Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Nowa Stomatologia » 1-2/2009 » Leczenie stomatologiczne pacjentów z autyzmem na podstawie piśmiennictwa
- reklama -
Babuszka.pl
rosyjski online
z lektorem
Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Nowa Stomatologia 1-2/2009, s. 32-35
*Sylwia Chroma, Ewa Iwanicka-Grzegorek

Leczenie stomatologiczne pacjentów z autyzmem na podstawie piśmiennictwa

Dental treatment patients with autism – literature review
Zakład Stomatologii Zachowawczej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Elżbieta Jodkowska
Zaburzenia autystyczne określamy jako zaburzenia całościowe rozwojowe. Najlepiej poznanym zaburzeniem z tej grupy jest autyzm dziecięcy. Pierwszym badaczem, który opisał to schorzenie w 1943 r. był Leo Kanner (1). Zaburzenia autystyczne rozwijają się w dzieciństwie i utrzymują w życiu dorosłym. Jest ono rozległym zaburzeniem rozwojowym pojawiającym się w ciągu pierwszych 30. miesięcy życia.
Wśród cech autyzmu najczęściej obserwuje się upośledzenie funkcjonowania społecznego, które przejawia się w upośledzeniu funkcji interakcji z innymi dziećmi. Dziecko autystyczne jest wycofane, zamknięte, ma ubogi kontakt z rówieśnikami, wykazuje brak zainteresowania innymi osobami, nie lubi głaskania i przytulania. W przypadku niepowodzeń lub przykrych sytuacji, nie oczekuje pocieszenia od innych. Dzieci te mają częste problemy z prawidłową reakcją odwzajemniającą zachowania społeczne, wykazują trudności z rozpoznaniem uczuć, bardzo ciężko dostosowują swoje zachowanie do określonej sytuacji społecznej i w sposób ograniczony wyrażają empatię. Ponadto kolejną cechą autyzmu jest zaburzenie komunikacji dotyczące zarówno rozumienia, jak i ekspresji mowy oraz mimiki. Z badań wynika, że 50% dzieci autystycznych ma problemy z prawidłowym wykorzystaniem mowy, wypowiadają się chaotycznie, używają zlepków słów bez logicznego powiązania. Osoba chora używa mowy, aby coś zasygnalizować nie potrafi natomiast rozmawiać na tematy abstrakcyjne. Mowa dzieci autystycznych różni się od mowy dzieci zdrowych. U osób z autyzmem mowa ma postać śpiewu lub monotonnego buczenia, często obserwuje się zmienną intonację a głos może mieć różną barwę. Zauważono, że gestykulacja jest ograniczona i słabo zintegrowana, dziecko wielokrotnie nieprawidłowo na coś wskazuje (2).
Ograniczony i powtarzający się wzorzec aktywności i zainteresowań jest następną cechą autyzmu. Wiąże się z oporem wobec zmian i przywiązaniem do rutynowych zachowań. Bardzo często ci chorzy bezładnie machają rękami, wykręcają ręce i dołączają do tego inne stereotypowe dla choroby zachowania, takie jak: ustawianie przedmiotów w rzędzie, przywiązanie do zwykłych przedmiotów np.: kosza na śmieci, którego usunięcie przez rodziców prowadzi do napadu agresji. Są to osoby znacznie pochłonięte obserwacją wybranych obiektów, drobiazgów – zupełnie nieistotnych dla zdrowego człowieka. W niezwykły sposób fascynują się zwyczajnymi przedmiotami z najbliższego otoczenia np: suwakami, włosami. Dzieci z autyzmem rzadko biorą udział w zabawach, które wymagają użycia wyobraźni, będącej naturalnym aspektem zabaw dzieci zdrowych.
Wśród zaburzeń towarzyszących chorobie obserwuje się: upośledzenie umysłowe, napady padaczkowe, nadruchliwość, a także zaburzenia zachowania i emocji oraz wybuchy złości, lęki i fobie. Dzieci z autyzmem mają obniżony próg bólu i dlatego często obserwuje się u nich skłonność do samookaleczeń (3). Istnieją badania, w których stwierdzono, że dzieci z autyzmem i ADHD mają większe skłonności do brutalnych zachowań takich jak: kopanie, bicie innych dzieci, opiekunów lub przedmiotów (4). Autyzm jest rzadko rozpoznawany w pierwszym roku życia dziecka. Rodzice lub opiekunowie zauważają, że ich dziecko nie lubi być przytulane i nie pragnie kontaktu z bliskimi osobami. Takie nienaturalne zachowanie dziecka, powinno skłonić rodziców lub opiekunów do wizyty u neurologa lub psychiatry, gdyż może być pierwszą oznaką autyzmu.
Czynnikami odpowiedzialnymi za występowanie choroby są prawdopodobnie geny zlokalizowane na chromosomie 2, 7, 15, 16 i 19 (5).
Istnieją również teorie mówiące o tym, że autyzm spowodowany jest mikrouszkodzeniem lub mikrodysfunkcją mózgu. Do mikrodysfunkcji mózgu może dochodzić na drodze silnych infekcji bakteryjnych czy wirusowych, a także są wysuwane przypuszczenia, że wieloskładnikowe szczepionki mogą działać w podobny sposób, a zwłaszcza te, które podawane są dzieciom przed ukończeniem pierwszego roku życia.
W badaniach autopsyjnych osób cierpiących na autyzm stwierdzono nieprawidłową grubość komórek i nieprawidłowy rozmiar neuronów w obszarze układu limbicznego (6).
Istnieje także sugestia mówiąca o związku autyzmu z defektem GSTP1 czyli glutation S-transferaza P1 (7). Podejrzewa się, że opary rtęci wydobywające się z wypełnień amlgamatowych mogą przechodzić przez barierę krew – mózg i odkładając się w tkance mózgowej mogą być czynnikiem etiologicznym autyzmu, choć ta sugestia nie została do dzisiaj naukowo potwierdzona (8).
Nieco łagodniejszą odmianą autyzmu jest zespół Aspergerera, który cechuje się zaburzeniami interakcji społecznych, stereotypowością zachowań i aktywności. Zasadniczą różnicą jest brak ogólnego upośledzenia mowy i funkcji poznawczych. Dzieci z zespołem Aspergerera zachowują się niezdarnie, mają słabą koordynację, skłonność do tików i grymasów twarzy. Zarówno dzieci z zespołem Aspergerera, jak i dzieci autystyczne mają nadwrażliwość lub brak wrażliwości na bodźce sensoryczne i nieodpowiednio reagują na nie. Zespół Aspergerera i autyzm bywają wykrywane dość późno, diagnostyka jest trudna, ponieważ występują pod wieloma postaciami, objawy są w różnym stopniu nasilone, a schorzenie ma zróżnicowany charakter. Do tej pory nie zaobserwowano dwojga dzieci, u których choroba przebiega identycznie. Osoby z zaburzeniami autystycznymi powinny być pod stałą opieką: psychologa, psychiatry, pediatry i stomatologa. Opieka psychologiczno-psychiatryczna zapewni stałą obserwację rozwoju umysłowego pacjenta. Dzięki temu możliwe będzie zastosowanie odpowiedniej terapii farmakologiczno-behawioralnej w przypadku pogorszenia rozwoju umysłowego pacjenta. Częste wizyty w poradni pediatrycznej konieczne są do monitorowania stanu zdrowia i oceny prawidłowego rozwoju fizycznego. Stomatolog leczący dzieci z autyzmem musi wykazywać się ogromną cierpliwością, wyrozumiałością i umiejętnością dotarcia do swoich pacjentów, którzy niewątpliwie stanowią grupę trudną.
W literaturze światowej istnieją pewne postulaty, które mają zainicjować powstawanie specjalnych programów opieki stomatologicznej, a nawet specjalistycznych klinik zajmujących się leczeniem między innymi osób z autyzmem (9).
Osoby cierpiące na autyzm nie stanowią dużej grupy pacjentów systematycznie uczęszczających na wizyty u lekarza dentysty. Celem tego artykułu jest przybliżenie lekarzom dentystom tego schorzenia i opisanie metod leczenia oraz postępowania z osobami chorymi na autyzm.
Wizyta w gabinecie dentystycznym powinna być poprzedzona badaniem neurologicznym, na którym specjalista neurolog ocenia stopień rozwoju umysłowego dziecka i przekazuje te informacje dla lekarza dentysty. U chorego wykonuje się badanie MR (rezonans magnetyczny) mózgu w celu dokładniejszej diagnostyki medycznej.
Zanim zostanie rozpoczęte leczenie stomatologiczne, lekarz dentysta powinien zapoznać się z historią choroby pacjenta oraz lekami przyjmowanymi przez chorego. Pacjenci przyjmują różne leki, które redukują i leczą objawy neuro- psycho-ruchowe towarzyszące chorobie.
Do najczęściej przyjmowanych leków zalicza się risperidon i olanzapinę, które są lekami psychotropowymi, stosowanymi w leczeniu drażliwości, wzburzenia, niepokoju i zachowań prowadzących do samookaleczeń, a także agresji oraz halucynacji u pacjentów chorych na autyzm. Skutkiem ubocznym stosowania tych leków jest osłabienie mowy i połykania. W przypadku stosowania risperidonu, pojawia się krótkotrwały ślinotok, natomiast w przypadku olanzapiny, występuje kserostomia, będąca czynnikiem ryzyka próchnicy zębów. Zmniejszona ilość śliny w jamie ustnej (kserostomia) i związany z tym niski poziom naturalnych mechanizmów obronnych stwarza doskonałe warunki do rozwoju bakterii próchnicotwórczych i rozwoju próchnicy zębów. Fluoksytyna i sertralina są kolejnymi lekami stosowanymi w leczeniu pacjentów z autyzmem. Leki te należą do selektywnych inhibitorów wychwytu serotoniny, zaliczane są do leków antydepresyjnych. Podaje się te leki osobom z autyzmem w celu leczenia lęku, niepokoju depresji, a także redukcji zachowań powtarzalnych. Niekorzystnym efektem stosowania tych preparatów są występujące biegunki, nudności, zawroty głowy oraz choroby wątroby z zaburzeniem profilu krzepliwości.
Fluoksytyna i sertralina mogą powodować kserostomię, zaburzenia połykania, zapalenie jamy ustnej i zapalenie języka, co w konsekwencji negatywnie wpływa na zdrowie jamy ustnej.
Bardzo często stosowana jest karbamazepina i pochodne kwasu valproinowego, które należą do środków przeciwdrgawkowych, wykazują też właściwości stabilizujące nastrój, dlatego często przepisywane są chorym w celu opanowania agresji i napadów zaburzeń nasroju.
Długoczasowe zażywanie ww. preparatów jest skojarzone z występowaniem u około 9% pacjentów leukopenii natomiast u 7% pacjentów występuje trombocytopenia, w mniejszym procencie powoduje spadek gromadzenia fibrynogenu. Bardzo niekorzystne jest łączenie tych leków z aspiryną lub NLPZ-ami, ponieważ podczas wykonywania zabiegów chirurgicznych może dojść do wystąpienia masywnych krwawień spowodowanych uszkodzeniem naturalnych mechanizmów hemostatycznych.
Jeżeli dentysta zaleca pacjentowi osłonę antybiotykową przed zabiegiem to musi pamiętać o tym, że erytromycyna i klarytromycyna wzmagają toksyczność karbamazepiny i pochodnych kwasu valproinowego.
Kolejnym lekiem stosowanym w terapii autyzmu jest klonidyna. Preparat zaleca się zażywać w celu redukcji wysokiego ciśnienia. Chorzy zażywają ten lek w celu kontrolowania objawów nieuwagi, nadpobudliwości, uporu. Klonidyna może spowodować zapaść ortostatyczną i potencjalnie depresję ośrodkowego układu nerwowego.
W celu pobudzenia ośrodkowego układu nerwowego stosowany jest methylphenidat. Pacjenci zażywają ten lek w celu obniżenia nadaktywności, impulsywności.
Zażywana jako stymulant OUN może prowadzić do anoreksji, spadku przyrostu wagi u dzieci, a także do bezsenności i tachykardii.
Natomiast długoterminowe zażywanie prowadzi do trombocytopenii, leukopenii, sporadycznie anemii (6).
Leczenie pacjentów z autyzmem jest bardzo trudnym zadaniem dla lekarza dentysty. Na pierwszej wizycie lekarz powinien ocenić zdolność porozumienia się z pacjentem, powinien także zapoznać się z historią choroby dziecka, a zwłaszcza z lekami, które zażywa.
Lekarz dentysta znajdzie tam informacje na temat preparatów, które chory przyjmuje, dzięki temu możliwe będzie uniknięcie interakcji z niektórymi lekami (głównie antybiotykami) stosowanymi w leczeniu stomatologicznym. W historii choroby pacjenta można także znaleźć informacje o stopniu rozwoju umysłowego dziecka, co z kolei ułatwi lekarzowi „dotarcie” do pacjenta. Rozmowa z pacjentem powinna być przeprowadzona w miejscu możliwie cichym i pozbawionym intensywnego światła, ponieważ pacjenci mają wzmożoną wrażliwość na światło i wysokie tony. Osoby autystyczne powinno się informować o planowanym leczeniu stomatologicznym w sposób dla nich zrozumiały – zależnie od ich zdolności umysłowych, najczęściej robi się to w sposób wizualny. Istnieją doświadczenia, w których badano możliwości dotarcia do wyobraźni dziecka autystycznego. Dowiedziono, że pozytywnie na wyobraźnię dziecka z autyzmem wpływają programy komputerowe, w których zastosowano wizualizację z udziałem zwierząt (10).
Jeżeli z dzieckiem uda się nawiązać dobrą współpracę, to już na pierwszej wizycie lekarz jest w stanie ocenić wstępnie stan jamy ustnej. W badaniu klinicznym jamy ustnej u osób z autyzmem stwierdza się w większości przypadków złogi kamienia nazębnego, obfitą płytkę nazębną, próchnicę zębów i zapalenie dziąseł (11).
Leczenie stomatologiczne pacjentów z autyzmem polega najczęściej na usuwaniu zębów nieodwracalnie zniszczonych przez próchnicę, profesjonalnym oczyszczaniu zębów ze złogów kamienia nazębnego i płytki bakteryjnej oraz na leczeniu różnych stadiów próchnicy zębów (12). U chorych bardzo często występuje patologiczne zgrzytanie zębami czyli bruksizm. Leczenie bruksizmu u osób zdrowych polega na stosowaniu szyn relaksacyjnych, natomiast pacjenci z autyzmem leczeni są alternatywną metodą z użyciem toksyny botulinowej typ A (Botox Alergan Pharmaceuticals, Irvine CA) w postaci iniekcji do mięśnia żwacza (13). Miejscowo na zniszczone korony zębów można zakładać korony metalowe, ale zasadność ich osadzania jest uzależniona od stanu ogólnego pacjenta.
Podczas przeprowadzania rozmowy z pacjentem, lekarz musi wykazywać się ciepłem, cierpliwością i zrozumieniem, powinien pamiętać, że dzieci z autyzmem nie lubią być przytulane. Zabiegi dentystyczne należy przeprowadzać w obecności rodziców lub opiekunów, do których mały pacjent jest przyzwyczajony, obecność osób bliskich dziecku sprawia, że współpraca lekarza z pacjentem staje się efektywniejsza. W przypadku osób znacznie upośledzonych, nie ma możliwości wykonania żadnych zabiegów leczniczych, można takie zabiegi przeprowadzić tylko w narkozie. W tym celu stosuje się środki znieczulające takie jak: diazepam i midazolam, z czego midazolam jest częściej polecany (14).
W celu nauczenia podstaw profilaktyki ciężko upośledzonych pacjentów, do których zaliczane są osoby z autyzmem, stosujemy elementy behawioralne – czyli obrazki, na których w prosty, graficzny sposób pokazane są takie czynności jak mycie i pielęgnacja zębów. Obrazki, które pokazują daną czynność zawiesza się w tych miejscach, w których dziecko przebywa – zatem powinny one być w jego domu – pokoju, łazience oraz w ośrodkach specjalistycznych (przedszkola, przychodnie), w których dziecko przebywa.
Leczenie dzieci autystycznych jest niezwykle trudnym wyzwaniem dla lekarza dentysty. W niektórych krajach np. w USA, personel gabinetu stomatologicznego odbywa specjalne kursy szkoleniowe, na których pedagodzy uczą lekarzy i asystentki specjalistycznego podejścia do pacjentów (15). Szersza znajomość przebiegu choroby i ewentualnych możliwości zachowania się pacjenta w gabinecie stomatologicznym, umożliwią lekarzowi użycie odpowiednich procedur leczniczych zapewniających profesjonalną opiekę dentystyczną.
Piśmiennictwo
1. Godman R, Scott S: Psychiatria dzieci i młodzieży. Wrocław: U&P; 2000; p. 45-54. 2. Chojnacka D: Autyzm dziecięcy. Praca magisterska. Uniwersytet w Białymstoku; 2002. 3. Ross-Russell M, Sloan P: Autoextraction in a child with autistic spectrum disorder. Br Dent J 2005; 23: 473-474. 4. Montes G, Halterman JS: Bullying among children with autism and the influence of comorbidity with ADHD: a population - based study. Ambul Pediatr 2007; 7: 523. 5. Brimacombe M, Xue Ming, Parikh A: Familiar risk factors in autism. J Child Neurol 2007; 22: 593-597. 6. Yagiela V, Paterno M, Mahler Friedlander A: The neuropathology, medical management and dental implications of autism. J Am Dent Assoc 2006; 137: 1517-1527. 7. Williams TA et al.: Risk of autistic disorder in affected offspring of mothers with a glutathione S-transferase P1 haplotype. Arch Pediatr Adolesc Med 2007; 161: 356-361. 8. Martin MD, Woods JS: The safety of dental amalgam in children. Expert Opinion 2006; 5: 773-781. 9. Del Machuca Portillo MC et al.: General anesthesia: as a challenge and treatment need opinion in pediatric dentistry. P, R Health Sci J 2005; 24: 291-296. 10. Altschuler EL: Play with online virtual pets as a method to improve mirror neuron and world functioning in autistic children. Med Hypoteses 2008; 70: 748-749. 11. De Mattei R, Cuvo A, Maurizio S: Oral assessment of children with autism spectrum disorder. J Dent Hyg 2007; 81: 65. 12. Escribano Hernandez A, Hernandez Corral T, Ruiz-Martin E: Result of a dental core protocol for mentally handicapped patients set in a primary health core area in Spain. Med Oral PatolCir Buccal 2007; 12: 492-495. 13. Monray PG, da Fonseca MA: The use of botulinum toxin-a in the treatment of severe bruxism in a patient with a case report. Spec Care Dentist 2006; 26: 37-39. 14. Pisalchaiyang T et a.: Comparison of the effectivness of oral diazepam and midazolam for the sedation of autistic patients during dental treatment. Pediatr Dent 2005; 27: 198-205. 15. Keselyak NT et al.: Evaluation of an academic service - learning course on special needs patients for dental hygiene students: a qualitative study. J Dent Educ 2007; 71: 378-80.
otrzymano: 2009-02-10
zaakceptowano do druku: 2009-03-10

Adres do korespondencji:
*Sylwia Chroma
Zakład Stomatologii Zachowawczej, Instytut Stomatologii WUM
ul. Miodowa 18, 00-246 Warszawa
tel.: 0(22) 502 20 32
e-mail: schroma@o2.pl

Nowa Stomatologia 1-2/2009
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies