Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu
© Borgis - Nowa Medycyna 1/2022, s. 5-19 | DOI: 10.25121/NM.2022.29.1.5
*Jan Namysł, Krystyna Garstka-Namysł
Zastosowanie elektromiografii w diagnostyce i terapii zaburzeń czynności zwieraczy odbytu
The use of electromyography in the diagnosis and treatment of anal sphincter dysfunctions
INNOMED – A Centre for the Treatment of Paresis in Poznań
Streszczenie
Prawidłowa czynność zwieraczy odbytu zależy w dużej mierze od integralności i sprawności struktur układu nerwowego, zaangażowanego w proces kontroli utrzymania stolca i gazów oraz zgodnego z fizjologią i wolą opróżniania jelit. Uszkodzenia i choroby układu nerwowego zaburzają czynność bioelektryczną zwieraczy, której ocena ma istotne znaczenie dla kształtowania procesu leczenia i jego rezultatów. Metodą z wyboru służącą ocenie czynności bioelektrycznej mięśni jest elektromiografia, jedyna obiektywna metoda oceny ich napięcia spoczynkowego, zdolności do utrzymania skurczu oraz terapii EMG-biofeedback. Zebrane w badaniu EMG informacje znacznie przyspieszają proces diagnostyczny i moment wdrożenia skutecznego leczenia. Jeżeli badanie ujawnia neurogenne podłoże zaburzeń zwieraczowych, konieczne jest wdrożenie procesu rehabilitacji. Metodami leczenia neurogennych zaburzeń defekacji i inkontynencji stolca lub gazów są głównie zabiegi elektrostymulacji zwieraczy i/lub ćwiczenia biofeedback, realizowane przez chorych w domu, po przeszkoleniu w gabinecie. Przebieg rehabilitacji powinien być monitorowany w kontrolnych, okresowych badaniach EMG.
Summary
Proper function of the anal sphincters largely depends on the integrity and efficiency of neural structures involved in controlling the maintaining stool and gas continence and compliant with the physiology and an individual’s will to empty the intestines. Nervous system disorders and injuries disrupt the bioelectrical activity of anal sphincters, the evaluation of which is important for both the treatment process and its outcomes. Electromyography, which is the only objective approach for assessing resting tone, the ability to maintain sphincter contraction and EMG biofeedback therapy, is the method of choice for assessing the bioelectrical activity of muscles. Electromyographic data significantly accelerate the diagnostic process and effective treatment implementation. If neurogenic aetiology of sphincter disorders is found, it is necessary to implement the rehabilitation process. The therapeutic approaches for neurogenic bowel dysfunction and stool or gas incontinence mainly include sphincter electrostimulation and/or biofeedback exercises, performed by patients at home, after training in the doctor’s office. The course of rehabilitation should be monitored as part of periodic follow-up EMGs.



Wprowadzenie
Zaburzenia czynności mięśni miednicy biorących udział w zagwarantowaniu prawidłowego opróżniania jelit oraz zachowania kontynencji stolca i gazów mogą mieć liczne podłoże i towarzyszyć wielu chorobom, dlatego wymagają szczegółowej diagnostyki, aby wdrożyć celowaną metodę leczenia. Wśród najczęściej spotykanych przyczyn zaburzeń czynnościowych są uszkodzenia mięśni i nerwów istotnych dla zapewnienia kontynencji stolca i gazów spowodowane nacinaniem lub pęknięciem krocza w czasie porodu, mechanicznym urazem krocza lub samego odbytu podczas nieszczęśliwych wypadków, uszkodzeniami jatrogennymi w wyniku zabiegów w obrębie miednicy mniejszej (1), zabiegami radioterapii dna miednicy, uszkodzeniami obwodowych lub ośrodkowych struktur nerwowych w wyniku chorób neurodegeneracyjnych (2), jako rezultat wrodzonej atrezji odbytu, wad dystroficznych, choroby Hirschsprunga, a także przyczyny uwarunkowane niewłaściwymi nawykami żywieniowymi lub związanymi z samym aktem defekacji (3). Ważny wpływ na czynność mięśni miednicy mają urazy i zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa lub wrodzone wady w jego budowie. Najczęstszym poziomem występowania przepukliny, sekwestracji lub wypadnięcia jądra miażdżystego, powodującym zaburzenia zwieraczowe, jest L4/5, następnie L3/L4, L5/S1, znacznie rzadziej uwikłany jest odcinek piersiowy lub szyjny (4). Całkowite porażenie zwieraczy odbytu i pęcherza może wystąpić po urazach rdzenia, w wyniku zespołu ogona końskiego, w związku z podnoszeniem ciężaru w czasie skłonu lub gwałtownego ruchu bądź urazu okolicy lędźwiowej (5). Znacznie rzadziej notowane przyczyny zaburzeń zwieraczowych to: krwiak nadtwardówkowy, infekcje, nowotwory pierwotne i przerzutowe lub rezultat manipulacji chiropraktycznych. Zarówno diagnostyka, jak i rehabilitacja chorych z neurogennymi zaburzeniami czynności zwieraczy jest mocno zaniedbana. Wielu z nich można jednak pomagać skutecznie i uwolnić od manualnego opróżniania odbytnicy lub cewnikowania pęcherza. Urazy mięśni miednicy, zwieraczy, zmiany nowotworowe, zanikowe, wypadanie narządów, przetoki czy ropnie wymagają interwencji chirurgicznej lub radioterapii, stosownie do wskazań. Jednak wszelkie urazy, interwencje chirurgiczne czy radioterapia są zawsze w mniejszym lub większym stopniu powiązane z uszkodzeniami układu nerwowego, neuronów lub aksonów oraz modyfikacją łączących je synaps, co wpływa na bioelektryczną czynność mięśni. Zmiany w tym zakresie, o dużym, lecz niedocenianym znaczeniu klinicznym, można ocenić wyłącznie w badaniu elektromiografii (EMG). Jego wykonanie przyspiesza postawienie właściwej diagnozy i umożliwia dobór metod postępowania rehabilitacyjnego.
Zdarzenia nagłe, powodujące urazy mięśni miednicy lub unerwiających je struktur nerwowych, dotyczą tylko części chorych z inkontynencją stolca. O wiele liczniejszą grupę stanowią osoby cierpiące z powodu zaburzeń zwieraczowych w rezultacie nakładania się kilku różnych przyczyn: uszkodzeń mięśni i nerwów mięśni dna miednicy w wyniku ciąży lub porodu, dźwigania ciężkich przedmiotów, braku ruchu, pracy w pozycji siedzącej, zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa, niewłaściwej diety, nadwagi, nawracających zaparć. Ich skumulowane działanie powoduje niepożądane zmiany w tkance mięśniowej, nerwowej i naczyniowej dna miednicy, które rozwijają się często powoli, w ciągu wielu miesięcy, a nawet lat. Stopniowo nasilają się trudności z oddawaniem moczu i stolca lub jego popuszczaniem. Często, choć nie zawsze, towarzyszą im dokuczliwe bóle pleców, rwa kulszowa, bóle miednicy, odczucie niepełnego wypróżnienia lub wilgoci w okolicy odbytu. Problemy ze strony zwieraczy odbytu to problemy wstydliwe, do których trudno się przyznać innym, a nawet przed samym sobą. Bywają początkowo marginalizowane i leczone samodzielnie domowymi sposobami lub stosowaniem wkładek higienicznych. Osoby starsze często nie podejmują leczenia, ponieważ spotykają się z poglądem, że po 70. roku życia niewydolność zwieraczy jest „związana z wiekiem” i „trzeba nauczyć się z tym żyć”. Poglądy te są nieprawdziwe i szkodliwe. W naszej praktyce spotykamy wiele osób po 80. roku życia, które mają problem tylko ze zwieraczami pęcherza lub tylko ze zwieraczami odbytu. Zdiagnozowane u nich w badaniu EMG przyczyny niewydolności zwieraczy są z grupy wymienionych powyżej, a nie z tytułu wieku. Wyniki zabiegów stymulacji i ćwiczeń realizowanych przez pacjentów w domu, po przeszkoleniu w gabinecie, dowodzą, że funkcję zwieraczy i jakość życia chorych można podnieść na wyższy poziom w każdym wieku, drogą specjalistycznej rehabilitacji proktologicznej. Jedynymi poważnymi przeszkodami we wdrożeniu chorego do systematycznego stosowania zabiegów są niepełnosprawność ruchowa lub zaburzenia kognitywne. Ze względu na wstydliwość i wspomniane powyżej poglądy, do kontaktu chorego z lekarzem specjalistą motywują dopiero zaawansowany stan choroby, trudności z utrzymaniem stolca i gazów lub przewlekłe zaparcia. Poinformowanie lekarza o problemie inkontynencji stolca, gazów lub zaparć rozpoczyna próby leczenia za pomocą modyfikacji diety, trybu życia i środków przeczyszczających (6, 7). Jednak w przypadku zaburzeń neurogennych, skutkujących nieprawidłowym napięciem lub dyskoordynacją mięśni odpowiedzialnych za kontynencję i prawidłowe opróżnianie jelit, wspomniane wyżej metody są niewystarczające. Nie istnieją naukowe dowody na to, że powodują reinerwację lub usprawnienie działania synaps, regenerację mieliny, motoneuronów czy uszkodzonych komórek Cajala (8). Nie umożliwiają ani wzmocnienia porażonych mięśni, ani przywrócenia kontroli nerwowej nad prawidłową czynnością zwieraczy. Uszkodzenia aksonów nerwów obwodowych, ich demielinizacja, zaburzenia przewodnictwa nerwowego wpływają negatywnie na reorganizację połączeń synaptycznych zarówno w ośrodkowym układzie nerwowym, jak i w splocie krzyżowym oraz na bioelektryczną czynność mięśni. Zabiegi chirurgiczne, plastyka krocza i odbytu, przywrócenie ciągłości zwieraczy nie są wystarczające dla zagwarantowania skutecznej kontroli nerwowej nad zawartością jelit, zapobiegającej inkontynencji lub zaparciom. Jej odtworzenie wymaga działań wykraczających poza specjalizację chirurgiczną. Wstępem do nich jest obiektywna ocena napięcia mięśni miednicy w badaniu EMG, a metodą leczenia – postępowanie rehabilitacyjne obejmujące nie tylko czynność zwieraczy, ale również usprawnianie funkcji kręgosłupa i działania edukacyjne.
Nerwowa kontrola czynności zwieraczy
W przypadku wzrostu ciśnienia śródbrzusznego aktywność skurczowa wzrasta we wszystkich mięśniach przepony moczowo-płciowej, zapewniając jednoczesną kontynencję moczu i stolca. Mięśnie miednicy i powięzie wewnątrzmiedniczne stanowią anatomiczne podparcie narządów dna miednicy, w tym odbytnicy, zwieraczy pęcherza i zwieraczy odbytu. Ze względu na pełnione funkcje podporowe, zbudowane są głównie z metabolizujących tlenowo i wymagających dobrego ukrwienia włókien wolnokurczących się, typu S. Włókna te są unerwione przez cienkie, podatne na urazy, aksony nerwów ruchowych. Uszkodzenie unerwienia lub zaburzenia ukrwienia zwieraczy powodują pogorszenie lub utratę kontroli nad zawartością jelit (9). Nerwowa kontrola funkcji zwieraczowych jest wielopoziomowa i bardzo złożona. W unerwieniu struktur miednicy udział biorą włókna ruchowe, czuciowe i autonomiczne. Mięśnie gładkie i gruczoły miednicy są unerwione przez część miedniczną układu autonomicznego. Układ autonomiczny miednicy mniejszej składa się z części krzyżowej pnia współczulnego, gałęzi miednicznych pnia współczulnego, przywspółczulnych nerwów trzewnych miednicznych i splotu podbrzusznego dolnego. Mięśnie poprzecznie prążkowane, skóra i narządy są unerwione czuciowo przez gałęzie splotu krzyżowego (10). Zwieracz zewnętrzny odbytu (ZZO) unerwia podlegający świadomej kontroli somatyczny nerw sromowy o budowie mieszanej. Tworzą go nerwy ruchowe i czuciowe z poziomu S2-S4 oraz włókna współczulne i przywspółczulne. Neurony w zwojach współczulnych i przywspółczulnych otrzymują sygnał z neuronów przedzwojowych zlokalizowanych w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN). Sympatyczne włókna przedzwojowe znajdują się w środkowej strefie rdzenia kręgowego piersiowo-lędźwiowego (11).
O ile ZZO posiada indywidualne unerwienie ze strony nerwów odbytniczych dolnych, to jego aktywność skurczowa jest ściśle powiązana z aktywnością sąsiadujących grup mięśni dźwigaczy odbytu oraz mięśnia łonowo-odbytniczego, unerwionych przez nerw sromowy i guziczny oraz aktywnością mięśni gładkich jelit (12). Koordynacją tej aktywności sterują zespoły licznych interneuronów, integrujących działanie neuronów. Część z nich znajduje się w mózgu i rdzeniu kręgowym, a inne w zwojach autonomicznych. Osłabienie lub utrata poszczególnych typów interneuronów może skutkować dyskoordynacją czynności mięśni, jak również pojawieniem się bólu neuropatycznego, z powodu braku hamowania bodźców nocyceptywnych (13). W kontrolowaniu odruchów miejscowych ważne są również interneurony odjelitowe (ang. intestinofugal neurons), których ciała komórkowe położone są w splocie Auerbacha. Sygnał wejściowy otrzymują z lokalnych neuronów jelitowych i w zwojach przedkręgowych łączą się ze współczulnymi neuronami ruchowymi (14). Aktywność nerwowych ośrodków sterowania napięciem mięśni miednicy jest zależna od informacji sensorycznej, uruchamiającej reakcje odruchowe, ale podlega również silnym wpływom świadomości, pełniącej w warunkach prawidłowych podstawową rolę w wyznaczaniu terminu opróżniania zawartości jelit. W odpowiedzi na generowane przez mózg polecenie, możliwe jest zarówno znaczne opóźnienie wizyty w toalecie, jak i relaksacja zwieraczy, mięśnia łonowo-odbytniczego i dźwigaczy odbytu, w wyniku hamowania czynności neuronów ruchowych pod wpływem świadomości. Świadomość kontrolująca unerwiony somatycznie zwieracz zewnętrzny uruchamia ruchy perystaltyczne za pośrednictwem interneuronalnych połączeń nerwów somatycznych i autonomicznych, umożliwiające wydalanie mas kałowych. Zwieracz zewnętrzny pełni funkcję włącznika, którym posługuje się świadomość.
Tak dzieje się jedynie przy prawidłowej koordynacji, u osób bez zaburzeń defekacji. W uwarunkowanym nawykowo lub neurogennie nieprawidłowym, najczęściej wzmożonym, napięciu spoczynkowym zwieraczy występuje dyskoordynacja działania tego mechanizmu. U części chorych zaburzona aktywność motoneuronów i synaps powoduje, że wzmożone napięcie jest odbierane przez interneurony podobnie jak próba świadomego powstrzymania się od defekacji, co poważnie zaburza lub wręcz uniemożliwia aktywność perystaltyczną. Powstaje skłonność do zaparć. Jednak utrzymujące się długo wzmożone napięcie powoduje osłabienie zdolności mięśni do generowania efektywnego skurczu i utratę kontroli nad zawartością jelit, w wyniku pogorszonego ukrwienia i wyczerpywania się dostarczanej przez mitochondria energii. W obu sytuacjach niezbędne jest wdrożenie postępowania rehabilitacyjnego, z wykorzystaniem zarówno zabiegów elektrostymulacji, jak i ćwiczeń biofeedback. Żadna z tych metod nie jest lepsza lub gorsza, gdyż każda ma swoje wskazania i ograniczenia. Elektrostymulacja służy procesom reinerwacji i normalizacji bioelektrycznej aktywności mięśni i jest niezbędna we wszystkich, uwarunkowanych neurogennie, zaburzeniach zwieraczowych. Biofeedback służy reedukacji nerwowo-mięśniowej i stosujemy go głównie ambulatoryjnie, w czasie wizyt oraz w terapii domowej u chorych, których zdolność do generowania napięcia jest prawidłowa, ale występują niestabilność, dyskoordynacja i nieprawidłowa relaksacja. Obie metody są znane i stosowane od lat w leczeniu inkontynencji, a ich pozytywną rolę potwierdzono w licznych, randomizowanych badaniach klinicznych (15-17).
Obiektywna ocena napięcia zwieraczy

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

29

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

69

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

129

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Lunniss PJ, Gladman MA, Hetzer FH et al.: Risk factors in acquired fecal incontinence. J R Soc Med 2004; 97(3): 111-116.
2. Longstreth GF, Thompson WG, Chey WD et al.: Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006; 130: 1480-1491.
3. Singh P, Agnihotri A, Pathak MK et al.: Psychiatric, somatic and other functional gastrointestinal disorders in patients with irritable bowel syndrome at a tertiary care center. J Neurogastroenterol Motil 2012; 18(3): 324-331.
4. Singh P, Batish VK, Sarup S et al.: Sphincter involvement in lumbar disc herniation. Med J Armed Forces India 2000; 56(2): 117-121.
5. Thongtrangan I, Le H, Park J, Kim DH: Cauda equina syndrome in patients with low lumbar fractures. Neurosurg Focus 2004; 16(6).
6. Locke GR, Pemberton JH, Philips SF: American Gastroenterological Association medical position statement: guidelines on constipation. Gastroenterology 2000; 119: 1766-1778.
7. Costa ML, Oliveira JN, Tahan S et al.: Overweight and constipation in adolescents. BMC Gastroenterol 2011; 11: 40.
8. Wedel T, Spiegler J, Soellner S et al.: Enteric nerves and interstitial cells of Cajal are altered in patients with slow-transit constipation and megacolon. Gastroenterology 2002; 123: 1459-1467.
9. Raizada V, Mittal RK: Pelvic floor anatomy and applied physiology. Gastroenterol Clin North Am 2008; 37(3): 493-509.
10. Brierley SM, Hibberd TJ, Spencer NJ: Spinal Afferent Innervation of the Colon and Rectum, Frontiers in Cellular Neuroscience. Systematic Review 2018; 12: 467.
11. Espinosa-Medina I, Saha O, Boismoreau F, Brunet JF: The “sacral parasympathetic”: ontogeny and anatomy of a myth. Clin Auton Res 2018; 28(1): 13-21.
12. Fitzgerald CM, Hynes CK: Female Perineal/Pelvic Pain: The rehabilitation approach. [In:] Smiths WS (ed.): Current Therapy in Pain. W.B. Saunders 2009: 227-233.
13. Deska-Gauthier D, Zhang Y: The functional diversity of spinal interneurons and locomotor control. Current Opinion in Physiology 2019; 8: 99-108.
14. Bochenek A, Reicher M: Anatomia człowieka. Tom V. Układ nerwowy obwodowy. Układ nerwowy autonomiczny. Powłoka wspólna. Narządy zmysłów. Wyd. VI. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2018: 265-266.
15. Schwandner T, Hemmelmann C, Heimerl T et al.: Triple-target treatment versus low-frequency electrostimulation for anal incontinence: a randomized, controlled trial. Deutsches Arzteblatt International 2011; 108: 653-660.
16. Kalkdijk-Dijkstra AJ, van der Heijden JAG, van Westreenen HL et al.: Pelvic floor rehabilitation to improve functional outcome and quality of life after surgery for rectal cancer: study protocol for a randomized controlled trial (FORCE trial). Trials 2020; 21(1): 112.
17. Bols EM, Berghmans BC, Hendriks EJ et al.: A randomized physiotherapy trial in patients with fecal incontinence: design of the PhysioFIT-study. BMC Public Health 2007; 7: 355.
18. Vilensky JA, Bell DR, Gilman S: On the physiology of micturition by Denny-Brown and Robertson: a classic paper revisited. Urology 2004; 64(1): 182-186.
19. Podnar S, Gregory WT: Can be sphincter electromyography reference values shared between laboratories? Neurourol Urodyn 2010; 29(8): 1387-1392.
20. Wunderlich M, Swash MJ: The overlapping innervation of the two sides of the external anal sphincter by the pudendal nerves. Neurol Sci 1983; 59(1): 97-109.
otrzymano: 2022-01-07
zaakceptowano do druku: 2022-01-28

Adres do korespondencji:
*Jan Namysł
Wielkopolskie Centrum Terapii Niedowładów INNOMED w Poznaniu
ul. Przepiórcza 9/1A, 60-162 Poznań
tel.: +48 601-519-667
jan@innomed.pl

Nowa Medycyna 1/2022
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna