Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 4/2008, s. 258-260
*Alicja Bednarowska-Flisiak
Endometrioza – nowe spojrzenie na etiopatogenezę i możliwości leczenia
Endometriosis – new trends in pathogenesis therapy
Klinika Położnictwa i Ginekologii Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. CMKP dr hab. med. Romuald Dębski
Streszczenie
Endometrioza to stosunkowo częsta choroba kobiet w wieku rozrodczym charakteryzująca się obecnością ektopowego endometrium poza jamą macicy. Może objawiać się pod postacią guza jajnika, przewlekłego bólu w miednicy mniejszej bądź trudnościami w zajściu w ciążę. Pomimo intensywnych badań jej etiopatogeneza nadal pozostaje nie w pełni poznana. Powstające teorie uwzględniają udział układu immunologicznego, rolę inwazyjnej tkanki endometrioidalnej, hormonalne środowisko jamy otrzewnowej. Obecne formy terapii – chirurgia, gestageny, analogii GnRH, danazol, tabletka antykoncepcyjna, są skuteczne w zwalczaniu bólu jedynie u około połowy pacjentek. Powodują szereg działań niepożądanych, a odsetek nawrotu dolegliwości po zaprzestaniu leczenia jest bardzo wysoki. Spośród naowych preparatów badanych w leczeniu endometriozy najwięcej nadziei budzi zstosowanie inhibitorów TNF-α oraz substancji z grupy SPRM.
Summary
Endometriosis is a quite common disease caused by ectopic endometrium situated outside the uterus. It was described about 150 years ago but is still not well understood. The common symptoms are pelvic pain, deep dyspareunia and infertility. Frequently there is no correlation between the severity of endometriosis and chronic pelvic pain. There are many hypotheses trying to explain its etiology. The ectopic endometrium seems to be aggressive and immunologic milieu of peritoneal cavity is altered and helps with surviving and proliferation of the lesions. Medical therapy for dysmenorrhea and dyspareunia is successful but the recurrence rate is high. Hormonal therapy has to suppress the ovarian steroids and induce a hypoestrogenic state. It includes combined oral contraceptives, progestogens, danazol and GnRH agonists. These various drugs are comparable in terms of efficacy, but different in costs and side effects. Among the novel potential candidate drugs aromatase inhibitors, TNF-α inhibitors and SPRMs are under research in animal models and clinical trials. Other types of drugs are also currently tested in order to improve our management of pain in endometriosis patients.



Odkryta ponad 150 lat temu endometrioza dotyka około 10% kobiet w wieku rozrodczym i jest chorobą o przewlekłym, podstępnym przebiegu. Charakteryzuje się obecnością wszczepów endometrioidalnych poza jamą macicy, najczęściej na otrzewnej miednicy mniejszej oraz na jajnikach, gdzie często tworzą się torbiele. Klinicznie może manifestować się przewlekłym bólem oraz trudnościami z zajściem w ciążę. Interesujący jest brak korelacji pomiędzy stopniem zaawansowania choroby ocenianym wizualnie podczas laparoskopii a nasileniem objawów klinicznych.
PATOGENEZA
Pomimo intensywnych badań trwających od ponad stu lat etiopatogeneza tej choroby nadal pozostaje niejasna, co przekłada się na słabe wyniki leczenia. Najszerzej akceptowana teoria tłumacząca powstanie otrzewnowych wszczepów endometrialnych oparta jest na pomyśle Sampsona z początków XX-go wieku i zakłada osadzanie się w jamie otrzewnej złuszczonych w trakcie miesiączki komórek endometrialnych. Pozorną sprzeczność pomiędzy powszechnością zjawiska wstecznego zarzucania krwi miesiączkowej a częstością występowania endometriozy w populacji kobiet wyjaśniają dokonane w ciągu ostatnich dwóch dekad badania, szczególnie te poświęcone udziałowi w patogenezie endometriozy układu immunologicznego (1). Uważa się, że uszkodzona zdolność cytotoksyczna makrofagów i komórek NK odpowiedzialna jest za upośledzone oczyszczanie jamy otrzewnowej z zarzuconej wstecznie tkanki endometrialnej, a odkryte jednocześnie szczególne właściwości tejże tkanki (osłabiona apoptoza, większa aktywność metaloproteinaz tkankowych, obecność na powierzchni różnorodnych molekuł adhezyjnych, itp.) decydują o jej wzmożonej agresywności i zdolności do implantacji i proliferacji. Wadliwa reakcja układu odpornościowego wspomaga rozwój wszczepów poprzez produkcję różnorodnych cytokin i czynników wzrostu odpowiedzialnych między innymi za tworzenie nowych naczyń krwionośnych.
Endometrioza jest jedną z chorób estrogenozależnych, dlatego wszelkie nieprawidłowości w metabolizmie estrogenów są chętnie rozpatrywane w kontekście jej etiopatogenezy. Wykazano, że komórki ektopowego endometrium zawierają na swojej powierzchni receptory estrogenowe, progesteronowe i androgenowe oraz, co najciekawsze, syntetyzują aromatazę – enzym katalizujący przekształcenie androgenów w estrogeny (czego nie obserwuje się w prawidłowym endometrium). Najsilniejszym stymulatorem aktywności aromatazy w ogniskach endometriozy jest prostaglandyna E2, ta zaś z kolei powstaje pod wpływem stymulacji cyklooksygenazy-2 przez estrogeny. W ten sposób powstaje dodatnie sprzężenie zwrotne zapewniające lokalnie autonomiczne bardzo wysokie stężenia estrogenów ułatwiających implantację i proliferację komórek endometrialnych. Dodatkowo w komórkach tych zmniejszona jest ekspresja enzymu inaktywującego estradiol poprzez przekształcenie go w estron, tj. 17β-HSD typ 2 (2).
Ciekawym pomysłem jest również zwrócenie uwagi na oporność tkanki endometrialnej na działanie progesteronu. Prawdopodobnie wynika to z obecności na komórkach endometrioidalnych tylko jednego typu receptora progesteronowego – izoformy PR-A (3). Wiele badań koncentruje się na poznaniu znaczenia w patogenezie endometriozy różnych czynników wzrostu, interleukin, substancji modulujących reakcję zapalną, metaloproteinaz tkankowych, czynników adhezyjnych, itp. Wszystkie te wysiłki przybliżają nas do odkrycia przyczyny pojawienia się choroby oraz wyznaczają kierunki poszukiwań nowych metod leczenia.
LECZENIE
Niestety, nie znając dokładnie patogenezy choroby, nie dysponujemy skutecznym leczeniem przyczynowym. Współczesne podejście do terapii opiera się więc na celowanym leczeniu objawowym, z uwzględnieniem planów prokreacyjnych pacjentki. I tak, jeśli kobieta zgłosiła się do lekarza z powodu torbieli jajnika, jedynym leczeniem, jakie możemy jej zaproponować jest postępowanie chirurgiczne, albowiem endometrioma nie poddaje się leczeniu farmakologicznemu. Niezwykle istotne jest tu także zwrócenie uwagi na konieczność zastosowania takich technik operacyjnych, które umożliwią pobranie materiału do badania histopatologicznego. Wymagane jest to nie tylko w celu potwierdzenia słuszności diagnozy, ale także ze względu na 1% ryzyko zezłośliwienia zmian endometrialnych jajnika (4)!
Równie jednoznaczną sytuację mamy w przypadku niepłodności – tu także wybieramy leczenie operacyjne polegające na usunięciu wszystkich widocznych zmian w trakcie laparotomii bądź laparoskopii z następowym zastosowaniem metod wspomaganego rozrodu. Postępowanie to jest uzasadnione pomimo tego, iż jedyne opublikowane dotychczas dwa randomizowane badania bezpośrednio oceniające skuteczność leczenia chirurgicznego niepłodności w endometriozie, dały sprzeczne wyniki (5, 6). Stanowisko to podyktowane jest wynikami przeprowadzonych metaanaliz, w których okazało się, że leczenie farmakologiczne zawsze oparte na supresji owulacji niezależnie od zastosowanego preparatu jedynie przedłuża czas trwania leczenia, nie zwiększając jego efektywności (7).
W przypadku leczenia bólu związanego z endometriozą wybór pomiędzy leczeniem farmakologicznym a chirurgicznym jest jednakowo umotywowany. Uważa się, iż skuteczność obu tych typów terapii jest porównywalna i wynosi ok. 50%. Niestety, również w obu przypadkach ulga jest czasowa i zarówno po operacji, jak i po zaprzestaniu leczenia w różnym czasie obserwowane są nawroty dolegliwości. Ocenia się, że w grupie kobiet z ciężką endometriozą odsetek nawrotów po 5 latach niezależnie od zastosowanej metody leczenia sięga średnio 75%! Statystyki te pokazują, jak dalece niewystarczające są nasze propozycje dla kobiet cierpiących z powodu bólu endometrialnego oraz jak niezbędne jest znalezienie nowych sposobów leczenia, które choć trochę zwiększyłyby efektywność terapii oraz wydłużyły okresy remisji choroby.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

24

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

59

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Giudice LC: Endometriosis. Lancet 2004; 364: 1789-1799.
2. Bulun SE, et al: Molecular basis for treating endometriosis with aromatase inhibitors. Hum Reprod Update 2000; 6: 413-18.
3. Attia GR, et al.: Progesterone Receptor Isoform A But Not B Is Expressed in Endometriosis. JCEM 2000; 85, 8: 2897-2902.
4. Vericellini P, et al: Endometriosis and ovarian cancer. Am. J. Obstet. Gynecol., 1993; 169: 181-82.
5. Marcoux S, et al: Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis: Canadian Collaborative Group in Endometriosis. N. Eng. J. Med. 1997; 337: 217-22.
6. Parazzini F: Ablation of lesions or no treatment in minimal-mild endometriosis in infertile women: a randomized trial. Hum Reprod 1999; 14: 1332-34.
7. Hughes EG, et al: A quantitative overview of controlled trials in endometriosis-associated infertility. Fertil Steril 1993; 59: 963-76.
8. Gambone: Consensus statement for the management of chronic pelvic pain and endometriosis: proceedings of an expert-panel consensus process. Fertil Steril 2002; 78: 961-970.
9. Ferrero S, et al: Future perspectives in the medical treatment of endometriosis. Obstet Gynecol Surv., 2005; 60, 12: 817-26.
otrzymano: 2007-12-29
zaakceptowano do druku: 2008-02-11

Adres do korespondencji:
*Alicja Bednarowska-Flisiak
Klinika Ginekologii i Położnictwa CMKP
SPSK im. prof. W Orłowskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (0-22) 58-41-160
e-mail: allabed@poczta.onet.pl

Postępy Nauk Medycznych 4/2008
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych