Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 3/2009, s. 167-172
*Ireneusz Kozicki, Sergiusz Durowicz
„Anatomiczne” całkowite usunięcie tarczycy w materiale własnym – ocena prospektywna powikłań po operacji raka i chorób nienowotworowych
Postoperative complications after total thyroidectomy for carcinoma and for benign thyroid disease. A prospective study
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Krzysztof Bielecki**
Streszczenie
Celem pracy było określenie ryzyka powikłań po całkowitym usunięciu tarczycy wykonanym z powodu raka lub chorób nienowotworowych tego narządu.
Materiałem do analizy było 306 chorych operowanych w okresie: 01.01.1998-28.02.2008 – w tym u 97 chorych z powodu raka i 209 chorych z powodu innych chorób tarczycy. Usunięcie całej tarczycy z przyczyn nienowotworowych wykonywano gdy w wolu z nadczynnością lub bez niej stwierdzano tylko tkankę guzowatą, a także z innych wskazań (niektóre wola zamostkowe – 50, nawrotowe – 22, wola Hashimoto z guzami – 17, choroba Gravesa – 16 przypadków). Niezależnie od wskazań, były to wycięcia pozatorebkowe całej tarczycy z uwidocznieniem i ochroną nerwów krtaniowych górnych, dolnych i przytarczyc. Operacje z powodu raka wykonywano dodatkowo ze starannym oczyszczeniem tchawicy od tkanki tarczycy i poszerzano o usunięcie węzłów chłonnych, co najmniej lokalnych. U wszystkich chorych w 1-2 dobie po operacji wykonywano pomiary jonów wapnia i fosforu oraz laryngologiczną ocenę ruchomości strun głosowych. Chorzy z powikłaniami poddawani byli kolejnym badaniom do 6 miesięcy lub czasu wyleczenia.
Wyniki: Przejściowe porażenie nerwu wstecznego po operacji całkowitego usunięcia tarczycy wystąpiło u 20 chorych (6,5%); na stałe pozostało ono u 1 chorej (0,32%). Przejściowa niedoczynność przytarczyc wystąpiła u 40 chorych (13%); na stałe pozostała ona u 6 chorych (1,9%) – statystycznie znamiennie częściej u operowanych z powodu raka – 5 chorych (5,2%) niż chorób nienowotworowych – 1 chory (0,5%).
Wnioski: Trwałe porażenia nerwu wstecznego po operacjach całkowitego usunięcia tarczycy wykonanych anatomicznie zdarza się wyjątkowo. Operacje całkowitego wycięcia tarczycy z powodu raka stwarzają większe ryzyko trwałej niedoczynności przytarczyc od podobnych wykonanych z powodu chorób nienowotworowych.
Summary
The aim of this study was the evaluation of the postoperative complication risk after total thyroidectomy performed for carcinoma or benign thyroid diseases.
Material: We analyzed 306 cases of total thyroidectomy performed in our clinic during a period: 01.01.1998 – 28.02.2008 – 97 of patients with carcinoma and 209 with benign thyroid diseases. Total thyroidectomies with the diagnosis of benign thyroid diseases were performed for goiter: multinodular toxic/nontoxic (104), retrosternal (50), recurrent (22), Hashimoto disease with nodules (17), Graves´ disease (16). Total thyroidectomy means completely extra-capsular excision of thyroid gland with protection of external and recurrent laryngeal nerves, and parathyroid glands. The procedure was extended by careful tracheal clean of thyroid tissue and regional lymphatic excision if the indication for operation was thyroid carcinoma. Laryngeal examination of vocal cords movement and serum calcium and phosphate measurement were performed 1-2 days after operation in all patients. If necessary tests were repeated up to 6 months.
Results: Transient vocal cord paralysis was encountered in 20 cases (6,5%), but permanent paralysis only in 1 case (0,32%). Transient hypocalcaemia were encountered in 40 cases (13%). Permanent hypoparathyroidism remain in 5 carcinoma patients (5,2%) and 1 benign thyroid disease patient (0,5% – differences significant statistical).
Conclusions: Permanent vocal cord paralysis was exceptional complication after total thyroidectomy performed anatomically. Total thyroidectomy performed for carcinoma was more hazard for permanent hypoparathyroidism than performed for benign thyroid disease.
WSTĘP
Bezwzględnym wskazaniem do operacji całkowitego usunięcia tarczycy jest rak tego narządu. Totalnego usunięcia tarczycy (TUT) wymagają czasem także inne jej schorzenia, jak: wole utworzone wyłącznie z guzów, choroba Gravesa, niektóre wola nawrotowe czy wola Hashimoto z guzami (1-12).
Gruczoł tarczowy znajduje się w sąsiedztwie ważnych narządów, do których należą przede wszystkim: tchawica, tętnice i żyły szyjne, nerwy krtaniowe i przytarczyce. Totalne usunięcie tarczycy powinno być wykonane z jak najmniejszym ryzykiem urazu sąsiednich narządów. Sprzyja temu „anatomiczne” wykonanie operacji. Przez operację „anatomiczną” rozumiane jest przeprowadzanie jej dopiero po identyfikacji elementów anatomii wokół tarczycy (13,14).
Celem tej pracy było ustalenie ryzyka typowych powikłań: porażenia nerwu krtaniowego dolnego (NKD) i niedoczynności przytarczyc (NP), po TUT wykonanym „anatomicznie” z powodu raka lub chorób nienowotworowych tarczycy.
PACJENCI I METODY
Analizie poddano 306 chorych operowanych w okresie 01.01.1998-28.02.2008. Całkowite usunięcie tarczycy wykonano u 97 chorych z powodu raka (w tym u 77 kobiet i 20 mężczyzn, w wieku średnio 48 lat [21-75]) i u 209 chorych z powodu innych chorób (w tym u 190 kobiet i 19 mężczyzn, w wieku średnio 52 lata [20-76]). Tych 306 operacji całkowitego usunięcia tarczycy stanowiło 13,6% wszystkich zabiegów wykonanych w tym czasie w klinice na tym narządzie. Wszystkie TUT wykonywano „anatomicznie”.
Poniżej umieszczamy opis przebiegu operacji TUT wykonywanego w naszej klinice. Po dotarciu do gruczołu tarczowego zabieg rozpoczynamy od podwiązania żył dolnych przy cieśni, opracowania płata dodatkowego, podwiązania i przecięcia cieśni. Przecięcie cieśni na wstępie zabiegu ułatwia dalsze manewrowanie uruchamianymi płatami. Pierwszy jest usuwany płat, który dominuje w chorobie (ognisko raka lub większych zmian). Na wybranym płacie podwiązujemy tuż przy samym górnym biegunie naczynia tarczowe górne – zakładamy zwykle 3-5 podwiązek na pary gałązek tętnicy i żyły (takie postępowanie chroni przed urazem gałąź zewnętrzną nerwu krtaniowego górnego). Następnie podwiązujemy żyły boczne płata i uruchamiamy jego bok. Delikatne przywiedzenie płata odsłania okolicę boczną od niego, co umożliwia lokalizację pnia tętnicy tarczowej dolnej, jej gałęzi oraz nerwu krtaniowego dolnego. Podczas operacji pierwszorazowych, przy małym wolu ustalenie anatomii krzyżowania się tętnicy i nerwu zajmuje około 30 s, w wolu dużym niewiele dłużej, natomiast podczas operacji powtórnych (nawrót wola, radykalizacja) czasem do 30 min. Ustalenie przebiegu gałęzi tętnicy tarczowej dolnej ułatwia lokalizację przytarczyc – obie główne ukrwienie uzyskują od jednej z gałęzi tętnicy tarczowej dolnej. Podczas operacji niemal zawsze identyfikujemy co najmniej dwie przytarczyce i ich ukrwienie oceniamy pod koniec operacji. Stopniowe preparowanie w warstwie ponad grzbietem NKD aż do okolicy jego wlotu do krtani odsuwa płat od nerwu. Podczas tego konieczne jest założenie kilku podwiązek na gałęzie tętnicy tarczowej dolnej (nie pień). Na tym etapie operacji kłopot często sprawia mała górna gałązka tej tętnicy, biegnąca zwykle pod NKD tuż przy jego wlocie do krtani (pod więzadłem Berry´ego). Drugi płat tarczycy operujemy identycznie jak pierwszy. Płat dodatkowy usuwamy wraz z płatem, z którym jest on połączony (zwykle lewym). Czasem warunki w polu operacyjnym zmuszają do zmiany kolejności opisanych wyżej czynności. Tarczycę operowaną z powodu raka usuwamy w jednym preparacie bez przecinania cieśni. Na powierzchni usuniętego preparatu tarczycy szukamy ewentualnych przytarczyc. Odnaleziony na preparacie lub przyjmujący ciemną barwę w polu operacyjnym (niedokrwiony) gruczoł przytarczycy – kroimy w plasterki i umieszczamy w głębi mięśnia mostkowo-sutkowo-obojczykowego. Nie mamy możliwości śródoperacyjnego oznaczania poziomu parathormonu w surowicy krwi. Od 2004 roku operacje tarczycy wykonujemy z wsparciem Liga-Sure lub noża harmonicznego.
Operacje z powodu raka wykonujemy dodatkowo ze starannym oczyszczeniem pola operacyjnego (zwłaszcza tchawicy) od tkanki tarczycy i poszerzamy o usunięcie węzłów chłonnych, co najmniej lokalnych.
U wszystkich chorych weryfikację wczesnych powikłań uzyskiwaliśmy wykonując po upływie 1-2 dób od operacji pomiary jonów wapnia i fosforu oraz laryngologiczną ocenę ruchomości strun głosowych. Chorych z powikłaniami poddawaliśmy kolejnym, co 2-4 tygodnie, badaniom (laryngologa, oznaczenia jonów) – do 6 miesięcy po operacji lub czasu wyleczenia. Rozpoznanie NP stawialiśmy nie tylko u chorych z objawami tężyczki, ale i z poziomem wapnia w surowicy <1,9mmol/l. Utrzymywanie się unieruchomienia struny głosowej lub potrzebę suplementacji wapniem po upływie pół roku od operacji traktowaliśmy jako powikłanie trwałe.
Analizę statystyczną prowadzono przy pomocy testu t – Studenta z poprawką Fishera, testowano hipotezę o braku różnic pomiędzy badanymi grupami.
WYNIKI
Całkowite usunięcie tarczycy z powodu raka wykonaliśmy u 97 chorych – w tym u 74 osób z powodu raka brodawkowego, u 10 osób z powodu raka pęcherzykowego, u 5 osób z powodu raka anaplastycznego, u 4 osób z powodu raka rdzeniastego i u 4 chorych z powodu innych nowotworów (rak przerzutowy, chłoniak, niesprecyzowany) – patrz tabela 1.
Tabela 1. Wskazania do operacji w raku tarczycy – 97 chorych.
Typ rakaLiczba operowanych pacjentów
Brodawkowy74
Pęcherzykowy10
Anaplastyczny5
Rdzeniasty4
Inne (przerzutowy, chłoniak, niesprecyzowany)4
Całkowite usunięcie tarczycy w chorobach nienowotworowych wykonaliśmy u 209 chorych – w tym u 62 osób z powodu wola guzowatego bez nadczynności, u 42 osób z powodu wola guzowatego nadczynnego, u 50 osób z powodu wola zamostkowego (24 – nadczynnego i 26 – bez nadczynności), u 22 osób z powodu wola nawrotowego, u 17 osób z powodu wola Hashimoto z guzkami i 16 osób z powodu choroby Gravesa – patrz tabela 2.
Tabela 2. Wskazania do operacji w chorobach nienowotworowych tarczycy (209 chorych).
WskazanieLiczba chorychLiczba porażeń NKDLiczba NP
Wole guzowate nadczynne4225
Wole guzowate bez nadczynności6215
Wole zamostkowe5037
Wole nawrotowe2210
Wole Hashimoto z guzkami1713
Choroba Gravesa1624
Po TUT z powodu raka doszło do czasowego porażenia NKD u 10 chorych (10,3%), a pozostało ono na stałe u jednej chorej (1%). Natomiast czasowa NP ujawniła się u 16 chorych (16,5%) i przerodziła się w NP trwałą u 5 chorych (5,1%) – patrz tabela 3.
Tabela 3. Liczba (odsetek) powikłań po totalnym usunięciu tarczycy.
Rodzaj powikłaniaOperacje z powodu raka Operacje z powodu chorób nienowotworowych
Porażenie NKD czasowe10 (10,3%)10 (4,8%)
Porażenie NKD trwałe1 (1%)0
NP czasowa16 (16,5%)24 (11,5%)
NP trwała5 (5,1%)*1 (0,5%)*
*p<0,01
Po TUT z powodu chorób nienowotworowych doszło do czasowego porażenia NKD u 10 chorych (4,8%), z których żadne nie stało się trwałym. Natomiast czasowa NP wystąpiła u 24 chorych (11,5%) i przerodziła się w NP trwałą u jednej chorej (0,5%) – patrz tabela 3.
W sumie przejściowe porażenie NKD po operacji TUT wystąpiło u 20 chorych (6,5%), a na stałe pozostało ono u 1 chorej (0,32%). Przejściowa NP wystąpiła u 40 chorych (13%), a na stałe pozostała ona u 6 chorych (1,9%). Statystycznie znamienną różnicę w porównaniu powikłań obu grup chorych: nowotworowych i nienowotworowych uzyskaliśmy tylko w przypadku trwałej NP – u 5 chorych operowanych z powodu raka (5,2%) i tylko 1 chorego z powodu chorób nienowotworowych (0,5%) (p<0,01).
Należy podkreślić, że połowa porażeń NKD (u 10 osób) przebiegała bez wyraźnych objawów klinicznych tego powikłania (bez chrypki i zmian w barwie głosu). Ponadto we wszystkich przypadkach porażenia czasowego NKD jego czynność wracała przed upływem 10 tygodni od operacji.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2008-11-03
zaakceptowano do druku: 2009-02-14

Adres do korespondencji:
*Ireneusz Kozicki
Klinika Chirurgii Ogólnej i Przewodu Pokarmowego CMKP ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel.: (0-22) 621-71-73, fax: (0-22) 622-78-33
e-mail: koziccy@gmail.com

Postępy Nauk Medycznych 3/2009
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych