*Małgorzata Kołodziejczak1, Tomasz Szopiński2, Iwona Sudoł-Szopińska3, 4
Powikłania proktologiczne u pacjentów leczonych z powodu raka prostaty
Proctologic complications in patients with a prostate carcinoma
1Warszawski Ośrodek Proktologii, Szpital św. Elżbiety – Mokotowskie Centrum Medyczne
Kierownik Ośrodka: dr hab. n. med. Małgorzata Kołodziejczak
2Katedra i Klinika Urologii, Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Piotr Chłosta
3Zakład Radiologii, Narodowy Instytut Geriatrii, Reumatologii i Rehabilitacji im. prof. dr hab. n. med. Eleonory Reicher, Warszawa
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Iwona Sudoł-Szopińska
4Zakład Diagnostyki Obrazowej, II Wydział Lekarski, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Wiesław Jakubowski
Summary
Prostate carcinoma is the second most common cancer in men in Poland. There has been a significant increase in the number of patients who can undergo radical cancer therapy, i.e. resection of the prostate or radiotherapy, due to the progress in cancer diagnostics. Each of these therapies involves the risk of various complications, including proctologic ones, which results from the fact that prostate and rectal wall are situated in immediate vicinity. Damage to the rectal wall during surgery can lead to the formation of abscess, rectal bladder fistula or rectourethral fistula, depending on the clinical course. Damage to the pelvic neural plexuses can cause the symptoms of stool and gas incontinence. Such functional disorders require conservative management (diet, behavioural training, biofeedback).
Furthermore, the close proximity of the rectum to the prostate and, after surgery, to the vesicourethral anastomosis, results in common complications occurring secondary to radical or adjuvant radiotherapy. Radiation can cause damage to the rectal mucosa and the associated bleeding, diarrhoea, frequent rectal tenesmus as well as stool and gas incontinence. Usually conservative therapy using different types of medications, such as sucralfate, metronidazole, mesalazine, sulfasalazin, steroids, is initiated. Surgical treatment in the form of an ostomy, resection of the rectum or rectum and prostate as well as, in exceptional cases, the urinary bladder, is only used in severe cases of radiation proctitis. Chemotherapy can cause diarrhoea and, consequently, rectal irritation and pruritus, which require symptomatic treatment. Patients with prostate carcinoma can also develop proctologic conditions which are independent of cancer. The method of treatment of these diseases depends on the overall condition and the immune status of the patient.
Conclusions. Proctologic complications associated with prostate cancer therapy significantly reduce the quality of life of patients. In most cases conservative therapy is used to reduce the symptoms, however, severe complications, such as rectal haemorrhage or rectal bladder fistula, require surgical treatment.
Wstęp
Rak prostaty jest po raku płuca drugim co do częstości występowania nowotworem u mężczyzn (1). Stały postęp w diagnostyce onkologicznej, a zwłaszcza odkrycie swoistego antygenu sterczowego (ang. prostate specific antygen – PSA) spowodowały wzrost wykrywalności raka stercza w coraz wcześniejszym stadium zaawansowania. W chwili obecnej ponad 60% pacjentów z rakiem prostaty zostaje zdiagnozowanych we wczesnym stadium choroby ograniczonej do narządu. Spowodowało to zwiększenie liczby chorych z rakiem stercza poddawanych leczeniu radykalnemu, tj. radykalnej prostatektomii i radioterapii.
Pomimo znaczącego postępu technologicznego w zakresie obu tych metod leczenia, jak również niewątpliwych korzyści terapeutycznych, ryzyko powikłań związanych z leczeniem raka prostaty nadal stanowi ważny problem kliniczny. Możliwe powikłania to problemy natury ogólnej, powikłania ze strony układu moczowego, np. nietrzymanie moczu, oraz ze strony narządów sąsiednich, w tym również proktologiczne. Odbytnica ze względu na położenie w bezpośredniej bliskości ze sterczem lub (po operacji) z zespoleniem pęcherzowo- -cewkowym jest w tym przypadku narządem szczególnie narażonym na uszkodzenie. Skomplikowanym zagadnieniem są powikłania związane z uszkodzeniem odbytnicy w trakcie operacji, tzn. przetoki odbytniczo-pęcherzowe i odbytniczo- -cewkowe. Podobnie radioterapia nie jest wolna od powikłań proktologicznych i powoduje stany zapalne odbytnicy i związane z tym obfite krwawienia. W przypadku popromiennego uszkodzenia odbytnicy prowadzącego do wystąpienia martwicy może dojść do powstania przetoki sterczowo-odbytniczej. Także leczenie paliatywne w postaci hormono- i chemioterapii niesie ryzyko wystąpienia działań ubocznych dotyczących odbytu i odbytnicy. Leczenie dolegliwości proktologicznych wymaga niejednokrotnie interdyscyplinarnego podejścia (urolog, proktolog, onkolog).
Problemy proktologiczne jako następstwo leczenia chirurgicznego
Zasadniczym sposobem leczenia raka stercza ograniczonego do narządu jest prostatektomia radykalna. Zabieg ten wykonuje się z kilku dostępów: przezkroczowego, załonowego otwartego oraz laparoskopowego przez- i pozaotrzewnowego. W każdym przypadku kluczowym elementem operacji jest całkowite usunięcie stercza i odtworzenie ciągłości dróg moczowych. Dzięki znaczącemu postępowi techniki operacyjnej i dobrej znajomości anatomii, odsetek powikłań pooperacyjnych stale się obniża. W chwili obecnej metodą wiodącą, która niewątpliwie stanowi przyszłość tej operacji, jest dostęp laparoskopowy. Bezpośrednie sąsiedztwo odbytnicy stwarza ryzyko uszkodzenia tego narządu. Zazwyczaj do uszkodzenia dochodzi w trakcie uwalniania tylnej powierzchni stercza oraz odcinania pęczków naczyniowo-nerwowych. Warto przypomnieć, że operowani pacjenci są po wykonaniu przezodbytniczej biopsji stercza przeprowadzanej pod kontrolą obrazu ultrasonografii przezodbytniczej (ang. transrectal ultrasound –TRUS). Bezpośrednio po pobraniu wycinków w obrębie przestrzeni pomiędzy odbytnicą i sterczem występuje odczyn zapalny. Z tego powodu konieczne jest zachowanie odstępu czasowego, który wynosi minimum 6 tygodni od biopsji do czasu wykonania operacji. W przypadku wystąpienia zapalenia stercza lub infekcji dolnych dróg moczowych po biopsji, odstęp czasowy powinien być odpowiednio dłuższy.
W trakcie operacji, chcąc zminimalizować ryzyko uszkodzenia odbytnicy, należy dbać o dobrą hemostazę, co zapewnia odpowiednią widoczność pola operacyjnego. Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku wykonywania prostatektomii u chorych z rakiem zaawansowanym miejscowo. Przerwanie ciągłości torebki stercza na tylnej powierzchni obserwowane w badaniu TRUS lub rezonansu magnetycznego (ang. magnetic resonance – MR) może stanowić ważną przesłankę o możliwym naciekaniu poza stercz. W takich przypadkach istnieje większe ryzyko uszkodzenia odbytnicy.
Jednym z ważnych etapów operacji jest, po usunięciu stercza, sprawdzenie szczelności odbytnicy. Można to wykonać poprzez podanie powietrza strzykawką do uprzednio (przed operacją) wprowadzonego grubego drenu do odbytnicy przy jednoczesnym zalaniu pola operacyjnego roztworem soli fizjologicznej (tzw. próba wodna). Pojawienie się pęcherzyków powietrza w polu operacyjnym jest jednoznacznym objawem uszkodzenia odbytnicy. W takim przypadku kluczowe znaczenie ma dokładna ocena rozległości uszkodzenia odbytnicy i zdecydowanie o sposobie jego zaopatrzenia (konwersja do operacji otwartej w przypadku niepewności co do dobrego zaopatrzenia uszkodzenia).
Zazwyczaj uszkodzenie odbytnicy następuje w okolicy szczytu stercza. Pierwszym etapem zaopatrzenia uszkodzenia jest szczelne zeszycie odbytnicy szwem ciągłym lub szwami pojedynczymi, zazwyczaj dwuwarstwowo z kontrolą szczelności opisaną powyżej. Następnie należy zadbać o dokładną hemostazę. Kolejnym krokiem jest wykonanie szczelnego zespolenia pęcherzowo-cewkowego. Po instalacji cewnika sprawdzamy szczelność zespolenia poprzez podanie 200 ml płynu do pęcherza moczowego. Po operacji należy pozostawić dwa dreny w okolicy uszkodzonej odbytnicy oraz dodatkowo wytworzyć cystostomię nadłonową. Po operacji pozostawia się dren w odbytnicy na 2-3 dni. Do standardowej osłony antybiotykowej przedoperacyjnej dodaje się Metronidazol. Przez 4 dni po operacji zaleca się dietę ścisłą. W niektórych ośrodkach zalecane jest żywienie parenteralne.
Częstość występowania uszkodzenia odbytnicy w trakcie prostatektomii radykalnej z dostępu laparoskopowego w ośrodkach o dużym doświadczeniu ocenia się na od 0-2,5% przypadków (2-5). Należy jednocześnie podkreślić rolę krzywej uczenia tej trudnej operacji laparoskopowej. Wskazują na to wyniki pracy opartej na grupie 110 chorych poddanych laparoskopowej prostatektomii. Autorzy odnotowali wysoki (8%) odsetek uszkodzeń odbytnicy, w tym 7 z 9 uszkodzeń odbytnicy miało miejsce u pierwszych 50 operowanych pacjentów (6).
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Jemal A, Murray T, Ward E et al.: Cancer statistics. CA Cancer J Clin 2005; 55: 10-30. 2. Gonzalgo ML, Pavlovich CP, Trock BJ et al.: Classification and trends of perioperative morbidities following laparoscopic radical prostatectomy. J Urol 2005; 174: 135-139. 3. Hu JC, Nelson RA, Wilson TG et al.: Perioperative complications of laparoscopic robotic assisted laparoscopic radical prostatectomy. J Urol 2006; 175: 541-546. 4. Guillonneau B, Rozet F, Cathelineau X et al.: Perioperative complications of laparoscopic radical prostatectomy: The Montsouris 3-year experience. J Urol 2002; 167: 51-56. 5. Patel V, Palmer KJ, Coughlin G et al.: Robot-assisted laparoscopic radical prostatectomy: Perioperative outcomes of 1500 cases. J Endourol 2008; 22: 2299-2305. 6. Castillo OA, Bodden E, Vitagliano G: Management of rectal injury during laparoscopic radical prostatectomy. Int Braz J Urol 2006; 32(4): 428-433. 7. Dal Moro F, Mancini M, Pinto F et al.: Successful repair of latrogenic rectourinary fistulas using the posterior sagittal transrectal approach (York-Mason): 15-year experience. World J Surg 2006; 30(1): 107-113. 8. Kołodziejczak M: Problemy proktologiczne u chorych onkologicznych. [W:] Szawłowski A, Wallner G (red.): Stany nagłe w onkologii. Występowanie i leczenie. Tom II. Wyd. Termedia, Poznań 2015: 229-231. 9. Borówka A, Dobruch J, Chłosta P: Leczenie hormonalne chorych na raka gruczołu krokowego. Przegl Urologiczny 2011; 1(65): 23-32. 10. Zelefsky MJ, Fuks Z, Hunt M et al.: High-dose intensity modulated radiation therapy for prostate cancer: early toxicity and biochemical outcome in 772 patients. Int J Radiat Oncology Biology Physics 2002; 53(5): 1111-1116. 11. Lesperance RN, Kjorstadt RJ, Halligan JB et al.: Colorectal complications of external beam radiation versus brachytherapy for prostate cancer. Amer J Surgery 2008; 195(5): 616-620. 12. Bielecki K: Popromienne zapalenie błony śluzowej odbytnicy (PZBSO). Nowa Medycyna 2014; 3: 99-106. 13. Kołodziejczak M: Zasady leczenia chorób proktologicznych u chorych onkologicznych. [W:] Szawłowski A, Wallner G (red.): Stany nagłe w onkologii. Występowanie i leczenie. Tom II. Wyd. Termedia, Poznań 2015: 321-336.
