© Borgis - Nowa Pediatria 4/2013, s. 135-142
*Jacek Skiendzielewski
Metody klinicznej oceny zaawansowania niewydolności serca u niemowląt z ubytkiem przegrody międzykomorowej
Clinical methods of the evaluation of the stage of heart failure in infants with ventricular septal defect
Klinika Kardiologii Wieku Dziecięcego i Pediatrii Ogólnej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Bożena Werner
Summary
Introduction. Ventricular septal defect is one of the most common congenital heart defects in children. Hemodynamic disturbances due to these lesion can lead to the deterioration of the general condition and heart failure.
Aim. To assess the symptoms and signs in infants with ventricular septal defect as well as to evaluate the stage of heart failure.
Material and methods. The study group consisted of 34 children (aged 38-338 days, mean 130 ± 81 days) with isolated ventricular septal defect. The diagnosis of the heart failure was established upon clinical signs and symptoms. The stage of heart failure was assessed on the basis of four classifications: adapted NYHA functional class, Ross score modified by Läer, Ross score modified by Reithmann and NYU PHFI.
Results. The episodes of tachypnoea in 14 (41%) children, decreased weight gain per month in 11 (32%), diaphoresis in 9 (26%), prolonged feeding time in 5 (15%) were reported by parents. The most common clinical signs were: systolic murmur (100% of patients), dyspnoea (65%), tachypnoea (53%), malnutrition (53%). The number of children with the heart failure depended on the applied classification: in the Ross score modified by Läer – 17 (50%), in adapted NYHA functional class – 19 (56%), in the Ross score modified by Reithmann – 20 (59%), in NYU PHFI – 24 (71%).
Conclusions. 1. The most common clinical abnormalities in infants with ventricular septal defect are: typical systolic murmur, dyspnoea, tachypnoea and malnutrition. 2. The diagnosis of ventricular septal defect does not reflect the clinical condition of the patient. 3. The precise anamnesis and careful physical examination are crucial for the diagnosis of the heart failure in infants with ventricular septal defect. 4. The classifications of the heart failure are useful in the diagnosis of the heart failure and the evaluation of the stage of the heart failure.
Wstęp
Ubytek przegrody międzykomorowej (ang. ventricular septal defect – VSD) jest jedną z najczęstszych wrodzonych wad serca u dzieci. Występuje z tą samą częstością u obu płci. Przebieg kliniczny wady może być różny – od bezobjawowego w przypadku małego ubytku, po szybki rozwój niewydolności serca (NS) w pierwszych tygodniach życia u niemowląt z dużym ubytkiem. Stopień zaawansowania NS to kluczowy parametr stanowiący podstawę przy kwalifikacji do operacji wad serca ze zwiększonym przepływem płucnym. Z tego względu przeprowadzono analizę ciężkości NS u dzieci z VSD w 1 roku życia.
Cel pracy
Celem niniejszej pracy była wnikliwa analiza objawów podmiotowych i przedmiotowych u niemowląt z VSD, a także ocena stopnia zaawansowania NS.
Materiał i metody
Grupę badaną stanowiło 34 kolejnych pacjentów w wieku 38-338 dni (średnia wieku 130 ± 81 dni) z VSD. Wśród badanych było 15 (44%) chłopców i 19 (56%) dziewczynek.
Kryterium włączenia stanowiły:
1. rozpoznanie VSD potwierdzone badaniem echokardiograficznym,
2. wiek od 31 do 356 dni.
Za kryteria wyłączenia przyjęto:
1. współistnienie innych wrodzonych wad serca,
2. podejrzenie nadciśnienia płucnego,
3. choroby innych narządów i układów,
4. podejrzenie choroby infekcyjnej.
Masa ciała badanych dzieci wynosiła 2,6-13 kg (wartość średnia 5,9 ± 5,2 kg). Rozpoznanie wady serca ustalano na podstawie: badania podmiotowego i przedmiotowego, 12-odprowadzeniowego zapisu elektrokardiograficznego, obrazu radiologicznego klatki piersiowej oraz badania echokardiograficznego.
Rozpoznanie NS ustalano na podstawie badania podmiotowego i przedmiotowego.
Od opiekunów dziecka zebrano szczegółowy wywiad dotyczący przebiegu ciąży i porodu, okresu noworodkowego oraz rozwoju fizycznego i aktywności dziecka. Ocenie podlegały: czas trwania posiłków, objętość spożywanych porcji mleka, wzmożona potliwość, epizody przyspieszonej częstości oddechów (tachypnoe), epizody sinicy (hipoksji), miesięczne przyrosty masy ciała. Czas trwania posiłków uznawano za wydłużony, jeśli spożycie adekwatnej dla wieku porcji pokarmu trwało > 40 minut. Objętości spożywanych porcji mieszanek mlecznych przyjmowano za zmniejszoną, jeśli wynosiła < 100 ml. Wzmożoną potliwość rozpoznawano po wykluczeniu innych przyczyn nadmiernej potliwości, tj. przegrzania, upalnej pogody, znacznego niepokoju, gorączki, zaparcia, przebywania na rękach opiekuna. Poprzez epizody tachypnoe rozumiano obserwowane przez opiekunów epizody przyspieszonej częstości oddechów trwające powyżej 10 minut, które nie były skutkiem niepokoju, aktywności czy gorączki. Za epizody hipoksji uznawano epizody sinicy centralnej bądź obwodowej, które nie wynikały z oziębienia lub niepokoju. Miesięczny przyrost masy ciała oceniano jako obniżony, jeśli w pierwszym kwartale życia wynosił poniżej 600 g, a w późniejszym okresie poniżej 450 g. W przypadku dzieci urodzonych przedwcześnie posługiwano się tzw. wiekiem skorygowanym.
Badanie przedmiotowe było przeprowadzone przez jedną osobę, wykonywane u dzieci w czasie spokoju bądź snu. W razie płaczu lub niepokoju badanie powtarzano. Żadne dziecko nie miało gorączki w czasie badania. Oceniano częstość oddechów i tor oddychania, częstość rytmu serca, obecność III tonu serca, głośność szmeru nad sercem, obecność mruku skurczowego, ucieplenie dystalnych części kończyn, obecność obrzęków obwodowych, zabarwienie powłok skórnych, wielkość wątroby (odległość krawędzi wątroby od łuku żebrowego powyżej 2 cm uznawano za nieprawidłową), dokarmianie sondą dożołądkową. Ponadto oceniano stan odżywienia, a masę ciała nanoszono na odpowiednie siatki centylowe. Masę ciała mieszczącą się powyżej 10 centyla uznawano za prawidłową, pomiędzy 3-10 centylem za niedobór masy ciała, a poniżej 3 centyla za znaczny niedobór masy ciała.
Oceniane parametry przyporządkowywano do czterech klasyfikacji: zmodyfikowanej skali NYHA (tab. 1), skali Rossa w modyfikacji Läer (tab. 2), skali Rossa w modyfikacji Reithmanna (tab. 3), NYU PHFI (New York University Pediatric Heart Failure Index) (tab. 4).
Tabela 1. Zmodyfikowana skala NYHA (1).
| Klasa | Objawy kliniczne |
| I | Brak objawów |
| II | W czasie karmienia łagodne przyspieszenie częstości oddechów i wzmożona potliwość. Bez zaburzeń rozwoju fizycznego |
| III | Znaczne tachypnoe i wzmożenie potliwości w czasie karmienia, wydłużenie czasu karmienia. Zaburzenia rozwoju fizycznego |
| IV | Objawy (postękiwanie, tachypnoe, duszność, wzmożona potliwość) występują w spoczynku |
Tabela 2. Skala Rossa w modyfikacji Läer (2).
| Objawy kliniczne | Liczba punktów |
| 0 | 1 | 2 |
| Badanie podmiotowe |
| Wzmożona potliwość | tylko główka | główka i tułów
podczas wysiłku | główka i tułów
w spoczynku |
| Epizody tachypnoe | rzadko | kilka epizodów | częste |
| Badanie przedmiotowe |
| Tor oddychania | prawidłowy | wciąganie
międzyżebrzy | duszność |
| Częstość oddechów (liczba oddechów/min) | < 50 | 50-60 | > 60 |
| Częstość rytmu serca (liczba uderzeń/min) | < 160 | 160-170 | > 170 |
| Powiększenie wątroby, czyli odległość dolnego brzegu wątroby od prawego łuku żebrowego (cm) | < 2 | 2-3 | > 3 |
Tabela 3. Skala Rossa w modyfikacji Reithmanna (3).
| Objawy kliniczne | Liczba punktów |
| 0 | 1 | 2 |
| Badanie podmiotowe |
| Wzmożona potliwość | tylko główka | główka i tułów
podczas wysiłku | główka i tułów
w spoczynku |
| Epizody tachypnoe | rzadko | kilka epizodów | częste |
| Epizody hipoksji | nieobecne | – | obecne |
| Badanie przedmiotowe |
| Tor oddychania | prawidłowy | zaciąganie
międzyżebrzy | duszność |
| Częstość oddechów (liczba oddechów/min) | < 50 | 50-60 | > 60 |
| Częstość rytmu serca (liczba uderzeń/min) | < 160 | 160-170 | > 170 |
| Powiększenie wątroby, czyli odległość dolnego brzegu wątroby od prawego łuku żebrowego (cm) | < 2 | 2-3 | > 3 |
| Masa ciała (centyl) | > 10 | 3-10 | < 3 |
| Perfuzja obwodowa | prawidłowa | obniżona (skóra
marmurkowata) | znacznie obniżona (kończyny chłodne, blade) |
| Sinica | nieobecna | obwodowa | centralna |
| Mruk skurczowy | nieobecny | obecny | – |
Tabela 4. New York University Pediatric Heart Failure Index (4).
| Objawy kliniczne, odchylenia w badaniach dodatkowych | Liczba punktów |
| Nieprawidłowa funkcja komór w badaniu echokardiograficznym bądź rytm cwałowy w badaniu fizykalnym | 2 |
| Obrzęki, przesięki w jamach opłucnowych, wodobrzusze | 2 |
| Nieprawidłowe przybieranie na wadze | 2 |
| Powiększenie sylwetki serca na zdjęciu przeglądowym klatki piersiowej lub w badaniu przedmiotowym | 1 |
| Wydłużony czas karmienia | 1 |
| Zaburzenia perfuzji obwodowej | 2 |
| Cechy zastoju w krążeniu małym na podstawie badania przedmiotowego lub zdjęcia przeglądowego klatki piersiowej | 1 |
| Tachykardia spoczynkowa | 2 |
| Zaciąganie międzyżebrzy | 2 |
Powiększenie wątroby
< 4 cm poniżej łuku żebrowego
> 4 cm poniżej łuku żebrowego |
1
2 |
Przyspieszenie częstości oddechów lub duszność
łagodna/umiarkowana
umiarkowana/ciężka |
1
2 |
| Zastosowane leczenie |
| Digoksyna | 1 |
Diuretyki
niska/umiarkowana dawka
wysoka dawka lub więcej niż jeden diuretyk |
1
2 |
| Inhibitory konwertazy, blokery receptora angiotensyny lub inne leki wazodylatacyjne | 1 |
| Beta-blokery | 1 |
| Antykoagulanty (nie z powodu sztucznej zastawki serca) | 2 |
| Leki antyarytmiczne lub wszczepiony kardiowerter-defibrylator | 2 |
| Fizjologia krążenia |
| Serce jednokomorowe | 2 |
NS stwierdzano wówczas, gdy pacjent znajdował się powyżej I klasy w zmodyfikowanej skali NYHA lub otrzymywał powyżej 2 punktów w pozostałych skalach. W skali NYU PHFI korzystano także z wybranych parametrów radiologicznych – cech zastoju w krążeniu płucnym i wielkości sylwetki serca, oraz echokardiograficznych – kurczliwości lewej komory serca.
Dla danych jakościowych wyznaczano częstości występowania i ich błędy na podstawie rozkładu dwumianowego. Dla danych ilościowych wyznaczano: zakres zmienności i medianę, a w oparciu o rozkład normalny wartość średnią i jej błąd oraz odchylenie standardowe. Na przeprowadzenie badania uzyskano zgodę Komisji Bioetycznej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Wyniki
Spośród 34 niemowląt z VSD 20 (59%) urodziło się siłami natury, a 14 (41%) poprzez cięcie cesarskie. 31 (91%) dzieci z grupy badanej urodziło się w dobrym stanie ogólnym (uzyskały 9-10 punktów w skali Apgar). Pozostałe 3 dzieci zostało ocenione na 4-6 punktów, przy czym 2 z nich urodziło się z ciąży bliźniaczej. 6 (18%) dzieci urodziło się przedwcześnie, niemniej jednak wszystkie noworodki urodziły się z masą ciała adekwatną do wieku ciążowego (tab. 5).
Tabela 5. Wywiad okołoporodowy.
| Dane kliniczne | Min | Max | Średnia ± Błąd | SD | Mediana |
| Punktacja w skali Apgar | 4 | 10 | 9,3 ± 0,26 | 1,5 | 10 |
| Tydzień ciąży | 31 | 41 | 38,2 ± 0,42 | 2,4 | 39 |
| Urodzeniowa masa ciała (g) | 1000 | 4780 | 3117 ± 130 | 759 | 3210 |
Na podstawie informacji uzyskanych od rodziców nie stwierdzono objawów podmiotowych NS u 14 (41%) dzieci. U pozostałych 20 (59%) dzieci stwierdzono co najmniej jeden z poniższych objawów: u 14 (41%) dzieci epizody tachypnoe, u 11 (32%) obniżone miesięczne przyrosty masy ciała, u 9 (26%) wzmożoną potliwość, a u 5 (15%) dzieci wydłużenie czasu posiłków. U żadnego dziecka nie zaobserwowano epizodów hipoksji.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Ross RD, Daniels SR, Schwartz DC: Plasma norepinephrine levels in infants and children with congestive heart failure. Am J Cardiol 1987; 59: 911-914. 2. Läer S, Mir TS, Behn F et al.: Carvedilol therapy in pediatric patients with congestive heart failure: a study investigating clinical and pharmacokinetic parameters. Am Heart J 2002; 143: 916-922. 3. Reithmann C, Reber D, Kozlik-Feldmann R et al.: A post-receptor defect of adenylyl cyclase in severly failing myocardium from children with congenital heart disease. Eur J Pharmacol 1997; 330: 79-86. 4. Connolly D, Rutkowski M, Auslander M, Artman M: The New York University Pediatric Heart Failure Index: a new method of quantifying chronic heart failure severity in children. J Pediatr 2001; 138: 644-648. 5. Mainwaring RD, Parise C, Wright SB et al.: Brain natriuretic peptide levels before and after ventricular septal defect repair. Ann Thorac Surg 2007; 84: 2066-2069. 6. Roguin N, Du ZD, Barak M et al.: High prevalence of muscular ventricular septal defect in neonates. J Am Coll Cardiol 1995; 26: 1545-1548. 7. van den Heuvel F, Timmers T, Hess J: Morphological, haemodynamic, and clinical variables as predictors for management of isolated ventricular septal defect. Br Heart J 1995; 73: 49-52. 8. Farrell A, Schamberger MS, Olson IL, Leitch CA: Large left-to-right shunts and congestive heart failure increase total energy expenditure in infants with ventricular septal defect. Am J Cardiol 2001; 87: 1128-1131. 9. Buchhorn R, Hammersen A, Bartmus D et al.: The pathogenesis of heart failure in infants with congenital heart disease. Cardiol Young 2011; 11: 498-504. 10. Motylewicz B, Karolczak M: Indeks VSD w ocenie klinicznej dzieci z izolowanym ubytkiem międzykomorowym. Ped Pol 1999; 74: 1079-1084. 11. Suda K, Matsumura M, Matsumoto M: Clinical implication of plasma natriuretic peptides in children with ventricular septal defect. Ped Int 2003; 45: 249-254. 12. Kimball TR, Daniels SR, Meyer RA et al.: Relation of symptoms to contractility and defect size in infants with ventricular septal defect. Am J Cardiol 1991; 67: 1097-1102. 13. Unger R, DeKleermaeker M, Giddeng SS et al.: Calories count: improved weight gain with dietary intervention in congenitally heart disease. Am J Dis Child 1992; 146: 1978-1984. 14. Manso PH, Carmona F, Jacomo AD et al.: Growth after ventricular septal defect repair: does defect size matter? A 10-year experience. Acta Paediatr 2010; 99: 1356-1360. 15. Bol-Raap G, Weerheim J, Kappetein AP et al.: Follow-up after surgical closure of congenital ventricular septal defect. Eur J Cardiothorac Surg 2003; 24: 511-515. 16. Vaidyanathan B, Roth SJ, Gauvreau K et al.: Somatic growth after ventricular septal defect in malnourished infants. J Pediatr 2006; 149: 205-209. 17. Vincent JA, Ross RD, Kassab J et al.: Relation of elevated plasma endothelin in congenital heart disease to increased pulmonary blood flow. Am J Cardiol 1993; 71: 1204-1207. 18. Ross RD, Bollinger RO, Pinsky WW: Grading the severity of congestive heart failure in infants. Ped Cardiol 1992; 13: 72-75. 19. Sommers C, Nagel BH, Neudorf U et al.: Congestive heart failure in childhood. An epidemiologic study. Herz 2005; 30: 652-662. 20. Corone P, Dyon F, Gaudeau S et al.: Natural history of ventricular septal defect. A study involving 790 cases. Circ 1977; 55: 908-915. 21. Penny DJ, Vick GW 3rd: Ventricular septal defect. Lancet 2011; 377: 1103-1112. 22. Chen H, Xu Z, Wang S et al.: Eisenmenger ventricular septal defect: classification, morphology, and indications for surgery. Pediatr Cardiol 2011; 32: 17-23.
