Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu
© Borgis - Nowa Medycyna 1/2022, s. 20-35 | DOI: 10.25121/NM.2022.29.1.20
*Jan Namysł, Krystyna Garstka-Namysł
Zespół ogona końskiego, rehabilitacja po porażeniach zwieraczy odbytu
Cauda equina syndrome – rehabilitation after anal sphincter paralysis
INNOMED – A Centre for the Treatment of Paresis in Poznań
Streszczenie
Porażenie zwieraczy odbytu lub pęcherza w wyniku zespołu ogona końskiego lub urazu rdzenia kręgowego powoduje znaczne pogorszenie jakości życia dotkniętych tym stanem chorych.
O ile chirurgiczne odbarczenie ucisków na nerwy realizowane jest w trybie pilnym, to specjalistyczna, kierunkowa rehabilitacja, konieczna dla stworzenia warunków do poprawy kontroli nad czynnością zwieraczy, jest wdrażana nie tylko ze znacznym opóźnieniem, ale w większości przypadków wcale, pozostawiając chorych z przekonaniem, że nie ma dla nich pomocy. Tym przekonaniom przeczą nie tylko randomizowane badania naukowe, ale również poprawa kontroli nad czynnością zwieraczy uzyskiwana przez chorych z porażeniem mięśni miednicy w wyniku zespołu ogona końskiego, dzięki zabiegom elektrostymulacji i ćwiczeniom EMG-biofeedback, poprzedzonym badaniem elektromiograficznym z dwukanałową elektrodą doodbytniczą. Terapia jest realizowana w warunkach domowych, po przeszkoleniu w gabinecie, a jej postępy monitorowane w czasie okresowych badań EMG, których wyniki stanowią podstawę dla korekty parametrów stymulacji, stosownie do postępów w zakresie reinerwacji i świadomej kontroli napięcia zwieraczy.
Summary
Paralysis of the anal sphincters or the bladder due to cauda equina syndrome or spinal cord injury significantly reduces the quality of life of the affected patients.
Although surgical decompression to relieve pressure on the nerves is an urgent procedure, specialised, targeted rehabilitation to create conditions for improving control over sphincter function is either significantly delayed or even avoided in most cases, leaving these patients convinced that their problem cannot be resolved. However, these beliefs are contradicted not only by randomised trials, but also by the improved sphincter control achieved in patients with pelvic paralysis secondary to cauda equina syndrome, which is made possible by electrostimulation and EMG biofeedback exercises preceded by electromyography with a two-channel rectal electrode. The therapy is conducted in a home setting, after an in-office training, and its progress is monitored by periodic EMG, which provides the basis for adjusting stimulation parameters to the progress in reinnervation and voluntary control of sphincter tone.



Wprowadzenie
Porażenie zwieraczy odbytu i/lub pozostałych mięśni biorących udział w zapewnieniu kontynencji, w wyniku uszkodzenia nerwów ogona końskiego, występuje z reguły w związku z podnoszeniem ciężaru w czasie skłonu, gwałtownego ruchu lub urazu okolicy lędźwiowej (1, 2). Najczęstszym poziomem występowania wypadnięcia dysku, sekwestracji lub przepukliny jest L4/5, następnie L3/L4, L5/S1 (3). Znacznie rzadziej notowane przyczyny to krwiak nadtwardówkowy, infekcje, nowotwory pierwotne i przerzutowe, znieczulenie podpajęczynówkowe (4), zaparcia (5) lub, jak opisano w niniejszym artykule, rezultat nieudanych manipulacji chiropraktycznych u osoby z istniejącymi wcześniej zmianami zwyrodnieniowymi i bólami kręgosłupa. Porażenie nerwów ogona końskiego może powodować różnorodne objawy, zależnie od lokalizacji i stopnia uszkodzenia, czasu, jaki upłynął od zdarzenia do interwencji chirurgicznego odbarczenia nerwów, zakresu i sposobu udzielonej pomocy.
Spowodowane uszkodzeniem zaburzenia przewodnictwa nerwów sterujących czynnością mięśni dna miednicy mogą dotyczyć zarówno nerwów układu somatycznego, jak i autonomicznego. Dla prawidłowego, zgodnego z wolą i fizjologią opróżniania jelit, ważna jest sprawność nerwów należących do obu układów. Ponieważ ilość kombinacji uszkodzeń i rodzajów udzielonej pomocy jest znaczna, stąd duża różnorodność i stopień nasilenia objawów u różnych chorych. Należą do nich m.in.: zanik naturalnych odruchów spowodowany zaburzeniami czucia, zaburzenie czynności bioelektrycznej odpowiedzialnych za perystaltykę mięśni gładkich odbytnicy i zaleganie mas kałowych, porażenie mięśni poprzecznie prążkowanych tworzących mechanizm zwieraczowy i utrata świadomej kontroli nad czynnością zwieraczy, niekontrolowane oddawanie gazów, niemożność utrzymania stolca płynnego, odczucie niepełnego wypróżnienia i stałej wilgoci w odbycie, swędzenie i pieczenie w okolicy odbytu. Towarzyszy im często zespół zaburzeń mikcji określany jako pęcherz neurogenny, objawiający się arefleksją lub atonią wypieracza moczu, zatrzymaniem moczu, jego zaleganiem w pęcherzu, utratą kontroli nad napięciem zwieraczy pęcherza, powodującą niekontrolowany wyciek moczu lub konieczność cewnikowania.
Ciężka rwa kulszowa i „objawy czerwonej flagi”, takie jak zatrzymanie moczu, zaburzenia czucia w kroczu, trudności z oddaniem stolca itd., mogą być rezultatem wielu chorób i powinny być jak najszybciej diagnozowane na oddziale ratunkowym z łatwym dostępem do Oddziału Chirurgii Kręgosłupa (6). Istotnym wskaźnikiem zajęcia zwieraczy jest brak odruchu powierzchownego odbytu i odruchu opuszkowo-jamistego, utrata lub upośledzenie czucia krocza, luźny zwieracz odbytu. Ogromne znaczenie dla ograniczenia negatywnych skutków wypadnięcia dysku ma szybka diagnostyka obrazowa, ponieważ delikatne, niezmielinizowane włókna przedzwojowe ogona końskiego w linii środkowej i w jej pobliżu oraz nerwy krzyżowe są o wiele bardziej podatne na działanie kompresji niż nerwy ruchowe. Kliniczne cechy osłabienia motorycznego i upośledzenia czucia w kończynach dolnych zależą od stopnia ucisku krążka międzykręgowego na nerwy ruchowe i szybkie ich odbarczenie, minimalizuje uszkodzenia nerwów ruchowych. Stąd objawy porażenia kończyn dolnych o wiele łatwiej poddają się procesowi rehabilitacji i ustępują szybciej niż objawy porażenia zwieraczy (7).
W wyniku porażenia zwieraczy odbytu chorzy mają w znacznym stopniu upośledzone odczucie stopnia wypełnienia jelit lub nie odczuwają potrzeby skorzystania z toalety w sposób, w jaki odczuwali ją przed wystąpieniem porażenia. Opróżnianie pęcherza odbywa się poprzez cewnik Foleya lub przerywane cewnikowanie (ang. clean intermittent catheterisation – CIC). Niezbędne jest korzystanie z wkładek higienicznych lub pieluchomajtek. Opróżnianie jelit staje się możliwe jedynie w wyniku zwiększania udziału tłoczni brzusznej, co wiąże się z dużym ryzykiem wtórnych uszkodzeń nerwów obwodowych, stosowania środków poślizgowych, enemy lub manipulacji manualnych. Metody te są bardzo uciążliwe i znacznie obniżają jakość życia. Szczególnie szkodliwe jest używanie tłoczni brzusznej, które może powodować działania uboczne i powikłania, do których należą: rozciąganie mięśni i wtórne uszkodzenia aksonów nerwów ruchowych skutkujące dalszym osłabieniem zdolności skurczowej, nasilenie choroby hemoroidalnej oraz dyskoordynacja czynności mięśni gładkich jelit odpowiedzialnych za perystaltykę, mięśnia łonowo-odbytniczego i zwieraczy. W warunkach prawidłowych, wzrost ciśnienia śródbrzusznego powoduje odruchową reakcję zwiększenia napięcia zwieraczy. Stosowanie tłoczni brzusznej, aby zainicjować i kontynuować defekację, prowadzi do dyssynergii mechanizmów perystaltyki i utrzymania zawartości jelita.
Zwieracz zewnętrzny i ściany kanału odbytu są unerwione nerwami odbytniczymi dolnymi, wchodzącymi w skład podlegającego świadomej kontroli, somatycznego nerwu sromowego o budowie mieszanej. Nerw sromowy zawiera zarówno nerwy ruchowe, jak i czuciowe, z poziomu S2-S4, oraz włókna współczulne i przywspółczulne pochodzące z gałęzi brzusznych nerwów rdzeniowych. Mięśnie poprzecznie prążkowane, skóra i narządy dna miednicy są unerwione czuciowo przez gałęzie splotu krzyżowego (8). Mięśnie gładkie i gruczoły unerwia część miedniczna układu autonomicznego: gałęzie miedniczne pnia współczulnego, przywspółczulne, miedniczne nerwy trzewne oraz splot podbrzuszny dolny (9).
Aktywność skurczowa zwieracza zewnętrznego odbytu jest ściśle powiązana z aktywnością sąsiadujących grup mięśni dźwigaczy odbytu oraz mięśnia łonowo-odbytniczego, unerwionych przez nerw sromowy i guziczny oraz aktywnością mięśni gładkich jelit. Koordynacją aktywności mięśni sterują zespoły licznych interneuronów integrujących działanie neuronów (10). Część interneuronów znajduje się w mózgu i rdzeniu kręgowym, a inne w zwojach autonomicznych. W kontrolowaniu odruchów miejscowych ważne są również interneurony odjelitowe (ang. intestinofugal neurons), których ciała komórkowe położone są w splocie Auerbacha (11). Splot ten tworzy sieć połączeń tysięcy rozmieszczonych w mięśniówce zwojów, rozciągającą się od górnego przełyku, aż do wewnętrznego zwieracza odbytu (12). Złożona budowa układu nerwowego sterującego czynnością mięśni dna miednicy oraz wzajemne współzależności powodują, że nawet częściowe uszkodzenie nerwów układu somatycznego lub autonomicznego znacząco zaburza funkcjonowanie mechanizmu nerwowo-mięśniowego odpowiedzialnego za kontynencję i prawidłowe opróżnianie jelit. Jego usprawnienie wymaga kwalifikowanej rehabilitacji.
Metody rehabilitacji w porażeniach zwieraczy
Oprócz stosowania metod farmakologicznych, diety i innych działań ułatwiających opróżnianie jelit niezbędne jest wdrożenie postępowania rehabilitacyjnego, z wykorzystaniem zarówno zabiegów elektrostymulacji, jak i ćwiczeń biofeedback. Obie metody są znane i stosowane od lat w rehabilitacji chorych z zaburzeniami kontroli nad czynnością mięśni, jak również w leczeniu inkontynencji. Ich pozytywną rolę potwierdzono w licznych, randomizowanych badaniach klinicznych (13-17). W terapii chorych z neurogennymi zaburzeniami czynności mięśni powinny być stosowane obie metody, ponieważ każda z nich ma swoje wskazania i ograniczenia. Elektrostymulacja jest jedyną metodą dostarczającą układowi nerwowemu stabilnych napięć, służy procesom reinerwacji i normalizacji bioelektrycznej aktywności mięśni i jest niezbędna we wszystkich uwarunkowanych neurogennie zaburzeniach czynności mięśni. Jej parametry, do których zalicza się głównie: częstotliwość impulsów w hercach (Hz), czas trwania impulsu w mikrosekundach (μs), natężenie prądu w miliamperach (mA), czas zabiegu w minutach, czas trwania skurczu i przerwy na relaksację (w sekundach), powinny być kształtowane w oparciu o wyniki elektromiografii zwieraczy z dwukanałową elektrodą doodbytniczą. Bez badania EMG realizowanego w trybie dynamicznym, w pozycji połleżącej, leżącej, przed zabiegiem i po zabiegu stymulacji zwieraczy lub przed ćwiczeniami i po ćwiczeniach biofeedback, określenie zdolności do świadomej kontroli napięcia zwieraczy i ustalenie właściwych parametrów elektrostymulacji jest niemożliwe. Badanie latencji nerwu sromowego elektrodą św. Marka lub szczegółowe określenie lokalizacji porażonych jednostek ruchowych w badaniu z wielokanałową elektrodą EMG, o ile dostarcza obiektywnych danych do badań naukowych, nie wnosi informacji potrzebnych dla kształtowania postępowania rehabilitacyjnego. Ćwiczenia biofeedback są realizowane również z elektrodą doodbytniczą i służą reedukacji nerwowo-mięśniowej oraz wzmacnianiu ośrodkowej kontroli napięcia. Wizualizacja napięcia mięśni, których bioelektryczna aktywność jest regulowana generalnie poza kontrolą świadomą, stanowi nieocenione narzędzie w terapii zaburzeń kontroli napięcia mięśniowego. EMG-biofeedback stosujemy głównie ambulatoryjnie, w czasie wizyt, w celu ujawnienia aktualnej zdolności do kontrolowania napięcia oraz uczenia pacjentów koncentracji na napinaniu zwieraczy, bez szkodliwych kokontrakcji mięśni pośladkowych, brzucha lub przywodzicieli ud. Chorzy, u których zakres uszkodzeń nerwów oraz interneuronalnych mechanizmów regulacji i dystrybucji napięcia spowodował niezdolność do utrzymania stabilnego napięcia w czasie skurczu, niemożność relaksacji powysiłkowej lub dyskoordynację, powinni korzystać zarówno z codziennych zabiegów elektrostymulacji, jak również terapii biofeedback. Obie terapie mogą z powodzeniem stosować w warunkach domowych, po solidnym przeszkoleniu w gabinecie. O ile zabiegi elektrostymulacji można (i koniecznie należy) wdrażać u chorych z całkowitą lub znaczną utratą kontroli nad napięciem mięśni, to warunkiem podstawowym do wdrożenia samodzielnych ćwiczeń biofeedback jest uzyskanie zdolności do generowania napięcia o wartości przynajmniej 5-8 mikrovoltów oraz mentalna zdolność do obsługi urządzenia. Uprawiane przez niektórych fizjoterapeutów palpacyjne pobudzanie zwieraczy u osób, u których zdolność do generowania napięcia ujawniona w badaniu EMG nie wykracza poza 2-3 mikrovolty, jest bezcelowe. Tak niskie napięcie skurczowe nie motywuje organizmu do wzmacniania mięśni. Ani dotyk, ani samodzielne próby napinania mięśni porażonych wiotko nie dostarczają pobudzeń elektrycznych o parametrach zdolnych pobudzić do skurczu mięśnie odnerwione. Umożliwiają to wyłącznie zabiegi elektrostymulacji.
Regularne, długotrwałe (wiele miesięcy), prawidłowe stosowanie zabiegów stymulacji i ćwiczeń biofeedback umożliwia regenerację uszkodzonego układu nerwowego i odbudowę ośrodkowej kontroli nad czynnością mięśni w stopniu o wiele większym, niż się powszechnie sądzi. Możliwość regeneracji dotyczy nie tylko nerwów somatycznych, ale o czym wspomina się niezmiernie rzadko, również nerwów autonomicznego układu nerwowego. To, że zwieracz wewnętrzny nie podlega kontroli świadomej, nie oznacza, że nie reaguje na zabiegi stymulacji. Elektrostymulacja wspiera procesy reinerwacji w przypadku uszkodzeń nerwów obwodowych (18), jakie występują w wyniku ciąży i porodów, episiotomii, urazów mięśni spowodowanych dźwiganiem, jatrogennych skutków operacji narządów miednicy lub radioterapii, jak również po urazach rdzenia kręgowego (19). Ze względu na liczony w miesiącach, a czasami w latach czas potrzebny dla uruchomienia reinerwacji i odbudowy połączeń synaptycznych biorących udział w kontrolowaniu napięcia wielu angażowanych do zapewnienia kontynencji mięśni, niezbędne jest stosowanie zabiegów w warunkach domowych. Nie tylko w odniesieniu do porażonych mięśni, ale również wzdłuż szlaków nerwowych sterujących ich czynnością, zapewniając obu rodzajom tkanek „dostawy prądu”, niezbędne dla podtrzymania ich procesów życiowych. Ten rodzaj stymulacji powoduje poprawę ukrwienia w obszarze objętym jej działaniem, zwiększa syntezę czynników wzrostowych (NGF, VEGF) i neurotrofin (BDNF, CNTF) oraz szanse przeżycia oligodendrocytów i komórek Schwanna, może aktywować ich komórki prekursorowe i umożliwiać regenerację mieliny (20). Ponadto, stymulacja zwiększa przetrwanie i różnicowanie się oligodendrocytów, zatrzymuje procesy degeneracyjne mieliny i aktywność markerów kojarzonych z apoptozą (21). Poglądy, że stymulacja elektryczna jest bezużyteczna w przypadku pacjentów po urazach rdzenia i może zaburzać ewentualną reinerwację, są nieaktualne i zgodnie ze współczesną wiedzą należy odłożyć je do lamusa (22), a pacjentów informować o potrzebie stosowania stymulacji.
Opisy przypadków

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

24

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

59

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Harrop JS, Hunt GE, Vaccaro AR: Conus medullaris and cauda equine syndrome as a result of traumatic injuries: management principles. J Neurosurg Neurosurg Focus 2004; 16: 19-23.
2. Issada T, Le H, Park J, Kim DH: Cauda equina syndrome in patients with low lumbar fractures. J Neurosurg Neurosurg Focus 2004; 16: 28-33.
3. Singh P, Batish VK, Sarup S et al.: Sphincter involvement in lumbar disc herniation, Med J Armed Forces India 2000; 56(2): 117-121.
4. Ozgen S, Beyken N, Dogan IV et al.: Cauda equina syndrome after induction of spinal anaesthesia. J Neurosurg Neurosurg Focus 2004; 16: 24-27.
5. Lawrentschuk N, Nguyen H: Cauda equina syndrome secondary to constipation: an uncommon occurrence. ANZ J Surg 2005; 75: 498-500.
6. Coscia M, Leipzig T, Cooper D: Acute cauda equina syndrome: diagnostic advantage of MRI. Spine 1994; 19: 475-478.
7. Rydevik BL, Brown M, Lundborg G: Pathoanatomy and pathophysiology of spinal nerve root compression. Spine 1984; 9(1): 7-15.
8. Kołodziejczak M, Sudoł-Szopińska I: Podstawy anatomiczne leczenia operacyjnego chorób proktologicznych – budowa odbytnicy, kanału odbytu i układu mięśni zwieraczy. Nowa Medycyna 2008; 4: 10-14.
9. Fitzgerald CM, Hynes CK: Female Perineal/Pelvic pain: The rehabilitation approach. [In:] Smith HS (ed.): Current Therapy in Pain. W.B. Saunders 2009: 227-233.
10. Gutierrez-Mecinas M, Singer J, Weruaga E (eds.): The Importance of Interneurons in Neuronal Circuitry. Frontiers Media SA, Lausanne 2022: 8, 41.
11. Townsend CM, Popiela T (red.): Chirurgia Sabistona. Elsevier Health Sciences 2010: 168.
12. Furness JB, Callaghan BP, Rivera LR, Cho HJ: The enteric nervous system and gastrointestinal innervation: integrated local and central control. Adv Exp Med Biol 2014; 817: 39-71.
13. Schwandner T, Hemmelmann C, Heimerl T et al.: Triple-target treatment versus low-frequency electrostimulation for anal incontinence: a randomized, controlled trial. Deutsches Arzteblatt International 2011; 108: 653-660.
14. Kalkdijk-Dijkstra AJ, van der Heijden JAG, van Westreenen HL et al.: Pelvic floor rehabilitation to improve functional outcome and quality of life after surgery for rectal cancer: study protocol for a randomized controlled trial. Trials 2020; 21(1): 112.
15. Bols EM, Berghmans BC, Hendriks EJ et al.: A randomized physiotherapy trial in patients with fecal incontinence: design of the PhysioFIT-study. BMC Public Health 2007; 7: 355.
16. Mazur-Bialy AI, Kołomańska-Bogucka D, Opławski M, Tim S: Physiotherapy for Prevention and Treatment of Fecal Incontinence in Women-Systematic Review of Methods. J Clin Med 2020; 9(10): 3255.
17. Mundet L, Rofes L, Ortega O et al.: Kegel Exercises, Biofeedback, Electrostimulation, and Peripheral Neuromodulation Improve Clinical Symptoms of Fecal Incontinence and Affect Specific Physiological Targets: An Randomized Controlled Trial. J Neurogastroenterol Motil 2021; 27(1): 108-118.
18. Willand MP: Electrostimulation enhances reinnervation after nerve injury. Eur J Transl Myol-Basic Appl Myol 2015; 25(4): 243-248.
19. Duffell LD, Donaldson NN: A Comparison of FES and SCS for Neuroplastic Recovery After SCI: Historical Perspectives and Future Directions. Front Neurol 2020;11: 607.
20. Li G, Fan ZK, Gu GF et al.: Epidural Spinal Cord Stimulation Promotes Motor Functional Recovery by Enhancing Oligodendrocyte Survival and Differentiation and by Protecting Myelin after Spinal Cord Injury in Rats. Neurosci Bull 2020; 36(4): 372-384.
21. Phillips AA, Squair JW, Sayenko DG et al.: An Autonomic Neuroprosthesis: Noninvasive Electrical Spinal Cord Stimulation Restores Autonomic Cardiovascular Function in Individuals with Spinal Cord Injury. J Neurotrauma 2018; 35: 446-451.
22. Marcante PG, Baba A, Carraro U et al.: Modulation of trophism and fiber type gene expression in denervated muscle activated by different patterns of electrical stimulation. Role of muscle fiber regeneration revisited in 2017. Biology, Engineering and Medicine 2017; 2(1): 1-9.
23. Ahn UM, Ahn NU, Buchowski JM et al.: Cauda equina syndrome secondary to lumbar disc herniation – a meta-analysis of surgical outcomes. Spine 2000; 25(12): 1515-1522.
24. Kohles SS, Kohles DA, Karp AP et al.: Time-dependent surgical outcomes following cauda equina syndrome diagnosis – Comments on a meta-analysis. Spine 2004; 29(11): 1281-1287.
25. Qureshi A, Sell PJ: Cauda equina syndrome treated by surgical decompression: the influence of timing on surgical outcome. Eur Spine J 2007; 16: 2143-2215.
26. Dahlin LB: The role of timing in nerve reconstruction. Int Rev Neurobiol 2013; 109: 151-164.
27. Barker TP, Steele N, Swamy G et al.: Long-term core outcomes in cauda equina syndrome. Bone Joint J 2021; 103-B(9): 1464-1471.
28. Pollard C, Kennedy P: A longitudinal analysis of emotional impact, coping strategies and post-traumatic psychological growth following spinal cord injury: a 10-year review. Br J Health Psychol 2007; 12(Pt 3): 347-362.
29. Leonard BE: Inflammation and depression: a causal or coincidental link to the pathophysiology? Acta Neuropsychiatr 2018; 30(1): 1-16.
30. Gould E, Woolley CS, McEwen BS: Short-term glucocorticoid manipulations affect neuronal morphology and survival in the adult dentate gyrus. Neuroscience 1990; 37(2): 367-375.
31. Kern H, Carraro U: Home-Based Functional Electrical Stimulation of Human Permanent Denervated Muscles: A Narrative Review on Diagnostics, Managements, Results and Byproducts Revisited 2020. Diagnostics (Basel) 2020; 10(8): 529.
32. Greenhalgh S, Finucane L, Mercer C, Selfe J: Assessment and management of cauda equina syndrome. Musculoskelet Sci Pract 2018; 37: 69-74.
otrzymano: 2022-01-12
zaakceptowano do druku: 2022-02-02

Adres do korespondencji:
*Jan Namysł
Wielkopolskie Centrum Terapii Niedowładów INNOMED w Poznaniu
ul. Przepiórcza 9/1A, 60-162 Poznań
tel.: +48 601-519-667
jan@innomed.pl

Nowa Medycyna 1/2022
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna