Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Medycyna Rodzinna 3/2018, s. 232-244 | DOI: 10.25121/MR.2018.21.3.232
Marta Musińska, Marta Minkiewicz, Justyna Wasielica-Berger, Krystian Kidrycki, Krzysztof Kurek
Badania przesiewowe w profilaktyce raka jelita grubego
Screening for colorectal cancer
Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, Wydział Lekarski z Oddziałem Stomatologii i Oddziałem Nauczania w Języku Angielskim, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku
Summary
Colorectal cancer is the second most frequently diagnosed cancer in Poland as well as in the world. In addition, this cancer is the second cause of death among oncological diseases. Genetic and environmental factors with a documented impact on the development and progression of colorectal cancer have been thoroughly investigated. Every case of colorectal cancer begins with the stage of a nonmalignant polyp, whose progression to invasive malignant tumor lasts about 10 years. This period is long enough to implement appropriate preventive action that allow early detection and treatment of pre-cancerous lesions. Colorectal cancer screening is the process of detecting polypoid lesions in asymptomatic patients with no history of cancers. Colonoscopy has the benefit of diagnostic and therapeutic tools, which allows to detect and remove of premalignant polyps in a single step approach. The aim of this work is to present the role of a screening program in the prevention of colorectal cancer.
Epidemiologia raka jelita grubego
Zachorowalność
Rak jelita grubego (ang. colorectal cancer – CRC) jest nowotworem złośliwym, lokalizującym się w obrębie odbytnicy i okrężnicy. Prawie 60% zachorowań na omawiany nowotwór występuje w krajach rozwiniętych. Różnice w częstości występowania między populacjami są ponad 10-krotne: największą częstość występowania notuje się w Australii i Nowej Zelandii oraz Europie Zachodniej, a najniższą w Afryce (za wyjątkiem niektórych krajów Afryki Południowej) i południowo-centralnej Azji (1). Na świecie CRC stanowi trzeci pod względem częstości występowania nowotwór złośliwy (w 2012 roku rozpoznano 1 361 000 przypadków) (2). Natomiast w Europie CRC jest najczęstszym nowotworem złośliwym (stanowi 13,6% wszystkich nowotworów złośliwych) o narastającej częstości występowania (w 2004 roku odnotowano 376 000, a w 2008 roku 463 000 nowych przypadków) (3).
W Polsce (tab. 1) CRC stanowi ok. 12% zachorowań u mężczyzn i ok. 10% zachorowań u kobiet, a każdego roku rozpoznawanych jest ok. 16 000 nowych przypadków (liczba zachorowań w 2007 roku wynosiła 14 244, a w 2011 roku już 16 126). Dane z 2015 roku są jeszcze bardziej pesymistyczne, gdyż zdiagnozowano wówczas 10 271 (12,6%) nowych zachorowań u mężczyzn (co stanowiło wzrost zachorowań w porównaniu do 2000 roku o 70%) oraz 8186 (10,0%) nowych zachorowań u kobiet (co stanowiło wzrost zachorowań w porównaniu do 2000 roku o 37%) (4).
Tab. 1. Zachorowalność na raka jelita grubego w Polsce w latach 1980-2013 (4)
RokMężczyźni
LiczbaWspółczynnik surowyWspółczynnik standaryzowany
1980228813,212,4
1985296316,315,2
1990345118,616,7
1995519527,723,6
2000607832,425,5
2005761441,229,3
2010868546,630,2
2013954851,231,1
RokKobiety
LiczbaWspółczynnik surowyWspółczynnik standaryzowany
1980243213,39,4
1985301115,810,9
1990346217,711,8
1995497825,115,6
2000556628,016,2
2005637332,217,2
2010711535,818,1
2013790239,818,8
RokObie płcie
LiczbaWspółczynnik surowyWspółczynnik standaryzowany
1980472013,310,7
1985597416,112,7
1990691318,113,8
199510 17326,418,9
200011 64430,120,1
200513 98736,722,2
201015 80041,023,1
201317 45045,323,9
Współczynnik surowy zachorowalności – liczba przypadków zgłaszanych po raz pierwszy w określonym roku kalendarzowym w przeliczeniu na 100 000 mieszkańców; współczynnik standaryzowany zachorowalności – określa, ile zachorowań wystąpiłoby w określonej populacji (w przeliczeniu na 100 000 mieszkańców), gdyby struktura wieku tej populacji była analogiczna jak struktura wieku populacji przyjętej za standard
Obserwowany jest ponadto dynamiczny wzrost zachorowalności na raka jelita grubego, przejawiający się 4-krotnym wzrostem liczby zachorowań u mężczyzn i 3-krotnym wzrostem liczby zachorowań u kobiet w Polsce od 1980 roku. Mimo iż rak jelita grubego może wystąpić w każdym wieku, większość zachorowań (ok. 94%) występuje po 50. r.ż., a ok. 75% przypadków stwierdza się w populacji pacjentów po 60. r.ż. (5-7).
