Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Medycyna 3/2010, s. 74-88
*Iwona Sudoł-Szopińska1, 2, Małgorzata Kołodziejczak2, Mariusz Furmanek3, Marek Szczepkowski4
Miejsce współczesnej endosonografii w diagnostyce obrazowej powikłań po operacjach koloproktologicznych
Value of anorectal endosonography in the diagnostics of complications following coloproctological surgery
1Zakład Diagnostyki Obrazowej, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Wiesław Jakubowski
2Oddział Chirurgii Ogólnej z Pododdziałem Proktologii Szpitala na Solcu w Warszawie
Ordynator Oddziału: dr n. med. Jacek Bierca
Kierownik Proktologii: dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak
3Zakład Radiologii i Diagnostyki Obrazowej Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. med. Jerzy Walecki
4Oddział Chirurgii Ogólnej, Szpital Bielański, Warszawa
Ordynator Oddziału: dr hab. med. Marek Szczepkowski
Summary
This article presents the potential of modern imaging techniques (magnetic resonance, computer tomography and endosonography) in diagnosing complications of coloproctological operations. There was a special focus on endosonography, used routinely in our own proctological practice, and its value in diagnosing recurrent fistulas, poorly-draining anal abscesses, and damage to anal sphincters. In the case of recurrent fistulas, the endosonographic image is usually unambiguous and can well differentiate between post-operative scarring and recurrence of a fistula. If there would be any doubts, endosonography with contrast may be used. Further development brought 3D ultrasonography with various postprocessing techniques of the 3D data. Initial reports show that compared to traditional endosonography, the Volume Render Mode technique in B-mode grey scale is more sensitive in locating the internal opening of fistulas, differentiating scars from fistula recurrences, in diagnosing residual abscesses and injuries of anal sphincters. An examination using a 3D rectal probe placed in the immediate vicinity of the anus enables diagnosis of anal canal stenosis, even when its degree prevents a proper per rectum exam and full endosonographic evaluation (which would accurately assess the length and level of the stenosis and any concomitant changes in anal sphincters). Perineal ultrasonography is also important in the diagnosis of superficially located fistulas and anal abscesses, including recurrent ones, or fistulas coexisting with advanced changes like hidradenitis suppurativa, as well as in differentiating apocrine gland inflammation from anal fistulas, when the cutaneous presentation of hidradenitis suppurativa is not characteristic.
W diagnostyce powikłań po operacjach koloproktologicznych wykonywane są następujące rodzaje badań obrazowych: zdjęcie rentgenowskie przeglądowe jamy brzusznej, badanie USG jamy brzusznej, tomografia komputerowa (TK), rezonans magnetyczny (MR) z zastosowaniem cewki torso (miednicznej i/lub brzusznej) lub doodbytniczej (endoluminal MRI; EL-MRI) oraz badanie endosonograficzne kanału odbytu i odbytnicy (endoanal ultrasound; EAUS i endorectal ultrasound; ERUS). Rzadziej stosuje się fistulografię rentgenowską lub fistulografię TK.
Mimo że w Polsce dostępność tego badania jest nadal bardzo ograniczona, badanie MR, z uwagi na różnicowanie tkanek (wysoką rozdzielczość tkankową), wielopłaszczyznowość obrazowania i brak ekspozycji na promieniowanie jonizujące jest uznawane za metodę z wyboru do rozpoznawania powikłań w zakresie okrężnicy i odbytnicy, zwłaszcza u pacjentów, którzy wymagają częstych badań kontrolnych (1). Zastosowanie cewki doodbytniczej (w szczególności typu dedykowanego ocenie kanału odbytu) pozwala na szczegółową ocenę anatomiczną, jednak przy ograniczonym do 3-4 cm od światła kanału polu widzenia. Wprowadzenie cewki doodbytniczej jest także w wielu przypadkach powikłań zapalnych bolesne, wręcz niemożliwe. Z kolei badanie z zastosowaniem cewki torso umożliwia ocenę całej miednicy małej, ale cechuje się nieco mniejszą rozdzielczością przestrzenną w zakresie kanału odbytu i odbytnicy. W specjalistycznych ośrodkach wykonuje się także defekografię MR, pozwalającą na ocenę czynnościową dolnego odcinka przewodu pokarmowego.
W diagnostyce pooperacyjnych powikłań na poziomie kanału odbytu oraz odbytnicy badaniami o najwyższej skuteczności są EAUS/ERUS oraz EL-MRI lub MRI z cewką torso. Endosonografia jest wówczas badaniem pierwszego rzutu, z uwagi na możliwość szczegółowej oceny anatomicznej oraz satysfakcjonującą swoistość, a także fakt, iż jest dobrze tolerowana (może z wyjątkiem pacjentów ze szczeliną odbytu czy z silnym bólem w odbycie o innej etiologii), tańsza od innych badań obrazowych, i możliwa do wykonania w gabinecie lub przy łóżku chorego. Badanie MR jest uznawane za metodę z wyboru w przedoperacyjnej diagnostyce przetok nawrotowych, złożonych przetok odbytu i mnogich ropni, głównie u pacjentów z CD (2, 3). W praktyce jest wykonywane głównie w przypadku niejednoznacznego wyniku badania endosonograficznego.
TK jest uznawana za metodę mniej dokładną niż MR i endosonografia, szczególnie w ocenie powikłań w zakresie kanału odbytu i otaczających go tkanek, z uwagi na mniejszą rozdzielczość tkankową i wynikające stąd trudności z uwidocznieniem przetoki, zwłaszcza nie zawierającej treści płynowej lub gazu, na tle prawidłowych struktur odbytu. W przypadku drożnego ujścia zewnętrznego, możliwe jest podanie środka kontrastowego do przetoki, co ułatwia ocenę jej przebiegu względem zwieraczy odbytu. W celu różnicowania zmian zapalnych pod- z nadzzwieraczowymi potrzebne są rekonstrukcje obrazów TK w płaszczyźnie czołowej (wieńcowej); jakość tych rekonstrukcji w oparciu o starsze systemy TK klasyczne lub spiralne jednorzędowe nie jest satysfakcjonująca (4, 5, 6), co jednak nie dotyczy systemów spiralnych wielorzędowych pozwalających uzyskać warstwy wyjściowe o grubości 1 a nawet 0,5 mm (ryc. 1). Wówczas, TK jest z powodzeniem stosowana zwłaszcza u pacjentów z chorobą Leśniowskiego-Crohna, u których pozwala wykryć ropnie niedoszczętnie opróżnione, umożliwia zróżnicowanie ropni z zapaleniem tkanki podskórnej u osób z silnym bólem odbytu, wymagających znieczulenia do badania klinicznego, EAUS czy EL-MRI (3, 7, 8). TK pozwala także uwidocznić powikłania po operacjach wytworzenia zespolenia krętniczo-odbytniczego typu pauch, tj.: ropień (który może wymagać drenażu pod kontrolą badania USG lub TK), rozejście się zespolenia, zapalenie zbiornika jelitowego (na podstawie obecności pogrubiałej i ulegającej wzmocnieniu ściany), obecność przetoki w zespoleniu, zwężenie zespolenia, czy wreszcie powiększone węzły chłonne (1, 2).
Ryc. 1. Badanie TK miednicy po dożylnym podaniu środka kontrastowego pod kątem nawrotowej przetoki przezzwieraczowej: obrazy w płaszczyźnie poprzecznej (a, b, c) oraz rekonstrukcja MPR w płaszczyźnie czołowej (d). Kanał przetoki uchodzący na godzinie 9.00 (1) identyfikują wzmacniające się ściany (2). Mikroropień w prawym dole kulszowo-odbytniczym (3) zawiera niewielką ilość treści płynowej oraz pęcherzyki gazu (4). Ujście zewnętrzne przetoki widoczne w szparze międzypośladkowej po stronie prawej (5).
W diagnostyce powikłań jw., nie można zapominać o przezbrzusznym badaniu USG, które umożliwia uwidocznienie wolnego płynu w jamie brzusznej, nieprawidłowych zbiorników, a wręcz miejsc nieszczelności zespoleń. W ośrodkach autorów jest ono badaniem pierwszego rzutu w diagnostyce powikłań pooperacyjnych, najbardziej, obok endosonografii, dostępnym.
W wielu przypadkach diagnostyki powikłań po operacjach koloproktologicznych, wynik badań obrazowych musi być interpretowany łącznie z innymi badaniami dodatkowymi, jak endoskopowym, manometrią anorektalną, badaniem elektromiograficznym EMG, rtg/MR lędźwiowo-krzyżowego odcinka kręgosłupa (pooperacyjna niewydolność zwieraczy). Manometria i EMG pozwalają na dokładną ocenę funkcji anorektalnych, w tym czucia w kanale odbytu. Jeśli ocena ta wypada niepomyślnie, należy bardzo poważnie brać pod uwagę możliwość pooperacyjnych powikłań dotyczących trzymania gazów i stolca.
Jak wspomniano, endosonografia, a obecnie trójwymiarowa endosonografia 3D EAUS/ERUS jest badaniem pierwszego rzutu w diagnostyce powikłań po operacjach proktologicznych. Jest ona w zasadzie wykonywana z dwóch wskazań: po pierwsze, u pacjentów objawowych, z podejrzeniem nawrotu przetoki lub nawrotu bądź niedostatecznie opróżniającego się ropnia odbytu, oraz po drugie, do oceny zwieraczy odbytu, w przypadku zgłaszanych objawów ich niewydolności (inkontynencji). W naszym ośrodku kontrolne badanie 3D EAUS jest rutynowo wykonywane 3 miesiące po operacji przetoki odbytu oraz po nacięciu skomplikowanego ropnia odbytu, w celu monitorowania opróżniania ropnia bądź rozpoznania nawrotu ropnia/przetoki odbytu. Istotnym celem kontroli pacjentów z ropniem jest także wczesne rozpoznanie wytworzenia się przetoki odbytu, często jeszcze niekompletnej.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 19 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 49 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2010-08-04
zaakceptowano do druku: 2010-09-06

Adres do korespondencji:
*Iwona Sudoł-Szopińska
Zakład Diagnostyki Obrazowej, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Kondratowicza 8, 03-242 Warszawa
tel.: (71) 784-12-59
e-mail: sudolszopinska@gmail.com

Nowa Medycyna 3/2010
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna