Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 6/1999, s. 19-20
Bronisława Pietrzak, Jarosław Kawka
Zakażenia a poród przedwczesny
Infections and preterm labor
z I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Katedry i Kliniki: prof. dr hab. n. med. Longin Marianowski
Streszczenie
Preterm labor is a significant problem in present perinatal medicine. The study presents the influence of infections on the occurence of preterm labor and some mechanisms of its induction.
Słowa kluczowe: poród przedwczesny, infekcja.
Mimo ogromnego postępu w rozwoju metod diagnostycznych i terapeutycznych jaki dokonał się w ostatnich latach, poród przedwczesny i jego następstwa stanowią największy problem we współczesnej perinatologii. Najniższy wskaźnik porodów przedwczesnych występuje w Holandii – 3,5%, w krajach skandynawskich waha się pomiędzy 3 a 6%, w USA wynosi ok. 6-8%, najwyższy zaś mają Indie – 35%. W Polsce częstość porodów przedwczesnych mieści się w granicach 4,5-12% zależnie od regionu kraju – średnio 10% (4).
Obok osobistych tragedii matek porody przedwczesne wiążą się z poważnymi kosztami leczenia i rehabilitacji wcześniaków, a także opieką w ciągu całego życia i wymaganą pomocą w szeroko rozumianym, różnorodnym znaczeniu. Przedwczesne urodzenia są główną przyczyną umieralności okołoporodowej płodów i noworodków i stanowią 70-90% wszystkich wczesnych zgonów. Także takie powikłania okresu noworodkowego jak żółtaczka, zaburzenia oddychania (w tym RDS), zakażenia oraz urazy wewnątrzczaszkowe dotyczą głównie dzieci urodzonych przedwcześnie. W grupie noworodków o masie urodzeniowej 500-999 g wskaźnik umieralności okołoporodowej wynosi ok. 720 , zaś w grupie od 1000 do 2499 g zmniejsza się do 84 . Dla porównania wskaźnik ten dla dzieci o masie urodzeniowej powyżej 2500 g wynosi około 3,3 . Olbrzymi postęp w dziedzinie neonatologii spowodował, że szanse przeżycia noworodka urodzonego po 30 tygodniu trwania ciąży przewyższają 90%, a przedłużenie trwania ciąży o każdy tydzień powyżej 27. tygodnia wiąże się ze znaczącym zmniejszeniem częstości występowania krwotoków wewnątrzczaszkowych. Patologie takie jak stan przedrzucawkowy, łożysko przodujące, przedwczesne oddzielenie łożyska prawidłowo usadowionego, choroba hemolityczna płodu, niewydolność łożyska, choroby układu moczowego, ciąża wielopłodowa czy wielowodzie są często przyczyną porodów przedwczesnych, niekiedy wywoływanych przez położników w celu ratowania życia i zdrowia ciężarnych, lub gdy dalsze kontynuowanie ciąży wiąże się z poważnym ryzykiem zgonu wewnątrzmacicznego płodu. Jednak około 50% porodów przedwczesnych występuje z nieznanych dotychczas powodów, często bez poprzedzających objawów zagrożenia. Częstość występowania tej patologii jest związana z warunkami socjoekonomicznymi społeczeństwa, ale także niewątpliwie z właściwą organizacją opieki nad kobietą ciężarną. Wyodrębnienie grup ryzyka i wczesne rozpoznanie zagrożenia na podstawowym poziomie opieki oraz skierowanie takich ciężarnych do ośrodków dysponujących wysokospecjalistycznymi możliwościami terapii (w zakresie leczenia porodu przedwczesnego jak i opieki neonatologicznej) wpływa na zmniejszenie umieralności okołoporodowej w tej grupie.
Przed ponad półwieczem udowodniono eksperymentalnie związek pomiędzy występowaniem przedwczesnej czynności skurczowej a obecnością zakażeń (podanie endotoksyn bakterii Salmonella, Shigella oraz Escherichia coli ciężarnym myszom i królikom powodowało terminację ciąży). Obserwacje kliniczne potwierdziły, iż wiele zakażeń układowych w okresie ciąży pozostaje w ścisłym związku przyczynowym z występowaniem przedwczesnej czynności skurczowej macicy. Najczęstsze z nich to: zakażenia układu moczowego, pochwy, zapalenie płuc, dur plamisty, malaria.
W profilaktyce ważne znaczenie ma wczesne rozpoznanie i leczenie zakażeń pochwy oraz układu moczowego. Patologie te uznano bowiem za czynniki mające związek z występowaniem porodów przedwczesnych.
Przyjmuje się, że prawidłowa flora bakteryjna pochwy obejmuje przede wszystkim szczepy Lactobacillus spp., zwane także „stróżem czystości pochwy”. Jednak coraz częściej zwraca się uwagę, że w pochwie mogą bytować także inne szczepy bakteryjne będące w stanie dynamicznej równowagi, przy czym nie musi to oznaczać, że jest to stan przewlekłego zakażenia lub nosicielstwa. W sprzyjających warunkach (np. pod wpływem antybiotykoterapii) może dochodzić do zachwiania tej równowagi, co powoduje nadmierny wzrost niektórych szczepów, inwazję i rozwój zakażenia. Ciąża jest jednym z czynników mogących powodować zmianę biocenozy pochwy z zaburzeniem tej naturalnej równowagi. Niektóre bakterie mogą na drodze wstępującej wnikać do dolnego bieguna jaja płodowego, powodować zmiany w integralności błon płodowych w tej okolicy i prowadzić do przedwczesnego ich pęknięcia. Występujący w wyniku tego rozwój infekcji wstępującej zmusza często do wcześniejszego ukończenia ciąży.
Wykazano związek pomiędzy występowaniem porodów przedwczesnych a kolonizacją pochwy przez szczepy Bacteroides, Mycoplasma hominis oraz Gardnerella vaginalis (vaginosis bakterialis). Leczenie waginozy bakteryjnej prowadzi do zmniejszenia porodów przedwczesnych. Najskuteczniejsze okazały się środki działające przeciwko beztlenowcom, takie jak metronidazol i klindamycyna. Metronidazol z powodu potencjalnego działania teratogennego (wykazano takie działanie w modelu zwierzęcym) nie powinien być podawany ogólnie w okresie ciąży. Według wielu autorów stosowanie dopochwowe metronidazolu lub klindamycyny jest leczeniem skutecznym i pozwala uniknąć ogólnoustrojowych skutków ubocznych (8). W przypadku obecności w pochwie patogenów beztlenowych samo zakwaszanie środowiska pochwy (preparaty zawierające Lactobacillus) nie daje zadowalających wyników.
W ostatniej dekadzie zwrócono uwagę na możliwość występowania porodów przedwczesnych u ciężarnych z bezobjawowym zakażeniem płynu owodniowego (3). Obecność drobnoustrojów w płynie owodniowym może być wynikiem ich przeniesienia na drodze krwiopochodnej, ale częściej czynniki patogenne przechodzą do jałowej jamy owodni z pochwy przy zaburzonej jej biocenozie (droga wstępująca). Gomez R. i Romero R. porównali wyniki 13 prac badawczych, w których wykonano amniocentezę u ciężarnych zagrożonych przedwczesnym ukończeniem ciąży. Dodatnie wyniki badania bakteriologicznego płynu owodniowego uzyskano w 11,9% przypadków. Ciężarne te w chwili badania nie wykazywały klinicznych objawów zakażenia. W późniejszym okresie ciąży obserwowano u nich jednak znamiennie częstsze wystąpienie objawów chorionamnionitis (42,2%), samoistnego pęknięcia błon płodowych (19,6%), a także mniejszą skuteczność tokolizy (62%) (6). Jednakże patomechanizm indukcji czynności skurczowej z zakażeniem bakteryjnym dróg rodnych nie jest jednoznacznie wyjaśniony. Czynność skurczowa macicy może być wyzwolona na drodze wzrostu stężenia prostaglandyn w płynie owodniowym. Wzrost ten może być spowodowany uwalnianiem tych substancji przez niektóre szczepy bakterii. Dla przykładu bakterie beztlenowe, Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoea, paciorkowce z grupy B syntetyzują fosfolipazę A2, enzym inicjujący łańcuch powstawania prostaglandyn z kwasu arachidonowego znajdującego się w postaci estrów w błonach fosfolipidowych owodni i komórek doczesnej (2). Możliwe jest również, że niektóre mikroorganizmy w sposób bezpośredni uszkadzają owodnię i kosmówkę powodując powstanie odczynu zapalnego, a tym samym syntezę prostanoidów. Ich rola w etiopatogenezie porodu przedwczesnego nie jest tak dokładnie poznana, jak w przypadku porodu o czasie. Wykazano, że najważniejszym czynnikiem wpływającym na wydzielanie prostaglandyn przez błony płodowe jest obecność wolnego wapnia. Stwierdzono, że główną prostaglandyną produkowaną przez owodnię jest PGE 2. Przed wystąpieniem aktywnej fazy porodu stężenie PGE jest większe od stężenia PGF. Stosunek ten zmienia się w trakcie porodu. PGE 2 syntetyzowana przez owodnię nie jest metabolizowana przez kosmówkę i w stanie nienaruszonym jest transportowana do doczesnej. PGF 2α syntetyzowana jest w doczesnej z przemieszczanej PGE 2 albo de novo i stymuluje aktywność skurczową myometrium. Okazało się, że nie wszystkie bakterie są w stanie bezpośrednio aktywować łańcuch syntezy prostaglandyn, gdyż nie wszystkie wydzielają fosfolipazę A2 czy fosfolipazę C np. E. coli, Bacteroides fragilis i paciorkowce zieleniejące. Wystąpienie czynności porodowej w przypadku obecności w płynie owodniowym tych drobnoustrojów może zatem być spowodowane odpowiedzią ustroju na zakażenie za pośrednictwem cytokin wytwarzanych przez układ makrofagów i monocytów, limfocytów T i fibroblastów, a także myometrium. Wykazano bowiem, iż w obecności endotoksyn bakteryjnych dochodzi do wyraźnego wzrostu wydzielania takich cytokin jak: interleukiny-1, -6 i -8 (IL-1, IL-6, IL-8) oraz Tumor Necrosis Factor (TNF) i interferon-α (IFN-α) (2). Stwierdzenie zwiększonego stężenia tych czynników w płynie owodniowym jest czułym wskaźnikiem zagrożenia porodem przedwczesnym. Jednak ze względu na inwazyjność badania (konieczność amniocentezy) nie znalazły one szerokiego zastosowania w rutynowym postępowaniu i wykonuje się je jedynie w próbach klinicznych. Większe znaczenie praktyczne mogą mieć wprowadzane ostatnio próby oznaczania interleukiny-6 i fibronektyny płodowej w surowicy krwi i wydzielinie szyjkowo-pochwowej ciężarnych.
Obecność zakażenia w obrębie jaja płodowego może prowadzić jak wykazano do wyzwolenia przedwczesnej czynności skurczowej macicy, ale także być przyczyną przedwczesnego odpłynięcia płynu owodniowego (PROM), które w 40% poprzedza wystąpienie porodu przedwczesnego (4, 7). Rozwój zakażenia wstępującego w tych przypadkach zmusza często położnika do wcześniejszego ukończenia ciąży.
Jednym z częstych powikłań w ciąży jest zakażenie układu moczowego. Częstość występowania tego powikłania w ciąży ocenia się na około 10%, z czego 1/3 przebiega z ostrymi objawami (ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek, zapalenie pęcherza moczowego). U około 7% ciężarnych stwierdza się obecność bakterii w moczu w znamiennej ilości bez występowania objawów zakażenia. Uważa się, że zakażenia te (w tym także bezobjawowe) mogą powodować wystąpienie porodu przedwczesnego i z tego powodu wymagają leczenia. Niektórzy autorzy nie zalecają aktywnego leczenia bezobjawowego bakteriomoczu. Jednak wiele opracowań wskazuje, że u tych ciężarnych częściej dochodzi do wystąpienia przedwczesnej czynności skurczowej macicy, a także wzrostu patologii noworodków (hypotrofia, zakażenia). O potrzebie leczenia bakteriomoczu bezobjawowego świadczy także fakt, że ta postać infekcji w 30-40% przechodzi w dalszym przebiegu ciąży w stan ostry. Leczenie zarówno w przypadkach bezobjawowych oraz ostrych polega na stosowaniu antybiotyków (najlepiej w oparciu na wyniku antybiotykowrażliwości), środków odkażających drogi moczowe, zwiększenie diurezy i częstości mikcji (1).
Zapobieganie, wczesne wykrywanie i skuteczne leczenie zagrażających porodów przedwczesnych jest obecnie jednym z najważniejszych i najtrudniejszych problemów współczesnej perinatologii. Wydaje się, że leczenie istniejących zakażeń u ciężarnych może mieć kluczowe znaczenie w profilaktyce porodu przedwczesnego i może przyczynić się do zmniejszenia kosztów opieki nad dziećmi urodzonymi przedwcześnie.
Piśmiennictwo
1. Dudkiewicz J.: Gin. Pol. 1998, 69:12. 2. Baggia S. et al.: J. Soc. Gynecol. Invest. 1996, 3:121. 3. Golenberg et al.: Am. J. Obst. Gynecol. 1997, 177:8. 4. Goodwin T.M. et al.: Am. J. Obstet. Gynecol. 1994, 170:474. 5. Marianowski L.: II Krakowskie Sympozjum Medycyny Perinatalnej, 1998, 56. 6. Romero R. et al.: Am. J. Obstet. Gynecol. 1992, 166:1576. 7. Saling. J.: Perinat. Med. 1988, 16:5. 8. Słomko Z. i wsp.: Kongres PTMP, Katowice, 1998, 64.
Nowa Medycyna 6/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna