Krystyna Rochala, Barbara Wrońska, Magdalena Kołodziej
Wpływ nieprawidłowego profilu biofizycznego płodu na stan noworodka po porodzie
The influence of foetus incorrect biophysical profile on neonate’s condition after delivery
Zakład Położnictwa Praktycznego, II Katedra Ginekologii i Położnictwa, Uniwersytet Medyczny w Łodzi
Summary
Introduction. At present, at perinatal medicine, the monitoring has significant role. It is a main instrument for baby care. The use of supervision methods such as biophysical profile of foetus or modified biophysical profile, cardiotocography and ultrasound are standard proceedings on obstetrical units, leading to mothers, foetus and infants safety increase.
Aim. The aim of this project is to show relations between incorrect biophysical profile of a foetus and an infant's condition after delivery.
Material and methods. The analysis of live births from 1st January 2006 to 31st December 2008 in Gynaecological/Obstetric Clinic of CZMP Institute in Łódź, analysis of women’s giving birth at least in 30 week documents, 1000 infants and their 934 mothers, so it gave the group of 1934 people. Statistical calculations: Test Chi2, Student’s t test and the Pearson correlation coefficient.
Results. In group of infants with incorrect biophysical profile avarage parameters were: weigh 2227 g, Apgar score 7.53, hospitalisation time 13.29 days, Caesarean section 68%, and 72% of examinated infants were treated in Neonatology Clinic.
Conclusions. 1. Infants with incorrect biophysical profile parameters in comparison with the group of infants with correct biophysical profile have lower body mass (p = 0.01129 < 0.05; Rp = ~5% wan), lower Apgar score (p = 0.0490 < 0.05; Rp = ~3% wan) and longer hospitalisation time (p = 0.0002 < 0.05; Rp = ~26% mild). 2. An incorrect biophysical profile often indicates Caesarian section or forceps delivery (Rp = ~10% wan) and binds to necessity of newborn’s treatment in Neonatology Clinic (Rp = ~27% mild).
Wstęp
Głównym celem współczesnego położnictwa jest zapewnienie ciężarnej pomyślnego macierzyństwa. Rozwój nauki, a przede wszystkim technik elektronicznych, umożliwia zastosowanie w medycynie coraz to lepszych i dokładniejszych metod oceny dobrostanu lub zagrożenia wewnątrzmacicznego płodu. Obecnie w medycynie perinatalnej monitorowanie odgrywa znaczącą rolę, jest głównym narzędziem opieki nad dzieckiem. Stosowanie metod nadzoru, takich jak: profil biofizyczny płodu pełny lub zmodyfikowany, kardiotokografia, ultrasonografia, to standard postępowania na oddziałach położniczych skutkujący wzrostem bezpieczeństwa matki, płodu i noworodka (1, 2). Wprowadzenie przedporodowego nadzoru nad płodem przyczynia się do wczesnego rozpoznania zagrażającej zamartwicy wewnątrzmacicznej, doboru optymalnego czasu i sposobu zakończenia ciąży oraz unikania zbędnych interwencji, a w przypadku ciąż wysokiego ryzyka – porodu przedwczesnego i wcześniactwa (3, 4).
Uzyskane informacje o stanie płodu za pomocą metod nadzoru przedporodowego zwiększają pewność diagnozy, w przypadku wykrycia nieprawidłowości pomagają podjąć decyzję o rozszerzeniu diagnostyki w ośrodku referencyjnym o inne metody, np. pulsoksymetrię płodową, oznaczenie RKZ z krwi płodowej (5, 6).
Niedotlenienie okołoporodowe jest ważkim problemem neonatologii, która stanowi przyczynę umieralności i zachorowalności poporodowej noworodka, wpływa na jego rozwój umysłowy i fizyczny. Szacunkowo niedotlenienie dotyczy 2% noworodków, wzrasta do 6% wśród dzieci z masą ciała mniejszą niż 2000 g (7).
Przedłużające się niedotlenienie wywołuje u płodu wielonarządowe uszkodzenie dotyczące:
– układu nerwowego: encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna, krwawienie dokomorowe (IVH), leukomalacja okołokomorowa (8, 9),
– układu oddechowego: zespół zaburzeń oddychania (RDS), zespół aspiracji smółki (MAS),
– układu pokarmowego: martwicze zapalenie jelit (NEC), niewydolność wątroby oraz wiele innych powikłań źle rokujących. NEC jest drugą po RDS przyczyną zgonów noworodków (10, 11).
Wykrywanie niedotlenienia jest celem nadrzędnym w medycynie perinatalnej. Służy do tego szereg metod oceny dobrostanu płodu: profil biofizyczny (ultrasonograficzna ocena objętości płynu owodniowego, pracy serca płodu, napięcia mięśniowego płodu, ruchów oddechowych i ruchów ciała płodu), kardiotokografia, przepływ naczyniowy w pępowinie i naczyniach mózgowych płodu (12).
W Polsce od wielu lat zauważalny jest spadek przyrostu naturalnego, odkładanie macierzyństwa w czasie, pierwsza ciąża przypada na wiek ok. 30 lat, zatem wymusza to na medycynie perinatalnej opracowywanie metod i wdrażanie działań służących wykrywaniu zagrożeń, głównie zamartwicy i IUGR. Późny wiek ciężarnych predysponuje do takich powikłań, jak: cukrzyca ciężarnych, nadciśnienie tętnicze indukowane ciążą, choroby układu krążenia, które to jednostki chorobowe przyczyniają się do pogarszania wewnątrzmacicznego stanu płodu (13-15).
USG
Znaczna część patologii zagrażających życiu noworodka, takich jak: wady rozwojowe OUN, serca, przewodu pokarmowego, powinna być wykrywana w czasie rutynowego badania ultrasonograficznego. Szczególne znaczenie ma wczesne diagnozowanie zamartwicy okołoporodowej, bowiem niesie ona ze sobą poważne następstwa: krwawienia dokomorowe oraz leukomalację okołokomorową, są to wczesne uszkodzenia mózgu mające złe wartości rokownicze. Wczesne diagnozowanie zamartwicy zapobiega w/w powikłaniom, a także chroni małego pacjenta i jego rodziców przed uciążliwym, długotrwałym oraz kosztownym leczeniem (16, 17).
Płyn owodniowy
Ocena objętości płynu owodniowego jest niezbędną składową badania ultrasonograficznego. Zaburzenia dotyczące jego ilości – zmniejszenie, brak lub jego zwiększenie – są zazwyczaj objawem poważnych patologii. Wady układu pokarmowego uniemożliwiające połykanie płynu prowadzą do wielowodzia. Jego zmniejszona ilość jest wykładnikiem niedotlenienia płodu. Ultrasonograficzna ocena objętości płynu owodniowego jest testem przesiewowym w ciąży wysokiego ryzyka (18).
Małowodzie mogą wywoływać choroby matki: nadciśnienie, cukrzyca, infekcja, wady wrodzone układu moczowego płodu bądź niewydolność łożyska. Najgroźniejszymi skutkami małowodzia są: ciężki stan ogólny płodu, niska punktacja według skali Apgar, obumarcie wewnątrzmaciczne płodu, śmierć okołoporodowa (19).
KTG
Kardiotokografia jest obecnie powszechnie uznaną metodą nadzoru nad płodem, noszącą miano „złotego standardu”. Jest to jednoczesna obserwacja i rejestracja czynności serca płodu i skurczów macicy. Prawidłowy zapis KTG mówi o dobrostanie płodu, braku zagrożenia wewnątrzmacicznego niedotlenieniem i zamartwicą.
Akceleracja to krótkotrwałe przyspieszanie czynności serca płodu co najmniej o 15 uderzeń/min trwające nie mniej niż 15 sekund. Występowanie akceleracji w zapisie świadczy o dobrostanie płodu.
Deceleracja to przemijające, krótkotrwałe zwolnienia FHR co najmniej o 15 ud/min trwające dłużej niż 15 sekund. Występują wraz ze skurczami macicy, mogą pojawić się w sposób izolowany w ciążowym zapisie KTG.
Deceleracje wczesne mają regularny kształt przypominający literę U, ich początek i koniec jest ściśle związany z początkiem i końcem skurczu macicy, są lustrzanym odbiciem skurczu, nie są objawem niepokojącym, nie mają wpływu na stan płodu i noworodka.
Deceleracje późne kształtem przypominają wykres skurczu, ich początek występuje z opóźnieniem w stosunku do rozpoczynającego się skurczu macicy o około 30 s. Deceleracje późne świadczą o narastającej niewydolności łożyska, zwłaszcza gdy powtarzają się wielokrotnie. Wartość FHR może wówczas spadać do kilkudziesięciu uderzeń na minutę. Są późnym objawem zagrożenia płodu na skutek niedotlenienia, kiedy nie towarzyszą im następowe akceleracje. Mogą być przyczyną oddzielenia łożyska, nadmiernej czynności skurczowej macicy, niedokrwistości, hipotensji u matki.
Deceleracje zmienne mają różnorodne kształty, najczęściej litery U lub V, ich początek może być gwałtowny w różnych fazach skurczu. Amplituda deceleracji może wahać się od 20 do 80 ud/min. Typową decelerację zmienną charakteryzuje występowanie akceleracji na jej początku i końcu. Powstawanie tego typu deceleracji związane jest z zaburzonym przepływem krwi w pępowinie zazwyczaj z jej uciskiem i jest objawem alarmującym. Gdy częstość czynności serca płodu nie spada poniżej 80 ud/min, zagrożenie dla płodu nie jest zbyt duże, natomiast gdy spada do 60 ud/min – może dochodzić do zaburzeń w układzie bodźcoprzewodzącym serca, a nawet do jego zatrzymania (20).
NST
Test niestresowy (NST) to rodzaj testu kardiotokograficznego, nazywany testem akceleracyjno-ruchowym. Jest wykonywany, gdy nie występują skurcze macicy. Zapis ten jest obecnie podstawową formą nadzoru nad płodem i nad prawidłowym przebiegiem ciąży z uwagi na łatwość wykonania i brak przeciwwskazań, prawidłowy zapis mówi o dobrostanie płodu. Czas, w którym należy rozpocząć monitorowanie stanu płodu, to ok. 28. tydzień ciąży, w ośrodkach III° referencyjności 23.-24. tydzień ciąży z uwagi na możliwości diagnostyczne i terapeutyczne tych jednostek. Wskazaniami wymagającymi nadzoru kardiotokograficznego są: ciąża po terminie, nadciśnienie tętnicze, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu, choroba hemolityczna płodu.
Klasyfikacja według FIGO:
1. Test reaktywny: w 30-minutowym zapisie występują 2 lub więcej akceleracji o czasie trwania nie mniejszym niż 15 s, towarzyszącym ruchom płodu, o amplitudzie co najmniej 15 ud/min, czynność serca płodu 110-150 ud/min, brak deceleracji lub występowanie ich o charakterze sporadycznym, umiarkowanym i krótkotrwałym.
2. Test niereaktywny: brak akceleracji, obecność pojedynczych głębokich deceleracji lub powtarzających się każdego typu, zmniejszona zmienność długoterminowa poniżej 5 ud/min, FHR poniżej 100 ud/min lub powyżej 170 ud/min.
3. Test wątpliwy: mniej niż 2 akceleracje lub akceleracje o nieprawidłowej amplitudzie w czasie trwania, sporadyczne deceleracje każdego typu, zmniejszona zmienność 5-10 ud/min, utrzymująca się dłużej niż 40 min (21).
Skala Apgar
Do oceny stanu noworodka i występowania ewentualnego niedotlenienia służy opracowana w 1953 roku skala Apgar. Dziecko z punktacją 10-8 punktów jest w stanie dobrym, 7-4 pkt – wymaga intensywnej obserwacji, ma obniżone czynności życiowe, może wystąpić depresja oddechowa, 3-0 pkt – noworodek jest w stanie zagrożenia życia, wymaga resuscytacji i zazwyczaj wsparcia oddechowego lub intubacji prowadzonych na oddziale intensywnej terapii. Dzieci z niską punktacją i urazem niedotlennym prezentują w późniejszym okresie życia podatność na infekcje, powikłania neurologiczne, gorszy rozwój psychiczny i fizyczny (22).
Oceny stanu noworodka według skali Apgar dokonuje się w 1., 3., 5. i 10. minucie życia. Branych jest pod uwagę 5 podstawowych parametrów: zabarwienie skóry, czynność akcji serca, odruchy (reakcje na bodźce), napięcie mięśni i oddech. Za każdy parametr dziecko może otrzymać 2, 1 lub 0 punktów, zatem maksymalnie może dostać 10, a minimalnie 0 punktów (23).
Cel pracy
Celem pracy jest wykazanie zależności pomiędzy nieprawidłowym profilem biofizycznym płodu a stanem noworodka po porodzie.
Materiał i metody
Badania objęły analizę wszystkich porodów i urodzeń żywych od 1 stycznia 2006 do 31 grudnia 2008 roku odbytych w Klinice Położnictwa i Ginekologii Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi. W tym czasie miało miejsce 4485 porodów, w wyniku których urodziło się 4597 noworodków.
Dane dla analizy wyselekcjonowano z komputerowej bazy danych Instytutu CZMP.
W dalszym postępowaniu wykonano analizę retrospektywną dokumentacji kobiet, które urodziły co najmniej w 30. tygodniu ciąży. Losowo wybrano 1000 noworodków żywo urodzonych i ich 934 matki – w ten sposób utworzono grupę badawczą liczącą 1934 osoby.
Kryteria włączenia do badań
Do badania zakwalifikowano dokumentację rodzących, niezależnie od ich wieku, od 30. tygodnia ciąży, w Klinice Położnictwa i Ginekologii Instytutu CZMP od stycznia 2006 do grudnia 2008 roku oraz dokumentację ich dzieci.
Dane uzyskano na podstawie informacji zawartych w:
– kartach położniczych
– historiach rozwoju noworodka.
Kryteria wyłączenia z badań
W weryfikacji wstępnej nie brano pod uwagę dokumentacji medycznej kobiet z ciężkimi chorobami układowymi oraz tych, u których stwierdzono: wady letalne płodu, wady serca płodu przebiegające z tachykardią bądź bradykardią, wady układu moczowego i nerek.
Metodą badawczą była analiza retrospektywna dokumentacji medycznej położniczej matek i ich noworodków.
Analizie poddano następujące dane:
– u matki zawarte w kartach położniczych Kliniki Położnictwa i Ginekologii: wiek w dniu porodu (lata), miejsce zamieszkania (miasto, wieś), liczba ciąż, liczba porodów, tydzień zakończenia ciąży, liczba hospitalizacji (łącznie z porodową), czas (dni) hospitalizacji porodowej, wykonywane badania diagnostyczne: USG, AFI, przepływy naczyniowe metodą Dopplera,
– u płodu zapisy NST wykonane w okresie 3 dób poprzedzających poród, zmniejszenie zmienności krótkoterminowej, akceleracje, ruchy płodu, czynność serca płodu,
– u noworodka pierwsze poporodowe badanie neonatologiczne oraz stan ogólny w pierwszej dobie życia na podstawie historii rozwoju noworodka Pododdziału Noworodków Kliniki Położnictwa i Ginekologii bądź Kliniki Neonatologii Instytutu CZMP.
Obliczenia statystyczne zastosowane w niniejszej pracy wykonano przy użyciu komputerowego arkusza kalkulacyjnego Microsoft Excel oraz następujących metod statystycznych: testu chi2, testu T (Studenta) oraz wskaźnika współzależności Pearsona.
Wyniki
Analiza wykazała, że:
– w grupie 1000 badanych noworodków: 49% to noworodki po porodzie przekazane do opieki w Klinice Neonatologii Instytutu CZMP, z których 35 zmarło (19 – w pierwszych 6 dobach życia, 10 – w czasie > 6 i < 28 dni życia, 6 – w czasie > 28 dni życia),
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
24 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
59 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
119 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Pietrzycka D, Gadzinowski J: Opieka perinatalna w krajach Europy Środkowej i Wschodniej. Klin Perinatol Ginekol 2007; 43: 7-14.
2. Respondek-Liberska M: Diagnostyka prenatalna. [W:] Kubicka K, Kawalec W (red.): Pediatria. PZWL, Warszawa 2004: 43-58.
3. Gribbin C, James D: Ocena dobrostanu płodu. Położ Ginekol Med Rozrodu 2002; 2: 88-95.
4. Lockwood ChJ: Co to znaczy zbyt intensywna opieka prenatalna? Ginekol Dypl 2008; 10: 49-52.
5. Kasprzak E, Respondek-Liberska M, Gadzinowski J: Możliwości przewidywania stanu płodu i noworodka na podstawie prenatalnej diagnostyki obrazowej na przykładzie CCAM typ II – opis przypadku. Ultrasonografia 2004; 19: 88-90.
6. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące diagnostyki ultrasonograficznej w położnictwie i ginekologii. Ginekol Dypl 2004; 6: 90-92.
7. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące postępowania w zakresie diagnostyki prenatalnej. Ginekol Pol 2009; 5: 390-392.
8. Bartkowiak R: Badania dopplerowskie naczyń płodowych w diagnostyce niedotlenienia okołoporodowego. Nowa Med 1999; 90: 14-16.
9. Szymankiewicz M: Powikłania noworodkowe wynikające z przebiegu porodu. [W:] Bręborowicz GH (red.): Operacje położnicze. OWN, Poznań 2007: 421-434.
10. Benson JE, Bishop MR, Cohen HL: Ultrasonografia przezciemiączkowa noworodków – aktualny stan wiedzy. Med Prakt Ultrason 2003; 3-4: 111-141.
11. Gadzinowski J, Szymankiewicz M: Podstawy neonatologii. Akademia Medyczna im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu 2002.
12. Barczykowska E, Cierzniakowska K, Szewczyk MT: Postępowanie pielęgniarskie wobec dziecka z martwiczym zapaleniem jelit. [W:] Barczykowska E (red.): Pielęgniarstwo w pediatrii. Borgis, Warszawa 2006: 103-118.
13. Bachanek M, Sawicki W, Stelmachów J: Dopplerowska ocena przepływu łożyskowo-płodowego w ciąży powikłanej insulinozależną cukrzycą przedciążową. Klin Perinatol Ginekol 2007; 43: 19-23.
14. Szymański M, Szymański W, Socha MW: Ocena dobrostanu płodu na podstawie dopplerowskiej analizy przepływu krwi w naczyniach pępowinowych i tętnicy środkowej mózgu płodu u ciężarnych leczonych nitratami z powodu nadciśnienia w ciąży. Klin Perinatol Ginekol 2005; 41: 32-34.
15. Respondek-Liberska M: Rodzaje prenatalnych badań ultrasonograficznych i kardiologicznych płodu oraz aspekty organizacyjne. Ultrasonografia 2008; 34: 78-86.
16. Helwich E: Postępy w ultrasonografii noworodka. Ultrasonografia 2004; 15: 12-13.
17. Mazanek-Mościcka M, Bała M, Jaeschke R: Skuteczność dopplerowskiego badania przepływu krwi w tętnicy środkowej mózgu płodu w porównaniu z seryjnymi oznaczeniami spektrofotometrycznymi płynu owodniowego u płodu w przypadku konfliktu serologicznego. Med Prakt Ginekol Położ 2007; 5: 31-34.
18. Preis K: Wielowodzie-małowodzie. [W:] Bręborowicz GH (red.): Położnictwo i ginekologia. PZWL, Warszawa 2015: 132-136.
19. Skotnicki MZ: Małowodzie idiopatyczne – nowe spojrzenie na stary problem perinatologiczny. Ginekol Dypl 2003; 5: 36-47.
20. Dudenhausen JW, Pschyrembel W: Położnictwo praktyczne i operacje położnicze. PZWL, Warszawa 2011.
21. Markwitz W, Ropacka M: Kardiotokografia praktyczna. Ginekol Pol 2007; 78: 652-654.
22. Sikora J, Bakon I, Włoch S et al.: Przyczyny urodzenia noworodków z niską punktacją w skali Apgar. Klin Perinatol Ginekol 2007; 43: 62-64.
23. Przedpełska-Winiarczyk M, Kułak W: Skala Apgar obecnie. Probl Hig Epidemiol 2011; 92(1): 25-29.
24. Ferrara L, Manning F: Czy test niestresowy jest wciąż przydatny? Ginekol Dypl 2005; 7: 27-32.
25. Szaflik K, Sodowski K, Słomko Z et al.: Diagnostyka objawów zagrożenia płodu w badaniu ultrasonograficznym. [W:] Pietryga M, Brązert J (red.): Praktyczna ultrasonografia dopplerowska w położnictwie. Podstawy oceny serca płodu. Exemplum, Poznań 2012: 231-238.
26. Directives cliniques de la Sociètè des Obstètriciens et Gynècoloques du Canada: Évaluation prènatale du bien-être foetal. J Sociètè Obstèt Gynècol 2000; 22: 463-470.
27. Matuszczak-Wleklak M, Szymankiewicz M: Niedotlenienie okołoporodowe, znany problem, nowe możliwości diagnostyczne – wykorzystanie troponiny T w perinatologii. Ginekol Pol 2003; 6: 487-493.
28. Ludność. Stan i struktura w przekroju terytorialnym. Stan w dniu 30.06.2009 r. GUS, Warszawa 2009.
29. Biesiada L, Jaworska-Pietraszek J, Krajewski P et al.: Późne macierzyństwo jako czynnik ryzyka dla płodu. Klin Perinatol Ginekol 2006; 3: 48-52.
30. Rytlewski K, Kalita J: Zasady biofizycznego nadzoru położniczego. [W:] Kalita J (red.): Wybrane zagadnienia intensywnego nadzoru położniczego. Przegląd Lekarski, Kraków 2001: 9-25.
31. Świderski S, Ziętek M, Celewicz Z et al.: Kardiotokografia oraz elektrokardiografia płodowa w śródporodowej ocenie stanu płodu. Klin Perinatol Ginekol 2007; 43: 23-27.
32. Pschirrer R, Hollier LM: Kiedy dochodzi do neurologicznego uszkodzenia płodu? Gin Dypl 2003; 5: 55-62.
33. Borkowski WM: Przedporodowy nadzór nad płodem. Wytyczne postępowania klinicznego The American College of Obstreticians and Gynecologists. Med Prakt Ginekol Położ 2000; 2: 23-37.
34. Florjański J, Zalewski J: Współczesne poglądy na etiologię, rozpoznanie i postępowanie w ciążach powikłanych wewnątrzmacicznym ograniczeniem wzrostu płodu. Klin Perinatol Ginekol 2005; 41: 7-11.
35. Mikulska M, Simon M: Cięcie cesarskie jako czynnik ryzyka wystąpienia okołoporodowych zmian OUN u noworodka. Perinatol Neonatol Ginekol 2008; 1: 213-216.
36. Borowski D, Czuba B, Włoch A et al.: Dopplerowskie cechy niedotlenienia płodu w przypadkach współistniejącego nadciśnienia ciążowego (GH – Gestational hypertension) i wewnątrzmacicznego zahamowana wzrostu. Ginekol Pol 2006; 3: 184-189.
37. Karowicz-Bilińska A, Sieroszewski P, Kowalska-Koprek U: Ocena wartości wskaźników przepływów w tętnicy pępowinowej i środkowej mózgu w ciąży powikłanej hipotrofią wewnątrzmaciczną a sposób zakończenia ciąży i stan urodzeniowy noworodka. Ginekol Pol 2006; 12: 945-951.
38. Czajka R, Żebiełowicz D, Torbè A et al.: Postępowanie diagnostyczno-lecznicze podczas ciąży powikłanej nadciśnieniem i wewnątrzmacicznym ograniczeniem wzrostu płodu. Klin Perinatol Ginekol 2007; 43: 69-73.
39. Sobantka S, Baum M, Jacaszek M et al.: Przebieg ciąży i porodu w ciążach między 23. a 30. tygodniem ciąży. Wyniki położnicze i noworodkowe. Analiza przeżyciowa. Klin Perinatol Ginekol 2007; 43: 65-67.
