 mg/dl to bez leków | LDL-chol: 100-130 mg/dl i/lubTG: 180-300 mg/dl o rozwazyc leki | LDL-chol> 130 mg/dl(3,4 mmol/l) i/lubTG> 300 mg/dl (3,4 mmol/l)to potrzebne leki |
Kontrola cisnienia tetniczego
Cel: RR <140/90 mmHg | Modyfikacja stylu zycia: kontrola masy ciala, zwiekszona aktywnosc fizyczna, ograniczenie spozycia soli i alkoholu u wszystkich z RRS
> 140 mmHg i/lub RRR l 90 mmHg. Dodac leki hipotensyjne, jesli RRS nie obnizy sie ponizej 140 mmHg i/lub RRR ponizej 90 mmHg po 3 miesiacach leczenia niefarma-kologicznego lub jesli od poczatku RRS
>160 mmHg i/lub RRR >100 mmHg.
|
| Kontrola masy ciala | Zastosowac diete i ustalony indywidualnie wysilek fizyczny u pacjentów z BMI> 27 kg/m2. Zmniejszenie masy ciala jest szczególnie wazne u pacjentów z nadcisnieniem, zwiekszonym stezeniem trójglicerydów lub glukozy.
|
Aktywnosc fizyczna
Cel minimalny: 30-60 minut3-4 x w tygodniu | Ustalic indywidualnie, biorac pod uwage wyniki testu wysilkowego. Zachecic do uprawiania umiarkowanej aktywnosci fizycznej przez 30-60 minut 3-4 razy w tygodniu (np. szybki spacer, marsz, jogging, jazda na rowerze lub inny wysilek tlenowy) z jednoczesnym zwiekszeniem normalnej dziennej aktywnosci (chodzenie zwawym krokiem, korzystanie ze schodów, praca w ogrodzie). |
| Leki przeciwplytkowe/antykoagulanty | Kwas acetylosalicylowy 75-160 mg na dobe. Inne preparaty przeciwplytkowe w uzasadnionych przypadkach. Leki przeciwkrzepliwe (pochodne acenokumarolu) u chorych ze zwiekszonym ryzykiem zatorowo-zakrzepowym (po zawale przedniej sciany powiklanym wytworzeniem tetniaka ze skrzeplina, u chorych z niewydolnoscia serca i incydentami zatorowo-zakrzepowymi w wywiadach oraz z napadowym i utrwalonym migotaniem przedsionków). |
| Leki beta-adrenolityczne | Chorzy po zawale serca, zwlaszcza z dusznica wysilkowa, nadcisnieniem tetniczym i niewydolnoscia serca. |
| Inhibitory enzymu konwertujacego angiotensyne | Chorzy po zawale i/lub z niewydolnoscia serca, szczególnie z EF
< 40% oraz osoby z nadcisnieniem tetniczym. |
Modyfikacja wg American Heart Association (Circulation, 1995, 92:2-4).
Cele do osiągnięcia w leczeniu czynników ryzyka
Jak widać z tabeli 2 docelowe wartości cholesterolu LDL u ludzi dorosłych zależą od kategorii ryzyka do której został zakwalifikowany pacjent. W ryzyku łagodnym stężenie cholesterolu LDL z założenia jest mniejsze od 160 mg/dl (4,1 mmol/l), gdyż poziom cholesterolu całkowitego jest niższy od 240 mg/dl. Pacjent z umiarkowanym ryzykiem ChNS powinien osiągnąć, w wyniku postępowania terapeutycznego, poziom cholesterolu LDL poniżej 160 mg/dl (4,1 mmol/l), z ryzykiem dużym poniżej 130 mg/dl (3,4 mmol/l), a z ryzykiem bardzo dużym poniżej 100 mg/dl (2,6 mmol/l).
Docelowe stężenie trójglicerydów (TG) jest jednakowe dla wszystkich kategorii ryzyka, to jest poniżej 180 mg/dl (2,0 mmol/l). Wyjątek stanowią chorzy na cukrzycę, gdzie wymaganie jest większe, albowiem powinni mieć poziom TG niższy niż 150 mg/dl (1,7 mmol/l). U pacjentów z ryzykiem bardzo dużym (w tym chorzy na ChNS lub cukrzycę) należy dążyć do zwiększenia zawartości cholesterolu HDL do wartości większej niż 35 mg/dl (0,9 mmol/l) u mężczyzn i 40 mg/dl (1,0 mmol/I) u kobiet.
Celem terapeutycznym dla ciśnienia tętniczego we wszystkich kategoriach ryzyka jest osiągnięcie wartości <140/90 mmHg, za wyjątkiem chorych na cukrzycę, gdzie wymaganie jest większe, albowiem RR powinno być <130/85 mmHg. Zalecenie to pozostaje w zgodności z ostatnimi rekomendacjami Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego (27).
Ważne znaczenie w kontroli ryzyka ogólnego ChNS ma, poprzez wpływ na inne czynniki zagrożenia tą chorobą, rekomendowanie zmniejszenia masy ciała co najmniej o 10% u ludzi ze znaczną nadwagą lub otyłością.
Oczywiste jest, że palacze tytoniu powinni całkowicie odstąpić od tego nałogu.
Zasady postępowania profilaktycznego
Niezależnie od kategorii ryzyka do której pacjent należy, powinien on otrzymać informacje o zdrowym stylu życia i zdrowym żywieniu. Szczególnie należy popularyzować dietę śródziemnomorską, ze względu na korzyści kliniczne związane z jej stosowaniem. Należą do nich bardzo znaczna redukcja występowania epizodów wieńcowych ze zgonem i bez zgonu oraz przedłużenie życia (12, 13). Dieta śródziemnomorska, jak wiadomo, zawiera mało tłuszczów zwierzęcych, obfituje natomiast w olej oliwkowy oraz warzywa i owoce. W Polsce zamiennikiem oleju oliwkowego może być bardzo podobny, jeśli chodzi o skład kwasów tłuszczowych, olej rzepakowy. Ważne miejsce w działaniu profilaktycznym zajmuje aktywność fizyczna, dostosowana do możliwości pacjenta.
Warto wiedzieć na jaki spadek stężenia cholesterolu LDL można liczyć stosując wyłącznie postępowanie dietetyczne. Redukcja wynosi średnio 10%, jednak istnieje duże zróżnicowanie odpowiedzi na dietę pomiędzy poszczególnymi pacjentami.
Spośród leków hipolipemizujących najsilniej poziom cholesterolu LDL obniżają statyny. Fibraty wykazują umiarkowane działanie hipocholesterolemiczne, z dużym zróżnicowaniem pomiędzy poszczególnymi lekami.
Statyny są przede wszystkim wskazane u chorych na ChNS oraz u ludzi z rodzinną hipercholesterolemią gdyż dowiedziono, że nie tylko zmniejszają zagrożenie wystąpienia epizodu wieńcowego lecz także redukują zgony ogółem (16, 19). W czasie terapii statynami należy monitorować ALAT. Szczegółowe informacje na temat stosowania statyn znajdują się w Rekomendacjach Komisji Profilaktyki PTK (18).
Dla lekarza praktyka ważna jest wiedza, kiedy ma wkroczyć z farmakoterapią dla obniżenia poziomu cholesterolu LDL. Według ekspertów American Heart Association (AHA) pacjenci z ChNS lub innymi chorobami na tle miażdżycy (profilaktyka wtórna), jeśli mają stężenie cholesterolu LDL >130 mg/dl (3,4 mmol/l), powinni być niezwłocznie leczeni farmakologicznie (21). Jeśli natomiast u takich chorych poziomy cholesterolu LDL mieszczą się w granicach 100-130 mg/dl (2,6-3,4 mmol/l), to zalecana jest sześciotygodniowa próba leczenia dietą. Podobnie International Lipid Information Bureau (ILIB) rekomenduje we wtórnej prewencji rozpoczęcie farmakoterapii przy stężeniach cholesterolu LDL > 130 mg/dl (10). Takie samo podejście prezentuje Komisja Profilaktyki Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego (18). W profilaktyce wtórnej należy dążyć do zmniejszenia LDL-chol poniżej 100 mg/dl, ale nie poniżej 70 mg/dl.
W prewencji pierwotnej u pacjenta, który ma mniej niż dwa czynniki ryzyka eksperci amerykańskiego Narodowego Programu Edukacji Cholesterolowej (NCEP) uznają za zasadne rozpoczęcie farmakoterapii przy poziomach cholesterolu LDL > 190 mg/dl. Celem leczenia powinno być stężenie tego lipidu <160 mg/dl (4,1 mmol/l) (6). Jeśli natomiast pacjent ma dwa lub więcej czynników ryzyka to już przy stężeniu cholesterolu LDL > 160 mg/dl można zastosować farmakoterapię z docelowym stężeniem poniżej 130 mg/dl. Ostatnie rekomendacje ILIB, co do zastosowania farmakoterapii hipolipemizującej w prewencji pierwotnej, są bardziej rygorystyczne, niż stanowisko NCEP. Eksperci Biura zalecają leczenie farmakologiczne, jeśli stężenie cholesterolu LDL> 190 mg/dl, a za pożądany cel terapii uznali wartości tego lipidu poniżej 130 mg/dl (10). Według nich poziomy <160 mg/dl są tylko celem minimalnym. Jeśli u pacjenta istnieje poza podwyższonym stężeniem cholesterolu LDL jeszcze inny czynnik ryzyka, to farmakoterapię należy rozpocząć przy stężeniu cholesterolu LDL> 160 mg/dl, z docelową wartością poniżej 130 mg/dl.
Obniżenie stężenia trójglicerydów można uzyskać odchudzaniem i abstynencją alkoholową. Jeśli efekt jest niewystarczający, to wdraża się farmakoterapię obok diety. Trójglicerydy są silnie obniżane przez fibraty i kwas nikotynowy. Statyny wykazują umiarkowane działanie zmniejszające stężenie trójglicerydów. Efekt jest tym większy im wyższy był poziom TG przed leczeniem i im zastosowana jest wyższa dawka leku. Zasady farmakoterapii fibratami opisano w Rekomendacjach Komisji Profilaktyki PTK (18).
W hiperlipidemii mieszanej (podwyższone stężenie cholesterolu LDL i trójglicerydów) można zastosować farmakoterapię skojarzoną (statyna + fibrat) dla uzyskania docelowych stężeń obu lipidów. Przeciwwskazaniem dla terapii skojarzonej jest upośledzona funkcja nerek. Ze względu na zwiększone ryzyko miopatii, podczas stosowania leków z obu grup, należy uprzedzić pacjenta, aby skontaktował się z lekarzem w razie osłabienia lub bólów mięśni, natychmiast odstąpić od leczenia i oznaczyć CPK. Terapia skojarzona wymaga monitorowania ALAT. Oba leki powinny być przyjmowane w odstępie 12-godzinnym od siebie. Preferowana jest statyna o krótszym okresie działania.
Stężenie cholesterolu HDL zwiększa się po systematycznie uprawianym wysiłku fizycznym, redukcji masy ciała, zaprzestaniu palenia papierosów i w wyniku obniżenia poziomu trójglicerydów. Fibraty silnie podnoszą poziom HDL. U osób z małym stężeniem cholesterolu HDL przywiązuje się także dużą wagę do redukcji stężenia cholesterolu LDL.
W terapii nadciśnienia tętniczego zastosowanie ma zarówno postępowanie niefarmakologiczne, jak i leki hipotensyjne. To pierwsze obejmuje kontrolę masy ciała, zwiększoną aktywność fizyczną, oraz ograniczenie spożycia soli i alkoholu. U pacjentów z łagodnym nadciśnieniem można pozostać przy tego rodzaju leczeniu przez 3 miesiące. Jeśli RR nie obniży się po tym czasie do wartości poniżej 140/90 mmHg należy wkroczyć z farmakoterapią. Wszyscy ludzie z wyjściowym RR> 160/100 mmHg wymagają od początku zastosowania leków hipotensyjnych, obok działań niefarmakologicznych.
W farmakoterapii nadciśnienia tętniczego jako leki pierwszego rzutu mogą być stosowane leki moczopędne, beta-adrenolityczne, blokery kanałów wapniowych, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę, leki alfa-1-adrenolityczne, antagoniści angiotensyny II. Farmakoterapię łagodnego i umiarkowanego nadciśnienia zaczynać należy od małych dawek leku. W przypadku nieosiągnięcia docelowych wartości RR monoterapią zaleca się leczenie skojarzone. Szczegółowe zasady leczenia nadciśnienia tętniczego znajdzie Czytelnik w innej publikacji (27).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. American Academy of Pediatrics. National Cholesterol Education Program. Report of the Expert Panel on Blood Cholesterol Levels in Children and Addescents. Pediatrics, 1992, 89:525-584.
2. American Diabetes Association. Management of dyslipidemia in adults with diabetes. Diabetes Care, 2000, 23, suppl. 1:S57-S60.
3. Białkowska M., Szostak W.B.: Leczenie przyczynowe otyłości prostej. Med. po dypl. – wydanie specjalne, marzec/kwiecień 2000, 83-86.
4. Coronary Heart Disease: Reducing the Risk. The scientific background for primary and secondary prevention of coronary heart disease. The International Task Force for Prevention of Coronary Heart Disease in cooperation with the International Atherosclerosis Society. Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis., 1998, 8:205-271.
5. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of WHO Consultation. Part 1. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. World Health Organization, Geneva, 1999.
6. Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Summary of the Second report of the National Cholesterol Education. Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel II). JAMA, 1993, 269:3015-3023.
7. Guidelines for Diabetes Care. A desktop guide to type 2 diabetes mellitus. European Diabetes Policy Group 1998-1999. International Diabetes Federation European Group. Diab. Med., 1999, 16:716-730.
8. Grundy S.M. et al.: Cholesterol lowering in the elderly population. Arch. Int. Med. 1999, 159:1670-1677.
9. Haffner S.M. et al.: Mortality from coronary heart disease in subjects with type 2 diabetes and in nondiabetic subjects with and without prior myocardial infarction. N. Engl. J. Med., 1998, 339:229-234.
10. International Lipid Information Bureau. The ILIB Lipid Handbook for Clinical Practice. Blood Lipids and Coronary Heart Disease. Second Edition. A.M. Gotto, G. Assman, R. Carmena, J. Davignon, A. Fernández-Cruz, J.C. Fruchart, J.J.P. Kastelein and R. Paoletti. International Lipid Information Bureau, New York 2000.
11. Kolanowski J.: Nowoczesne zasady farmakologii otyłości. Med. po dypl. wydanie specjalne, marzec/kwiecień 2000, 109-112.
12. de Lorgeril M. et al.: Mediterranean alpha-linolenic acid rich diet in secondary prevention of coronary heart disease. Lancet, 1994, 8911:1454-1459.
13. de Lorgeril M. et al.: Mediterranen diet, traditional risk factor and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction. Final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation, 1999, 99:779-785.
14. McGill H.C. et al.: Effects of serum lipoproteins and smoking on atherosclerosis in young men and women. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol., 1997, 17:95-106.
15. Polskie Towarzystwo Kardiologiczne. Standardy postępowania w chorobach układu krążenia. Kardiol. Pol. 1997, 46, supl. 1.
16. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. The Long-term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. N. Engl. J. Med. 1998, 339:1349-1357.
17. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Second Join Task Force of European and other Societies on Coronary Prevention. Eur. Heart J., 1998, 19:1434-1503.
18. Profilaktyka choroby niedokrwiennej serca. Rekomendacje Komisji Profilaktyki Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Zespół Redakcyjny: Przewodnicząca Prof. Barbara Cybulska, Prof. Jerzy Adamus, Dr Janusz Bejnarowicz, Dr Maria Janion, Prof. Zdzisława Kornacewicz-Jach, Prof. Jerzy Kuch, Dr hab. Andrzej Pająk, Prof. Witold Rużyłło, Prof. Stefan Rywik, Prof. Wiktor B. Szostak. Kardiol. Pol. 2000, 53, supl. 1.
19. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet, 1994, 344:1383-1389.
20. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension: final results of the Systolic Hypertension in the Eldery Program (SHEP). JAMA, 1991, 265:3255-3264.
21. Smith S.C. et al.: AHA Medical/Scientific Statement, Preventing Heart Attack and Death in Patients with Coronary Disease. Circulation, 1995, 92:2-4.
22. Szostak W.B., Cybulska B.: Hipercholesterolemia jako czynnik ryzyka miażdżycy. Świat Medycyny i Farmacji, 2000, 4(8):14-17.
23. Szostak W.B., Cybulska B.: Profilaktyka choroby niedokrwiennej serca w życiu codziennym. Opracowano na podstawie „Profilaktyka choroby niedokrwiennej serca”. Narodowy Program Profilaktyki Cholesterolowej, Inst. Żywn. i Żyw. 2000.
24. Szostak W.B., Cybulska B.: Przewodnik profilaktyki choroby niedokrwiennej serca (ChNS) w codziennej praktyce lekarskiej. Narodowy Program Profilaktyki Cholesterolowej, Inst. Żywn. i Żyw, 2000.
25. Szostak W.B., Cybulska B.: Wieloczynnikowa profilaktyka miażdżycy w codziennej praktyce lekarskiej. Przewodnik Lekarza, 1999, 7(11):64-70.
26. 1999 World Health Organization – International Society of Hypertension. Guidelines for the Management of Hypertension. J. Hypertension, 1999, 17:905-918.
27. Zasady postępowania w nadciśnieniu tętniczym. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego. Nadciśnienie Tętnicze, 2000, 4:B1-B34 (supl. B).
