© Borgis - Nowa Pediatria 3/2015, s. 87-92
Elżbieta Niemczyk, Małgorzata Dębska, *Lidia Zawadzka-Głos
Ostre zapalenie ucha środkowego u dzieci hospitalizowanych w roku 2014 w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Acute otitis media in patients treated in Department of Pediatric Otolaryngology at Medical University of Warsaw in 2014
Klinika Otolaryngologii Dziecięcej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Lidia Zawadzka-Głos
Summary
Introduction. Acute otitis media (AOM) is among the most common bacterial infections in childhood. Thus, it is a common reason for prescribing antibiotics to children. Introduction of polyvalent pneumococcal vaccines decreased an incidence of AOM. Even though resistant strains are still observed. Acute mastoiditis is a rare and severe complication of AOM which requires an urgent hospitalization.
Aim. To analyze and assess the etiopathology, dispensed antibiotherapy, indications for surgical management and complications rate for children with AOM.
Material and methods. Retrospective analysis of children hospitalized due to AOM. Additionally, telephone survey among parents of the patients was conducted. The data about socioeconomic status and previous pneumococcal vaccination were collected.
Results. There were 81 children aged 10 weeks–9.9 years identified with an AOM diagnosis. 31% of patients were admitted as a first episode of AOM. Cefuroxime axetil, amoxicillin with clavulanic acid and clarithromycin were agents prescribed most commonly by primary care physicians. Pneumococcal vaccine was administered in 60% of patients. All of them received 13-valent pneumococcal conjugate vaccine. Parents of 34.7% patients confirmed a potential cigarette smoke exposition. Signs of acute mastoiditis occurred in 10 cases which constituted 12.3% of the cohort. Vaccinated children required surgical management less commonly.
Conclusions. Diagnosis and management of AOM can be problematic for primary care physicians. Adherence to treatment guidelines seems to be poor. High use of 2nd generation of cephalosporin and macrolides as a first line agent leads to penicillin unsusceptibility and higher rates of AOM complications what was observed in our study.
Wstęp
Ostre zapalenie ucha środkowego (OZUŚ) zalicza się do najczęstszych infekcji bakteryjnych u pacjentów pediatrycznych. Zdarza się przynajmniej raz u 75% dzieci przed ukończeniem 5. roku życia, a największa zachorowalność przypada na 6.-24. miesiąc życia (1). Streptococcus pneumoniae (SP) oraz Haemophilus influenzae (HI) są odpowiedzialne za 80% bakteryjnych OZUŚ (2). W 2004 roku Amerykańska Akademia Pediatrii (AAP) oraz Amerykańska Akademia Lekarzy Rodzinnych (AAFP) wydały wytyczne postępowania w przypadku niepowikłanego OZUŚ u dzieci w wieku od 6 miesięcy do 12 lat (3). W roku 2013 AAP zmodyfikowała zalecenia pod kątem diagnostyki, szczepień przeciwko pneumokokom oraz antybiotykoterapii (4). W Polsce aktualne są nadal zalecenia wydane przez Narodowy Program Ochrony Antybiotyków z 2010 roku (NPOA 2010) (5). Rozpoznanie OZUŚ stawia się na podstawie objawów klinicznych oraz badania otoskopowego. Uwypuklenie i zmatowienie błony bębenkowej z obecnością wydzieliny w jamie bębenkowej z towarzyszącymi objawami bólu ucha, wycieku z ucha, gorączki powinny prowadzić do rozpoznania. Uwypuklenie błony bębenkowej grożące samoistną perforacją, silny ból ucha, nieskuteczna antybiotykoterapia oraz powikłania OZUŚ są wskazaniem do wykonania tympanocentezy z pobraniem wymazu na badanie mikrobiologiczne (6, 7). Ostre zapalenie wyrostka sutkowatego (OZWS) jest najczęstszym, ale wciąż bardzo rzadkim wewnątrzskroniowym powikłaniem OZUŚ. Charakteryzuje się odstawaniem małżowiny usznej, zaczerwieniem oraz obrzękiem w okolicy wyrostka sutkowatego (8).
Cel pracy
Analiza i ocena etiopatologii ostrego zapalenia ucha środkowego u dzieci, częstości występowania powikłań, wskazań do zabiegu operacyjnego, stosowanej antybiotykoterapii.
Materiał i metody
Przeprowadzono retrospektywną analizę pacjentów hospitalizowanych z powodu OZUŚ w roku 2014 w Klinice Otolaryngologii Dziecięcej Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.
Przeprowadzono również wśród rodziców pacjentów telefoniczną ankietę na temat szczepień przeciwko pneumokokom, warunków socjoekonomicznych oraz środowiska, w którym się wychowują dzieci.
Warunki socjoekonomiczne oceniono m.in. przez obliczenie zagęszczenia osób w mieszkaniu (ZO), dzieląc liczbę osób w nim mieszkających przez jego powierzchnię (ZO = n/S). Wyniki podzielono na trzy kategorie: ZO małe – ZO ≥ 0,04 os./m2, ZO średnie – ZO = 0,04-0,07 os./m2, ZO duże – ZO > 0,7 os./m2.
Wskazania do tympanocentezy miały dzieci, u których: w obrazie otoskopowym stwierdzono uwypuklenie błony bębenkowej, nie zaobserwowano poprawy po doustnej antybiotykoterapii, występowały zaburzenia odporności lub pojawiły się powikłania wewnątrzskroniowe i wewnątrzczaszkowe.
Drenaż wentylacyjny zakładany był w przypadku OZUŚ nawracających i niereagujących na antybiotykoterapię oraz w przypadku wystąpienia powikłań.
Wskazaniem do antromastoidektomii były zmiany w obrębie kości skroniowych w postaci zacienienia przestrzeni powietrznych ucha środkowego z obecną destrukcją ścian wyrostka sutkowatego i/lub kosteczek słuchowych z towarzyszącym niereagującym na leczenie zachowawcze i pogarszającym się stanem ogólnym pacjenta.
Wyniki
W badanej grupie było 81 dzieci w wieku od 10 tygodni do 9,9 roku. Średnia wieku wyniosła 37,06 miesiąca (3,09 roku), a mediana – 30,93 miesiąca (2,58 roku). Chłopców było 47 (58%), dziewczynek 34 (42%). U 38 pacjentów (47%) OZUŚ wystąpiło obustronnie, u 31 (38%) lewostronnie, a u 12 (15%) prawostronnie.
U 25 dzieci (31%) był to pierwszy epizod OZUŚ. Pozostałych 56 pacjentów (69%) przebyło już przynajmniej jeden epizod OZUŚ i zostało przyjętych do szpitala z powodu nieskutecznej antybiotykoterapii, powikłań wewnątrzskroniowych i wewnątrzczaszkowych, wskazań do tympanocentezy bądź nawracających OZUŚ. Najczęściej zlecanymi antybiotykami przez lekarzy pierwszego kontaktu były: aksetyl cefuroksymu (20 pacjentów; 25%), amoksycylina z klawulanianem (15 pacjentów; 18,5%) oraz klarytromycyna (9 pacjentów; 11%) (ryc. 1). Doustna antybiotykoterapia trwała od 2 do 14 dni, średnio 6 dni.
Ryc. 1. Antybiotyki przyjmowane przez pacjentów przed hospitalizacją.
75 pacjentów (93%) było zaszczepionych zgodnie z kalendarzem szczepień. Dodatkowo 49 (60,5%) dzieci wg deklaracji rodziców było zaszczepionych przeciwko SP. W przypadku wszystkich pacjentów była to 13-walentna skoniugowana szczepionka antypneumokokowa (PCV13).
Rodzice potwierdzili potencjalną ekspozycję dziecka na dym tytoniowy w 28 (34,6%) przypadkach. Wszyscy rodzice zaznaczyli, że używanie wyrobów tytoniowych odbywa się zawsze poza domem. Dane na temat warunków socjoekonomicznych uzyskano od 49 rodziców (60,5%). Wykształcenie wyższe posiadało 85,4% matek oraz 72,9% ojców. Średnia powierzchnia mieszkania wynosiła 77 m2, a średnia liczba osób w nim mieszkających – 3,4.
Przy przyjęciu do Oddziału Otolaryngologii Dziecięcej najczęściej zgłaszanymi objawami były: gorączka, ból i wyciek z ucha. Kliniczne objawy OZWS pojawiły się w 10 przypadkach i stanowiły 12,3% wszystkich hospitalizowanych pacjentów (ryc. 2).
Ryc. 2. Objawy prezentowane przez dzieci przy przyjęciu do szpitala.
U 10 dzieci współistniał przerost migdałka gardłowego, który był wcześniej rozpoznany przez specjalistę. Dodatkowe schorzenia to: alergia (n = 3), skrzywienie przegrody nosa (n = 1) i upośledzenie odporności (neutropenia: n = 1).
Od 70 pacjentów pobrano wymaz z ucha na badanie bakteriologiczne z oceną wrażliwości bakterii. U 35 pacjentów (50%) uzyskano wynik dodatni. Najczęstszymi patogenami stwierdzonymi w badaniu były SP (n = 10). W dwóch przypadkach szczepy były oporne na penicylinę (PRSP). HI (n = 6) i Staphylococcus aureus (n = 3) występowały rzadziej. W ośmiu przypadkach stwierdzono zanieczyszczenia patogenami flory fizjologicznej (tab. 1). Należy tutaj podkreślić fakt, że u 35 pacjentów (50%) nie zidentyfikowano patogenu odpowiedzialnego za infekcje.
Tabela 1. Patogeny zidentyfikowane w badaniu mikrobiologicznym wydzieliny z ucha.
| Patogen | Liczba próbek (n) |
| Streptococcus pneumoniae | 10 |
| Haemophilus influenzae | 6 |
| Staphylococcus aureus | 3 |
| Streptococcus pyogenes | 3 |
| Pseudomonas aeruginosa | 1 |
| Escherichia coli | 2 |
| Klebsiella pneumoniae | 1 |
| Enterococcus faecalis | 1 |
| Zanieczyszczenia | 8 |
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Teele DW, Klein JO, Rosner B et al.: Epidemiology of otitis media during the first seven years of life in children in the greater Boston: A prospective cohort study. J Infect Dis 1989; 160: 83-94. 2. Liese JG, Silfverdal SA, Giaquinto C et al.: Incidence and clinical presentation of acute otitis media in children aged < 6 years in European medical practices. Epidemiol Infect 2014; 142(8): 1778-1788. 3. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2004; 113(5): 1451-1465. 4. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T et al.: The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2013; 131(3): e964-e999. 5. Hryniewicz W, Ozorowski T, Radzikowski A et al.: Rekomendacje postępowania w pozaszpitalnych zakażeniach układu oddechowego. NPOA 2010: 37-42. 6. Friedman MJ: Tympanocentesis. [In:] King C, Henretig FM, King BR et al.: Textbook of Pediatric Emergency Procedures. 2nd edition, Lippincott Williams & Wilkins 2007; 56: 600-603. 7. Jones PJ: Tympanocentesis. [In:] Reichman E, Simon RR: Emergency Medicine Procedures: Text and Atlas. 2nd edition, Mc Graw Hill Education 2003; 143: 1273-1276. 8. Halgrimson WR, Chan KH, Abzug MJ et al.: Incidence of Acute Mastoiditis in Colorado Children in the Pneumococcal Conjugate Vaccine Era. Pediatr Infect Dis J 2014; 33: 453-457. 9. Gisselsson-Solen M: The importance of being specific – a meta-analysis evaluating the effect of antibiotics in acute otitis media. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2014; 78(8): 1221-1227. 10. Lieberthal AS, Carroll AE, Chonmaitree T et al.: The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics 2013; 131(3): e964-999. 11. Vernacchio L, Vezina RM, Mitchell AA: Management of Acute Otitis Media by Primary Care Physicians: Trends Since the Release of the 2004 American Academy of Pediatrics/American Academy of Family Physicians Clinical Practice Guideline. Pediatrics 2007; 120(2): 281-287. 12. Chu CH, Wang MC, Lin LY et al.: High-Dose Amoxicillin with Clavulanate for the Treatment of Acute Otitis Media in Children. Sci World J 2014 Jan 6; 2013: 965096. 13. McGrath LJ, Becker-Dreps S, Pate V, Brookhart MA: Trends in Antibiotic Treatment of Acute Otitis Media and Treatment Failure in Children, 2000-2011. PLoS One 2013; 8(12): e81210. 14. Courter JD, Baker WL, Nowak KS et al.: Increased clinical failures when treating acute otitis media with macrolides: a meta-analysis. Ann Pharmacother 2010; 44(3): 471-478. 15. Grijalva CG, Nuorti JP, Griffin MR: Antibiotic prescription rates for acute respiratory tract infections in US ambulatory settings. JAMA 2009; 302(7): 758-766. 16. Stenfeldt K, Hermansson A: Acute mastoiditis in southern Sweden: a study of occurrence and clinical course of acute mastoiditis before and after introduction of new treatment recommendations for AOM. Eur Arch Otorhinolaryngol 2010; 267(12): 1855-1861. 17. Coco A, Vernacchio L, Horst M, Anderson A: Management of acute otitis media after publication of the 2004 AAP and AAFP clinical practice guideline. Pediatrics 2010; 125(2): 214-220. 18. Jansen AG, Hak E, Veenhoven RH et al.: Pneumococcal conjugate vaccines for preventing otitis media. Cochrane Database Syst Rev 2009; 2: CD001480. 19. Angoulvant F, Cohen R, Doit C: Trends in antibiotic resistance of Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae isolated from nasopharyngeal flora in children with acute otitis media in France before and after 13 valent pneumococcal conjugate vaccine introduction. BMC Infect Dis 2015 Jun 21; 15: 236. 20. Pritchett CV, Thorne MC: Incidence of pediatric acute mastoiditis: 1997-2006. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2012; 138(5): 451-455. 21. Ho D, Rotenberg BW, Berkowitz RG: The relationship between acute mastoiditis and antibiotic use for acute otitis media in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2008; 134(1): 45-48. 22. Thompson PL, Gilbert RE, Long PF et al.: Effect of antibiotics for otitis media on mastoiditis in children: a retrospective cohort study using the United kingdom general practice research database. Pediatrics 2009; 123(2): 424-430.
