Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Medycyna 6/1999, s. 31-35
Leszek Pawelczyk
Antykoncepcja hormonalna a wybrane choroby układowe
Hormonal contraception and selected general diseases
z Kliniki Niepłodności i Endokrynologii Rozrodu Katedry Ginekologii i Położnictwa Akademii Medycznej im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Leszek Pawelczyk
Streszczenie
Metabolic and hormonal effects of oral contraception are disccused. These effects, including lipoproteins and carbohydrate metabolism, coagulation system may influance the risk of cardiovascular diseases such as hypertension, venous thrombosis, stroke and myocardial infarction as well as diabetes mellitus. The incidence of neoplasia in oral contraception users is also disccused.
Hormonalne preparaty antykoncepcyjne, ze względu na zawarte w nich składniki estrogenne i progestagenne, niezależnie od swojego podstawowego działania wywierają szereg nie zawsze korzystnych efektów ogólnoustrojowych i w konsekwencji mogą wpływać na rozwój niektórych schorzeń. Spośród najważniejszych należy wymienić efekty tabletek antykoncepcyjnych na:
I. Układ krążenia
II. Gospodarkę węglowodanową
III. Niektóre gruczoły wydzielania wewnętrznego
IV. Choroby nowotworowe
I. Układ krążenia
1. Nadciśnienie
U większości chorych stosujących hormonalną antykoncepcję obserwuje się niewielki wzrost zarówno ciśnienia skurczowego jak i rozkurczowego krwi. Przeprowadzone badania wykazały, że ryzyko rozwoju choroby nadciśnieniowej u kobiet stosujących tabletki hormonalne jest 1,5-3 razy wyższe w porównaniu do pozostałych. Należy jednak podkreślić, że analiza dotycząca wpływu tabletek o niskiej zawartości hormonów (0,030 mg estrogenu) jak również środków wielofazowych, potwierdziła obniżenie tego ryzyka do poziomu nieistotnego z klinicznego punktu widzenia. Do czynników usposabiających do wystąpienia nadciśnienia zaliczamy dobrze udokumentowane skłonności rodzinne, tendencje do retencji wody w organizmie oraz otyłość. Stwierdzono, że nadciśnienie w ciąży, które ujawniło się już wcześniej w życiu kobiety, nie jest czynnikiem predysponującym do rozwoju nadciśnienia w trakcie stosowania tabletek antykoncepcyjnych. Mechanizm powodujący wzrost ciśnienia związany jest z systemem renina-angiotensyna. Wyniki wielu badań wskazują na fakt znacznego wzrostu, aż do 8 razy, stężenia osoczowego angiotensynogenu, substratu dla reniny, u kobiet stosujących tabletki zawierające wysokie dawki hormonów. W sytuacji rozwoju choroby nadciśnieniowej u kobiet zażywających tabletki hormonalne, ich odstawienie, w okresie 3-6 miesięcy prowadzi do normalizacji stężeń w układzie renina-angiotensynogen.
2. Choroby naczyń
Ogólny iloraz ryzyka zgonu dla wszystkich chorób naczyniowych w badaniu prospektywnym przeprowadzonym przez Royal Collage of General Practitioners Study (RCGP) z zastosowaniem preparatów zawierających 0,05 mg estrogenu, wynosił 4,0. Oszacowane współczynniki zachorowalności dla każdej z jednostek osobno wahały się od 1,5 dla zawału serca u kobiet niepalących do 6 w przypadku zakrzepicy żylnej. U kobiet poniżej 35. roku życia stwierdzono niewielką zapadalność na te choroby, jak również małą liczbę zgonów z ich powodu. Należy równocześnie podkreślić, iż większość kobiet, u których stwierdzono te powikłania była obciążona towarzyszącymi czynnikami ryzyka, najczęściej paleniem papierosów. Ostatnio przeprowadzone analizy nie wykazały statystycznie znamiennego wzrostu ryzyka zawału mięśnia sercowego w grupie chorych stosujących preparaty o zawartości estrogenu mniejszej niż 0,05 mg, pod warunkiem, że dana kobieta nie pali. Ryzyko wystąpienia tej choroby w grupie palących, w wieku powyżej 35. roku życia, w wyniku stosowania tabletek o zawartości 0,05 mg estrogenu wzrasta 21-krotnie w porównaniu z kobietami niepalącymi.
Wpływ hormonalnych tabletek antykoncepcyjnych na stan naczyń krwionośnych i częstość związanych z nimi chorób wynika przede wszystkim z działania ich składników na gospodarkę lipidową organizmu i czynniki układu krzepnięcia.
2.1. Gospodarka lipidowa
Główne lipidy osocza występują w postaci wolnej. Wolne kwasy tłuszczowe związane są z albuminami osocza, podczas gdy cholesterol, trójglicerydy i fosfolipidy transportowane są w postaci kompleksów lipoproteinowych. Istnieje sześć rodzin lipoprotein, które są sklasyfikowane na podstawie rozmiarów i zawartości lipidów. Gęstość tych lipoprotein jest odwrotnie proporcjonalna do zawartości lipidów. Ogólnie lipoproteiny składają się z hydrofobowego rdzenia trójglicerydowego i estrów cholesterolu otoczonych fosfolipidami i białkami.
Obecnie znanych jest pięć podstawowych lipoprotein. Chylomikrony powstają w komórkach błony śluzowej jelita w czasie wchłaniania się produktów trawienia tłuszczów. Są to bardzo duże kompleksy lipoproteinowe, które wchodzą do krążenia poprzez naczynia chłonne. Chylomikrony i ich „resztki” stanowią układ transportowy dla spożywanych egzogennych lipidów. Istnieje także endogenny układ składający się z lipoprotein o bardzo małej gęstości (VLDL – very low density lipoproteins), lipoprotein o pośredniej gęstości (IDL – intermediate density lipoproteins), lipoprotein o małej gęstości (LDL – low density lipoproteins) i lipoprotein o dużej gęstości (HDL – high density lipoproteins), które transportują trójglicerydy i cholesterol w całym ustroju. VLDL powstają w wątrobie i przenoszą trójglicerydy wytworzone z kwasów tłuszczowych i węglowodanów w wątrobie do innych tkanek. Jeżeli ich trójglicerydy zostają usunięte z VLDL w wyniku działania lipazy lipoproteinowej, cząsteczki te stają się IDL, czyli lipoproteinami o pośredniej gęstości. Powstałe IDL w wyniku odszczepienia trójglicerydów i białek przekształcają się w LDL, które dostarczają cholesterol do tkanek i są głównym składnikiem błon komórkowych. Stężenia HDL-C (cholesterolu związanego z lipoproteinami wysokiej gęstości) wykazują charakterystyczne zmiany i wydaje się, że jej podjednostka HDL2, posiada działanie ochronne w stosunku do zmian aterosklerotycznych.
Składniki białkowe lipoprotein nazywane są apoproteinami. Dzielą się one na 5 klas: apo A, apo B, apo C, apo D i apo E. Są one syntetyzowane przez wątrobę a dwie pierwsze także przez jelito cienkie. Wykazują niewielką masę cząsteczkową (od 6500 do 33 000) i pełnią podwójną funkcję: umożliwiają rozpuszczanie lipidów w środku wodnym oraz służą za miejsca rozpoznawcze dla enzymów metabolizujących lipidy i tkankowych receptorów lipidów. Apoproteina A-1 będąca podstawowym białkiem HDL-C jest niezwykle istotna dla aktywacji enzymu odpowiedzialnego za proces estryfikacji cholesterolu, lecytyna – cholesterol acetylotransferazy. Ta właściwość apoproteiny A-1 pozwala na to aby cząsteczki HDL wpływały na zwrotny transport cholesterolu i usuwanie trójglicerydów, efektów, które wyjaśniają ich ochronne działanie w stosunku do zmian aterosklerotycznych.
W organizmie występują dwie postacie apo B, niskomolekularna postać zwana apo B-48, która jest charakterystyczna dla układu transportującego egzogenne lipidy z pokarmów i wysokocząsteczkowa postać zwana apo B-100. Jest ona charakterystyczna dla układu endogennego, który transportuje lipidy pochodzące z wątroby. Białko apo B-100 (apoproteina B) jest przeważającym elementem proteinowym w cząsteczkach LDL i VLDL i jest rozpoznawana przez receptory dla LDL. Wzrost stężenia tego białka uznawany jest za wskaźnik zwiększonego ryzyka chorób naczyniowo-sercowych. Lipoproteina [a] (Lp[a]) jest odmianą LDL i w istotny sposób koreluje ze zmianami aterosklerotycznymi. Jest ona zbudowana z lipidów oraz białka podobnego do plazminogenu (plasminogen-like protein). Proteina apo [a] może w sposób kompetentny hamować tworzenie plazminy prowadząc do zmniejszenia procesu fibrynolizy, co tłumaczy jej arterogeniczne możliwości.
Elementem tabletek antykoncepcyjnych mających podstawowy wpływ na gospodarkę lipidową jest składnik gestagenny. Wykazano, że lewonorgestrel, progestagenna część większości hormonalnych preparatów, powoduje wzrost LDL-cholesterolu oraz apoproteiny B przy równoczesnym obniżeniu HDL-cholesterolu i apoproteiny A. Jest to szczególnie obserwowane w preparatach jedno- i dwufazowych, zawierających większe jego dawki. W tabletkach trójfazowych, powyższe zmiany w zakresie metabolizmu lipidowego są mniej zaznaczone, nie powodując istotnych statystycznie implikacji biochemicznych i klinicznych.
Wraz ze zwiększaniem dawki któregoś z progestagenów drugiej generacji (lewonorgestrelu lub noretysteronu), przy stałej dawce estrogenu, obniża się poziom cholesterolu w lipoproteinach o wysokiej gęstości (HDL-C). Dotyczy to także przypadku ważniejszego z punktu widzenia metabolizmu frakcji, czyli HDL2. Ponieważ HDL-C i HDL2-C są markerami dośrodkowego przemieszczania lipidów we krwi i obniżonego ryzyka miażdżycy naczyń obwodowych, powyższe zmiany uważa się za niekorzystne. Tak więc wydaje się być niezbędnym unikanie wysokich dawek lewonorgestrelu takich jak 0,150-0,250 mg, celem uniknięcia niepożądanych efektów w gospodarce lipidowej prowadzących do zakrzepowo-zatorowych chorób naczyń. Składnik estrogenny w połączeniu z małymi, ale jeszcze działającymi, dawkami lewonorgestrelu lub noretysteronu, jak ma to miejsce w preparatach trójfazowych, powoduje mniej zmian we frakcji HDL2-C. Jak już wspomniano powyżej, przy zastosowaniu progestagenów trzeciej generacji tzn. dezogestrelu, gestonenu czy norgestymatu, ta ważna frakcja lipoproteinowa nie ulega zmianie, a nawet, nie wiadomo na jakiej drodze, ulega zwiększeniu. Jeżeli ten ostatni efekt jest w swojej naturze zdecydowanie korzystny, to z pewnością nie jest szkodliwy. W związku z powyższym u kobiet obciążonych czynnikami ryzyka dla chorób krążenia powinno się preferować stosowanie preparatów zawierających, działające korzystnie na gospodarkę lipidową, progestageny trzeciej generacji.
2.2. Układ krzepnięcia
Podstawowym efektem mechanizmu wytwarzającego skrzep jest produkcja trombiny, która powoduje przemianę fibrynogenu do fibryny. Trombina powstaje z protrombiny dzięki działaniu czynnika Xa w obecności czynnika V, wapnia oraz fosfolipidów. Synteza protrombiny oraz czynników krzepnięcia VII, IX oraz X uzależniona jest od odpowiednich stężeń witaminy K. Jednym z ustrojowych, naturalnych antykoagulantów, będącym odwracalnym inhibitorem trombiny, czynników IXa, Xa oraz XIa jest antytrombina III. Innymi ważnymi czynnikami przeciwzakrzepowymi są: białko C i S, których działanie zależne jest od witaminy K. Niedobory antytrombiny II, białek C i S są dziedziczone jako autosomalna cecha dominująca.
Tkankowy aktywator plazminogenu jest produkowany przez elementy endotelium w chwili gdy dochodzi do tworzenia się skrzepu. Zarówno tkankowy aktywator plazminogenu (t-PA) jak również plazminogen łączą się ze skrzepem. Aktywator plazminogenu powoduje konwersję plazminogenu do plazminy i poprzez degradację fibryny doprowadza do lizy skrzepu.
Analizując wpływ składników hormonalnych tabletek antykoncepcyjnych należy podkreślić, że to właśnie estrogenny ich składnik indukuje zmiany poziomów czynników krzepnięcia, które mogą sprzyjać zakrzepom. Do najważniejszych spośród nich należą: obniżanie poziomu antytrombiny III, podwyższanie stężeń fibrynogenu, zwiększanie zdolności płytek do agregacji oraz stężenia witaminy K. Zmiany te tłumaczą zwiększone ryzyko zakrzepicy żylnej. Nie można jednak przeoczyć faktu, że w przypadku zaistniałych wcześniej zmian w ścianie tętnicy, estrogen może tylko promować rozpoczęty już proces zakrzepicy. Są dowody na kompensacyjne zwiększanie aktywności fibrynolitycznej osocza, również pod wpływem estrogenu. Może to tłumaczyć względnie rzadkie występowanie jawnej choroby zakrzepowej u większości kobiet stosujących hormonalną antykoncepcję. Z całą pewnością należy po raz kolejny podkreślić, iż palenie papierosów zaburza proces fibrynolizy i zdecydowanie przyczynia się do zwiększonej częstości wystąpienia chorób zakrzepowo-zatorowych.
II. Gospodarka węglowodanowa
U wielu kobiet stosujących starsze, zawierające wysokie dawki hormonów, tabletki obserwowano nieprawidłowy wynik testu obciążenia glukozą. U pacjentek tych stwierdzano podwyższony poziom zarówno insuliny jak i glukozy w surowicy krwi. Należy podkreślić, że za zaburzony metabolizm węglowodanów odpowiedzialna była komponenta gestagenna. Dodatkowy wpływ wywierały również estrogeny poprzez działanie na metabolizm lipidów, enzymy wątrobowe oraz podwyższanie stężeń niezwiązanego kortyzolu.
Obecnie stosowane tabletki zawierające niskie dawki estrogenów i progestagenów, zarówno preparaty jedno- jak i wielofazowe, powodują tak niewielkie zmiany w zakresie stężeń insuliny i glukozy, iż nie mają one większego znaczenia klinicznego. Jedyny wyjątek stanowią preparaty jednofazowe oparte na lewonorgestrelu.
W aspekcie powyżej przedstawionych problemów nasuwa się pytanie czy kobiety ze skłonnościami do cukrzycy lub zaburzoną tolerancją glukozy mogą stosować dwuskładnikowe tabletki hormonalne. Wyniki badań przeprowadzonych przez cytowany już RCGP jak również przez inne ośrodki nie wykazały żadnego wzrostu zapadalności na ujawniającą się w późniejszym wieku cukrzycę, w grupie kobiet aktualnie lub w przeszłości stosujących tę metodę. W związku z powyższym jednoznaczny wywiad rodzinny w kierunku cukrzycy typu dorosłych, cukrzyca ciężarnych oraz urodzenie dziecka z masą ciała powyżej 4,5 kg nie powinny być traktowane jako przeciwwskazania do zażywania tabletek hormonalnych.
Nieco wątpliwości budzi stosowanie tabletek przez kobiety z rozpoznaną już cukrzycą. Należy pamiętać, że sama choroba zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia uszkodzenia tętnic i z tego powodu stosowanie preparatów zawierających estrogeny, które mogą predysponować do zakrzepicy powinno być zastąpione innymi metodami antykoncepcyjnymi. Niemniej jednak w praktyce dopuszcza się stosowanie nowoczesnych (o niskiej zawartości estrogenów i korzystnie działających na gospodarkę lipidową progestagenów) preparatów dwuskładnikowych u kobiet spełniających poniższe kryteria:
1. Wiek poniżej 25 lat.
2. Krótki wywiad chorobowy.
3. Brak objawów powikłań cukrzycy dotyczących tętnic, nerek i siatkówki.
4. Niepalenie papierosów.
III. Gruczoły wydzielania wewnętrznego
1. Nadnercza
Wiadomym jest, że estrogeny zwiększają syntezę globuliny wiążącej kortyzol, transkortyny (CBG). Do niedawna, wydawało się, że wzrost stężeń kortyzolu w surowicy krwi u kobiet stosujących hormonalne tabletki antykoncepcyjne, związany jest tylko z jego większym wiązaniem do globuliny transportującej CBG. Nowsze badania wykazały jednak, również podwyższony poziom wolnego, aktywnego biologicznie kortyzolu. Z drugiej strony, estrogeny obniżają zdolność wątroby do metabolizowania tego sterydu a progestagenne związki zawarte w tabletkach wykazują właściwość łączenia się z transkortyną w miejsce kortyzolu i w ten sposób przyczyniają się do zwiększania puli wolnego hormonu we krwi. Należy podkreślić, że wzrost ten nie jest istotny z klinicznego punktu widzenia, gdyż nie przekracza wartości spotykanych w okresie ciąży i znajduje się w granicach przyjętych dla kobiet nieciężarnych. Badania dotyczące oceny funkcji nadnerczy na stymulację hormonem adrenokortykotropowym (ACTH), przeprowadzone u pacjentek stosujących hormonalne preparaty antykoncepcyjne wykazały, że jest ona prawidłowa, tzn. że tabletki nie wywołują supresji czynności tych gruczołów dokrewnych.
2. Tarczyca
Podobnie jak w sytuacji dotyczącej transkortyny, efektem działania estrogenów zawartych w tabletkach jest wzrost stężenia globuliny wiążącej tyroksynę. Należy podkreślić, że pomimo iż hormonalne preparaty antykoncepcyjne powodują zwiększenie poziomów całkowitej tyroksyny oraz globuliny wiążącej tyroksynę to jednak stężenie wolnej frakcji tego hormonu pozostaje niezmienione.
IV. Choroby nowotworowe
Nie powinien budzić zdziwienia fakt, że syntetyczne hormony zawarte w hormonalnych tabletkach antykoncepcyjnych mogą wpływać na rozwój nowotworów. W świetle ostatnich badań okazało się, że nie wszystkie hormony działają jednokierunkowo. W przypadku niektórych niezłośliwych nowotworów obserwuje się korzystny wpływ dwuskładnikowej tabletki hormonalnej (np. nienowotworowe schorzenia gruczołu sutkowego) w innych terapia ta może powodować ich rozwój (gruczolak wątroby). W przekonywujący sposób dowiedziono, że występowanie raka błony śluzowej macicy oraz raków jajnika jest rzadsze u kobiet stosujących dwuskładnikową antykoncepcję hormonalną podczas gdy składniki zawarte w nich mogą odgrywać karcinogenną rolę w rozwoju raka szyjki macicy.
1. Rak szyjki macicy (carcinoma colli uteri)
Badania nad rakiem szyjki macicy są skomplikowane ze względu na nieścisłości związane z liczbą zmiennych odzwierciedlających złożoność zachowań seksualnych: np. problem zebrania dokładnej informacji na temat różnych rodzajów zachowań seksualnych, jak i liczby ich partnerów. Obecnie wiadomym jest, że aktywność życia seksualnego, a szczególnie liczba partnerów i możliwość licznych infekcji ma istotny wpływ na zachorowalność na raka szyjki macicy. Nie ma wątpliwości, że pierwotny karcinogen, prawdopodobnie wirus lub grupa wirusów, jest przekazywana drogą płciową. Większość badań dotyczących różnych populacji wykazuje związek pomiędzy rakiem szyjki macicy, włączając w to jego wczesne, niezłośliwe formy, a stosowaniem hormonalnych tabletek antykoncepcyjnych. Pozostaje pytanie, czy są to związki przyczynowe, czy przypadkowe. W przeprowadzonych pod kierunkiem Światowej Organizacji Zdrowia badaniach kontrolnych, zaobserwowano wzrost ryzyka wystąpienia inwazyjnego raka szyjki macicy o 53% u kobiet, które stosowały doustne środki antykoncepcyjne przez okres dłuższy niż 5 lat. Możliwe, że aktywność seksualna jest w całości odpowiedzialna za związek występowania raka szyjki macicy a stosowaniem hormonalnej antykoncepcji i wynikającej z tego większej możliwości infekcji szyjki macicy. Powszechnie znanym jest fakt, że częstość pojawiania się tego nowotworu jest mniejsza u Żydówek ze względu na obowiązujący wśród populacji męskich partnerów zwyczaj obrzezania z czym wiąże się większy stopień higieny i mniejsza możliwość infekcji przenoszonych drogą płciową. W najgorszym przypadku hormonalna tabletka antykoncepcyjna może być słabym kofaktorem, z pewnością słabszym niż palenie papierosów, który przyspiesza przechodzenie przez kolejne etapy rozwoju raka przedinwazyjnego. W świetle obecnych badań, nie jest ona rzeczywistym karcinogenem. Wpływ tej metody antykoncepcji na powstawanie raka szyjki macicy jest oczywiście wielokrotnie słabszy niż efekt jaki wywiera rola zachowań i technik seksualnych. Kobiety stosujące tabletki antykoncepcyjne powinny okresowo kontrolować rozmaz cytologiczny z szyjki macicy. Uważa się, że zwyczajowe wykonanie jednego badania na 12 miesięcy w zupełności wystarcza i pozwala na przedsięwzięcie ewentualnych działań prewencyjnych jeszcze przed rozwojem raka inwazyjnego. Natomiast u kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną przez okres dłuższy niż 5 lat i będących w grupie zwiększonego ryzyka (wielu partnerów, w wywiadzie choroby przenoszone drogą płciową) wykonanie wymazu cytologicznego powinno być przeprowadzane w odstępach 6-miesięcznych.
2. Rak błony śluzowej macicy (carcinoma endometrii)
W przeciwieństwie do estrogennych preparatów sekwencyjnych, uważa się, że tabletki złożone wykazują działanie ochronne w stosunku do wystąpienia raka endometrium. Wykazano, iż stosowanie hormonalnych tabletek antykoncepcyjnych obniża ryzyko raka błony śluzowej macicy o 50%, szczególnie u kobiet stosujących ten rodzaj antykoncepcji przez okres dłuższy niż 3 lata. W świetle ostatnich badań, zabezpieczenie to obejmuje okres przynajmniej 15 lat po zakończeniu stosowania tabletek hormonalnych i jest większe u kobiet będących w grupie zwiększonego ryzyka: nieródki i osoby z niską liczbą przebytych ciąż. To protekcyjne działanie dotyczy wszystkich histologicznych rodzajów raka endometrium i dotyczy każdego rodzaju tabletki antykoncepcyjnej zawierającej mniej niż 0,05 mg estrogenu.
3. Rak jajnika (carcinoma ovarii)
Wyniki wielu programów badawczych dotyczących wpływu doustnych hormonalnych tabletek antykoncepcyjnych na występowanie raka jajników wykazują, że stosowanie tego rodzaju metody obniża ryzyko jego wystąpienia o ok. 45%. Efekt ochronny jest proporcjonalny do czasu stosowania i po ponad 5 latach, zagrożenie jest obniżone o około 2/3 i utrzymuje się przez co najmniej 15 lat od momentu zakończenia stosowania tego typu antykoncepcji.
4. Rak gruczołu sutkowego (carcinoma mammae)
Można stwierdzić, iż nie ma w literaturze fachowej drugiego tak złożonego i pełnego kontrowersyjnych opinii tematu dotyczącego rozwoju raka gruczołu sutkowego u kobiet stosujących antykoncepcję hormonalną. Wydaje się, że tylko efekt stosowania hormonalnej terapii zas-tępczej na częstość pojawiania się nowotworu gruczołu sutkowego, budzi zbliżone kontrowersje. Zapadalność na raka sutka u kobiet, w ciągu całego życia jest wysoka i wynosi około 1 na 11 w całej populacji. Tak więc należy oczekiwać rozwoju tego nowotworu zarówno u kobiety stosującej, jak i nie stosującej doustne hormonalne preparaty antykoncepcyjne. Do czynników ryzyka wystąpienia tego schorzenia zalicza się wczesną pierwszą miesiączkę oraz późne urodzenie pierwszego dziecka. Przedłużona laktacja jest natomiast prawdopodobnie czynnikiem ochronnym. Głównym źródłem rozbieżności może być fakt, że długotrwałe stosowanie tabletek antykoncepcyjnych przez młode kobiety jest zjawiskiem względnie nowym i że dostrzega się znaczne różnice pomiędzy populacjami. Należy podkreślić, że zgromadzone informacje na temat zapadalności na raka sutka nie wykazują tendencji wzrostowych w żadnej z grup wiekowych stosujących hormonalną antykoncepcję. Opierając się na wynikach przeprowadzonych analiz, można być przekonanym, że stosowanie tej metody zapobiega ciąży przez kobiety w przedziale wiekowym pomiędzy 25. a 39. rokiem życia, w żaden sposób nie wpływa na ryzyko wystąpienia raka gruczołu sutkowego. Z drugiej strony należy podkreślić, iż wyniki badań przeprowadzonych przez Manna w 1990 roku wskazują na pewnego stopnia zwiększoną częstość obserwowanej choroby sutka w grupach młodych kobiet, tzn. rozpoczynających stosowanie antykoncepcji hormonalnej przed 25. rokiem życia lub przed pierwszą donoszoną ciążą. Również w badaniach przeprowadzonych przez National Case Control Study w Wielkiej Brytanii wykazano, że w grupie kobiet, które zachorowały na raka gruczołu sutkowego w wieku poniżej 36. roku życia, stwierdzono statystycznie większą liczbę badanych, które rozpoczęły wczesne stosowanie hormonalnych tabletek antykoncepcyjnych. Ryzyko wyjściowe z ok. 2/1000 stosujących tę metodę antykoncepcji zwiększyło się do ok. 3 po 4 latach używających preparatów hormonalnych.
Zaobserwowano znacząco zwiększone ryzyko zależne od długości zażywania tabletek, bez względu na to, czy metoda była stosowana po, czy przed pierwszą donoszoną ciążą. Stopień zagrożenia wynosił 74% w ciągu 8 lat zażywania tabletek. Obecnie wydaje się, że stosowanie preparatów zawierających mniej niż 0,05 mg estrogenu niesie ze sobą mniejsze ryzyko rozwoju raka gruczołu sutkowego. Obiektywna interpretacja całości zgromadzonego do dzisiaj piśmiennictwa stwierdza, że prawdopodobieństwo wystąpienia raka sutka u kobiet stosujących hormonalne tabletki antykoncepcyjne, występuje częściej w młodym i zmniejsza się lub zanika w starszym wieku. Z drugiej strony należy podkreślić, że żadne z dotychczas przeprowadzonych badań nie wykazało jednoznacznie, iż stosowanie doustnych hormonalnych preparatów zapobiegających ciąży, zwiększa ryzyko, którym młode kobiety mogą być już „wstępnie” obciążone, w stopniu większym niż ma to miejsce w przypadku innych osób również stosujących tabletki antykoncepcyjne. Innymi słowy, można stwierdzić, iż w najgorszym przypadku ryzyko wystąpienia raka sutka może być takie, jak w grupie stosującej tabletki hormonalne i nie obciążonej innymi czynnikami predysponującymi. Jeżeli kobieta decyduje się na stosowanie antykoncepcji hormonalnej, to powinny być to preparaty o niskiej zawartości estrogenu i najlepiej zawierające nowoczesne progestageny tzn. związki trzeciej generacji. Z drugiej strony do chwili obecnej nie ma istotnych informacji, że są one bezpieczniejsze niż np. noretysteron czy też, że lewenorgestrel jest od nich słabszy. Jedyną potwierdzoną zaletą tych preparatów jest powodowanie mniejszego stopnia zaburzeń metabolicznych.
5. Rak pierwotny wątroby z hepatocytów (carcinoma hepatocellulare)
Niektóre doniesienia kazuistyczne i opublikowane badania z grupą kontrolną sugerują zdecydowanie, że rozwój tego rzadkiego nowotworu jest silnie związany ze stosowaniem hormonalnych, dwuskładnikowych tabletek antykoncepcyjnych. Przypuszczalne roczne ryzyko zapadalności na to schorzenie jest bardzo niskie i wynosi 3 lub 4 na milion stosujących. Nie stwierdzono na szczęście związku przyczynowego pomiędzy używaniem tabletek antykoncepcyjnych z zapaleniem wątroby typu B, ponieważ jest to główny czynnik ryzyka dla tego raka.
Należy z całym naciskiem podkreślić, że to właśnie lekarz przepisujący i dobierający odpowiednie preparaty hormonalne musi w sposób obiektywny, w oparciu o swoją wiedzę dotyczącą korzyści i ryzyka płynących ze stosowania przedstawianej metody zapobiegania ciąży rozpatrzyć wszelkie przeciwwskazania do jej zalecenia.
Równocześnie przepisywanie tabletek stwarza duże możliwości relatywnie częstego kontaktu z pacjentką, co pozwala na przeprowadzenie odpowiednich badań i testów hematologicznych oraz biochemicznych jak również wykonanie kontrolnego badania ginekologicznego.
Nowa Medycyna 6/1999
Strona internetowa czasopisma Nowa Medycyna