Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Nowa Pediatria 1/2017, s. 9-16
Aneta Tomaszewska-Jaźwiec1, Katarzyna Wiśniewska1, Marcin Wiśniewski2, *Lidia Zawadzka-Głos2
Rola specjalistycznej współpracy lekarza laryngologa i ortodonty w wykrywaniu i zintegrowanym leczeniu pacjentów w wieku rozwojowym cierpiących na obturacyjny zespół snu z bezdechem, na podstawie przypadków własnych oraz piśmiennictwa
The role of specialized cooperation of laryngologist and orthodontist in diagnostic process and integrated treatment of adolescent patients, suffering from obstructive sleep apnea syndrome on the basis on own cases and literature
1Prywatna praktyka ortodontyczna Orthos, Warszawa
2Klinika Otolaryngologii Dziecięcej, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Kierownik Kliniki: dr hab. n. med. Lidia Zawadzka-Głos
Summary
A lot of adults orthodontic patients suffers from sleep problems and snoring, which is one of the most frequent symptoms of obstructive sleep apnea syndrome. OSAS is characterized by episodes of totally or partially impaired airflow through the respiratory tracts. Those are repeated several times during the night. Pathomechanism of this disease is not fully known, but the most significant are anatomical and functional disorders of airways. In orthodontics mouth breathing is considered as a one of the causes of malocclusion development. The use of some orthodontic appliances in children and adolescents, may have a positive influence on the respiratory system condition and thereby improve the effectiveness of the overall treatment of OSAS. Rapid palatal expansion (RPE), causes the extension of the nose base and increases the airflow in the airways. This results in the permanent reduction of AHI rate. The movement of the mandible in a growth spurt causes the change of the base of the tongue and increases the volume of air tracts. The use of face mask for the maxillary protraction can change the maxillary plane and the mandible rotation and also can cause changes in soft tissues of the nose.
Conclusions. Orthodontic treatment has positive impact for the general therapy of OSAS. The multi-specialty cooperation in the overall treatment is beneficial.
Wstęp
U licznej grupy pacjentów młodocianych, zgłaszających się do gabinetu ortodontycznego, notuje się w wywiadzie problemy ze snem i chrapaniem nocnym. Jako jedną z przyczyn tych zaburzeń uznaje się niedrożność górnych dróg oddechowych, spowodowaną m.in. krzywą przegrodą nosa, polipami nosa, przerostem małżowin nosowych.
Między 2. a 7. r.ż. dochodzi do fizjologicznego rozrostu tkanki limfatycznej gardła (powiększenia migdałków podniebiennych oraz migdałka gardłowego) (1). Wówczas istnieje wyższe ryzyko rozwoju objawów zespołu snu z bezdechem (ang. obstuctive sleep apnea syndrome – OSAS).
Nie bez znaczenia pozostają też przebyte, nawracające infekcje ucha lub gardła oraz nieżyt alergiczny nosa.
Chrapanie nocne według Amerykańskiej Akademii Pediatrycznej zostało w 2002 roku uznane za jeden z głównych objawów OSAS. Występują u 1,5-34,5% badanych, cierpi na niego od 1 do 5% populacji (2, 3), bez względu na płeć (1). W 2012 roku wydano aktualne wytyczne dotyczące schematów postępowania pediatrycznego dotyczącego leczenia tego zespołu (2).
Zespół snu z bezdechem definiowany jest jako zaburzenie oddychania z okresami częściowego (hypopnea) lub całkowitego (apnea) braku przepływu powietrza przez drogi oddechowe, powtarzającymi się przynajmniej kilkukrotnie w ciągu nocy, z towarzyszącymi im ruchami klatki piersiowej (1, 4, 5). Diagnozę stawia się na podstawie polisomnografii, a stopień ciężkości zaburzeń ocenia się na podstawie wskaźnika AHI (ang. apnea/hypopnea index). AHI 5-15 uznaje się za łagodną postać OSAS, 15-30 – średnio nasiloną, a powyżej 30 – za postać ciężką (6). Każde dziecko z wynikiem AHI powyżej 5 kwalifikuje się do leczenia laryngologicznego OSAS.
Przyczyna rozwoju OSAS nie jest do końca poznana, jednak uznaje się, że anatomiczne i czynnościowe anomalie dróg oddechowych odgrywają tu decydujące znaczenie (1, 4).
Do czynników ryzyka rozwoju tego zespołu należy zaliczyć: otyłość wśród dzieci (OSAS 6-krotnie częstsze niż u dzieci szczupłych) (4), nieprawidłowości anatomiczne w budowie twarzoczaszki, zespoły genetyczne (zespół Aperta, Curzona, Treachera Collinsa, Downa, Pierre’a Robina), mózgowe porażenie dziecięce oraz inne zaburzenia nerwowo-mięśniowe. Dzieci z chorobami takimi jak akromegalia czy niedoczynność tarczycy lub będące biernymi palaczami również są bardziej narażone na rozwój OSAS (1, 2). Często obserwuje się też rodzinne występowanie zespołu snu z bezdechem, co może nasuwać podejrzenie genetycznego podłoża choroby (1).
Patomechanizm rozwoju tego schorzenia jest skomplikowany. Tłumaczony jest między innymi anatomiczną przeszkodą w drogach oddechowych. Prowadzi to do zaburzenia przepływu powietrza, zwiększenia wysiłku oddechowego, nasilenia obturacji dróg oddechowych i do zaburzenia struktury snu (przebudzenia, niepełne wybudzenia). W efekcie dochodzi do hipowentylacji i nadmiernego pobudzenia układu współczulnego (1, 4, 7-9).
W okresie intensywnego wzrostu dziecka prawidłowy, nosowy tor oddychania ma bezsprzeczne znaczenie nie tylko w procesie kształtowania się prawidłowego zgryzu, ale przede wszystkim ogólnego rozwoju psychofizycznego dziecka. Według licznych autorów, niezdiagnozowany zespół snu z bezdechem (OSAS) wpływa negatywnie na funkcję układu nerwowego (ADHD, nadpobudliwość psychoruchową lub zaburzenia depresyjne), sercowo-naczyniowego (nadciśnienie tętnicze, zaburzenia funkcji lewej komory serca oraz rzadko nadciśnienie płucne) (1, 2, 6-8, 10). Ma też negatywny wpływ na ogólny przebieg procesów metabolicznych (1, 4, 7).
W ortodoncji oddychanie torem ustnym postrzegane jest jako jedna z przyczyn nieprawidłowości w obrębie narządu żucia. Prowadzi bowiem do rozwoju takich wad zgryzu, jak: zwężenie szczęki z głęboko wysklepionym podniebieniem, zgryz otwarty, stłoczenia zębów. Może skutkować też tyłożuchwiem z obniżaniem się nasady języka podczas snu. Spadek napięcia mięśni dna jamy ustnej, żwaczy i mięśni podniebienia miękkiego oraz obniżenie kości gnykowej i retrognacja pogarszają drożność górnych dróg oddechowych (11). Mogą więc prowadzić do nasilenia objawów OSAS.
Dolegliwości opisywane podczas wywiadu przez pacjentów w wieku rozwojowym mogą różnić się znacznie od tych, które obserwuje się u dorosłych. U dzieci częściej występują epizody płytkiego oddechu i dochodzi do stałego upośledzenia przepływu powietrza przez drogi oddechowe, u dorosłych zaś dominują bezdechy, które mają charakter zmienny. Również spadki saturacji oraz wzbudzenia występują rzadziej u dzieci niż u dorosłych. Bezdechy u dzieci występują najczęściej w fazie snu REM, czyli w drugiej połowie nocy, podczas gdy u dorosłych obserwuje się je częściej w pierwszej połowie nocy, czyli w fazie NREM. Chrapanie nocne w drugiej połowie nocy (często z tego powodu niezauważone przez rodziców), nadpobudliwość, trudności w nauce i problemy ze skupieniem uwagi, częste bóle głowy, szczególnie po przebudzeniu, czy moczenie nocne, a także stwierdzona w badaniu obecność wady zgryzu powinny szczególnie zwrócić uwagę lekarza ortodonty (1, 4, 6). Rola ortodonty jako lekarza pierwszego kontaktu w przypadku podejrzenia nieprawidłowości polega na skierowaniu pacjenta do specjalisty laryngologa oraz do poradni zaburzeń snu. Liczni autorzy w swych publikacjach dowodzą, iż zastosowanie takich metod, jak szybka ekspansja szczęki (RME) czy czynnościowe wysunięcie żuchwy u pacjentów młodocianych ma istotne znaczenie w leczeniu OSAS (5, 12-20).
Celem artykułu jest przedstawienie roli współpracy specjalistów laryngologii i ortodoncji w procesie diagnostyki zespołu snu z bezdechem oraz znaczenia leczenia ortodontycznego dla ogólnej terapii tego schorzenia.
Metody diagnostyki ortodontycznej wspomagające wykrywanie OSAS
Wiele informacji wynikających z wywiadu ortodontycznego oraz rutynowa diagnostyka przeprowadzana w gabinecie ortodontycznym stanowią cenne źródło informacji na temat funkcji i ewentualnych nieprawidłowości budowy górnych dróg oddechowych pacjenta.
Stosowane są też w praktyce formularze, np. kwestionariusz berliński (21) – do oceny ryzyka występowania OSAS u pacjenta, lub OSA 18 (22) – służący do oceny jakości życia przez pacjenta cierpiącego na OSAS. Żaden z nich nie jest jednak do końca miarodajny, a jedynie może okazać się pomocny w zdefiniowaniu problemu.
Do wstępnej oceny szerokości dróg oddechowych lekarz może wykorzystać analizę zdjęcia cefalometrycznego, wykonywanego w rutynowym postępowaniu ortodontycznym.
Analiza radiogramów cefalometrycznych
Liczni autorzy, na podstawie analizy zdjęć cefalometrycznych, dowodzą istnienia nieprawidłowości budowy kośćca twarzoczaszki oraz tkanek miękkich u pacjentów cierpiących na OSAS (8, 20, 23-27).
Wymieniają takie zaburzenia, jak: skrócenie przedniego dołu czaszki, zredukowany kąt SN-Ba, obecność wysokiego kąta międzyszczękowego oraz redukcję trzonu żuchwy mierzonego od punktu Gonion do Menton. Odnotowują też zmniejszoną odległość Gonion-punkt B oraz nieprawidłowe położenie kości gnykowej (8, 24).
Yucel i wsp. w swoich badaniach prezentują, iż u pacjentów cierpiących na OSAS, w przekrojach w rejonie języczka występuje zwężenie (20) (ryc. 1). Obserwują też bardziej uwydatnioną krzywiznę szyjną i masywniejsze podniebienie miękkie w ostrej postaci OSAS, w porównaniu do pacjentów z postacią o średnim i lekkim nasileniu.
Ryc. 1. Pomiar maksymalnej grubości podniebienia miękkiego według Yucel i wsp. (20) u młodego mężczyzny, mierzonej na podstawie odległości od tylnego kolca nosowego do szczytu języczka (PNS-U) (norma 34 ± 6 mm) (pacjent M.B., praktyka ortodontyczna Orthos, wykonano w programie i-CAT Vision)
Również według De Berry-Borowieckiego i wsp. (28) kąt podstawy czaszki może być zredukowany. Częściej występują u tych chorych retrognacja lub posteriorotacja żuchwy (11) z większymi różnicami kąta ANB, jak również retruzja obuszczękowa. U wielu chorych na OSAS przestrzeń między tylną ścianą gardła i dolnymi siekaczami jest zredukowana (8, 27).
Według Battagel i wsp., trzon żuchwy jest krótszy, jednak relacja żuchwy do szczęki jest prawidłowa, gdyż cała twarz jest zredukowana w wymiarze przednio-tylnym (1).
Do zmian w obrębie tkanek miękkich w literaturze wymienia się: większą grubość i długość podniebienia miękkiego (8, 23), zredukowanie przestrzeni między tylną ścianą gardła i podniebieniem miękkim, niekompetencję warg.
U chorych z OSAS stwierdzono też, iż podniebienie miękkie kontaktuje z większą powierzchnią języka niż u pacjentów zdrowych (8, 27).
Według De Berry-Borowieckiego i wsp., język był dłuższy niż w grupie kontrolnej (28). Pracharktam i wsp. podają jednak, że język nie był dłuższy, lecz była zredukowana przestrzeń potrzebna do jego funkcji (27).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 15 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 35 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2017-02-10
zaakceptowano do druku: 2017-03-10

Adres do korespondencji:
*Lidia Zawadzka-Głos
Klinika Otolaryngologii Dziecięcej Warszawski Uniwersytet Medyczny
ul. Żwirki i Wigury 63A, 02-091 Warszawa
tel.: +48 (22) 317-97-21
e-mail: laryngologia@litewska.edu.pl

Nowa Pediatria 1/2017
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria