Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Stomatologia 1-2/2009, s. 17-20
*Dorota Gajdzik-Plutecka1, Maria Wacińska-Drabińska1, Dorota Olczak- Kowalczyk1, 2
Grzybica jamy ustnej – patogeneza, obraz kliniczny
Oral candidiasis – pathogenesis, clinical picture
1Zakład Stomatologii Dziecięcej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Zakładu: dr n. med. Aleksander Remiszewski
2Zakład Patologii Jamy Ustnej Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”
Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. Dorota Olczak-Kowalczyk
Kandydoza lub kandydiaza jamy ustnej (łac. Candidiasis oralis) to termin określający drożdżakowe zapalenie jamy ustnej. Stosuje się go w sytuacjach, jeśli stwierdzana jest obecność grzybów, którym towarzyszą zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej.
Infekcje grzybicze jamy ustnej rzadko mają charakter zakażeń egzogennych. Czynnikiem etiologicznym są drożdżaki: głównie Candida albicans, rzadziej C. tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis, które znajdują się w jamie ustnej i bytują w niej jako saprofit nie wywołując zmian chorobowych. Drożdżaki najczęściej zasiedlają tylną część nasady języka. Występowanie Candida spp. w jamie ustnej wynosi 20-50% u pacjentów zdrowych, tzn. bez objawów drożdżakowego zapalenia jamy ustnej (1, 2, 3). W przypadku dzieci i młodzieży jest ono wyższe niż u dorosłych i wynosi 45-65% (4, 5). W sytuacji zaburzenia homeostazy mikrobiologicznej jamy ustnej, grzyby oportunistyczne stanowiące dotychczasowy składnik jej fizjologicznej flory bakteryjnej mogą stać się czynnikiem patogennym chorobowych zmian w jamie ustnej. Przejście z bezobjawowego do objawowego zakażenia obserwuje się w sytuacji kiedy następuje:
– intensywne namnażanie komórek Candida spp.,
– występują cechy patogenne szczepu kolonizującego.
Do tych cech należą:
1. duża zdolność adhezji (adherencji),
2. dimorfizm, z którym związana jest również zmienność antygenowa,
3. wzmożone wydzielanie enzymów hydrolitycznych,
4. działanie immunomodulacyjne.
Adhezja jest wstępnym i niezbędnym etapem procesu kolonizacji przez komórki grzyba. Jest to zdolność przyczepiania się (przylegania) ich do komórek i tkanek organizmu gospodarza. Grzyb wytwarza adhezyny, które wiążą się z niektórymi receptorami wyżej wspomnianych komórek. C. albicans może adherować do komórek nabłonka, sródbłonka naczyń krwionośnych, limfocytów, leukocytów, płytek krwi, jak równiż do białek śliny i surowicy, np. albumin, fibrynogenu, transferyny, białek dopełniacza. Również z dużą łatwością może zasiedlać biomateriały – tworzywa sztuczne (takie jak polimetakrylan metylu, silikon elastomerowy, polichlorek winylu) służące do produkcji cewników, drenów, protez (6, 7, 8). C. albicans wykazuje także zdolność koadhezji z innymi drobnoustrojami, które występują w jamie ustnej, np. Streptococcus sanguis, S. salivarius, S. mutans. Wykazano, że chorobotwórcze szczepy C. albicans mają dużo silniejsze właściwości adhezyjne niż te, które izolowano od nosicieli C. albicans (8).
Dimorfizm jest to zmienność fenotypowa. W zależności od warunków środowiskowych, takich jak temperatura, pH, dostęp i rodzaj substancji odżywczych C. albicans może występować w trzech różnych postaciach:
– drożdżowej (jednokomórkowe blastospory) – forma Y,
– pseudogrzybni (łańcuch wydłużonych komórek),
– grzybni prawdziwej (nitkowate struktury bez widocznej granicy między komórkami) – forma M micelialna, uważana za najbardziej inwazyjną (7).
Te szczepy C. albicans, które pod wpływem zmiany środowiska mają zdolność przechodzenia z jednej formy do drugiej i tym samym przystosowania się do życia w nowych warunkach nabierają właściwości chorobotwórczych. Zmiana blastospor w formę strzępkową najczęściej oznacza przejście grzyba z życia komensalnego do patogennego. Wraz ze zmianą formy grzyba zmieniają się jego antygeny dając efekt maskowania przed układem immunologicznym (8).
Silne właściwości adhezyjne i zmiany morfotyczne C. albicans powiązane są ze wzmożoną aktywnością enzymatyczą grzyba (8). Enzymy pozakomórkowe produkowane przez grzyby służą przede wszystkim inwazji i częściowo również w celu pozyskiwania składników odżywczych. W przypadku szczepów chorobotwórczych najważniejszą rolę odgrywaja proteazy i fosfolipazy. Fosfolipazy powodują hydrolizę fosfolipidów błony komórkowej komórek gospodarza, przyczyniając się do lizy i niszczenia, ułatwiając znacznie grzybom penetrację tkanek gospodarza. Proteazy przyczyniają się do degradacji między innymi kreatyny, kolagenu, hemoglobiny, albuminy oraz immunoglobuliny. Odpowiedzialne są również za modyfikację niektórych antygenów powierzchniowych komórek gospodarza i grzybów, co ułatwia komórkom grzyba adhezję i kolonizację. Stwierdzono istnienie korelacji między adhezją komórek grzyba do nabłonka jamy ustnej, a aktywnościa proteolityczną (9). Omawiając działalność enzymatyczną C. albicans należy również wspomnieć, że niektóre szczepy także mogą wydzielać czynnik hemolityczny, który przyczynia się do lizy krwinek. Zniszczona komórka jest źródłem żelaza, którego dostępność jest niezbędna do intensywnego namnażania się komórek grzybowych i rozprzestrzeniania się infekcji. Chorobotwórcze szczepy C. albicans również produkują mitotoksyny, które poza właściwościami toksycznymi działają immunosupresyjnie i antygenowo.
Utrudnione zwalczanie infekcji grzybiczej poprzez układ immunologiczny gospodarza wynika między innymi z trudności w rozpoznawaniu przez niego antygenów grzyba. Zmienność fenotypowa i antygenowa C. albicans pomaga jej w „chowaniu się” przed układem immunologicznym, bowiem inne są antygeny na blastosporach, a inne na formie micelialnej (8).
Poza tym wykazano również, że grzyby mogą działać immunosupresyjnie na układ immunologiczny gospodarza. Powstaje więc błędne koło. Bowiem do rozwoju infekcji grzybiczej bardzo często dochodzi w wyniku immunosupresji organizmu gospodarza wywołanej przez różne czynniki i jest ona dodatkowo pogłębiana przez rozwijające się grzyby (10).
Innym sposobem obrony drobnoustrojów przed układem immunologicznym jest mimikra antygenowa. Polega ona tym, że na komórkach grzyba występują antygeny „udające”, podobne do antygenów ssaków (9).
Czynniki warunkujące rozwój kandydozy wiążą się nie tylko z właściwościami szczepu grzyba ale również obroną organizmu gospodarza. W obronie przeciwgrzybiczej gospodarza istotne znaczenie mają zarówno miejscowe warunki środowiskowe (np. zachowanie anatomicznej ciągłości błony śluzowej, mechaniczne usuwanie koloni grzybów z jej powierzchni, obecność przeciwgrzybiczych czynników śliny – np. histiany/histadyny/śliny (11), interakcje grzybów i flory bakteryjnej jamy ustnej), jak i ogólne mechanizmy odpornościowe. Te drugie związane są z czynnością układu immunologicznego, tj. aktywnością komórek fagocytarnych (neutrofile, makrofagi, eozynofile) oraz swoistą odpowiedzią komórkową. Największą w niej rolę odgrywają limfocyty T CD4, odpowiadające za produkcję swoistych przeciwciał oraz stymulację uwalniania cytokinin (9).
Czynniki osłabiające obronę miejscową przed grzybiczą infekcją jamy ustnej to zaburzenia ilościowe i jakościowe śliny, zmiany patologiczne na błonie śluzowej i/lub w tkankach przyzębia, próchnica, obecność ciał obcych w postaci ruchomych aparatów ortodontycznych lub protez. Warunki pod płytą protezy są szczególnie korzystne dla rozwoju komórek grzybiczych (spowolniony przepływ śliny, podwyższona temperatura, drobne urazy i otarcia błony śluzowej). Poza tym grzyby z łatwością adherują do tworzywa akrylowego, stąd duża częstotliwość występowania infekcji grzybiczych w postaci stomatopatii protetycznych (12). Poza tym czynniki zaburzające biocenozę flory bakteryjnej jamy ustnej np. niektóre choroby przewodu pokarmowego i antybiotykoterapia (najczęstsza przyczyna) przyczynają się istotnie do osłabienia obrony miejscowej jamy ustnej przed infekcją C. albicans.
Czynniki osłabiające ogólne mechanizmy obronne to:
niedobory odpornościowe pierwotne tj. zespoły chorobowe, których istota tkwi bezpośrednio w zaburzeniach ilościowych i/lub jakościowych komórek układu odpornościowego (np. AIDS, związany z dysfunkcją limfocytów T CD4 (13) lub zespół PGA-1 – autoimmunologiczna niedoczynność wielogruczołowa typu I, związany z niedoborem limfocytów T) (14);
niedobory odpornościowe wtórne, do których dochodzi w sposób pośredni w wyniku przebiegu szeregu różnych patologii ogólnoustrojowych (13). Mogą być nimi zaburzenia hormonalne (niedoczynność tarczycy, nadczynność przytarczyc, niedoczynność nadnerczy), choroby metaboliczne (np. cukrzyca), choroby rozrostowe, psychiczne, gruźlica. Niedobory odpornościowe wtórne również są następstwem leczenia steroidami, cytostatykami, radioterapią, lekami immunosupresyjnymi (szczególnie w terapii przewlekłej, jak np. u pacjentów transplantologicznych).
Czynniki ogólnoustrojowe, sprzyjające rozwojowi infekcji grzybiczej jamy ustnej zazwyczaj oddziaływują również na miejscowe mechanizmy obronne. Dodatkowo we wszystkich jednostkach chorobowych, w których mamy do czynienia z obniżeniem odporności ogólnej występuje skłonność do infekcji bakteryjnych i wirusowych. Często w tej grupie pacjentów stosowana jest antybiotykoterapia, która pociąga za sobą zaburzenia w fizjologicznej florze bakteryjnej jamy ustnej dodatkowo zwiększając predyspozycję do rozwoju kandydozy jamy ustnej.
W badaniach stwierdzono, że również istnieją czynniki fizjologiczne predysponujące do zakażeń grzybiczych jamy ustnej. Jest to:
– ciąża – obecność inhibitorów owulacji (mechanizm podobny jak u kobiet stosujących środki antykoncepcyjne, także zwiększających ryzyko występowania kandydoz);
– grupa krwi 0 – u osób tych stwierdzono, że receptory ich komórek nabłonka policzka zawierają fukozę. C. albicans bardzo łatwo adheruje do tego typu receptorów (15);
– okres noworodkowy – brak mikroflory jamy ustnej ułatwia grzybom zasiedlanie powierzchni błon śluzowych;
– dieta bogata w węglowodany (16) – środowisko jamy ustnej jest kwaśne i sprzyjające rozwojowi grzybów. Wykazano, że im niższe pH jamy ustnej, tym większa ilość i częstość występowania grzybów w ślinie (17). Wysokowęglowodanowa dieta również sprzyja rozwoju bakterii Streptoccus, do których C. albicans wykazuje koadhezję i Lactobacillus acidophilus, z którymi C. albicans również jest w synergistycznym współdziałaniu.
Również stwierdzono większą skłonność do kandydozy osób zdrowych, które są krótko po przebyciu infekcji wirusowych lub bakteryjnych. Związane jest to z chwilowym spadkiem sił odpornościowych.
Należy również mieć na uwadze fakt, że występowanie grzybów drożdzopodobnych w jamie ustnej jest częstsze i w większej ilości u osób podatnych na próchnicę zębów (18), cierpiących na różne postacie zapaleń przyzębia (19) oraz tych, u których w diecie jest niedobór żelaza, kwasu foliowego, witaminy C (16).
Rodzaje kandydoz jamy ustnej
Ze względu na zasięg, rozprzestrzenienie się infekcji grzybiczej wyróżnia się dwie główne grupy kandydoz jamy ustnej:
– pierwotną, którą rozpoznaje się jeśli zmiany grzybicze obejmują tylko jamę ustną,
– wtórną – zmiany obejmują nie tylko jamę ustną ale również skórę i błonę śluzową innych części ciała.
W kandydozie jamy ustnej pierwotnej drożdżakowe zapalenie może objawiać się jako postać rzekomobłoniasta, zanikowa, hiperplastyczna.
Kandydoza rzekomobłoniasta (pseudobłoniasta) występuje w postaci ostrej i przewlekłej.
W ostrej (pleśniawki) manifestuje się rozlanymi białawymi lub żółtawymi, miękkimi zmianami (wygląd zsiadłego mleka) łatwymi do zdjęcia z powierzchni błony śluzowej; pod nimi czerwone krwawiące pola. Zmiany otoczone są zdrową błoną śluzową. Mogą obejmować całą jamę ustną. Towarzyszące objawy to: uczucie suchości, pieczenia jamy ustnej, zaburzenia smaku, utrata apetytu, rzadko bolesność.
Najczęściej występuje u noworodków (zakażenie następuje podczas porodu C. albicans obecnymi w kanale rodnym matki, a sprzyja temu brak mikroflory jamy ustnej noworodka), u osób w starszym wieku, pacjentów leczonych immunosupresyjnie, chorych na AIDS.
W postaci przewlekłej objawy są podobne jak w ostrej tylko długotrwające na skutek złego stanu ogólnego. Zmiany kożuchowate są ściśle połączone z podłożem. Przy próbie usuwania błona śluzowa krwawi.
Kandydoza zanikowa (rumieniowa, atroficzna) również występuje w postaci ostrej i przewlekłej. W ostrej występują płaskie czerwone, rozległe i bolesne plamy głównie na grzbiecie języka, wyraźnie odgraniczone. Ich pojawienie wiąże się z zanikiem brodawek nitkowatych języka. Na zmianach dodatkowo mogą pojawiać się pęknięcia i nadżerki.Ta postać kandydiozy jest najczęstszą postacią poantybiotykowego zapalenia jamy ustnej.Przyczyną jest zniszczenie mikroflory jamy ustnej przez antybiotyk. W przypadku długotrwałej antybiotykoterapii lub podawanej pozajelitowo zmiany mogą występować w całej jamie ustnej. Również u osób zakażonych HIV zmiany występują nie tylko na języku ale i na podniebieniu twardym (plamy kontaktowe). Poza bolesnością o różnym stopniu nasilenia, pacjent podaje uczucie suchości i zaburzenie smaku.
Przewlekłą postać kandydiozy zanikowej spotyka się w protetycznym zapaleniu jamy ustnej, które może wystąpić u pacjentów użytkujących ruchome protezy lub ruchome aparaty ortodontyczne. Obraz kliniczny zależy od stopnia zaawansowania zapalenia (20). W klasyfikacji Newtona został on podzielony na trzy stadia:
I – zmiany rumieniowe są punktowe zlokalizowane na niezmienionej błonie śluzowej podniebienia, która pokryta jest płytą protezy i dotyczą ujść przewodów podniebiennych gruczołów ślinowych.
II – zmiany rumieniowe obejmują całe podłoże pod płytą protezy. Powierzchnia błony śluzowej jest gładka i wrażliwa, tak że niewielki uraz mechaniczny może wywołać krwawienie.
III – przerostowe ziarninujace zapalenie. Błona śluzowa ma nierówną, guzowatą powierzchnię. Zmiany zazwyczaj występują w środkowej części podniebienia.
Często u pacjenta występują jednocześnie dwa wyżej opisane stadia. Objawy, których doznaje pacjent są bardzo subiektywne. Mogą to być: pieczenie, suchość jamy ustnej, zaburzenie smaku, bolesność w czasie użytkowania protez. W wielu przypadkach pacjenci nie zgłaszają żadnych dolegliwości i nawet nie zauważają rozwijającego się stanu zapalnego.
Kandydoza hiperplastyczna jest postacią przewlekłej rozrostowej kandydiozy, rzadko występującej, zwanej również leukoplakią grzybiczą. Występuje w postaci białych płytek lub grudek, które w odróżnieniu od rzekomobłoniastej kandydiozy, nie dają się zdrapać. Badania wykazały, że powierzchniowa warstwa leukoplaki infiltrowana jest C. albicans i leczenie antygrzybicze może zmienić jej obraz (tj. na postać homogenną) lub spowodować całkowite ustąpienie zmian. Najczęstsza lokalizacja tych zmian to okolica trójkata zatrzonowcowego, błona śluzowa policzków i kątów ust. Tego typu leukoplakię obserwowano głównie u mężczyzn po 30. roku życia, palących tytoń. W około 5-11% przypadków tego typu zmiany mogą stać się rakotwórcze. Wiadomo, że niektóre szczepy C. albicans mogą wytwarzać nitrozaminy, które są karcinogenami.
W jamie ustnej również występują zmiany chorobowe, którym towarzyszą infekcje grzybicze (zapalenie języka romboidalne, zapalenie kątow ust).
Zapalenie języka romboidalne dawniej uważane za zaburzenie rozwojowe, obecnie – za trwały skutek zakażenia wywołanego przez C. albicans i działanie dodatkowych czynników np. palenie tytoniu. Najczęściej obserwuje się je u mężczyzn w średnim wieku. Jest w postaci gładkiego dobrze odgraniczonego, żywoczerwonego pola pozbawionego brodawek nitkowatych, które w miarę upływu czasu staje się guzowate, stwardniałe. Zlokalizowane jest w lini pośrodkowej na grzbiecie języka. Bez objawów subiektywnych.
We wczesnym stadium zmiany leczenie środkami przeciwgrzybiczymi może doprowadzić do wyleczenia. Natomiast w zaawansowanych stadiach stwierdza się wyraźną oporność na leczenie przeciwgrzybicze.
Zapalenie kątów ust – zmiana w postaci promieniście ułożonych, zaczerwienionych, szczelinowych pęknięć w kątach ust, bolesnych. Najczęstszym czynnikiem etilogicznym jest mieszane zakażenie spowodowane C. albicans i Staphylococcus aureus.
Czynniki sprzyjające to ciągłe napływawanie śliny w rejon kątów ust (sprzyja temu zaniżona wysokość zwarcia), użytkowanie protez, niedokrwistość, zła higiena jamy ustnej, częste antybiotykoterapie, niedobory witamin z grupy B.
W związku z coraz częstszym występowaniem zakażeń grzybiczych, w tym również grzybic jamy ustnej, ważne jest, aby lekarze stomatolodzy mieli ten fakt na uwadze. Lecząc swoich pacjentów i kontrolując stan ich jamy ustnej powinni również przeprowadzać badania pod kątem objawów grzybicy jamy ustnej, nawet jeśli nie są zgłaszane dolegliwości ze strony pacjentów.
Piśmiennictwo
1. Słotwińska S i wsp.: Występowanie grzybów z rodzaju Candida w jamie ustnej u osób z różnymi postaciami zapalenia przyzębia. Czas. Stomat. 2001; 54/2: 98-101. 2. Włodek-Owińska B, Owiński T: Kandydoza ( Candidiasis). [W:] Atlas chorób błony śluzowej jamy ustnej. Wyd. IV, Volumed, Wrocław, 1997, 40-45. 3. Närhi TO, Ainamo A, Meurman JH: Salivary yeasts, saliva and oral mucosa in the elderly. J Dent Res 1993; 76: 1009-1014. 4. Żurowski M i wsp.: Występowanie grzybów drożdżopodobnych z rodzaju Candida w jamie ustnej u młodzieży licealnej. Czas. Stomat. 1994; XLVII, 259-262. 5. Konopka T, Mendak M: Występowanie chorób błony śluzowej jamy ustnej u pacjentów poradni specjalistycznej we Wrocławiu w latach 1992-2003. Dent Med Probl 2004; 41, 4: 717-725. 6. Szymankiewicz M, Kowalewski J: Ocena zdolności do wytwarzania śluzu przez grzyby Candida albicans w zależności od miejsca izolacji szczepów. Mikol Lek 2005; 12 (4): 249-252. 7. Dorocka-Bobkowska B, Konopka K: Powstawanie biofilmu Candida i jego znaczenie w patogenezie zakażeń przewlekłych - przegląd piśmiennictwa. Dent Med Probl 2003; 40, 2: 405-410. 8. Nawrot U, Karpiewska A: Patogeneza zakażeń wywoływanych przez Candida albicans. Mikol Lek 2002; 9 (3): 137-143. 9. Batura-Gabryel H: Niektóre aspekty patogenezy kandydozy. Mikol Lek 1999; 6 (2): 113-118. 10. Kurnatowska A: The occurrence of Candida in the oral cavity ontocenosis and selected parameters of immunity. Mikol Lek 1998; 5 (4): 209-211. 11. Xu T et al.: Hydroxyapatite adsorption and candidacidal activity of histiatins. J Dent Res 1993; 72, IADR Abstr.,1749, 322. 12. Spiechowicz E, Mierzwińska-Nastalska E: Stomatopatie protetyczne. [W:] Grzybice jamy ustnej. Med. Tour Press International Wyd. Medyczne, Warszawa,1998; 41-62. 13. Szymankiewicz M, Kowalewski J: Zakażenia wywoływane przez grzyby Candida. Czynniki predysponujące. Mikol Lek 2005; 12 (3): 189-192. 14. Dzięcioł I, Kurnatowski M: Przewlekła kandydoza błon śluzowych i skóry w autoimmunologicznym zespole niewydolności wielogruczołowej. Mikol Lek 1999; 6 (3): 173-177. 15. Cameron BJ, Douglas LJ: Blood group glycolipids as epithelial cell receptors for Candida albicans. Infect Immun 1996; 64: 891-896. 16. Samaranayake LP: Nutritional factors and oral candidiosis. Oral Pathol1986; 15: 61-65. 17. Parwinen T, Larmas M: Age dependence of stimulated salivery flow rate, pH, Lactobacillus and Yeast concentration. J Dent Res1982; 61: 1052-1055. 18. Majewska A i wsp.: Występowanie grzybów drożdżopodobnych w jamie ustnej a intensywność próchnicy zębów. Mikol Lek 2000; 7(2): 71-75. 19. Słotwińska S, Wierzbicka M: Zakażenie grzybami w zapaleniu przyzębia. Czas. Stomat.1998; 51/4: 237-240. 20. Niesuchowska M: Rozpoznawanie i różnicowanie stomatopatii protetycznych. [W:] Spechowicz E: Stomatopatie protetyczne. PZWL, Warszawa, 1993.
otrzymano: 2009-02-20
zaakceptowano do druku: 2009-03-10

Adres do korespondencji:
*Dorota Gajdzik-Plutecka
Zakład Stomatologii Dziecięcej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
ul. Miodowa 18, 00-246 Warszawa
tel.: 0(22) 502 20 30
e-mail: pedodoncja@am.edu.pl

Nowa Stomatologia 1-2/2009
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia