Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 4/1999, s. 51-53
Andrzej Rutkowski
Opieka stomijna
Stoma care
z Kliniki Nowotworów Jelita Grubego Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. Marek P. Nowacki
Słowa kluczowe: stomia, przetoka jelitowa, powikłania.
Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów w 1995 roku w Polsce zarejestrowano łącznie 10455 przypadków zachorowań na raka jelita grubego, z czego 4893 (46,8 %) to przypadki nowotworów umiejscowionych w okolicy zagięcia esiczo-odbytniczego, odbytnicy i odbytu. Leczenie operacyjne jest nadal podstawowym sposobem leczenia raków jelita grubego. Jedynie w przypadku raka odbytu pierwszoplanową rolę odgrywa chemioterapia skojarzona z radioterapią, ale i tu w przypadku nawrotu jedynym sposobem postępowania pozostaje leczenie operacyjne. Odsetek wykonywanych w Polsce operacji z powodu raka odbytnicy z zaoszczędzeniem zwieraczy jest nadal niski i według szacunkowych danych nie przekracza 50% (1, 3, 6), podczas gdy w ośrodkach wyspecjalizowanych dochodzi do 70-80% przypadków (4, 5). Dane te wskazują, że lekarze rodzinni będą często zajmowali się chorymi po operacjach jelita grubego, którzy mają wyłonioną przetokę jelitową. Stąd celowym wydaje się być przedstawienie podstawowych wiadomości dotyczących opieki stomijnej z uwzględnieniem informacji na temat możliwych powikłań i sposobów postępowania.
Wskazania do wyłonienia przetoki jelitowej
– Wyłonienie przetoki na jelicie (stomii) może być integralną częścią zaplanowanej operacji. Dzieje się tak w przypadku chorób wymagających całkowitego usunięcia jelita grubego. Przykładem może być powikłany przebieg wrzodziejącego zapalenia jelita grubego. Wskazania do operacji mogą być w tym przypadku nagłe, (np. toksyczne rozszerzenie jelita) lub pilne, gdy podczas ostrego rzutu choroby, pomimo intensywnego leczenia, nie dochodzi do poprawy stanu chorego.
O wskazaniach wybiórczych (elektywnych) mówimy wówczas, gdy zabieg przeprowadzany jest w trybie planowym, a na decyzję o operacji składają się różne czynniki, jak na przykład przewlekłe inwalidztwo wynikające z przebiegu choroby, całkowite lub prawie całkowite zajęcie jelita grubego, czy podejrzenie zmian nowotworowych. Innym przykładem może być rodzinna polipowatość jelita grubego, wieloogniskowy rak jelita grubego oraz przypadki nisko umiejscowionych guzów nowotworowych odbytnicy. Na podjęcie decyzji o sposobie operacji (niska resekcja przednia z zespoleniem koloanalnym, czy też amputacja brzuszno-kroczowa) ma wpływ: zaawansowanie choroby, doświadczenie operatora, ocena czynności zwieraczy oraz stan ogólny chorego. W przypadku raka odbytnicy margines dystalny musi być na tyle długi aby umożliwił zespolenie w obrębie tkanki wolnej od nacieku nowotworowego.
– Wyłonienie stomii może być niekiedy pierwszym etapem leczenia. Ma to miejsce w przypadku pilnych operacji z powodu niedrożności i/lub przedziurawienia jelita.
Wykonywana w takich warunkach operacja Hartmana jest powszechnie zaakceptowanym sposobem postępowania. Przywrócenie ciągłości przewodu pokarmowego jest w takich przypadkach możliwe już po 2-3 miesiącach. Nierzadko ciężki stan chorego uniemożliwia wykonanie operacji bardziej rozległej, niż operacja wyłonienia przetoki zwłaszcza, że tę ostatnią można wykonać również w znieczuleniu miejscowym.
– Niekiedy stomia wytwarzana jest profilaktycznie, jako zabezpieczenie przed powikłaniami choroby i potencjalnymi powikłaniami leczenia, zwłaszcza w przypadkach z dużym ryzykiem operacyjnym i po wykonaniu zespolenia okrężniczo-odbytniczego, czy zbiornika jelitowego.
Rodzaje wykonywanych stomii
Wyłoniona stomia może mieć charakter przetoki czasowej, którą będzie można wcześniej lub później zamknąć, jednakże najczęściej jest przetoką stałą, nazywaną sztucznym odbytem. W zależności od umiejscowienia przetoki mówimy o ileostomii (przetoka jelita cienkiego) lub kolostomii (przetoka jelita grubego).
Ta ostatnia może polegać na wyłonieniu esicy (sigmoidostomia), poprzecznicy (transversostomia) lub kątnicy (cekostomia). Przetokę na kątnicy wyłania się obecnie rzadko np. w przypadku jej szerokiego przedziurawienia, czy pęknięcia. Cekostomia jest stosunkowo trudna do zabezpieczenia sprzętem stomijnym i powoduje znacznie więcej powikłań, niż np. ileostomia. Poza tym rozróżnia się przetoki jednolufowe i pętlowe. Wykonanie stomii jednolufowej, to integralna część operacji Hartmana i operacji brzuszno-kroczowej amputacji odbytnicy. Stomia dwulufowa to typowy przykład przetoki odbarczającej. Niekiedy wykonywane są dużo bardziej różnorodne przetoki zaliczane do metod niekonwencjonalnych (ileostomia Kocka, mioplastyczny odbyt sztuczny metodą Schmidta, odbyt brzuszny wg metody Moreiry). Wszystkie te sposoby łączy dążenie do zapewnienia kontroli nad oddawaniem gazów i stolca. Wymienione rodzaje stomii odnoszą się do przetok odprowadzających treść jelitową. W praktyce nierzadko wykonywane są przetoki odprowadzające mocz (urostomia). Przetoka taka może być wykonana na różne sposoby, najczęściej sposobem Brickera, który polega na wyizolowaniu pętli jelita wyłonionej jako jednolufowa stomia z wszczepionymi do niej moczowodami. Rzadziej przez wszczepienie moczowodów bezpośrednio w powłoki brzucha z ujściem na powierzchni skóry (ureterocutaneostomia).
Powikłania stomii
Pacjenci z przetokami jelitowymi narażeni są na powikłania ogólnoustrojowe i/lub miejscowe. Powikłania te mogą pojawić się w pierwszych dniach po operacji, jak i w wiele lat po zabiegu. Kompleksowa opieka nad chorym ze stomią musi uwzględniać pomoc psychologa, seksuologa, chirurga, dermatologa. Niezwykle istotną rolę odgrywają również stowarzyszenia i grupy pacjentów działające przy poradniach stomijnych. Niemała liczba powikłań wynika z błędnej techniki operacyjnej. Niedostateczna informacja i nieumiejętność radzenia sobie z zaopatrzeniem stomii w dużej mierze obciąża personel medyczny. Stąd znajomość najczęstszych powikłań związanych z obecnością przetoki i znajomość środków zaradczych mają istotne znaczenie praktyczne. Omówienie wszystkich możliwych powikłań przekracza ramy niniejszego opracowania. Dlatego przedstawiono jedynie najczęściej występujące miejscowe powikłania stomii.
Obrzęk stomii – występuje w pierwszych dniach po zabiegu operacyjnym i rzadko wymaga leczenia. Konieczna jest jedynie kontrola, czy nie dochodzi do zaburzeń ukrwienia i martwicy wyłonionego jelita. Między innymi z tego powodu w pierwszych dobach po operacji zaleca się stosowanie przezroczystych worków kolostomijnych. Doraźnie stosować można okłady z kwasu bornego.
Niedokrwienie i martwica stomii – najczęściej są wynikiem błędu w technice operacyjnej. Niedokrwienie może dotyczyć błony śluzowej lub całej ściany jelita. Jeżeli dochodzi do powierzchownej martwicy na niewielkim odcinku przy samym brzegu stomii, to po usunięciu martwych tkanek i plastyce stomii, przetokę można utrzymać. Jeżeli martwica sięga głęboko lub obejmuje całą ścianę jelita, konieczne jest wytworzenie stomii od nowa.
Wciągnięcie stomii – następuje na skutek nadmiernego napięcia jelita, co jest związane z jego niedostatecznym uruchomieniem podczas operacji albo jest wynikiem martwicy stomii. W tym drugim przypadku (o ile nie jest konieczny pilny zabieg operacyjny) wciągnięciu stomii często towarzyszy zwężenie. Niezależnie od przyczyny leczenie tego powikłania polega na ponownej interwencji chirurgicznej.
Zwężenie stomii – to najczęściej wynik zakażeń i długotrwałych stanów zapalnych wokół wyłonionej przetoki. Przyczyną może być zakażenie rany pooperacyjnej a w tym również przerosłe ziarniniaki powstałe w miejscach szwów mocujących stomię do skóry. Podobnie jak przy wciągnięciu stomii radykalnym postępowaniem jest zabieg operacyjny, choć w tym przypadku może się on ograniczyć do plastyki stomii. Doraźną poprawę może przynieść ponawiane rozszerzanie mechaniczne.
Wypadanie stomii – o ile nie przekracza 5-10 cm zazwyczaj nie wymaga leczenia. Powoduje jednak utrudnienie prawidłowego zaopatrzenia lub mikrourazy doprowadzające zazwyczaj do nieznacznych krwawień. Jeżeli jednak wypadanie dotyczy odcinka dłuższego niż 10-15cm operacja jest wskazana, ponieważ zapobiega zaburzeniom ukrwienia i martwicy jelita.
Przepuklina okołostomijna – jest najczęstszym późnym powikłaniem chirurgicznym. Nie brak opinii, że powstanie przepukliny jest tylko kwestią czasu, jaki upłynął od operacji (2). Wynika to z faktu, że stomia jest nienaturalnym otworem w powłokach brzucha i wiąże się z ubytkiem powięzi, a to predysponuje do powstania przepukliny. Postępowanie zachowawcze obejmuje zastosowanie pasów przepuklinowych dostosowanych indywidualnie do potrzeb chorego, unikanie stanów doprowadzających do wzmożonego ciśnienia w jamie brzusznej (zaparcia, przewlekły kaszel, wzdęcia). W przypadkach gdy przepuklina uniemożliwia prawidłowe zabezpieczenie przetoki, należy rozważyć zabieg operacyjny.
Krwawienie ze stomii – rzadko przybiera postać krwotoku i najczęściej może być zatrzymane przez ucisk lub założenie szwu hemostatycznego. Niekiedy spotyka się krwawienie wynikające z powikłań zaawansowanej choroby nowotworowej zazwyczaj u chorych w stanie terminalnym.
Wyprysk kontaktowy – objawia się zaczerwienieniem i pieczeniem skóry wokół stomii. Przyczyną jest najczęściej zaciekanie treści jelitowej, która drażniąc skórę powoduje stan zapalny. Podstawowe znaczenie ma w tym przypadku prawidłowe zabezpieczenie przetoki z użyciem pasty uszczelniającej i odpowiednie dopasowanie sprzętu stomijnego.
Odczyn alergiczny skóry – występuje znacznie rzadziej niż wyprysk kontaktowy o ile stosowany jest sprzęt odpowiedniej jakości. Leczenie polega na zmianie stosowanego sprzętu i podawaniu leków o działaniu antyalergicznym.
Częstość występowania powikłań jest zróżnicowana i sięga od 4,5 do 80% przypadków (8, 7). Zdecydowana większość powikłań może być leczona ambulatoryjnie. Najczęstsze przyczyny powikłań, to nieprawidłowe umiejscowienie stomii, błędy techniczne przy jej wyłanianiu oraz niedostateczne zabezpieczenie przetoki.
Pielęgnacja stomii
Prawidłowe, a przez to skuteczne zabezpieczenie przetoki jelitowej jest integralną częścią leczenia i niezbędnym warunkiem powrotu do zdrowia. W zdecydowanej większości przypadków chorzy z prawidłowo zabezpieczoną stomią mogą prowadzić normalne życie rodzinne, zawodowe, społeczne. W pierwszych dobach po operacji, główny ciężar opieki nad chorym z wyłonioną stomią spoczywa na pielęgniarce przeszkolonej w opiece stomijnej. Nie zwalnia to lekarza od codziennej kontroli wyglądu i czynności stomii. Już po kilku dniach od operacji rozpoczyna się naukę pielęgnacji, tak aby chory wychodząc ze szpitala mógł samodzielnie wykonać wszystkie czynności związane z zabezpieczeniem przetoki. Na rynku dostępny jest sprzęt jednoczęściowy w postaci samoprzylepnych worków stomijnych oraz dwuczęściowy, na który składa się płytka przylepiana do skóry i utrzymywana przez około 5 dni wraz z przyczepianymi do niej wymienialnymi workami. W ofercie firm zajmujących się produkcją sprzętu stomijnego znajdują się także pasty uszczelniająco-gojące, paski do podtrzymywania worków stomijnych, materiały do higieny skóry wokół przetoki. Poradnie stomijne powinny być miejscem, gdzie chory mógłby się zapoznać z ofertą rynkową każdej firmy. Od stycznia 1999 wraz z reformą Służby Zdrowia uległy zmianie zasady refundacji sprzętu stomijnego. Obecnie chory może mieć refundowany sprzęt stomijny do wartości 180 zł/miesiąc. W ramach takiego limitu ceny, może sam decydować o ilości i rodzaju sprzętu który chce użytkować. Istotne są zatem fachowa pomoc i porada w wyborze sprzętu.
Tak więc chorzy opuszczający szpital powinni posiadać nie tylko podstawowe wiadomości na temat pielęgnacji przetoki ale i informacje o terenowo właściwej poradni stomijnej.
Piśmiennictwo
1. Bielecki K. i wsp.: Leczenie nowotworów odbytnicy resekcją przednią – wczesne wyniki. Pol. Przegl. Chir. 1998, 4:366. 2. Goligher J.C.: Surgery of the Anus, Rectum and Colon. 5th ed. London. Bailliere Tindall, 1985, 703. 3. Góral R.: Co nowego w chirurgii jelita grubego? Post. Nauk Med. 1989, 2:88. 4. Heald R.J. et al.: Abdomino-perineal excision of the rectum- an endangered operation. Dis. Colon. Rectum, 1997, 40:747. 5.Karanjia N.D. et al.: Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for carcinoma of the rectum. Br. J. Surg. 1994, 81:1224. 6. Łabza H. i wsp.: Porównanie metody szwu ręcznego i mechanicznego w zespoleniach jelita grubego. Pol. Przegl. Chir. 1995, 10:1018. 7. Medyński J.: Wczesne powikłania stomii. Troska, 1998, 1:8. 8. Szczepkowski M.: Zewnętrzne chirurgiczne przetoki jelitowe. Nowotwory jelita grubego. Pod red. Nowacki M.P. Wiedza i Życie, 1996, 256.
Nowa Medycyna 4/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna