Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Medycyna Rodzinna 3/2018, s. 258-263 | DOI: 10.25121/MR.2018.21.3.258
Wioletta Mędrzycka-Dąbrowska1, Katarzyna Kwiecień-Jaguś1, Renata Piotrkowska2, Piotr Jarzynkowski2, Katarzyna Lewandowska1, Katarzyna Czyż-Szypenbejl1
Zaburzenia funkcji poznawczych u osób w wieku podeszłym – wyzwanie dzisiejszej medycyny w zakresie opieki pielęgniarskiej i wielodyscyplinarnej oceny
Cognitive impairment in the elderly – the challenge of today’s medicine in the field of nursing care and multidisciplinary evaluation
1Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki, Gdański Uniwersytet Medyczny 2Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego, Gdański Uniwersytet Medyczny
Summary
Cognitive disorders after surgery are a quite common problem, though not fully understood and described in detail. The problem of cognitive disorders concerns not only young people, but also elderly people, which, according to statistical data, constitute an increasingly large population group. The literature on the subject points to the multidimensionality and complexity of the phenomenon of cognitive disorders. Their occurrence may be related to the patient's preparation for surgery, the extent of surgery, post-operative care, the intensity of pain, the way of nourishing the patients before surgery or even leading a hygienic lifestyle. The introduction of psychological tests in the elderly can be helpful in categorizing patients and assessing their need for nursing care. The aim of the study is to present the problem of cognitive disorders in the elderly, to describe them, as well as to identify the most important factors in the care of an elderly patient. Very important in the care of patients with cognitive impairment is good cooperation between doctors, nurses, psychologists, physiotherapists and dietitians.
Wstęp
Patofizjologia obniżenia funkcji poznawczych (POCD) po zabiegu operacyjnym jest słabo poznana i nie ma aktualnie żadnej jasnej strategii co do zapobiegania temu zjawisku (1-3). Badania nad POCD po zabiegach niekardiochirurgicznych są nadal w fazie początkowej i pewna ich ilość ma naturę opisową (4, 5). Porównanie między pracami szacującymi występowanie częstości POCD jest trudne. W istniejących badaniach występują duże różnice zarówno co do zastosowanych metod oceny (3, 6), jak i w definiowaniu POCD (7, 8). Pomimo tak różnych ujęć i znaczeń z dotychczasowych badań na dużych grupach po znieczuleniu zarówno ogólnym, jak i regionalnym różnymi środkami (podtlenek azotu, sewofluran, znieczulenie rdzeniowe bupiwokainą, lignokainą) jasno wynika, że obniżenie funkcji poznawczych i zmniejszenie sprawności intelektualnej następują z większą częstotliwością w pierwszym tygodniu po zabiegu operacyjnym (4, 9-11). Badania, które przeprowadzono 6 miesięcy lub później po zabiegu operacyjnym, u większości z badanych nie wykazały obniżenia funkcji poznawczych, wręcz wykazywano ich poprawę. Badania przeprowadzone 1-2 lata po zabiegu operacyjnym nie potwierdziły statystycznych różnic pomiędzy badanymi grupami, aczkolwiek niektóre z przeprowadzonych analiz wykazały, że po 1-2 latach od zabiegu obniżenie funkcji poznawczych wykazuje 1% badanych (4, 12, 13).
Funkcje poznawcze są rezultatem aktywności wielu skomplikowanych, oddziałujących między sobą obwodów neuronalnych. W związku z tym nie ma jednego testu do pomiaru funkcji poznawczych. W piśmiennictwie znaleziono 70 testów i 9 zestawów testowych użytych do badań funkcji poznawczych. Testy te różnią się między sobą czułością, specyficznością, powtarzalnością i efektem uczenia się. Dostępne narzędzia najczęściej oceniają parametry uczenia się i zapamiętywania (8). W Polsce najbardziej rozpowszechnionym wśród badań klinicznych badaniem pamięci deklaratywnej jest test AVLT Reya (5). Według wyników testów innych autorów obniżenie funkcji poznawczych może również wystąpić w testach oceniających koncentrację (Lester Digit Coding Test) i werbalną pamięć operacyjną (test Stroopa) (10).
W literaturze przedmiotu można spotkać definicję odnoszącą się do łagodnych zaburzeń poznawczych (ang. mild cognitive impairment – MCI). Terminem tym określa się nieznaczne zaburzenie funkcji poznawczych, zwykle dotyczące pamięci (8, 14, 15). Stanowią one strefę przejściową między fizjologicznym procesem starzenia się a postępującymi chorobami demencyjnymi. Niestety chorzy z MCI nie zostali należycie zidentyfikowani w pracach na temat POCD. W związku z tym nie ma informacji o wpływie znieczulenia i zabiegu operacyjnego na tę podgrupę pacjentów, którzy mogą mieć większe ryzyko wystąpienia zaburzeń poznawczych (15). Autorzy nie są również zgodni co do dokładnych składowych deficytu poznawczego związanego z POCD ani nie zgadzają się co do stopnia dysfunkcji, która jest klinicznie istotna. Każda ostra choroba, która wymaga hospitalizacji, może być związana z obniżeniem funkcji poznawczych, co może oznaczać, że obniżenie funkcji poznawczych może być wynikiem samej choroby, a nie zabiegu operacyjnego czy znieczulenia. Rozumowanie, że chorzy z MCI powinni być bardziej narażeni na POCD, wypływa z koncepcji „rezerwy poznawczej”, która mówi, że mózg (strukturalnie i funkcjonalnie) potrafi zbuforować pewną neuropatologię i dopiero po wyczerpaniu rezerwy pojawiają się zaburzenia, które jesteśmy w stanie wykryć. Chorzy z MCI mają tę rezerwę co najmniej upośledzoną; przedstawiona hipoteza ma również wyjaśniać ochronny wpływ poziomu edukacji na występowanie POCD – im dłuższa edukacja, tym większa rezerwa i tym silniejszy „insult” musi zaistnieć, aby wystąpiły mierzalne zaburzenia (15, 16).
Wśród innych dostępnych skal służących ocenie funkcji poznawczych jest skala Mini-Mental State Examination (MMSE). To proste narzędzie oceniające podstawowe wymiary aktywności poznawczej. Badanie z wykorzystaniem wspomnianego narzędzia polega na zadawaniu pacjentowi szeregu pytań dotyczących orientacji w miejscu i w czasie. Test MMSE służy do wykrycia oczywistej demencji, jednak brakuje mu czułości i swoistości, aby wykryć zaburzenia bardziej łagodne, selektywne lub wybrane zaburzenia poznawcze (15). Z tego względu pacjenci aktywni umysłowo, którzy doświadczyli łagodnego obniżenia funkcji poznawczych i chorzy z punktowym obniżeniem w przeciwieństwie do globalnego obniżenia mogą osiągnąć w skali MMSE wysokie noty (2, 15).
Etiologia pooperacyjnych zaburzeń poznawczych
Etiologia POCD pozostaje niejasna; wysuwano różne teorie, np. choroby naczyniowe mózgu, hiperperfuzję mózgu, zmiany w funkcjonowaniu neurotransmiterów, zmiany zapalne w centralnym układzie nerwowym, podatność genetyczną, ale największe podejrzenia kierowane były w kierunku znieczulenia ogólnego. Intuicyjnie wydawać by się mogło, że znieczulenie ogólne, które bezpośrednio oddziałuje na mózg, w porównaniu ze znieczuleniem regionalnym, dotyczącym przede wszystkim rdzenia kręgowego i nerwów obwodowych, powinny mieć różne częstości występowania POCD. Jednak wiele badań sugeruje, że wybór rodzaju znieczulenia nie jest istotnym czynnikiem w rozwoju POCD (9, 17, 18).
Na początku lat 80. XX wieku wyniki kilku małych badań wykazały, że znieczulenie ogólne powodowało większe ryzyko obniżenia funkcji poznawczych w porównaniu ze znieczuleniem regionalnym (7, 19-23). Dopiero w 1995 roku Rasmussen przeprowadził prospektywne randomizowane badania porównujące występowanie zaburzeń procesów poznawczych po znieczuleniu ogólnym i znieczuleniu regionalnym. W 7. dniu po dokonaniu pierwszej ewaluacji i 6 miesięcy od zabiegu nie zaobserwowano statystycznie istotnych różnic (24-26). Badacze nie zaobserwowali również istotnych statystycznie różnic pomiędzy wpływem znieczulenia ogólnego i znieczulenia regionalnego na obniżenie funkcji poznawczych po zabiegu operacyjnym. Wykorzystanie różnych technik znieczulenia może utrudniać właściwą interpretację oceny zaburzeń funkcji poznawczych z wykorzystaniem wystandaryzowanych narzędzi ankietowych. W literaturze przedmiotu można znaleźć badania laboratoryjne, z których jasno wynika, że techniki znieczulenia, w tym zastosowane leki, mają toksyczne oddziaływanie zwłaszcza co do struktury funkcji poznawczych i prawidłowego funkcjonowania CUN. Najprawdopodobniej powstałe zmiany są związane ze zwiększoną betaoligomeryzacją białek po ekspozycji na środki wziewne znieczulenia ogólnego i zwiększoną cytotoksycznością oligomerów w obecności anestetyków wziewnych. Przykładem takiego leku może być desfluran, który powoduje zmiany w ekspresji białek w mózgu. W rozwijającym się mózgu anestetyki indukują degenerację neuronalną. Z tego względu znieczulenie noworodków ma mierzalny wpływ na uczenie się w wieku dorosłym (27-29). Z dostępnej literatury wynika, że anestezja regionalna nie wpływa na redukcję POCD, zaś dobór anestezji nie ma znaczenia w obniżeniu funkcji poznawczych (30-32). Rasmussen w randomizowanych badaniach na dużej grupie badawczej wykazał, że wczesne obniżenie funkcji poznawczych było mniejsze u chorych w znieczuleniu regionalnym, aniżeli w znieczuleniu ogólnym. Po 3 miesiącach od przeprowadzonej analizy okazało się, że wszelkie różnice zniknęły (33-36). Tak więc dotychczasowe dane podważają związek między rodzajem znieczulenia a obniżeniem funkcji poznawczych.
Inną istotną przyczyną pooperacyjnych zaburzeń poznawczych może być rozległość przeprowadzonego zabiegu operacyjnego. W cytowanej pracy Rasmussena porównano 164 chorych poddanych zabiegowi chirurgicznemu w znieczuleniu ogólnym i którzy co najmniej jedną noc spędzili w szpitalu, z 159 chorymi po przebytym zabiegu operacyjnym w znieczuleniu ogólnym, ale w trybie chirurgii jednego dnia. Przeprowadzone analizy wykazały, że zabiegi wykonywane w trybie jednego dnia nie spowodowały znaczącego obniżenia funkcji poznawczych. Inni naukowcy potwierdzili zaś, że rozległe zabiegi operacyjne mogą powodować zaburzenia poznawcze, zaś te silnie korelują ze wzrastającym wiekiem, długością zabiegu operacyjnego, liczbą wcześniejszych zabiegów operacyjnych, zakażeniami pooperacyjnymi, problemami oddechowymi i gorszym wyedukowaniem chorego (37-40).
Interesujący eksperyment przeprowadzili na szczurach Wan i wsp. W dokonanej obserwacji wykorzystano szczury znieczulane i poddawane zabiegowi splenektomii. Drugą grupę stanowiły szczury poddane tylko znieczuleniu bez konieczności przeprowadzenia zabiegu operacyjnego. Dalsze obserwacje wykazały, że szczury, które miały zabieg operacyjny, doświadczały pewnych zaburzeń funkcji poznawczych przez krótki okres po zabiegu. Przeprowadzone badanie wyraźnie wskazało na to, że znieczulenie per se nie warunkuje zaburzeń poznawczych (12, 41).

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp tylko do jednego, POWYŻSZEGO artykułu w Czytelni Medycznej
(uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony)

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem , należy wprowadzić kod:

Kod (cena 15 zł za 7 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

 

 

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu wraz z piśmiennictwem oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 35 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

otrzymano: 2018-07-12
zaakceptowano do druku: 2018-08-02

Adres do korespondencji:
Piotr Jarzynkowski
Zakład Pielęgniarstwa Chirurgicznego Gdański Uniwersytet Medyczny
ul. Dębinki 7 bud. 15, 80-211 Gdańsk
tel.: +48 (58) 349-12-47
p.jarzynkowski@gumed.edu.pl

Medycyna Rodzinna 3/2018
Strona internetowa czasopisma Medycyna Rodzinna