Czytelnia Medyczna » Nowa Stomatologia » 4/2000 » Wpływ higieny uzupełnień protetycznych na powstawanie infekcji grzybiczej błony śluzowej jamy ustnej

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Mamy sprzęt do ręcznej obróbki krawędzi i ślizgów - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Elżbieta Mierzwińska-Nastalska, Krystyna Rusiniak, Robert Gontek, Piotr Okoński

Wpływ higieny uzupełnień protetycznych na powstawanie infekcji grzybiczej błony śluzowej jamy ustnej

The influence of denture hygiene on the oral candidiasis

z Katedry Protetyki Stomatologicznej Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Katedry: dr n. med. Elżbieta Mierzwińska-Nastalska

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Stomatologia zachowawcza

Gnatofizjologia stomatologiczna

Stomatologia zachowawcza tom 1

Pacjenci użytkujący ruchome uzupełnienia protetyczne są narażeni na występowanie zakażeń grzybiczych błony śluzowej jamy ustnej. Dane z piśmiennictwa oraz doświadczenia własne wskazują na występowanie stanów zapalnych podłoża protetycznego zwanych stomatopatią protetyczną u 11-67% pacjentów użytkujących rozległe protezy. Jednym z czynników sprawczych zmian podłoża protetycznego jest, według wielu autorów, zakażenie grzybicze błony śluzowej jamy ustnej. Grzyby drożdżopodobne izoluje się od 50-100% pacjentów ze zmianami klinicznymi podłoża protetycznego (3, 12, 17, 25, 26, 27). Różnice w przedstawianych wynikach częstości występowania grzybów mogą być związane z zastosowaną metodą i miejscem pobrania materiału do badań mikologicznych. Wspólny dla wszystkich badań jest natomiast fakt obecności w jamie ustnej grzybów drożdżopodobnych, głównie z rodzaju Candida, a w szczególności z gatunku Candida albicans.

Candida albicans są gatunkiem najbardziej inwazyjnym wśród grzybów drożdżopodobnych bytujących w jamie ustnej, a ich dominacja w kolonizacji błony śluzowej jest wynikiem powstania sprzyjających warunków zależnych od właściwości komórek grzyba, komórek nabłonka błony śluzowej oraz czynników miejscowych i ogólnych, które powodują namnażanie się dotychczas saprofitycznych grzybów drożdżopodobnych i nabranie przez nie własności chorobotwórczych (4, 14, 16, 19).

Użytkowanie uzupełnień protetycznych, zwłaszcza osiadających o rozległej płycie, stwarza niefizjologiczne warunki w środowisku jamy ustnej. Dochodzi do zaburzeń w metabolizmie tkankowym i ograniczeń w dostępie tlenu do błony śluzowej. Płyta protezy, głównie całkowitej górnej, utrudnia samooczyszczanie przez ślinę, a występujący wzrost temperatury i wilgotności predysponują do rozwoju bakterii i grzybów. Zaniedbania w higienie jamy ustnej i protez prowadzą do zalegania resztek pokarmowych stanowiących doskonałą pożywkę dla bakterii i grzybów oraz gromadzenia się płytki protez (denture plaque). Mikroflora płytki protez charakteryzuje się dużą różnorodnością. Występują znamienne różnice osobnicze w dominujących gatunkach bakterii i ich proporcjach, zależnych od składu śliny, diety, higieny jamy ustnej oraz mikrobiologicznych zjawisk synergistycznych i antagonistycznych. Zawarte w płytce komórki blastosporowe lub pączkujące grzybów występują zwykle jako struktury izolowane, ale stwierdza się również zdolność wzrostu od ich podstawy do form groniastych i łańcuchów tworzących pseudostrzępki (30). Tworzywo akrylowe, z którego wykonane są protezy osiadające, charakteryzuje się mikroporowatą strukturą, w związku z czym łatwo gromadzą się w nim drobnoustroje.

CEL PRACY

Celem pracy była ocena wpływu higieny użytkowanych uzupełnień protetycznych na powstawanie zakażenia grzybiczego błony śluzowej jamy ustnej.

MATERIAŁ I METODY

Badania przeprowadzono w grupie 94 pacjentów Katedry Protetyki Stomatologicznej IS AM w Warszawie w wieku 45-84 lata (w tym 51 kobiet, 43 mężczyzn) użytkujących całkowite ruchome uzupełnienia protetyczne, u których stwierdzono obecność grzybów drożdżopodobnych w badaniu mikologicznym (tab. 1).

Tabela 1. Podział 94 pacjentów z dodatnim wynikiem badania mikologicznego z uwzględnieniem wieku i płci.

Wiek (w latach)	Płeć		Łącznie
Wiek (w latach)	Kobiety	Mężczyźni	Łącznie
< 50	3	2	5
51 - 59	9	6	15
60 - 69	20	18	38
70 - 79	18	16	34
>80	1	1	2
Łącznie	51	43	94

Badania mikologiczne przeprowadzono metodą wymazu bezpośredniego z błony śluzowej jamy ustnej oraz metodą repliki protez (23). Dokonano jakościowej i ilościowej oceny wyników badań mikologicznych z określeniem wzrostu liczby kolonii grzybów. W zależności od stopnia nasilenia wzrostu kolonii grzybów w badaniu mikologicznym pacjentów podzielono na trzy grupy. Do grupy A zaliczono pacjentów u których stwierdzono kilka kolonii (<10). Grupa B to pacjenci, gdzie występowały liczne kolonie (10-100). W grupie C obserwowano obfity wzrost kolonii grzybów (>100).

Badania klinicze oparto na ocenie stanu higieny użytkowanych uzupełnień protetycznych. Badania przeprowadzono w oparciu o zmodyfikowany indeks płytki dla protez całkowitych górnych według Ambjörnsena (1). Sprawdzano obecność płytki w pięciu polach protezy: powierzchnia dośluzowa płyty protezy (okolice fałdów podniebiennych, środkowa część podniebienia, okolice guzów wyrostka), powierzchnia przedsionkowa protezy, okolica pierwszych zębów trzonowych. Zastosowano następujące kryteria: higiena dobra – brak płytki w badaniu wzrokiem i przy zeskrobywaniu instrumentem (0), higiena niezadowalająca – umiarkowane nagromadzenie płytki widoczne wzrokiem, pokrywające częściowo protezę (1), higiena zła – powierzchnia protezy obficie pokryta widocznym nalotem płytki (2);

Dla określenia stopnia związku istniejącego pomiędzy występowaniem grzybów drożdżopodobnych w badaniu mikologicznym a stanem higieny protez wykonano obliczenia współczynników korelacji między badanymi zmiennymi wg Spearmana. Istotność statystyczną różnic określono przy użyciu testu T-Studenta. Różnice pomiędzy porównywanymi danymi uznano za istotne statystycznie przy p<0,05.

WYNIKI

W badanej grupie 94 pacjentów użytkujących całkowite ruchome uzupełnienia protetyczne, u których stwierdzono obecność grzybów drożdżopodobnych w 95,7% przypadków wyhodowano C.albicans, w 3,2% C.tropicalis, w 1,1% C.albicans i C. tropicalis. Świadczy to o dominującym udziale Candida albicans we florze mikologicznej jamy ustnej.

Obfity wzrost grzybów drożdżopodobnych stwierdzono w 49 (52,1%) przypadkach, obecność licznych kolonii (do 100) w 17 (18,1%) i wzrost kilku kolonii (do 10) w 28 (29,8%) przypadkach. W grupie osób z obfitym wzrostem kolonii grzybów (C) znalazło się 53,1% kobiet i 46,9% mężczyzn. Natomiast w grupie A i B wyniki przedstawiały się odpowiednio: 53,6% i 46,4% oraz 58,8% i 41,2% (tab. 2).

Tabela 2. Podział badanej grupy 94 pacjentów w zależności od stopnia nasilenia wzrostu kolonii grzybów.

Wynik badania mikologicznego	Liczba pacjentów (odsetek)	Płeć
Wynik badania mikologicznego	Liczba pacjentów (odsetek)	Kobiety	Mężczyźni
A - kilka kolonii (<10)	28 (29,8%)	15 (53,6%)	13 (46,4%)
B - liczne kolonie (10-100)	17 (18,1%)	10 (58,8%)	7 (41,2%)
C - obfity wzrost (>100)	49 (52,1%)	26 (53,1%)	23 (46,9%)
Łącznie	94 (100%)	51 (54,3%)	43 (45,7%)

W badanej grupie pacjentów dobrą higienę protez stwierdzono w 12,8% przypadków, natomiast w 42,5% obserwowano higienę niezadowalającą i w 44,7% higienę złą, z obfitą ilością płytki na powierzchni protez. Oznacza to, że aż 87,2% pacjentów nie utrzymywało swoich protez w należytej higienie.

W grupie pacjentów, u których stwierdzono dobrą higienę jamy ustnej największy odsetek stanowili pacjenci z obecnością nielicznych kolonii w badaniu mikologicznym (66,7%), mniejszy (25%) z licznymi koloniami i najmniejszy (8,3%) z obfitym wzrostem. Wśród pacjentów z niezadowalającą higieną tendencja była podobna i wynosiła odpowiednio 45%, 30% i 25%. Natomiast w grupie ze złą higieną protez zanotowano największy odsetek pacjentów (90,4%) z obfitym wzrostem grzybów drożdżopodobnych (tab. 3).

Tabela 3. Wpływ higieny protez na stopień nasilenia wzrostu kolonii grzybów.

Higiena	Liczba pacjentów (odsetek)	Wynik badania mikologicznego
Higiena	Liczba pacjentów (odsetek)	A	B	C
Dobra	12 (12,8%)	66,7%	25,0%	8,3%
Niezadowalająca	40 (42,5%)	45,0%	30,0%	25,0%
Zła	42 (44,7%)	4,8%	4,8%	90,4%

W analizie statystycznej korelacji między higieną protez a wzrostem kolonii grzybów drożdżopodobnych otrzymanym w badaniu mikologicznym stwierdzono istnienie zależności pomiędzy badanymi zmiennymi. Współczynnik korelacji wynosi 0,67 przy poziomie istotności p<0,005. Świadczy to o silnej zależności pomiędzy higieną protez a wzrostem kolonii grzybów drożdżopodobnych obserwowanym w badaniu mikologicznym. W przypadku większych zaniedbań higienicznych użytkowanych protez następuje większy wzrost kolonii grzybów u tych pacjentów.

DYSKUSJA

Higiena jamy ustnej i protez jest ważnym czynnikiem warunkującym zachowanie zdrowej jamy ustnej. Niedostateczna higiena sprzyja odkładaniu się płytki protez (denture plaque), zaleganiu resztek pokarmowych i namnażaniu się mikroorganizmów pod płytą protezy.

W badanej w obecnej pracy grupie pacjentów stwierdzono zaniedbania w higienie użytkowanych uzupełnień protetycznych. W 87,2% przypadków wykazano brak należytej higieny protez, w tym około 50% stanowiły protezy z dużą ilością osadu i kamienia. Znamienny jest fakt dość powszechnego przekonania wśród pacjentów o czystości ich protez i jednoczesnego zaskoczenia na widok zeskrobywanego osadu – płytki protez.

Usytuowana na powierzchni dośluzowej protezy płytka składa się z bakterii i grzybów zespolonych substancją międzykomórkową. Większość występujących organizmów zachowuje żywotność i metaboliczną aktywność w momencie utrwalania z możliwością uwalniania substancji toksycznych. Gromadzące się złogi płytki prowadzą do obniżenia wartości pH na powierzchni błony śluzowej, a obecność węglowodanów w diecie sprzyja dalszemu spadkowi pH, co powoduje zaostrzenie się stanu zapalnego i gwałtowny wzrost grzybów drożdżopodobnych (5, 6, 29).

Ze względu na obecność obfitych kolonii grzybów drożdżopodobnych i złuszczonych komórek nabłonka w płytce protez pacjentów z objawami zapalnymi błony śluzowej podłoża protetycznego, a także znacznie większą jej grubością, należy uznać płytkę protez za bardzo ważny czynnik sprzyjający namnażaniu się grzybów drożdżopodobnych.

Wyniki obecnej pracy wskazują na ścisłą zależność pomiędzy higieną protez a intensywnością wzrostu flory grzybiczej. Zaobserwowano, że w przypadkach źle lub niedbale czyszczonych protez występuje intensywne namnażanie się grzybów. W badanym materiale wykazano w 90,4% przypadków wzmożoną proliferację drożdżaków u pacjentów ze złymi nawykami higienicznymi dotyczącymi oczyszczania protez. Świadczy to o istotnym udziale płytki protez i jej patogennej roli w powstawaniu zakażeń grzybiczych błony śluzowej jamy ustnej.

Rozległe uzupełnienia protetyczne są najczęściej wykonywane z tworzywa akrylowego. Akrylowa płyta protezy stwarza korzystne warunki do odkładania się płytki protez. Duża wilgotność i podwyższona temperatura oraz brak możliwości samooczyszczania przez ślinę, występujące zwłaszcza pod płytą protezy górnej, ułatwiają gromadzenie się płytki i namnażanie bakterii i grzybów. Wykazano łatwe przywieranie komórek grzybów do powierzchni akrylu. W badaniach mikroskopowych stwierdza się niejednorodną strukturę i liczne porowatości tworzywa akrylowego oraz wnikającą we wszystkie zagłębienia płytkę protez wraz z komórkami Candida albicans. Zakażenie mikrobiologiczne akrylowej płyty protezy następuje bardzo szybko. Szczególnie silną adhezję do akrylu wykazuje postać mycelialna grzybów, poprzez wnikanie strzępek i pseudostrzępek do mikroporów (4, 22, 24).

Wchłanianie wody przez tworzywo akrylowe (do 1,5% objętości protezy) powoduje znaczny wzrost sił adhezyjnych i adsorbcję stosunkowo dużych ilości płytki protez z zawartymi w jej składzie komórkami Candida albicans. Podobnie powierzchnie szorstkie protez stwarzają dobrą retencję dla płytki i mikroorganizmów, dlatego powinny być w jak największym stopniu eliminowane.

Badania innych autorów prowadzone w Polsce wskazują na znaczne zaniedbania i zły stan higieny użytkowanych protez (7, 10, 13, 21, 28). Większość pacjentów nie znała podstawowych zasad higieny uzupełnień protetycznych i jamy ustnej. Stwierdzono, że częstość i jakość wykonywanych zabiegów higienicznych były niewłaściwe, przeprowadzane z użyciem nieodpowiednich środków i szczotek nie dostosowanych do czyszczenia tworzywa sztucznego. Wyniki nie zależały od wykształcenia pacjentów i wykonywanego zawodu.

W zagranicznej literaturze dotyczącej tematu wyniki są nieco lepsze, ale autorzy zgodnie podkreślają, że niedostateczna higiena i źle wykonane protezy, do których bardzo dobrze przywierają grzyby, są istotnym czynnikiem predysponującym do występowania zakażeń grzybiczych błony śluzowej jamy ustnej i stanów zapalnych podłoża protetycznego (2, 4, 8, 11, 15, 18).

Większe ilości kolonii Candida albicans hoduje się z wymazów pobranych z powierzchni protez niż z powierzchni błony śluzowej (9, 16, 20, 25). Za takim sformułowaniem przemawia również konfrontacja danych z piśmiennictwa z badaniami własnymi, gdzie wykazano większe ilości kolonii grzybów w badaniu mikologicznym metodą repliki protezy niż w metodzie wymazu bezpośredniego z błony śluzowej. Wskazuje to jednoznacznie na płytę protezy jako miejsce bytowania drobnoustrojów, z którego namnażają się i wysiewają komórki grzybów. Świadomość tego faktu jest bardzo ważna przy zaleceniach do zabiegów higienicznych i sugeruje, że celem leczenia powinna być likwidacja kolonii grzybów na powierzchni protezy, a nie tylko na błonie śluzowej jamy ustnej.

Zły stan higieny protez i wynikające z tego następstwa mogą być związane z brakiem dostatecznych informacji, dotyczących właściwych nawyków higienicznych. W większości przypadków subiektywne odczucia pacjentów odnośnie stanu higieny ich protez, stosowanych środków i sposobów utrzymywania higieny protez różniły się od obiektywnej oceny klinicznej i zalecanych metod. Wynika z tego ważny wniosek dla le-karzy i higienistek stomatologicznych, nakazujący stosowanie jasnych, wyczerpujących, powta- rzalnych metod informacji, dotyczących sposobu użytkowania i higieny ruchomych uzupełnień protetycznych. Postępowanie takie powinno być integralną częścią leczenia protetycznego. Wykazano, że użytkownicy protez skuteczniej reagują na instrukcje powtarzane przez lekarzy na każdej wizycie, niż na przekazywanie drukowanych instrukcji (18). Nie bez znaczenia w tym względzie jest też wiek pacjentów korzystających z ruchomych protez. Na ogół są to osoby w starszym wieku, niejednokrotnie obciążone schorzeniami ogólnymi oraz upośledzoną sprawnością motoryczną. Często trudno jest im samodzielnie wyeliminować zalegającą płytkę, tym bardziej w mikroporowatej i z licznymi zachyłkami płycie protezy. W każdym przypadku należy w toku leczenia protetycznego uświadamiać pacjentom konsekwencje złego stanu higieny protez, niosące ryzyko powstawania zmian patologicznych w jamie ustnej oraz niebezpieczeństwo miejscowych i ogólnych infekcji.

WNIOSKI

1. Zaniedbania w higienie uzupełnień protetycznych mają wpływ na wzmożoną proliferację grzybów drożdżopodobnych.

2. Rozwój efektywnych metod podnoszących higienę jamy ustnej i protez zmierzających do zapobiegania kolonizacji i namnażaniu się komórek grzybów – stanowi istotny element profilaktyki zakażeń grzybiczych błony śluzowej jamy ustnej u użytkowników uzupełnień protetycznych.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Zarys chorób wewnętrznych dla stomatologów

Stomatologia zachowawcza tom 1

Ilustrowane kompendium endodoncji

Piśmiennictwo

1. Ambjörnsen E., et al.: Assessment of an additive index for plaque accumulation on complete maxillary dentures. Acta Odontol. Scand. 1982, 40: 203-208. 2. Budtz-Jörgensen E.: Clinical aspects of Candida infection in denture wearers. JADA 1978, 96: 474-479. 3. Budtz-Jörgensen E.: Etiology, pathogenesis, therapy and prophylaxis of oral yeast infection. Acta Odontol. Scand. 1990, 48: 61-69. 5. Budtz-Jörgensen E., Theilade J.: Method for studying the development, structure and microflora of denture plaque. Scan. J. Dent. Res. 1981, 89: 149-155. 6. Catalan A.: Denture plaque and palatal mucosa in denture stomatitis -scanning electron microscopic and microbiologic study. J. Prosthet. Dent. 1987, 57: 581-588. 7. Frączak B., i wsp.: Stan błony śluzowej i higieny u pacjentów użytkujących uzupełnienia protetyczne stałe i ruchome na podstawie badań klinicznych i ankietowych. Prot. Stom. 1995, 1: 17-19. 8. Hoad G.: Oral pathology and prostheses – re they related? Investigations in an elderly population. J. Oral. Rehab. 1989, 16: 75-87. 9. Iacopino A., Wathen W.: Oral candidal infection and denture stomatitis: a comprehensive –review. J. Am. Dent. Assoc. 1992, 123: 46-51. 10. Jaworowska-Szczesiul E.: Stan higieny ruchomych protez osiadających u pacjentów leczonych protetycznie. Prot. Stom. 1994, 1: 32-34. 11. Jeganathan S., Chong Lin C.: Denture stomatitis – a review of the aetiology, diagnosis and management. Austral. Dent. J. 1992, 37: 107-114. 12. Majewski S.: Badania nad rolą grzybów drożdżopodobnych w etiopatogenezie Stomatitis Prothetica. Praca habilitacyjna. AM Kraków 1978. 13. Mikołajczyk A., Klukowska Z.: Problem higieny jamy ustnej u pacjentów korzystających z częściowych protez ruchomych. Prot. Stom. 1988, 6: 249-252. 14. Odds F.: Candida and candidosis. 2nd. London, Balliere Tindall 1988. 15. Oksala E.: Factors predisposing to oral yeast infections. Acta Odontol. Scand. 1990, 48: 71-74. 16. Olsen I.: Oral adhesion of yeasts. Acta Odontol. Scand. 1990, 48: 45-53. 17. Pietruski J., i wsp.: Zakażenie grzybicze u pacjentów ze stomatopatią protetyczną. Prot. Stom. 1997, 4: 197-202. 18. Rantanen T., et al.: Effect of instruction and motivation on dental knowledge and behavior among wearers of partial dentures. Acta Odontol. Scand. 1980, 38: 9-12. 19. Ray T.: Oral candidiasis. Dermatologic Clinics 1987, 5: 651-662. 20. Renner R., et al.: The role of C.albicans in denture stomatitis. Oral. Surg. Oral Med. Oral Pathol. 1979, 47, 323-328. 21. Rusiniak-Kubik K., i wsp: Stan higieny protez pacjentów geriatrycznych z terenu Warszawy. Prot. Stom. 1995, 5: 285-289. 22. Samaranayake L., Mac Farlane T.: Factors affecting the in vitro adherence of Candida albicans to acrylic surface. Arch. Oral Biol. 1980, 25: 603-609. 23. Santarpia R., et al.: An in vivo replica method for the site-specific detection of Candida albicans on the denture surface in denture stomatitis patients. Correlation with clinical disease. J. Prosthet. Dent. 1990, 63: 437-453. 24. Spiechowicz E., i wsp.: Badania nad dimorfizmem C. albicans na powierzchniach protezy i błony śluzowej pacjentów ze stomatopatią protetyczną. Prot. Stom. 1994, 2: 65-70. 25. Spiechowicz E., Weyman-Rzucidło D.: Candida albicans als eine der Ursachen der protetischen Stomatopathien. Mycosen 1971, 14: 419-424. 26. Stenderup A.: Oral mycology. Acta Odontol. Scand. 1990, 48: 3-10. 27. Tamamoto M. et al.: Frequency and distribution of Candida species form denture wearers. Hiroshima J. Med. Sciences 1986, 35: 39-43. 28. Tejchman H., i wsp.: Rola higieny w leczeniu protetycznym. Prot. Stom. 1991, 6: 261-266. 29. Theilade E., Budtz-Jorgensen E.: Electron microscopic study of denture plaque. J. Biol. Buccale 1980, 8: 287-297. 30. Walter B., Frank R.: Ultrastructural relationship of denture surfaces, plaque and oral mucosa in denture stomatitis. J. Biol. Buccale 1985, 13: 145-151.

Nowa Stomatologia 4/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 4/2000:

- reklama -