© Borgis - Nowa Pediatria 3/2012, s. 55-60
*Katarzyna Pawelec1, Joanna Wiechecka2, Dariusz Boruczkowski3
Diagnostyka różnicowa powiększonych węzłów chłonnych u dzieci
DIFFERENTIAL DIAGNOSIS ENLARGED LYMPH NODES IN CHILDREN
1Katedra i Klinika Pediatrii, Hematologii i Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Michał Matysiak
2Studenckie Koło Naukowe „Sferocyt” przy Katedrze i Klinice Pediatrii, Hematologii i Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
3NZOZ – Polski Bank Komórek Macierzystych, Warszawa
Kierownik: dr n. biol. Tomasz Ołdak
Summary
Introduction. Enlarged lymph nodes are one of the most frequent clinical problems in children. The benign diseases are the cause of it in most cases. However, the lymphadenopathies can be also the first symptom of the neoplasm.
The aim of the study was the retrospective analyse of causes and the differential diagnostics of the lymphadenopathy in children admitted to the Department of Pediatric, Hematology and Oncology Medical University of Warsaw.
Material and methods. 174 children were examined between January 2010 and December 2012. All information from the medical histories, physical examination, laboratory and radiological findings were analyzed in our study. Moreover, the data from the selected cases of the histopathological diagnosis were included to the study. Received information was analyzed statistically using the program SAS 9.2.
Results. The cause of the lymphadenopathy was benign disease in 90.8% of the cases. The main causes were: idiopathic, postinfectious and reactive. In 16 (9.2%) patients the neoplasm was diagnosed. Hodgkin disease was detected in 9 (5.2%) children, acute leukemia was detected in 2 (1.1%) children and non-Hodgkin lymphoma in 3 (1.1%) children.
Conclusion. The results of the analyse showed that lymphadenopathy in children is not the cause of the neoplasm in most cases. The most helpful in the differential diagnostics are the radiological findings (chest X-ray, abdominal USG), then the laboratory findings of the indicators of inflammation and complete blood count with peripheral blood smear. In the cases of the generalized lymphadenopathy and hepathosplenomegaly, the neoplasm should be always excluded. In these cases the biopsy of the lymph node and the bone marrow smear are indispensable.
Powiększone węzły chłonne są częstym problemem klinicznym u dzieci w każdej grupie wiekowej. Przyczyną limfadenopatii mogą być zarówno procesy łagodne (infekcyjne, metaboliczne, immunologiczne), jak i nowotworowe (1-10).
Wśród infekcyjnych przyczyn limfadenopatii przeważają infekcje wirusowe (wirusy górnych dróg oddechowych – rhinowirusy, adenowirusy, reowirusy, wirusy grypy, RSV) oraz wirus Epsteina-Barr (EBV), wirus cytomegalii (CMV), wirus różyczki, ospy wietrznej, wirus zespołu nabytego braku odporności (HIV). Często powiększenie węzłów chłonnych jest wynikiem zakażeń bakteryjnych (np. gronkowiec złocisty, paciorkowce grupy B, Bartonella henselae, prątki gruźlicy, bakterie beztlenowe związane z próchnicą i chorobami przyzębia) oraz pasożytniczych (np. toksoplazmoza) (1-14).
Spośród chorób nowotworowych powodujących powiększenie węzłów chłonnych na pierwszym miejscu należy wymienić ziarnicę złośliwą, nerwiaka zarodkowego (neuroblastom), chłoniaki nieziarnicze, białaczki i mięśniako-mięsaki (rabdomiosarkoma) (8, 10-12).
Rzadziej przyczyną limfadenopatii są choroby tkanki łącznej, choroba Kawasaki, histiocytozy, odczyny polekowe (np. fenytoina, izoniazyd), reakcje poszczepienne (przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi – DTP, gruźlicy – BCG) oraz czynniki środowiskowe, takie jak dym tytoniowy, krzem i beryl (2, 4, 6-8).
Celem pracy była retrospektywna analiza przyczyn i diagnostyka różnicowa powiększonych węzłów chłonnych u dzieci.
PACJENCI I METODY
Analizą retrospektywną objęto 174 pacjentów hospitalizowanych w Katedrze i Klinice Pediatrii, Hematologii i Onkologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego w okresie od 1 stycznia do 31 grudnia 2010 r. Spośród 174 pacjentów dziewczynki stanowiły 31,61% (55 pacjentek), a chłopcy 68,39% (119 pacjentów). Dzieci były w wieku od 2 miesięcy do 18 lat, mediana wieku wynosiła 6 lat.
W analizie uwzględniono dane z wywiadu: wiek, płeć, czas trwania limfadenopatii, utratę masy ciała, gorączkę, wysypkę, nocne poty, infekcję górnych dróg oddechowych przy przyjęciu i nawracające zakażenia, szczepienia przeciw odrze i gruźlicy (BCG) w czasie krótszym niż 3 miesiące.
Badano rozmiar węzłów chłonnych, lokalizację, charakter, przesuwalność względem podłoża, lokalne zaczerwienienie i ucieplenie oraz towarzyszącą lub nie hepatosplenomegalię.
U każdego pacjenta wykonano morfologię krwi obwodowej z rozmazem, białko ostrej fazy (CRP), odczyn opadania krwinek czerwonych (OB), poziom kwasu moczowego, dehydrogenazy kwasu mlekowego (LDH) oraz aminotransferaz (ALT, AST) w surowicy. W ramach dalszej diagnostyki przeprowadzono testy serologiczne w kierunku zakażeń wirusami CMV i EBV, toksoplazmą i jersinią. (przeciwciała w klasie IgM i IgG). Wykonano również badania obrazowe: radiologiczne badanie (RTG) klatki piersiowej oraz ultrasonograficzne badanie (USG) węzłów chłonnych i jamy brzusznej.
W przypadkach podejrzenia choroby rozrostowej wykonano biopsję węzła chłonnego i badanie aspiratu szpiku kostnego.
Limfadenopatię trwającą krócej niż 3 miesiące określono jako ostrą, a trwającą powyżej 3 miesięcy jako przewlekłą.
Powiększone węzły chłonne obejmujące jedną, dwie lub trzy bezpośrednio sąsiadujące okolice zdefiniowano jako zlokalizowaną (lokalna) limfadenopatię. Gdy powiększone węzły dotyczyły kilku okolic niesąsiadujących, przyjęto to za uogólnioną limfadenopatię. Obliczenia statystyczne wykonano przy użyciu programu statystycznego SAS 9.2. Za statystycznie znamienną wartość przyjęto p < 0,005.
WYNIKI
U 158 dzieci ze 174 badanych pacjentów (90,8%) przyczyną powiększonych węzłów chłonnych była choroba nienowotworowa. Tylko u 16 z 174 ( 9,2%) chorych była potwierdzona choroba rozrostowa. Przyczynę limfadenopatii potwierdzono u 140 dzieci (80,46%). Wśród przyczyn nienowotworowych przeważało powiększenie węzłów chłonnych o nieznanej etiologii (34 pacjentów – 19,54%). 26 pacjentów (14,9%) miało odczynowe powiększenie węzłów chłonnych w przebiegu infekcji górnych dróg oddechowych, astmy oskrzelowej, atopowego zapalenie skóry, próchnicy lub alergii. Najczęstszą chorobą rozrostową objawiającą się powiększeniem obwodowych węzłów chłonnych w naszej grupie badanej była ziarnica złośliwa (9 pacjentów – 5,2%), istotnie częściej, występująca u dzieci powyżej 5 r.ż. (p < 0,05). Przyczyny limfadenopatii wraz z rozpoznaniem przedstawiono w tabeli 1.
Tabela 1. Przyczyny limfadenopatii w poszczególnych grupach wiekowych.
| Diagnoza | Wiek 0-18 l | Wiek 0-4 l | Wiek 5-18 l |
| N | % | N | % | N | % |
| ŁAGODNA | 158 | 90,8 | 74 | 42,53 | 84 | 48,28 |
| Przyczyna nieznana | 43 | 24,71 | 14 | 8,05 | 29 | 16,67 |
| EBV | 26 | 14,94 | 10 | 5,75 | 16 | 9,2 |
| CMV | 22 | 12,64 | 10 | 5,75 | 12 | 6,9 |
| EBV/CMV | 11 | 6,32 | 4 | 2,3 | 7 | 4,02 |
| Toksoplazmoza | 7 | 4,02 | 0 | 0 | 7 | 4,02 |
| Jersinioza | 1 | 0,57 | 0 | 0 | 1 | 0,57 |
| Limfadenopatia poszczepienna BCG | 3 | 1,72 | 3 | 1,72 | 0 | 0 |
| Limfadenopatia poszczepienna odra | 1 | 0,57 | 1 | 0,57 | 0 | 0 |
| Choroba kociego pazura | 2 | 1,14 | 0 | 0 | 2 | 1,14 |
| Zapalenie węzłów chłonnych, ropień | 10 | 5,74 | 6 | 3,45 | 4 | 2,3 |
| Torbiel środkowa szyi | 1 | 0,57 | 1 | 0,57 | 0 | 0,57 |
| Naczyniak w części środkowej szyi | 2 | 1,14 | 1 | 0,57 | 1 | 0,57 |
| Toksokaroza | 1 | 0,57 | 0 | 0 | 1 | 0,57 |
| Fizjologiczny obraz grasicy | 1 | 0,57 | 1 | 0,57 | 0 | 0 |
| Odczynowe | 26 | 14,94 | 18 | 10,34 | 8 | 4,6 |
| Lamblioza | 1 | 0,57 | 0 | 0 | 1 | 0,57 |
| ZŁOŚLIWA | 16 | 9,19 | 1 | 0,57 | 15 | 8,62 |
| Ziarnica złośliwa | 9 | 5,17 | 0 | 0 | 9 | 5,17 |
| Chłoniak Burkita | 1 | 0,57 | 0 | 0 | 1 | 0,57 |
| Nieziarnicze chłoniaki złośliwe | 2 | 1,14 | 0 | 0 | 2 | 1,14 |
| Ostra białaczka limfoblastyczna typu B | 1 | 0,57 | 0 | 0 | 1 | 0,57 |
| Ostra białaczka limfoblastyczna typu T | 1 | 0,57 | 0 | 0 | 1 | 0,57 |
| Zespół hemofagocytarny z limfohistiocytoza | 1 | 0,57 | 0 | 0 | 1 | 0,57 |
| Zwojak zarodkowy | 1 | 0,57 | 1 | 0,57 | 0 | 0 |
Rozmiar powiększonych węzłów chłonnych u naszych pacjentów wahał się od 0,25 cm do 8 cm, przy czym u 149 pacjentów (86%) wielkość węzła nie osiągała 4 cm. Jedynie u 9 pacjentów z przyczyną łagodną limfadenopatii węzły chłonne miały średnicę 4 cm.
U pacjentów z limfadenopatią związaną z chorobą nowotworową u 15/16 pacjentów (93,75%) czas od stwierdzenia powiększonych węzłów chłonnych do postawienia diagnozy był krótszy niż 3 miesiące. U 24 hospitalizowanych pacjentów (13,79%) nie uzyskano danych z wywiadu na temat czasu trwania limfadenopatii.
Lokalne powiększenie węzłów chłonnych stwierdzono u 125 pacjentów (71,83%), zaś uogólnioną limfadenopatię u 49 pacjentów (28,16%) w grupie badanej. Łagodna miejscowa limfadenopatia obserwowana była u 121 chorych (69,5%) – przeważały tutaj powiększone węzły chłonne o nieznanej etiologii u 34 chorych (27,2% wszystkich limfadenopatii zlokalizowanych) oraz odczynowa limfadenopatia 19 chorych (15,2%). Zakażenie EBV stwierdzono u 18 pacjentów (14,4%), CMV u 16 pacjentów (12,8%), zapalenia węzłów chłonnych u 9 chorych (7,2%), a toksoplazmozę – u 6 chorych (4,8%).
Łagodną limfadenopatię o uogólnionym charakterze wywoływały głównie wirusy EBV – 8 chorych (16,3% limfadenopatii uogólnionych) i CMV – 6 pacjentów (12,2%). Uogólniona limfadenopatia odczynowa stwierdzona została u 7 chorych (14,2%), a o przyczynie nieznanej u 9 pacjentów (18,4%).
Limfedenopatia uogólniona była znamiennie częściej obserwowana u pacjentów z chorobami nowotworowymi (12/16 pacjentów – 75% ze wszystkich przyczyn złośliwych), co było też statystycznie znamienne p < 0,05.
Najczęściej zajętą grupą węzłów chłonnych były węzły chłonne szyjne (129 pacjentów – 74,14%) i podżuchwowe (59 pacjentów – 33,91%) zarówno w zlokalizowanej, jak i w uogólnionej limfadenopatii. Węzły chłonne śródpiersiowe (13 pacjentów – 7,47%) i nadobojczykowe (14 pacjentów – 8,05%) były częściej powiększone w przypadku uogólnionej limfadenopatii.
Dla ziarnicy złośliwej charakterystyczne było zajęcie węzłów chłonnych nadobojczykowych, podobojczykowych i śródpiersiowych. U pacjentów z rozpoznaną chorobą kociego pazura najczęściej obserwowane były powiększone węzły pachowe, łokciowe i pachwinowe. W przypadku limfadenopatii poszczepiennej, po szczepionce BCG oraz przeciwko odrze, śwince i różyczce stwierdzano powiększenie węzłów szyjnych i pachowych.
Miejscowe ucieplenie węzła wystąpiło u 5 pacjentów (2,87%), które towarzyszyło lokalnej limfadenopatii i u 4 chorych na 5 (80%) było spowodowane zapaleniem węzła chłonnego.
Nieprawidłowa echogeniczność struktury węzła w badaniu USG obserwowana była tylko u 5 pacjentów z rozpoznaną chorobą Hodgkina (55,56% chorych z HD).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Jung W, Trümper L: Differenzialdiagnose und – ablkärung von Lymphknotenvergrößerungen. Internist 2008; 49: 305-320. 2. Leung A, Robson W: Childhood cervical lymphadenopathy. J Peditr Health Care 2004; 18: 3-7. 3. Karadeniz C, Oguz A: The Etiology of peripheral lymphadenopathy in children. Pediatr Hematol Oncol 1999; 16: 525-531. 4. Bazemore AW, Smucker DR: Lymphadenopathy and Malignancy. Am Fam Physician 2002; 66: 2103-2110. 5. Oguz A, Karadeniz C: Evaluation of peripheral lymphadenopathy in children. Pediatr Hematol Oncol 2006; 23: 549-561. 6. Kumral A: Assessment of peripheral lymphadenopathies. Pediatr Hematol Oncol 2002; 19: 211-218. 7. Citak EC, Koku N, Demirci M et al.: A retrospective chart review of evaluation of the cervical lymphadenopathies in children. Auris Nasus Larynx 2011; 38: 618-621. 8. Kowalczyk JR, Armata J, Bogusławska-Jaworska J: Powiększenie węzłów chłonnych w chorobach nowotworowych. [W:] Stany przebiegające z powiększeniem węzłów chłonnych. Kowalczyk JR (red.). PZWL, Warszawa 1996: 102-110. 9. Stefaniak MJ: Uogólnione powiększenie węzłów chłonnych w chorobach zakaźnych. [W:] Stany przebiegające z powiększeniem węzłów chłonnych. Kowalczyk JR (red.). PZWL, Warszawa 1996: 141-151. 10. Zawitkowska J, Katska E, Kowalczyk JR: Analiza przyczyn powiększonych węzłów chłonnych u dzieci kierowanych do poradni hematologicznej. Otorynolaryngologia 2009; 8: 72-75. 11. Koczyński A, Rajtar-Leontiew Z: Zmiany patologiczne części miękkich szyi okolicy kata żuchwy w obrazie utrasonograficznym u dzieci. Nowa Pediatria 2002; 2: 53-57. 12. Niedzielska G, Kotowski M, Niedzielski A et al.: Cervical lymphadenopathy in children – incidence and diagnostic management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71: 51-56. 13. Yaris N, Cakir M, Sozen W, Cobanoglu U: Analysis of children with peripheral lymphadenopathy. Clin Pediatr 2006; 6: 544-549. 14. Latifagic A, Iljazovic E, Colic B, Mladina N: Etiological and clinical characteristics of lymphadenopathy at child age in Tuzla Canton. Med Arh 2011; 65: 295-299.
