*Małgorzata Kołodziejczak, Michał Talarek
Problemy proktologiczne u pacjenta leczonego z powodu raka odbytnicy
Proctologic problems in patients treated for rectal cancer
Warszawski Ośrodek Proktologii, Szpital św. Elżbiety, Warszawa
Kierownik Ośrodka: dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak
Summary
In Poland the colorectal cancer takes the third place amongst all malignant tumours (11%), and the rectal carcinoma is the most frequent localization of the colorectal cancer constituting about 45-50% of cases. Contemporary treatment of the rectal carcinoma is multidisciplinary and involves surgical treatment, including in early stages of disease the minimally invasive method (TEM), radiotherapy (neoadjuvant, supplemental, palliative) and chemotherapy. The combination therapy increases chances for curing the cancer, but also brings higher risk of complications, including proctologic ones. Amongst complications of surgical treatment are: incontinence of gasses and stool, anterior resection syndrome and post-operative anal fistulas. Minimally invasive techniques (operation using operating rectoscope – TEM technique), requiring divulsion of anus, can lead to rupture of fibres of internal sphincter muscle and in consequence to incontinence of gasses and stool. Radiotherapy can result in post-radiation proctitis, ulcerations or strictures. Treatment of radiation proctitis in most cases is conservative. The surgical treatment is reserved for serious complications, including: uncontrollable rectal bleeding, rectal perforations, critical strictures and anal and rectovaginal fistulas. Immunodeficiency in course of chemotherapy can cause infective perineal diseases requiring antibiotic treatment, and frequently surgical treatment. Diarrhoea in course of chemotherapy is treated symptomatically.
Proctologic manifestations caused by rectal carcinoma treatment negatively affect patient’s quality of life. Although main purpose of therapy is to cure the cancer, it is necessary to take proctologic complications into consideration (mainly incontinence of gasses and stool). In patients with poor continence the functional examinations should be considered in planning the surgical treatment.
Wprowadzenie
Rak jelita grubego jest trzecim najczęściej występującym na świecie nowotworem u mężczyzn (10%) i drugim u kobiet (9%). W Europie rak jelita grubego jest najczęściej występującym nowotworem złośliwym (13%), w Polsce zajmuje trzecie miejsce wśród wszystkich zachorowań na nowotwory złośliwe (11%). Rak odbytnicy jest najczęstszą lokalizacją raka jelita grubego, stanowiąc około 45-50% przypadków. Zachorowalność na raka odbytnicy stale wzrasta. Według danych podanych przez American Cancer Society w Stanach Zjednoczonych w 2015 roku odnotowano 39 610 nowych zachorowań na raka odbytnicy, w tym 23 200 u mężczyzn i 16 410 u kobiet (1). Największą zachorowalność na raka odbytnicy notuje się w rejonach wysoko uprzemysłowionych, takich jak Stany Zjednoczone, Kanada, Japonia oraz kraje Europy Zachodniej. Współczesne leczenie raka odbytnicy jest leczeniem wielodyscyplinarnym i obejmuje leczenie chirurgiczne, w tym również we wczesnych stadiach choroby metody małoinwazyjne (TEM), radioterapię (neoadjuwantową, uzupełniającą, paliatywną) oraz chemioterapię. Wszystkie te metody, obok korzyści w postaci leczenia choroby nowotworowej, mogą być przyczyną objawów niepożądanych, w tym także proktologicznych. Niniejszy artykuł dotyczy dolegliwości ze strony odbytu i okolicy odbytu, które są wtórne do leczenia raka odbytnicy i obniżają jakość życia chorego. W artykule nie omawiano niepowodzeń leczenia onkologicznego.
Problemy proktologiczne jako następstwo leczenia chirurgicznego raka odbytnicy
Po leczeniu chirurgicznym raka odbytnicy może wystąpić:
– nietrzymanie gazów i stolca,
– świąd odbytu,
– przetoki odbytnicze,
– przetoki odbytniczo-pochwowe.
Nietrzymanie gazów i stolca
Rozpowszechnienie staplerów w ostatnich kilkunastu latach spowodowało znaczny wzrost liczby operacji zespoleniowych, natomiast spadek wykonanych amputacji brzuszno-kroczowych i brzuszno-krzyżowych odbytnicy. Stale wzrasta więc liczba pacjentów z tzw. niskimi zespoleniami – są to pacjenci z zachowanymi zwieraczami i bardzo krótkim kikutem dystalnej odbytnicy.
Najczęściej opisywanym późnym powikłaniem po niskiej resekcji odbytnicy jest tzw. zespół niskiej resekcji odbytnicy. Czynnikami ryzyka wystąpienia zespołu po niskiej resekcji odbytnicy są niskie zespolenie oraz radioterapia. Podstawowe dolegliwości pacjenta z zespołem niskiej resekcji odbytnicy to: wielokrotne parcia, uczucie niepełnego wypróżnienia oraz częste, nieskuteczne wypróżnienia ze śluzem. Występuje tzw. czuciowe nietrzymanie stolca – pacjent ma trudności z rozróżnieniem zawartości odbytnicy (stolec płynny, stały i gazy). Główną przyczyną powyższych objawów jest wycięcie strefy przejściowej, obejmującej około 1,5 cm odbytnicy powyżej linii grzebieniastej, gdzie zlokalizowane są receptory umożliwiające rozróżnienie stolca (w tym jego konsystencji) i gazów.
Istotnym elementem wystąpienia powyższych objawów jest zniesienie kąta Parksa (kąta odbytowo-odbytniczego), czyli „wyprostowanie” ostatniego odcinka przewodu pokarmowego. Ruchomość kąta Parksa w trakcie wypróżnienia, zależna bezpośrednio od ruchomości mięśnia łonowo-odbytniczego, jest kluczowym elementem prawidłowej defekacji. Inną przyczyną chirurgiczną mogącą doprowadzić do nietrzymania gazów i stolca jest uszkodzenie miednicznych splotów nerwowych w trakcie operacji. U większości pacjentów objawy z czasem się cofają, jednak u niektórych pozostają na stałe. Uszkodzeniu mogą też ulec włókna nerwowe odpowiadające za kontrolę mikcji oraz czynności seksualne. Tego typu powikłaniom można zapobiegać stosując właściwe techniki chirurgiczne – preparowanie tkanek na ostro, we właściwych płaszczyznach i tylko pod kontrolą wzroku. Drugą, rzadszą przyczyną wystąpienia inkontynencji, jest bezpośrednie mechaniczne uszkodzenie mięśni zwieraczy w trakcie preparowania tkanek lub wykonywania zespolenia (użycie staplera okrężnego o zbyt dużym kalibrze lub niewłaściwe jego wprowadzenie przez odbyt).
Ważnym czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia zespołu niskiej resekcji przedniej jest skojarzenie leczenia chirurgicznego z radioterapią (2-4). Szczególnie niekorzystne jest stosowanie radioterapii uzupełniającej (pooperacyjnej), ponieważ na uszkodzenia powstałe w czasie zabiegu operacyjnego zostają nałożone negatywne skutki promieniowania jonizującego. Chatwin i wsp. (5) w analizie retrospektywnej 43 pacjentów po niskich resekcjach odbytnicy, spośród których 27 nie otrzymało radioterapii adiuwantowej, a 16 otrzymało przedoperacyjną radioterapię w dawce 1,6 Gy dwa razy dziennie przez 13 dni, 23 pacjentów miało normalną defekację (53%), 9 nie trzymało gazów (21%), 5 okazjonalnie brudziło bieliznę (12%), 2 często brudziło bieliznę (5%), 4 miało całkowitą inkontynencję (9%), a 3 nie trzymało moczu (7%). Problem niepożądanych objawów po niskiej resekcji odbytnicy jest na tyle istotny, że opracowano skale dedykowane jedynie tej jednostce chorobowej. W tabeli 1 przedstawiono jedną z nich, skonstruowaną przez badaczy z Danii. Cytowana skala ma zakres od 0 do 42 punktów. Oparta jest na 5 najważniejszych pytaniach: o nietrzymanie gazów, nietrzymanie stolca płynnego, częstość wypróżnień, zaleganie stolca i nagłe parcia. I tak przy punktacji w zakresie od 0 do 20 nie rozpoznaje się zespołu po niskiej przedniej resekcji, od 21-29 punktów – rozpoznaje się lekki zespół objawów, od 30 do 42 punktów – ciężki zespół objawów po niskiej przedniej resekcji odbytnicy. Jak podają autorzy publikacji, w grupie 961 pacjentów po niskiej resekcji odbytnicy, którzy odpowiedzieli na przedstawiony kwestionariusz, skala ta wykazała 72,54% czułości i 82,52% specyficzności (6).
Tabela 1. Skala Inkontynencji Po Niskiej Przedniej Resekcji Odbytnicy (Low Anterior Resection Syndrome Score – The LARS Score).
| Nietrzymanie gazów: |
nigdy
< niż raz w tygodniu
≥ niż raz w tygodniu |
| Nietrzymanie stolca płynnego: |
nigdy
< niż raz w tygodniu
≥ niż raz w tygodniu |
| Częstość wypróżnień: |
> 7 dziennie
4-7 dziennie
1-3 dziennie
< niż raz dziennie |
| Twardy stolec: |
nigdy
< niż raz w tygodniu
≥ niż raz w tygodniu |
| Nagłe parcia: |
nigdy
< niż raz w tygodni
≥ niż raz w tygodniu |
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. American Cancer Society. Cancer Facts & Figures 2015. American Cancer Society. Dostępne na stronie: http://www.cancer.org/acs/groups/content/@editorial/documents/document/acspc-044552.pdf. 2. Emmertsen KJ, Laurberg S: Impact of bowel dysfunction on quality of life after sphincter-preserving resection for rectal cancer. Br J Surg 2013 Sep; 100(10): 1377-1387. 3. Bregendahl S, Emmertsen KJ, Lous J, Laurberg S: Bowel dysfunction after low anterior resection with and without neoadjuvant therapy for rectal cancer: a population-based cross-sectional study. Colorectal Dis 2013 Sep; 15(9): 1130-1139. 4. Ozgen Z, Ozden S, Atasoy BM et al.: Long-term effects of neoadjuvant chemoradiotherapy followed by sphincter-preserving resection on anal sphincter function in relation to quality of life among locally advanced rectal cancer patients: a cross-sectional analysis. Radiat Oncol 2015 Aug 12; 10: 168. 5. Chatwin NAM, Ribordy M, Givel JC: Clinical outcomes and quality of life after low anterior resection for rectal cancer. Eur J Surg 2002; 168(5): 297-301. 6. Emmertsen KJ, Laurberg S: Low Anterior Resection Syndrome Score: Development and Validation of a Symptom-Based Scoring System for Bowel Dysfunction After Low Anterior Resection for Rectal Cancer. Annals Surg 2012; 255: 922-928. 7. Ratto C, Grillo E, Parello A et al.: Sacral neuromodulation in treatment of fecal incontinence following anterior resection and chemoradiation for rectal cancer. Dis Colon Rectum 2005; 48: 1027-1036. 8. Richter P, Gach T, Solecki R et al.: Analiza wyników leczenia raka odbytnicy o niskim ryzyku techniką TEM (przezodbytniczej mikrochirurgii endoskopowej). J Oncology 2006; 56(6): 676-681. 9. Bielecki K: Popromienne zapalenie błony śluzowej odbytnicy (PZBSO). Nowa Med 2014; 3: 99-106. 10. Petryszyn P, Paradowski L: Niechirurgiczne leczenie przewlekłego popromiennego zapalenia odbytnicy. Gastroenterolog Pol 2006; 13(3): 211-214. 11. Zelefsky MJ, Fuks Z, Hunt M et al.: High-dose intensity modulated radiation therapy for prostate cancer: early toxicity and biochemical outcome in 772 patients. Int J Radiat Oncology Biology Physics 2002; 53(5): 1111-1116. 12. Cavcić J, Turcić J, Martinac P et al.: Metronidazole in the treatment of chronic radiation proctitis: clinical trial. Croat Med J 2000 Sep; 41(3): 314-318. 13. Mc Elvanna K, Wilson A, Irvin T: Sucralfate paste enema: a new method of topical treatment for haemorrhagic radiation proctitis. Colorectal Dis 2013; 16: 281-284. 14. O’Brien PC, Franklin CI, Dear KB et al.: A phase III double-blind randomised study of rectal sucralfate suspension in the prevention of acute radiation proctitis. Radiother Oncol 1997 Nov; 45(2): 117-123.