Umieralność
Nowotwory złośliwe jelita grubego są odpowiedzialne na świecie za 374 000 (8%) zgonów mężczyzn i 320 000 (9%) kobiet. W 2012 roku odnotowano 694 000 przypadków zgonów z powodu CRC (2). Z kolei w Polsce (tab. 2) CRC u obu płci jest drugim pod względem umieralności (po raku płuca u mężczyzn i po raku płuca i gruczołu sutkowego u kobiet) z powodu nowotworów złośliwych i powoduje ok. 12% wszystkich zgonów nowotworowych. W 2007 roku odnotowano 9372 przypadki (4231 u mężczyzn i 5141 u kobiet), a w 2011 roku 10 663 (5876 u mężczyzn i 4787 u kobiet) przypadki zgonów z powodu raka jelita grubego. W kolejnych latach odnotowano dynamiczny wzrost śmiertelności z powodu CRC i w 2015 roku stwierdzono 6827 (12,3%) zgonów u mężczyzn (wzrost o 57% w porównaniu do 2000 roku) oraz 5332 (11,8%) zgony kobiet (wzrost o 22% w porównaniu do 2000 roku) (4).
Tab. 2. Umieralność z powodu raka jelita grubego w Polsce w latach 1965-2013 (4)
RokMężczyźni
LiczbaWspółczynnik surowyWspółczynnik standaryzowany
19659616,37,2
197012808,18,5
1975171710,310,0
1980218612,611,7
1985273515,113,9
1990316017,015,1
1995366519,516,5
2000437323,318,0
2005495926,918,8
2010595932,020,0
2013622233,419,3
RokKobiety
LiczbaWspółczynnik surowyWspółczynnik standaryzowany
196511256,96,1
197014768,86,9
1975192311,07,8
1980236913,08,8
1985280314,79,7
1990317916,2710,23
1995370318,6911,00
2000414420,8611,01
2005450022,8410,77
2010486124,4710,43
2013507425,5410,23
RokObie płcie
LiczbaWspółczynnik surowyWspółczynnik standaryzowany
196520866,66,5
197027568,57,6
1975364010,68,7
1980455512,810,0
1985553814,911,4
1990633916,612,2
RokObie płcie
LiczbaWspółczynnik surowyWspółczynnik standaryzowany
1995736819,113,3
2000851722,013,9
2005945924,814,0
201010 82028,114,3
201311 29629,314,0
Współczynnik surowy umieralności – liczba zgonów w określonym roku kalendarzowym w przeliczeniu na 100 000 mieszkańców; współczynnik standaryzowany umieralności – określa, ile zgonów wystąpiłoby w określonej populacji (w przeliczeniu na 100 000 mieszkańców), gdyby struktura wieku tej populacji była analogiczna jak struktura wieku populacji przyjętej za standard
Od 1980 roku liczba zgonów z powodu raka jelita grubego wzrosła 6-krotnie u mężczyzn i 4-krotnie u kobiet (5, 8, 9). Większość zgonów (ponad 80%) z powodu CRC występuje po 60. r.ż. Ryzyko zgonu z powodu CRC wzrasta wraz z wiekiem, począwszy od 6. dekady życia, i najwyższe wartości osiąga po 80. r.ż. Najwięcej zgonów u mężczyzn stwierdza się w 8. dekadzie życia, natomiast u kobiet w 9. dekadzie życia (7).
Przeżycia
Rak jelita grubego należy do nowotworów o względnie dużej przeżywalności. Wśród polskich pacjentów z rozpoznaniem CRC jednoroczne wskaźniki przeżyć wynosiły 70,1% u mężczyzn i 68,6% u kobiet (lata 2000-2002). W latach 2003-2005 wskaźniki przeżyć jednorocznych uległy poprawie do 72,4% (wśród mężczyzn) oraz do 70,8% (wśród kobiet). Analizując przeżycia 5-letnie wśród polskich pacjentów z rozpoznaniem CRC w ciągu pierwszej dekady XXI (lata 2000-2002 vs. lata 2003-2005), zaobserwowano nieznaczny wzrost u mężczyzn z 43,3 do 47,6%, natomiast u kobiet z 44,1 do 49,1% (7).
W ciągu nadchodzących 15 lat należy spodziewać się znacznego wzrostu zachorowań na CRC nawet o ok. 40% u mężczyzn i o ok. 20% u kobiet. Przyczynami przedstawionych powyżej prognoz są postępujące starzenie się populacji polskiej oraz obserwowane obecnie trendy zachorowalności. Przewidywana liczba zachorowań na raka jelita grubego w 2025 roku wyniesie ogółem 24 600 (15 500 u mężczyzn i 9100 u kobiet). Największy wzrost zachorowań nastąpi przypuszczalnie u mężczyzn po 65. r.ż., w której to grupie liczba zachorowań zwiększy się nawet do 11 000 (10).
Patogeneza i czynniki ryzyka raka jelita grubego
Większość (ok. 85%) przypadków raków jelita grubego stanowią gruczolakoraki (adenocarcinoma), powstające przeważnie z gruczolaków (adenoma) lub rzadziej z polipów ząbkowanych. Morfologicznie mogą przybierać formę polipowatą, zawierającą utkanie histopatologiczne gruczolakoraka (ryc. 1a, b) lub też występować w postaci egzofitycznej, szerzącej się powierzchniowo infiltracji, często zwężającej światło jelita grubego. Proces transformacji gruczolaka, występującego przeważnie w formie niewielkiego polipa utworzonego z komórek nabłonka jelita grubego do raka, trwa zwykle 10-15 lat. W większości polipów ogniska dysplazji powstają na skutek niestabilności chromosomowej i/lub satelitarnej, niemniej jednak w przypadku ok. 15% polipów zachodzą hipermutacje somatyczne (ok. 700), prowadzące do transformacji gruczolaków do gruczolakoraka (11). Przedstawiona powyżej sekwencja patogenetyczna w większości przypadków (ok. 75%) jest procesem sporadycznym, na który nie wpływają uwarunkowania genetyczne. Pozostałe przypadki występują u pacjentów z obciążonym wywiadem rodzinnym w kierunku CRC (ok. 20%) lub wynikają z mutacji pojedynczych genów (ok. 5%).
Ryc. 1a, b. Rak jelita grubego: a) w obrazie kolonoskopowym widoczne dwie struktur polipowate, zawierające utkanie histopatologiczne gruczolakoraka; b) w obrazie kolonoskopowym widoczna egzofityczna infiltracja (w utkaniu histopatologicznym – gruczolakorak), zwężająca światło jelita grubego
Źródło: archiwum Kiniki Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych, UMB
Dotychczas scharakteryzowano liczne czynniki ryzyka warunkujące progresję gruczolaków do CRC, jak również czynniki protekcyjne zmniejszające ryzyko wystąpienia omawianego nowotworu (tab. 3). Spośród tzw. niemodyfikowalnych czynników ryzyka CRC najważniejszą rolę odgrywa wiek. Wyniki badań epidemiologicznych wskazują, że większość CRC występuje u osób po 50. r.ż., natomiast na podstawie badań autopsyjnych stwierdzono znamiennie wyższy odsetek zmian polipowatych w jelicie grubym po 50. r.ż. (12). U kobiet tendencja do zależnego od wieku wzrostu zachorowań na CRC nie jest tak wyraźna jak w przypadku mężczyzn, niemniej jednak płeć żeńska związana jest z większym odsetkiem występowania CRC oraz zmian polipowatych w proksymalnej części jelita grubego (2). Na częstość występowania CRC wpływa ponadto pochodzenie etniczne. Afroamerykanie charakteryzują się wyższą w porównaniu do populacji kaukaskiej częstością zachorowania na CRC, podczas gdy u pacjentów pochodzenia latynoamerykańskiego CRC występuje rzadziej (13). W krajach o niskim statusie socjoekonomicznym odsetek występowania CRC jest niższy niż w krajach rozwiniętych, aczkolwiek śmiertelność z powodu tego nowotworu jest wyższa (2).
Tab. 3. Czynniki ryzyka oraz czynniki protekcyjne CRC (2)
Niemodyfikowalne czynniki ryzyka CRCModyfikowalne czynniki ryzyka CRCCzynniki protekcyjne CRC
- wiek
- płeć
- przynależność etniczna
- wywiad rodzinny
- zespoły polipowatości
- wywiad gruczolaków
- nieswoiste zapalenia jelita
- cukrzyca
- mutacje genu BRCA
- czerwone mięso
- przetworzone mięso
- otyłość
- palenie tytoniu
- nadużywanie alkoholu
Potwierdzone:
- aktywność fizyczna
- suplementacja wapnia
- kwas acetylosalicylowy
- terapia hormonalna
 
Przypuszczalne:
- owoce i warzywa
- błonnik
 
Niepotwierdzone:
- antyoksydanty
- witaminy z grupy B
- witamina D
- kwas foliowy
CRC – rak jelita grubego
Istotną rolę w patogenezie CRC odgrywają czynniki genetyczne. Krewny pierwszego stopnia (rodzice, rodzeństwo, dzieci) pacjenta, u którego zdiagnozowano CRC poniżej 60. r.ż., ma dwukrotnie wyższe ryzyko rozwoju tego nowotworu, a w przypadku kilku krewnych pierwszego stopnia z CRC ryzyko to jest aż czterokrotnie wyższe niż w populacji ogólnej (14). Ponadto, ok. 5% CRC jest uwarunkowanych genetycznie. W przebiegu rodzinnej polipowatości gruczolakowatej (ang. familial adenomatous polyposis – FAP), uwarunkowanej dziedziczoną autosomalnie dominująco mutacją genu APC oraz dziedzicznego raka jelita grubego niezwiązanego z polipowatością (zespół Lyncha), ryzyko wystąpienia CRC wynosi 100%. Powyższe informacje uzasadniają konieczność intensywniejszego skriningu w kierunku CRC u pacjentów, u których stwierdzono przypadki tego nowotworu w rodzinie w porównaniu do populacji ogólnej (15).
Spośród innych niemodyfikowalnych czynników ryzyka CRC wymieniane są nieswoiste zapalenia jelit (ang. inflammatory bowel disease – IBD), tj. wrzodziejące zapalenie jelita grubego oraz choroba Leśniowskiego-Crohna jelita grubego, które zwiększają ryzyko wystąpienia CRC trzykrotnie, jak również cukrzyca oraz mutacje genu BRCA (16, 17).
Zmienność geograficzna występowania nowotworów jelita grubego oraz wyniki badań prowadzonych na migrantach dowodzą, iż kluczową rolę w etiologii nowotworów jelita grubego odgrywają czynniki związane ze stylem życia.
Opisano ponadto liczne tzw. modyfikowalne czynniki ryzyka CRC. Spośród nich istotną rolę odgrywa dieta zawierająca czerwone mięso oraz przetworzone mięso, z niską zawartością owoców i warzyw (18). W październiku 2015 roku Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization WHO) uznała wysoką zawartość mięsa w diecie za czynnik karcinogenny (19). Opublikowano ponadto dane potwierdzające zależność pomiędzy występowaniem CRC a dietą niskobłonnikową (20). Do innych modyfikowalnych czynników ryzyka CRC zaliczane są: otyłość, palenie tytoniu, nadużywanie alkoholu, niewystarczająca aktywność fizyczna oraz niedobór wapnia w diecie (17, 21-23).
Do potencjalnych czynników zapobiegających występowaniu CRC zaliczane są niektóre leki, m.in. kwas acetylosalicylowy (aspiryna). Wykazano, że stosowanie aspiryny w małych dawkach profilaktycznych wiąże się z 20% redukcją wystąpienia CRC i zależnej od nowotworu śmiertelności po 20 latach stosowania, przy czym efekt ten widoczny jest dopiero po 10 latach stosowania leku (24). Niemniej jednak, wytyczne United States Preventive Services Task Force (USPSTF) zalecają stosowanie małych dawek aspiryny w prewencji CRC u pacjentów pomiędzy 50. a 59. r.ż., obciążonych dziesięcioletnim ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych > 10%, z przewidywaną długością życia > 10 lat, z niskim ryzykiem krwawień oraz wyrażających chęć codziennego stosowania aspiryny przez co najmniej 10 lat (25). W profilaktyce CRC oceniono ponadto zastosowanie hormonalnej terapii zastępczej, antyoksydantów, kwasu foliowego oraz witamin z grupy B (B6 i B12), aczkolwiek wyniki badań nie potwierdziły korzyści z ich stosowania w zapobieganiu CRC (2).
Zasadność badań przesiewowych w profilaktyce raka jelita grubego
Rak jelita grubego bardzo rzadko daje dolegliwości we wczesnej fazie rozwoju. Charakter CRC nie sprzyja jego wczesnemu wykrywaniu wyłącznie na podstawie objawów klinicznych, gdyż pacjent najczęściej nie zauważa żadnych niepokojących symptomów. Niemniej jednak, CRC wpisuje się w obszar wyznaczony przez WHO już 1968 roku dotyczący wszystkich badań skriningowych, czyli medycznych działań profilaktycznych, zlecanych pacjentom bezobjawowym (26). Wieloletnie występowanie zmian przednowotworowych w postaci łagodnych polipów gruczolakowatych lub ząbkowanych oraz możliwość ich skutecznego leczenia endoskopowego, jak też dobrze poznany naturalny przebieg choroby dodatkowo uzasadniają prowadzenie programu badań przesiewowych CRC (5). Wykrycie CRC we wczesnym stadium zaawansowania klinicznego umożliwia krótsze i mniej agresywne leczenie, wysoki odsetek całkowitych wyleczeń oraz spadek umieralności zależnych od nowotworu (27). Wykazano, że endoskopowe usuwanie polipów jelita grubego obniża częstość występowania i śmiertelność z powodu CRC (28). Wykrywanie zmian polipowatych we wczesnym etapie daje pacjentom szansę na zmniejszenie ryzyka zachorowania na raka jelita grubego nawet o 75-90%. W USA w porównaniu do lat 80. XX wieku zaobserwowano zmniejszenie częstości występowania i śmiertelności z powodu CRC o prawie 50%, co niewątpliwie częściowo wynikało z wprowadzenia programu badań przesiewowych (29).
Badania diagnostyczne w profilaktyce raka jelita grubego
Badania przesiewowe ukierunkowane na wczesne wykrywanie raka jelita grubego podzielono na dwie główne grupy. Pierwszą z nich są testy, w których analizowana jest próbka materiału biologicznego pacjenta (kał, krew). Druga grupa to badania oceniające bezpośrednio jelito grube, tj. badania obrazowe i endoskopowe. Spośród wszystkich badań złotym standardem pozostaje kolonoskopia, która jest badaniem diagnostyczno-terapeutycznym. Obecnie coraz powszechniej uważa się, iż kolonoskopia powinna stanowić podstawowe badanie przesiewowe w kierunku wczesnego wykrywania CRC, gdyż nieprawidłowe wyniki innych testów (np. badania kału na krew utajoną czy też badań obrazowych) kwalifikują pacjenta do wykonania kolonoskopii.
Badania nieinwazyjne
Badania przesiewowe, analizujące próbkę materiału biologicznego pacjenta, są badaniami nieinwazyjnymi. W 2016 roku Agencja Żywności i Leków (Food and Drug AdministrationFDA) zaaprobowała test oceniający obecność metylacji DNA w regionie promotorowym genu SEPT9_v2. U chorego na CRC występuje swoista reakcja chemiczna polegająca na metylacji DNA genu septyny 9. Produkt tej reakcji nie jest wykrywany we krwi obwodowej u osób zdrowych. Wykrycie metylowanego genu septyny 9 za pomocą testu Epi proColon (Polymedco Cancer Diagnostic Products, Cortland, Manor, NY) świadczy o możliwości zachorowania na CRC, gdyż nawet na najwcześniejszym etapie rozwoju CRC materiał genetyczny nowotworu może być wykryty we krwi obwodowej. Niemniej jednak wykazano, iż czułość omawianego testu wynosi tylko 48% i z tego powodu nie może być wiarygodnym testem skriningowym (30).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 15 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 35 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2018-07-09
zaakceptowano do druku: 2018-07-30

Adres do korespondencji:
Krzysztof Kurek
Klinika Gastroenterologii i Chorób Wewnętrznych Uniwersytecki Szpital Kliniczny w Białymstoku
ul. M. Skłodowskiej 24a, 15-276 Białystok
tel.: +48 (85) 831-82-34, fax: +48 (85) 831-85-06
krzysztof.kurek@umb.edu.pl

Medycyna Rodzinna 3/2018
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna