Stanisław Rządkowski1, 2, Przemysław Ciesielski1, 2, *Małgorzata Kołodziejczak1-3
Wypadanie odbytnicy i narządu rodnego
Rectal and pelvic organ prolapse
1Warsaw Proctology Centre, St. Elizabeth’s Hospital in Warsaw
2Department of General Surgery, District Hospital in Ostrów Mazowiecka
3Department of General and Transplant Surgery Medical University of Warsaw, Infant Jesus Clinical Hospital in Warsaw
Streszczenie
Wypadanie odbytnicy (WO) to schorzenie polegające na przemieszczeniu ściany odbytnicy poza kanał odbytu, często współwystępujące z wypadaniem lub obniżeniem narządów miednicy mniejszej (POP). Patogeneza tych jednostek chorobowych jest zbliżona i obejmuje: osłabienie struktur podporowych dna miednicy, zaburzenia unerwienia oraz przewlekłe zwiększenie ciśnienia śródbrzusznego. Istotny czynnik ryzyka stanowią porody, a zwłaszcza porody instrumentalne i powikłane pęknięciem krocza.
Do objawów wypadania odbytnicy zalicza się: nietrzymanie stolca, zaparcia oraz wyciek treści śluzowej z odbytu. Wypadanie narządów miednicy mniejszej manifestuje się obniżeniem narządu rodnego, dyskomfortem w obrębie krocza oraz ewentualnymi zaburzeniami mikcji i wypróżniania. Diagnostyka obejmuje: badanie kliniczne, kolonoskopię, defekografię oraz – w przypadku współistniejących zaburzeń funkcji dolnych dróg moczowych – badanie urodynamiczne.
Podstawą leczenia współwystępującego wypadania odbytnicy i narządu rodnego jest postępowanie chirurgiczne. U młodszych pacjentek preferuje się dostęp brzuszny, który cechuje się niższym ryzykiem nawrotu. Najczęściej przeprowadzaną procedurę stanowi podwieszenie odbytnicy z użyciem implantu sposobem D’Hoore’a z jednoczasową sakrokolpopeksją. Możliwe jest również przeprowadzenie resekcji esicy i górnej części odbytnicy z rektopeksją szwami oraz podwieszeniem szczytu pochwy do więzadeł krzyżowo-macicznych lub krzyżowo-kolcowych. U starszych chorych z zespołem kruchości zastosowanie znajdują operacje z dostępu kroczowego, takie jak resekcja odbytnicy sposobem Altemeiera lub operacja sposobem Delorme’a uzupełnione o kolpoklezę.
Indywidualizacja postępowania uwzględniająca: wiek, choroby współistniejące i potrzeby pacjentki jest kluczowa dla uzyskania optymalnych wyników leczenia i poprawy jakości życia.
Summary
Rectal prolapse (RP) is a disorder characterised by protrusion of the rectal wall outside the anal canal, often co-occurring with pelvic organ prolapse (POP). The pathogenesis of these clinical conditions is similar and includes weakening of the supporting structures of the pelvic floor, impaired innervation and chronic increase in intraabdominal pressure. Childbirth, especially instrumental deliveries and deliveries complicated by perineal tear, is an important risk factor.
Symptoms of rectal prolapse include faecal incontinence, constipation, and anal discharge of mucous contents. Pelvic organ prolapse manifests as downward movement of pelvic organs, perineal discomfort, and possible voiding and bowel movement disorders. Diagnostic workup includes a clinical examination, colonoscopy, defecography, and a urodynamic assessment in the case of coexisting lower urinary tract dysfunction.
Surgical repair is the primary treatment for concomitant rectal and pelvic organ prolapse. Transabdominal approach, which is characterised by a lower risk of recurrence, is preferred in younger patients. D’Hoore procedure (laparoscopic ventral rectopexy with mesh placement) with simultaneous sacrocolpopexy is the most commonly performed procedure. It is also possible to perform a resection of the sigmoid colon and the upper part of the rectum with suture rectopexy and fixation of the vaginal apex to the sacrouterine or sacrospinous ligaments. Perineal approaches, such as Altemeier rectal resection or Delorme’s procedure supplemented with colpocleisis, are used in older patients with frailty syndrome. Individualisation of treatment, taking into account the patents’ age, comorbidities and needs, is crucial to achieving optimal treatment outcomes and improving the quality of life.
Słowa kluczowe: wypadanie odbytnicy, wypadanie narządu rodnego, rektopeksja, sakrokolpopeksja
Wstęp
Wypadanie odbytnicy (WO) jest definiowane jako przemieszczenie ściany jelita grubego poza kanał odbytu i odbyt. Według większości opracowań występuje u około 0,5% populacji, dotycząc 6-9-krotnie częściej kobiet aniżeli mężczyzn (1). U pacjentek z wypadaniem odbytnicy częstość współwystępowania wypadania lub obniżenia narządów miednicy (ang. pelvic organ prolapse – POP) wynosi od 21 do 34% (2). Tak wysoki odsetek można wytłumaczyć wspólnymi czynnikami ryzyka, które zostaną omówione w dalszej części niniejszej pracy. Wypadanie odbytnicy i narządu rodnego, pomimo łagodnego charakteru zmian, znacznie pogarsza jakość życia, prowadząc do izolacji społecznej oraz częstych zaburzeń depresyjnych.
Na przestrzeni lat opracowano liczne techniki operacyjne wypadania odbytnicy oraz wypadania narządów miednicy mniejszej z dostępu kroczowego oraz dostępu brzusznego. Operacje z dostępu kroczowego stosowane są zwłaszcza u starszych osób z zespołem kruchości (ang. frailty syndrome) (3), natomiast cechujące się niższym odsetkiem nawrotów operacje z dostępu brzusznego są metodą z wyboru u pacjentek młodych (4).
Przyczyny
Wskazuje się na różne czynniki związane z wypadaniem odbytnicy, jego jednoznaczna przyczyna pozostaje jednak nieznana. W niektórych przypadkach nie jest jasne, czy dany element przyczynia się do rozwoju schorzenia, czy jest jego konsekwencją. Do czynników ryzyka wystąpienia wypadania odbytnicy zalicza się (5):
– płeć żeńską,
– liczne ciąże (ale ok. 1/3 pacjentek z wypadaniem odbytnicy nigdy nie rodziła),
– poród instrumentalny, okołoporodowe pęknięcie krocza,
– starszy wiek (szczyt zapadalności u kobiet przypada na 7. dekadę życia). Co ciekawe wiek zachorowania mężczyzn wynosi zazwyczaj ≤ 40 lat. Uderzającą cechą młodszych pacjentów (zarówno mężczyzn, jak i kobiet) jest większa częstość występowania autyzmu lub współistniejących zaburzeń psychiatrycznych,
– anoreksję,
– pracę fizyczną,
– przewlekłe zaparcie,
– przewlekłą biegunkę,
– głęboki zachyłek Douglasa,
– długą pętlę esicy,
– uraz rdzenia kręgowego,
– choroby tkanki łącznej.
Istotą towarzyszącego POP, definiowanego jako obniżenie jednej lub kilku części pochwy i macicy, jest osłabienie mięśni dna miednicy mniejszej, do którego przyczyniają się zbliżone czynniki (6). Podobnie jak w teorii herniozy, uwagę zwraca się na dysfunkcję kolagenu stanowiącą podłoże zaburzenia (7). Według modelu Bumpa i Nortona jako czynnik inicjujący zaburzenia statyki narządu płciowego uznaje się uszkodzenie mechaniczne struktur mięśniowo-powięziowych miednicy mniejszej (np. podczas porodów oraz w wyniku operacji ginekologicznych) oraz proces starzenia się (8).
W przypadku obniżania się szyjki macicy lub kikuta pochwy po wykonanej histerektomii mówi się o defekcie apikalnym stanowiącym poziom 1 według DeLanceya. Uszkodzenie na poziomie 2 według DeLanceya dotyczy natomiast powięzi pęcherzowo-pochwowej objawiające się cystocele (uwypukleniem przedniej ściany pochwy) lub powięzi odbytniczo-pochwowej objawiające się rectocele (uwypukleniem tylnej ściany pochwy) (9). Do rzadkości należy izolowane uszkodzenie na jednym z poziomów DeLanceya, a obecne dowody sugerują, że dla zmniejszenia ryzyka nawrotu POP kluczowe jest zaopatrzenie defektu apikalnego (10).
Objawy
Do wypadania odbytnicy dochodzi początkowo podczas oddawania stolca oraz innych aktywności zwiększających ciśnienie śródbrzuszne (np. kaszel, kichanie, dźwiganie). W zaawansowanych stadiach wypadanie może występować spontanicznie.
U pacjentek w 50-75% występuje nietrzymanie stolca oraz w 25-50% zaparcie (11). Nietrzymanie stolca w przebiegu WO można wyjaśnić przewlekłym rozciąganiem mięśni zwieraczy przez wypadającą odbytnicę oraz ciągłą stymulacją odbytniczo-odbytowego odruchu hamującego (ang. rectoanal inhibitory reflex – RAIR) przez wgłabiającą się tkankę (12). Głównym czynnikiem sprawczym zaparcia jest zamykanie światła kanału odbytu przez wgłabiającą się odbytnicę. Do utrudnionego wypróżniania przyczyniać się mogą również towarzysząca dyssynergia dna miednicy bądź zaburzenia motoryki okrężnicy (13).
Do typowych objawów WO należą również: wyciek śluzowej i krwistej wydzieliny, uczucie niepełnego wypróżnienia oraz świąd odbytu wywoływany przez niepełne trzymanie stolca.
Wspólnym objawem wszystkich postaci POP są uczucie pełności w kroczu i obecność uwypuklenia jednej lub obydwu ścian pochwy. Ponadto często występują parcie na mocz i/lub stolec, częstomocz oraz konieczność ręcznego odprowadzenia wypadania (tzw. splinting) celem ułatwienia oddawania stolca (w przypadku rectocele) bądź moczu (w przypadku cystocele) (14). Zaznaczyć należy, że korelacja między stopniem zaawansowania wypadania a objawami podmiotowymi jest niewielka (15).
Wywiad i diagnostyka
W wywiadzie należy uwzględnić czynniki ryzyka i występowanie objawów omówione we wcześniejszej części artykułu. Poniżej podsumowano aspekty istotne dla zaplanowania dalszego leczenia wraz z powszechnie używanymi przez autorów skalami:
– porody:
• liczba porodów,
• porody instrumentalne,
• pęknięcie krocza (zwłaszcza III i IV stopnia; ang. obstetric anal sphincter injuries – OASIS),
– operacje ginekologiczne,
– zakres wypadania narządu rodnego (skala POP-Q),
– współistnienie nietrzymania moczu bądź konieczność splintingu,
– współistnienie zaparć (skala CCCS [Cleveland Clinic Constipation Score]) i nietrzymania stolca (skala Wexnera),
– praca fizyczna,
– wiek, jakość życia, zdolność do samoobsługi.
Podstawę rozpoznania omawianych schorzeń stanowi badanie przedmiotowe pacjentki w spoczynku i podczas parcia (próby Valsalvy) wykonywane najczęściej w pozycji Simsa bądź litotomijnej (16). Oceniamy długość wypadającej odbytnicy, napięcie bierne i czynne zwieraczy. W badaniu ginekologicznym z użyciem wziernika sprawdza się uwypuklenie ścian pochwy. Warto wykonać badanie zestawione przez odbyt i pochwę, które pozwala na ocenę ewentualnego ścieńczenia i rozciągnięcia przegrody odbytniczo-pochwowej skutkującego rectocele.
U każdej pacjentki należy wykonać kolonoskopię, która pozwala wykluczyć obecność polipa lub guza stanowiącego czoło wgłabiającego się odcinka odbytnicy. Częstą patologię związaną z WO stanowi wrzód samotny odbytnicy (ang. solitary rectal ulcer – SRU) występujący u 10-15% pacjentów, którego obraz kliniczny jest zróżnicowany i może przypominać raka odbytnicy (17). W przypadku wysunięcia podejrzenia SRU należy wykonać biopsję zmiany. W badaniu histopatologicznym zmiana charakteryzuje się pogrubieniem błony śluzowej z zaburzeniami architektoniki krypt jelitowych – blaszka właściwa błony śluzowej ulega obliteracji i jest częściowo zastępowana przez przerośniętą błonę mięśniową (18).
Pomocnym badaniem jest defekografia – badanie czynnościowe oceniające proces wydalania stolca, pozwalające na uwidocznienie wypadania odbytnicy i rectocele. Ponadto dzięki zastosowaniu metody rezonansu magnetycznego badanie umożliwia ocenę występowania patologii struktur miednicy mniejszej nieuczestniczących bezpośrednio w procesie wydalania stolca – cystocele, defektu apikalnego czy enterocele.
Defekografia również stanowi złoty standard diagnostyczny wewnętrznego wgłobienia odbytnicy (tj. pozbawionego przemieszczenia odbytnicy poza kanał odbytu). Główną manifestacją kliniczną wewnętrznego wgłobienia odbytnicy jest zespół utrudnionego wypróżnienia (ang. obstructed defecation syndrome – ODS). Podkreślić należy fakt, iż bezobjawowe wewnętrzne wgłobienie odbytnicy (występujące według niektórych autorów nawet u 20–50% populacji) nie stanowi wskazania do operacji (19). Wyjątek stanowią osoby z nasilonymi dolegliwościami bólowymi w trakcie defekacji i dużymi parciami. W tych przypadkach operacja może przyczynić się do ustąpienia dolegliwości.
Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
- Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
- Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
- Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.
Opcja #1
29 zł
Wybieram
- dostęp do tego artykułu
- dostęp na 7 dni
uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony
Opcja #2
69 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 30 dni
- najpopularniejsza opcja
Opcja #3
129 zł
Wybieram
- dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
- dostęp na 90 dni
- oszczędzasz 78 zł
Piśmiennictwo
1. Gourgiotis S, Baratsis S: Rectal prolapse. Int J Colorectal Dis 2007; 22: 231-243.
2. Altman D, Zetterstrom J, Schultz I: Pelvic organ prolapse and urinary incontinence in women with surgically managed rectal prolapse: a population-based case-control study. Dis Colon Rectum 2006; 49(1): 28-35.
3. Daniel VT, Davids JS, Sturrock PR et al.: Getting to the bottom of treatment of rectal prolapse in the elderly: analysis of the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP). Am J Surg 2019; 218(2): 288-292.
4. Jallad K, Gurland B: Multidisciplinary approach to the treatment of concomitant rectal and vaginal prolapse. Clin Colon Rectal Surg 2016; 29(2): 101-105.
5. Bordeianou L, Paquette I, Johnson E et al.: Clinical practice guidelines for the treatment of rectal prolapse. Dis Colon Rectum 2017; 60(11): 1121-1131.
6. Raju R, Linder BJ: Evaluation and management of pelvic organ prolapse. Mayo Clin Proc 2021; 96(12): 3122-3129.
7. Reid RI, You H, Luo K: Site-specific prolapse surgery. I. Reliability and durability of native tissue paravaginal repair. Int Urogynecol J 2011; 22(5): 591-599.
8. Bump RC, Norton PA: Epidemiology and natural history of pelvic floor dysfunction. Obstet Gynecol Clin North Am 1998; 25: 723-746.
9. DeLancey JOL: What’s new in the functional anatomy of pelvic organ prolapse? Curr Opin Obstet Gynecol 2016; 28(5): 420-429.
10. Cvach K, Dwyer P: Surgical management of pelvic organ prolapse: abdominal and vaginal approaches. World J Urol 2012; 30(4): 471-477.
11. Kim DS, Tsang CB, Wong WD et al.: Complete rectal prolapse: evolution of management and results. Dis Colon Rectum 1999; 42: 460-466.
12. Hawkins AT, Olariu AG, Savitt LR et al.: Impact of rising grades of internal rectal intussusception on fecal continence and symptoms of constipation. Dis Colon Rectum 2016; 59: 54-61.
13. Schultz I, Mellgren A, Dolk A et al.: Long-term results and functional outcome after Ripstein rectopexy. Dis Colon Rectum 2000; 43: 35-43.
14. Jelovsek JE, Maher C, Barber MD: Pelvic organ prolapse. Lancet 2007; 369(9566): 1027-1038.
15. Burrows LJ, Meyn LA, Walters MD, Weber AM: Pelvic symptoms in women with pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2004; 104: 982-988.
16. Cannon JA: Evaluation, diagnosis, and medical management of rectal prolapse. Clin Colon Rectal Surg 2017; 30(1): 16-21.
17. Felt-Bersma RJF, Tiersma ES, Cuesta MA: Rectal prolapse, rectal intussusception, rectocele, solitary rectal ulcer syndrome, and enterocele. Gastroenterol Clin North Am 2008; 37(3): 645-668.
18. Chiang JM, Changchien CR, Chen JR: Solitary rectal ulcer syndrome: an endoscopic and histological presentation and literature review. Int J Colorectal Dis 2006; 21(4): 348-356.
19. Palit S, Bhan C, Lunniss PJ et al.: Evacuation proctography: a reappraisal of normal variability. Colorectal Dis 2014; 16(7): 538-546.
20. Chaikin DC, Groutz A, Blaivas JG: Predicting the need for anti-incontinence surgery in continent women undergoing repair of severe urogenital prolapse. J Urol 2000; 163(2): 531-534.
21. Bergman A, Koonings PP, Ballard CA: Predicting postoperative urinary incontinence development in women undergoing operation for genitourinary prolapse. Am J Obstet Gynecol 1988; 158(5): 1171-1175.
22. Brubaker L, Cundiff GW, Fine P et al.: Abdominal sacrocolpopexy with Burch colposuspension to reduce urinary stress incontinence. N Engl J Med 2006; 354: 1557-1566.
23. Tou S, Brown SR, Malik AI, Nelson RL: Surgery for complete rectal prolapse in adults. Cochrane Database Syst Rev 2008; (4): CD001758.
24. Hagen S, Stark D, Maher C, Adams E: Conservative management of pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev 2006; (4): CD003882.
25. Wu V, Farrell SA, Baskett TF, Flowerdew G: A simplified protocol for pessary management. Obstet Gynecol 1997; 90: 990-994.
26. Dvorkin LS, Chan CLH, Knowles CH et al.: Anal sphincter morphology in patients with full-thickness rectal prolapse. Dis Colon Rectum 2004; 47(2): 198-203.
27. Cunin D, Siproudhis L, Desfourneaux V et al.: No surgery for full-thickness rectal prolapse: what happens with continence? World J Surg 2013; 37: 1297-1302.
28. Fu CW, Stevenson AR: Risk factors for recurrence after laparoscopic ventral rectopexy. Dis Colon Rectum 2017; 60: 178-186.
29. Maher C, Feiner B, Baessler K et al.: Surgery for women with apical vaginal prolapse. Cochrane Database Syst Rev 2016; 10(10): CD012376.
30. Zaburzenia statyki narządów płciowych i wysiłkowego nietrzymania moczu u pacjentek. Rekomendacje PTGIN 2009.
31. Wallace SL, Syan R, Lee K, Sokol ER: Vaginal hysteropexy compared with vaginal hysterectomy with apical suspension for the treatment of pelvic organ prolapse: A 5-year cost-effectiveness Markov model. Obstet Gynecol 2024; 131(3): 362-371.
32. Carlin GL, Lange S, Ziegler C et al.: Sacrospinous Hysteropexy Versus Prolapse Hysterectomy with Apical Fixation: A Retrospective Comparison over an 18 Year Period. J Clin Med 2023; 12(6): 2176.
33. Schulten SFM, Detollenaere RJ, Stekelenburg J: Sacrospinous Hysteropexy vs Vaginal Hysterectomy with Uterosacral Ligament Suspension in Women with Uterine Prolapse Stage 2 or Higher: Observational Follow-up of a Multicentre Randomised Trial. BMJ 2019; 366.
34. Daniel VT, Davids JS, Sturrock PR et al.: Getting to the bottom of treatment of rectal prolapse in the elderly: analysis of the National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP). Am J Surg 2019; 218(02): 288-292.
35. Suskind AM, Jin C, Walter LC, Finlayson E: Frailty and the role of obliterative versus reconstructive surgery for pelvic organ prolapse: a national study. J Urol 2017; 197(06): 1502-1506.
36. Novell JR, Osborne MJ, Winslet MC, Lewis AA: Prospective randomized trial of Ivalon sponge versus sutured rectopexy for full-thickness rectal prolapse. Br J Surg 1994; 81: 904-906.
37. Cundiff GW, Varner E, Visco AG et al.; Pelvic Floor Disorders Network: Risk factors for mesh/suture erosion following sacral colpopexy. Am J Obstet Gynecol 2008; 199(6): 688.e1-5.
38. Koimtzis G, Stefanopoulos L, Geropoulos G et al.: Is There a Gold Standard Method: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Med 2024; 13(5): 1363.
39. Geltzeiler CB, Birnbaum EH, Silviera ML: Combined rectopexy and sacrocolpopexy is safe for correction of pelvic organ prolapse. Int J Colorectal Dis 2018; 33(10): 1453-1459.
40. Weinberg D, Qeadan F, McKee R et al.: Safety of laparoscopic sacrocolpopexy with concurrent rectopexy: peri-operative morbidity in a nationwide cohort. Int Urogynecol J 2019; 30(3): 385-392.
41. Wallace S, Gurland B: Approaching combined rectal and vaginal prolapse. Clin Colon Rectal Surg 2022; 34(5): 302-310.
