Choroba hemoroidalna jest najczęstszą chorobą proktologiczną. Leczona była przez medyków od czasów starożytnych, a podejście do sposobów terapii ewoluowało przez wieki.

Współczesna medycyna zakłada podejście holistyczne do pacjenta, w związku z tym przy wyborze sposobu leczenia bierze się pod uwagę nie tylko stopień zaawansowania choroby, ale też: wiek, zawód pacjenta, płeć (w przypadku kobiet liczbę i sposób przebytych porodów), dolegliwości, a także jego oczekiwania i preferencje odnośnie do sposobu terapii.

Większość wytycznych jest zgodna co do ogólnego schematu postępowania w leczeniu choroby hemoroidalnej. W pierwszych etapach zaleca się modyfikację stylu życia, dietę przeciwzaparciową, a w okresach zaostrzeń choroby – leki w postaci ogólnej i działające miejscowo, zaś leczenie zabiegowe rezerwuje się dla zaawansowanych etapów choroby. Tym niemniej uwarunkowania charakterystyczne dla danego kraju powodują znaczące różnice w postępowaniu. Dotyczy to: dostępności do poszczególnych preparatów, stosowanych dawek, składników preparatów złożonych, ceny itp., a także charakterystyki danej populacji. Podobnie leczenie zabiegowe różni się pomiędzy krajami. Na przykład fotokoagulacja podczerwienią wykonywana jest w Polsce sporadycznie, a występuje jako metoda leczenia w trzecim etapie choroby hemoroidalnej w większości algorytmów europejskich (1). Może mieć to związek z promowaniem danej metody wśród lekarzy i pacjentów, a także z jej dostępnością w ramach publicznej służby zdrowia. Kolejną przyczyną różnic jest brak jednoznacznej przewagi konkretnej metody postępowania. Zdania ekspertów od wielu lat są podzielone m.in. na temat najlepszej procedury operacyjnej: metoda Milligana-Morgana vs. metoda Fergussona (2).

Poniżej podjęto próbę usystematyzowania danych na temat etiopatogenezy, klasyfikacji i leczenia zachowawczego w odniesieniu do aktualnej literatury i własnych praktycznych doświadczeń i obserwacji.

Przyczyny choroby hemoroidalnej pozostają wciąż przedmiotem badań i teorii. Powszechna zgodność panuje jedynie co do ich wieloczynnikowego charakteru (3).

Do pierwszej kategorii czynników należą szeroko rozumiane zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego z włączeniem zaburzeń mechanizmów defekacji. Znajomość tych schorzeń jest nieodzowna w planowaniu leczenia pacjentów z chorobą hemoroidalną. Jednym z najczęściej wymienianych czynników etiologicznych w tej kategorii są zaparcia. Przedłużone parcie związane z twardymi masami kałowymi powoduje wzrost ciśnienia wewnątrzbrzusznego i zwiększenie przepływu krwi do hemoroidów, jednocześnie upośledzając odpływ żylny. Doprowadza to do powiększenia się guzków krwawniczych (4). Tym niemniej złożona etiologia zaparć miała wpływ na podważanie roli tego czynnika etiologicznego w chorobie hemoroidalnej (5). Obecnie coraz częściej podnosi się kwestie nieprawidłowego współdziałania wielu grup mięśniowych podczas defekacji. Dyssynergia mięśni dna miednicy wiąże się z przedłużonym parciem i trudnościami w oddaniu stolca, a to może prowadzić do powiększania się guzków krwawniczych w opisanym wyżej mechanizmie. Li i wsp. (6) wykazali, że zaburzenia defekacji wiążą się ze zwiększonym ryzykiem nawrotu choroby hemoroidalnej. Odsetek nawrotów u pacjentów po leczeniu zabiegowym, włączając zabiegi małoinwazyjne, a kończąc na hemoroidektomii, z łagodnymi, średnio wyrażonymi objawami i zespołem utrudnionego wypróżniania (ang. obstructive defecation syndrome) wynosił odpowiednio 5,51; 38,46 i 60%. Co ciekawe występowanie biegunek również podaje się jako jeden z ważnych czynników etiologicznych.

Do drugiej kategorii, tj. czynników środowiskowych związanych z rozwojem choroby hemoroidalnej, można zaliczyć: dietę ubogą w błonnik, siedzący tryb życia, otyłość, przebyte ciąże czy wiek. Potwierdzeniem znaczącej roli czynników środowiskowych jest częstsze występowanie hemoroidów w krajach rozwiniętych (7). Niebagatelne znaczenie może mieć upowszechnienie toalet i odejście od pozycji kucznej podczas defekacji w tych krajach. Ponadto odnotowuje się coraz większą plagę otyłości, a podwyższenie wskaźnika BMI stanowi istotnie statystyczny czynnik ryzyka rozwoju choroby. Zwiększenie wskaźnika o jeden punkt zwiększa ryzyko występowania hemoroidów o 3,5% (8). Starzenie się populacji kumuluje wymienione wyżej czynniki, od zaburzeń motoryki jelit i mechanizmów defekacji, poprzez dietę ubogą w płyny i błonnik, do siedzącego trybu życia, prowadzące do wzrostu zachorowalności w starszych grupach wiekowych.

Ostatnią kategorię stanowią czynniki genetyczne. Mogą one mieć związek z zaburzeniami funkcji więzadeł Parksa i mięśni Treitza, co skutkuje poluzowaniem mechanizmów wieszadłowych i wypadaniem guzków po ich wypełnieniu krwią z utrudnieniem jej odpływu (9). W pracy Zhenga i wsp. (10) zidentyfikowano ponad 100 genów, których ekspresja w naczyniach krwionośnych i tkankach przewodu pokarmowego wiązała się z dysfunkcją mięśni gładkich, nabłonka i tkanki łącznej, prowadząc do rozwoju choroby hemoroidalnej. Występowanie guzków krwawniczych wśród wielu pokoleń w danej rodzinie może potwierdzać rolę czynników genetycznych.

Od lat stosowaną klasyfikacją choroby hemoroidalnej jest klasyfikacja Golighera (11). Pomimo krytycznych uwag dotyczących nieuwzględnienia w niej fazy ostrej oraz stopnia krwawień (klasyfikacja ta opiera się głównie na objawie wypadania hemoroidów) nadal jest to najczęściej stosowana przez chirurgów klasyfikacja z powodu prostoty w praktycznym jej stosowaniu. Jednak w ostatnich latach pojawiły się liczne aktualizacje i rewizje klasyfikacji Golighera, uwzględniające nie tylko stopień wypadania hemoroidów, ale też inne objawy chorobowe. Należy do nich klasyfikacja BPRST (B [bleeding] – krwawienie, P [prolapse] – wypadanie, R [reduction] – odprowadzanie, S [skin tags] – fałdy anodermalne, T [thrombosis] – zakrzepy). Biorąc pod uwagę te cztery objawy, badacze podzielili chorobę hemoroidalną na trzy etapy z konkretnymi propozycjami terapeutycznymi, co przekłada się na implikację praktyczną w stosowaniu tej skali (12). Dokonując przeglądu literatury dotyczącego nowych propozycji klasyfikacji choroby hemoroidalnej, zauważa się jednak, że prawie wszystkie opierają się na starej, klasycznej klasyfikacji Golighera.

W badaniu ankietowym przeprowadzonym wśród lekarzy w Holandii autorzy wykazali potrzebę stworzenia bardziej wiarygodnej i akceptowanej na arenie międzynarodowej klasyfikacji choroby hemoroidalnej. Według autorów badania nowa klasyfikacja powinna cechować się większą jednolitością w leczeniu poszczególnych etapów choroby hemoroidalnej. W podsumowaniu autorzy nadmieniają, że protokół badania Delphi dla nowego systemu klasyfikacji jest obecnie przygotowywany i prowadzony przez międzynarodową grupę badawczą (13).

Pojęciem „błonnik pokarmowy” określa się bardzo niejednorodną grupę substancji chemicznych, których wspólną cechą jest niepodleganie trawieniu i wchłanianiu z przewodu pokarmowego. Frakcja rozpuszczalna w wodzie wspomaga właściwe formowanie stolca, natomiast nierozpuszczalna w wodzie pobudza perystaltykę jelit. Dostępne w Polsce preparaty błonnika można pogrupować ze względu na pochodzenie błonnika (np. gryczany, sojowy itp.) czy postać preparatu (np. granulaty, proszki, tabletki itp.) (14). Preparaty różnią się zawartością błonnika w zalecanej dziennej porcji. Przyjmuje się, że zalecana podaż błonnika to około 25-38 g na dobę. Począwszy od metaanalizy przeprowadzonej w 2006 roku przez Alonso-Coello i wsp. (15), wszystkie wytyczne dotyczące leczenia hemoroidów wskazują na pozytywną rolę błonnika. Wyniki tego opracowania wskazują na zmniejszenie ryzyka krwawienia aż o 50% w grupie przyjmującej błonnik. Co ciekawe, nie zaobserwowano wpływu na zmniejszenie bólu, wypadanie hemoroidów czy występowanie świądu.

Choć jest to bardzo zróżnicowana grupa związków (do tej pory odkryto ponad 8000 różnych flawonoidów) o charakterystycznej strukturze polifenolowej, pochodzenia roślinnego, to w leczeniu choroby hemoroidalnej najczęściej stosuje się diosminę i hesperydę. Flawonoidy mają działanie antyoksydacyjne, przeciwzapalne, wzmacniają i uelastyczniają ściany naczyń krwionośnych oraz poprawiają mikrokrążenie. Perera i wsp. (16) w metaanalizie wykazali, że flawonoidy zmniejszają krwawienia zarówno przed operacją, jak i po operacji hemoroidów, świąd i wydzielanie śluzu oraz wiążą się generalnie ze zmniejszeniem objawów. Nie wykazano ich korzystnego działania na zmniejszenie bólu tak w ostrej fazie choroby hemoroidalnej, jak i po hemoroidektomii. Kwestią rzadko podnoszoną w opracowaniach jest dawkowanie diosminy. Zgodnie z Charakterystyką Produktu Leczniczego producenci preparatów zalecają stosowanie 3 g na dobę przez 4 dni, a następnie 2 g na dobę przez kolejne 3 dni. Dimitroulopoulos i wsp. (17) stosowali dawkę 3 g dziennie w dwóch dawkach podzielonych przez 5 dni, uzyskując po tym czasie ustąpienie krwawienia u 59,6% pacjentów. Stosowanie podobnych dawek, tj. 3 g na dobę w dwóch dawkach podzielonych przez 3 dni i 2 g przez kolejne 4 dni, zmniejszało nasilenie bólu i redukowało zużycie leków przeciwbólowych w 2. i 3. dniu oraz po tygodniu od hemoroidektomii (18). Autorzy artykułu stosują preparaty flawonoidowe również w objawowej chorobie hemoroidalnej bez zaostrzeń, zalecając dawkę 1 x 1 g przez około miesiąc. Z praktyki klinicznej zaobserwowano jedynie pojedyncze przypadki ich nietolerancji. Działanie diosminy i hesperydyny jest bardzo podobne, przy czym hesperydyna nie występuje samodzielnie jako lek. Preparaty złożone z hesperydyny zawierają również diosminę, rutynę czy witaminę C. W zależności od preparatu jedna kapsułka zawiera od 22,5 mg do nawet 150 mg hesperydyny.