© Borgis - Nowa Stomatologia 1-2/2009, s. 36-39
*Joanna Jasińska-Piętka, Lesław Jacek Pypeć
Urazowe uszkodzenia zębów mlecznych na podstawie piśmiennictwa1)
Traumatic injuries in the primary dentition – a review of the literature
Katedra i Zakład Stomatologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
Kierownik Katedry: prof. dr hab. n. med. Magdalena Wochna-Sobańska
Urazowe uszkodzenia zębów mlecznych stanowią istotny problem w stomatologii dziecięcej, niewiele jest natomiast doniesień na ten temat we współczesnym piśmiennictwie (1, 2, 3). Z retrospektywnych badań Andreasen i wsp. wynika, że 30% dzieci poniżej 7. roku życia doznało urazu zębów (2, 4, 5). Należy dodać, że duża część niewielkich uszkodzeń zębów mlecznych nie jest ujęta w statystykach (6). Bardzo często bowiem rodzice nie zgłaszają się z dziećmi do leczenia. Dodatkowo uszkodzenia zębów mogą zostać przeoczone podczas badania, gdy urazowi towarzyszy krwawienie z tkanek miękkich. Przyczynia się do tego także brak współpracy ze strony dziecka (7). Największe ryzyko wystąpienia urazu istnieje między 18. a 30. miesiącem życia, kiedy dziecko rozpoczyna samodzielnie chodzić. Wtedy właśnie ryzyko pourazowego uszkodzenia zębów jest dwukrotnie wyższe niż u dzieci w pozostałych grupach wiekowych. Do urazów zwykle dochodzi w domu, a najczęstszą przyczyną są upadki (4, 7). W uzębieniu mlecznym urazom najczęściej ulegają pierwsze centralne siekacze, rzadziej górne i dolne siekacze boczne oraz górne kły. Uszkodzenia pozostałych zębów są rzadkie i towarzyszą zwykle poważniejszym urazom kości twarzoczaszki (8). Najczęstszym efektem urazu są zwichnięcia częściowe (2, 7, 9, 10). Z piśmiennictwa wynika, że zwichnięcia zębów mlecznych stanowią od 21-81% wszystkich uszkodzeń zębów mlecznych (11, 12, 13). Spowodowane jest to specyficznymi dla wieku rozwojowego warunkami anatomicznymi. Korony zębów mlecznych są krótsze w stosunku do koron zębów stałych, korzenie zębów mlecznych mają mniejsze wymiary i podlegają zmianom fizjologicznym, przez co ząb jest słabiej osadzony w zębodole. Słabszemu umocowaniu sprzyja też luźniejsza budowa kości gąbczastej z obecnością zawiązków zębów stałych i słabsza mineralizacja kości wyrostków zębodołowych. Włókna ozębnej i blaszka zbita zębodołu są cieńsze (14).
Konsekwencjami urazów widocznymi w uzębieniu mlecznym są: przebarwienia korony zęba (53%), przedwczesna utrata zęba mlecznego (46%), obliteracja kanału korzeniowego (36%), martwica miazgi (25%), przemieszczenie zęba utrwalone po zwichnięciu (5-22%), patologiczna resorpcja korzeni (1-10%), retrakcja dziąsła (6%) oraz zaburzenia fizjologicznej resorpcji (4%) (2).
Postępowanie lecznicze często różni się od stosowanego w leczeniu pourazowych stanów w zębach stałych. Nadrzędnym celem leczenia jest prawidłowy rozwój zęba stałego (3, 15). Pourazowe uszkodzenia zębów mlecznych są najczęstszym czynnikiem fizycznym, który może zaburzyć rozwój zęba stałego (16). Niewielka odległość między wierzchołkiem korzenia zęba mlecznego a zawiązkiem jego stałego następcy wyjaśnia, dlaczego urazy zębów mlecznych z łatwością przenoszone są na zęby stałe. Negatywnymi skutkami urazów zębów mlecznych pojawiającymi się w uzębieniu stałym mogą być: białe lub żółtobrązowe przebarwienie szkliwa zębów stałych, przebarwienie z hipoplazją szkliwa na obwodzie, rozdarcie korony zęba, uformowanie struktury zębopodobnej, rozdwojenie korzenia zęba stałego, zagięcie korzenia w kierunku doprzedsionkowym lub bocznym, wydzielenie się zawiązka zęba stałego lub utrudnione wyrzynanie zęba stałego (6). Wymienione zaburzenia rozwojowe po urazach zębów mlecznych stwierdzono u 30% stałych następców (10). Najczęściej występującym zaburzeniem w uzębieniu stałym są przebarwienia szkliwa (10). Ze względu na możliwość wystąpienia podanych wyżej powikłań, wybór metody leczenia w przypadku zębów mlecznych powinien eliminować dodatkowe ryzyko dalszego uszkodzenia zęba stałego (2, 17). Niewłaściwe postępowanie lecznicze po urazie zębów mlecznych może spowodować większe szkody niż sam uraz, odpowiednie natomiast, może poprawić rokowanie (17). Przy wyborze procedury leczniczej należy brać pod uwagę zdolność dziecka do współpracy, okres rozwojowy zęba i jego przydatność w okluzji. Zachowawcze leczenie uszkodzonych w wyniku urazu zębów mlecznych jest zasadne, kiedy są one wolne od choroby próchnicowej (2), ponieważ wiele powikłań w leczeniu stanów pourazowych zębów mlecznych jest związana z patologicznym stanem miazgi i tkanek okołowierzchołkowych (7). Wnikliwe badanie dziecka z urazowym uszkodzeniem zębów jest warunkiem prawidłowego rozpoznania, właściwego wyboru metody leczniczej i osiągnięcia pozytywnego wyniku leczenia. W badaniu dziecka należy uwzględnić dane z wywiadu, badania klinicznego i radiologicznego. Należy zebrać informacje odnośnie ogólnego stanu zdrowia dziecka ze szczególnym uwzględnieniem utraty przytomności, uczuleń na leki, przebytych szczepień oraz czasu jaki ubiegł od chwili urazu, a także miejsca, w którym doszło do wypadku. Ważne są też dane o udzielanej wcześniej pomocy medycznej (14, 6). Badanie radiologiczne jest konieczne w przypadku każdego pourazowego uszkodzenia zębów. Poza oceną budowy anatomicznej, umiejscowieniem linii złamania, obecnością uszkodzeń w obrębie korzenia, stopniem rozwoju korzenia zęba, stanu ozębnej i otaczających kości, pozwala ustalić, czy ząb mleczny po urazie może uszkadzać rozwijający się zawiązek zęba stałego. Badanie to pozwala też na określenie obecności ciał obcych w tkankach miękkich (11). W zależności od możliwości współpracy dziecka i rodzaju urazu polecane są różne projekcje: wykonane techniką kąta prostego, zdjęcia zgryzowe lub zdjęcia zewnątrzustne.
Należy pamiętać o konieczności zniesienia bólu przed rozpoczęciem oczyszczania ran (11).
Zespół ekspertów Flores, Andreasen, Malmgren, Bakland, Andersso i wsp. (3) opracował następujące standardy obowiązujące przy leczeniu stanów pourazowych w zębach mlecznych:
1) W przypadku niepowikłanego złamania korony zęba, kiedy odłamany jest fragment szkliwa lub szkliwa i zębiny, a miazga nie została obnażona, na obrazie rtg odległość między linią złamania a komorą zęba jest duża, zalecane jest wygładzenie jej ostrych brzegów. Jeśli jest to możliwe i konieczne to należy dokonać odbudowę z materiałów złożonych lub szkłojonomerów. Po okresie 3-4 tygodni od urazu wskazane jest badanie kontrolne.
2) Złamanie korony zęba powikłane obnażeniem miazgi – konieczna jest radiologiczna ocena stadium rozwoju korzenia i przebiegu linii złamania. U małych dzieci, u których korzenie zębów nie mają jeszcze zakończonego rozwoju wierzchołków korzystnie jest chronić miazgę za pomocą przykrycia bezpośredniego lub pulpotomii. Ten sposób leczenia jest też procedurą stosowaną z wyboru u młodych pacjentów z całkowicie uformowanymi korzeniami. Odpowiednim materiałem do zaopatrzenia miazgi w tym przypadku jest preparat na bazie wodorotleneku wapnia. Badania kontrolne są wskazane po tygodniu, 6-8 tygodniach i roku od urazu. Badania radiologiczne po 6-8 tygodniach i 12. miesiącach. W przypadku, w którym nie można zastosować tych form leczenia, na przykład ze względu na postawę emocjonalną pacjenta, ząb należy usunąć.
3) Złamanie koronowo-korzeniowe – obejmujące szkliwo, zębinę i struktury korzenia. W tym przypadku miazga może, ale nie musi być odsłonięta. Jednym z objawów może być odłamany, ale jeszcze przyczepiony fragment zęba. Postępowaniem z wyboru jest ekstrakcja zęba mlecznego oraz późniejsze obserwacje kliniczne i radiologiczne, aż do momentu wyrżnięcia stałego następcy.
4) Złamanie korzenia – fragment koronowy jest ruchomy i może być przemieszczony. Na obrazie rtg zwykle widoczne jest usytuowanie linii złamania w środkowej lub przywierzchołkowej części korzenia. W przypadku przemieszczenia fragmentu koronowego należy usunąć jedynie tę część zęba mlecznego, a część przywierzchołkową pozostawić, aby uległa resorpcji fizjologicznej. Zęby mleczne ze złamaniami bez przemieszczeń należy poddawać kontroli klinicznej po tygodniu, 2-3 tygodniach, 6-8 tygodniach i roku oraz kontroli radiologicznej po 2-3 i 6-8 tygodni. Obszar ten powinien też być obserwowany aż do wyrżnięcia następcy złamanego zęba mlecznego.
5) Złamanie wyrostka zębodołowego. Złamanie to swoim zasięgiem obejmuje kość wyrostka zębodołowego, może tez obejmować zębodół. Odłamany fragment zawierający zęby jest ruchomy i może być przemieszczony. Leczenie odbywa się zwykle w znieczuleniu ogólnym. Polega ono na repozycji odłamu, a następnie szynowaniu. Należy poddawać obserwacji zęby, które znalazły się w obrębie linii złamania. Badania kontrolne po tygodniu, badania kliniczne i radiologiczne po 3-4 tygodniach, 6-8 tygodniach i roku. Zdjęcie szyny zalecane jest po okresie 3-4 tygodni.
6) Wstrząs – ząb jest wrażliwy na dotyk, na obrazie rtg nie ma odchyleń od normy. Wymagane jest badanie kontrolne po tygodniu i 6-8 tygodniach.
7) Nadwichnięcie – ruchomość zęba jest zwiększona, jednak nie został on przemieszczony, może wystąpić krwawienie z kieszonki dziąsłowej. W obrazie radiologicznym nie ma nieprawidłowości. Leczenie nie jest konieczne, ząb powinien być obserwowany. Dziecku zaleca się dietę papkowatą przez kilka dni. Należy także zalecić dokładne oczyszczanie zranionego obszaru. Zwiększona ruchomość powinna ustąpić po około 1-2 tygodniach (18). Badania kontrolne po 1 i 6-8 tygodniach.
8) Wysunięcie zęba z zębodołu (extruzja) – w tym przypadku ząb jest wydłużony i wykazuje nadmierną ruchomość. W obrazie rtg widoczna jest powiększona przestrzeń ozębnowa w okolicy wierzchołka korzenia zęba. Na wybór metody leczniczej mają wpływ takie czynniki jak: stopień przemieszczenia zęba i ruchomości, stopień rozwoju wierzchołka korzenia i zdolność dziecka do współpracy. W przypadku niewielkiego wysunięcia, to jest poniżej 3 mm, kiedy rozwój korzenia zęba mlecznego nie został jeszcze zakończony, możliwa jest delikatna repozycja lub pozostawienie zęba do samoistnej repozycji. Zalecane są kontrole kliniczne po 2-3 tygodniach oraz badania kliniczne i radiologiczne po 6-8 tygodniach i roku od urazu. W przypadku znaczniejszego wysunięcia w pełni uformowanego zęba mlecznego zalecana jest ekstrakcja.
9) Zwichnięcie boczne – ząb mleczny jest przemieszczony zwykle w kierunku podniebiennym lub językowym. Często stwierdza się zwiększoną ruchomość. W obrazie radiologicznym poszerzona przestrzeń ozębnowa w okolicy wierzchołka korzenia jest najlepiej widoczna w projekcji zgryzowej. W tym przypadku jeśli nie stwierdza się zaburzenia zgryzu, można pozostawić zwichnięty ząb do samoistnej repozycji. Kiedy jednak przemieszczony wskutek zwichnięcia bocznego ząb, zaburza zwarcie, należy wykonać w znieczuleniu miejscowym delikatną repozycję. Kiedy zaburzenia zgryzu są niewielkie można delikatnie zeszlifować ząb mleczny. W przypadku znacznego przemieszczenia, gdy korona zęba jest przesunięta w kierunku wargowym postępowaniem leczniczym z wyboru jest ekstrakcja zwichniętego zęba.
10) Wtłoczenie (intruzja) – większość zębów przemieszcza się zwykle przez blaszkę wargową kości, ale może ulec przemieszczeniu w kierunku zawiązka zęba stałego. Z badań retrospektywnych, obejmujących 172 wtłoczone zęby, prowadzonych przez Holan i Ram wynika, że w 80% przypadków wierzchołek korzenia zostaje przemieszczony w kierunku wargowym (11, 19). Na obrazie rtg w takiej sytuacji może być widoczny i wydaje się krótszy niż korzeń zęba jednoimiennego. Gdy korzeń zęba mlecznego jest przemieszczony w kierunku zawiązka zęba stałego, wierzchołek może nie być widoczny, a ząb mleczny wydaje się być wydłużony. W badaniu klinicznym nie należy w tych sytuacjach pomijać badania palpacyjnego przedsionka jamy ustnej (11). Postępowanie lecznicze zależy od kierunku przemieszczenia wierzchołka korzenia zwichniętego zęba mlecznego. W przypadkach przemieszczenia w kierunku blaszki wargowej kości, ząb można pozostawić do samoistnej repozycji. Konieczna jest kontrola kliniczna po 1 i 6-8 tygodniach oraz badanie kliniczno-radiologiczne po 3-4 tygodniach, 6 miesiącach i roku od urazu. W przypadku wtłoczenia zęba mlecznego w kierunku zawiązka zęba stałego metodą z wyboru jest ekstrakcja. W celu wczesnego wykrycia nieprawidłowości w rozwoju lub w wyrzynaniu zęba stałego zalecana jest kontrola kliniczna i radiologiczna w każdym następnym roku od zwichnięcia zęba mlecznego aż do wyrżnięcia jego stałego następcy (3).
11) Zwichnięcie całkowite – ząb znajduje się poza zębodołem. W wątpliwych przypadkach należy wykonać rtg, które pozwoli stwierdzić, czy brakujący ząb nie został wtłoczony lub przemieszczony poza zębodół. Replantacja zębów mlecznych na ogół nie jest zalecana. Kliniczne badania kontrolne wskazane są po tygodniu, a kontrole radiologiczne po 6 miesiącach, roku i co rok aż do wyrżnięcia stałego następcy (3).
Zwolennikami replantacji zębów mlecznych są autorzy z Uniwersytetu Niigata w Japonii. Według nich istotne jest przestrzeganie pewnych kryteriów pozwalających na właściwy dobór zębów mlecznych do replantacji takich jak czas upływający od urazu do replantacji, sposób przechowywania zęba, możliwość wystąpienia zakażenia po zabiegu (20).
Niezwykle ważne dla przebiegu leczenia jest stan higieny jamy ustnej u dziecka po urazie zębów. Rodzice powinni otrzymać następujące wskazówki, konieczne jest:
– szczotkowanie zębów dziecka po każdym posiłku miękka szczoteczką,
– zastosowanie płukanek chlorheksydynowych dwa razy dziennie przez tydzień (7) lub przez 2-3 dni tamponów z gazy nasączonych 0,12% roztworem chlorheksydyny (11),
– dieta papkowata przez 15 dni.
Konieczne jest też poinformowanie o możliwości wystąpienia powikłań takich jak przetoka lub przebarwienie korony zęba. W przypadku intruzji, gdy liczymy na samoistną repozycję zęba, należy zalecić rodzicom zaprzestanie uspokajania dziecka smoczkiem i karmienia butelką (7).
Wskazane jest rozpowszechnianie wśród rodziców wiedzy na temat urazów zębów. Powinien zostać opracowany program edukacyjny zachęcający rodziców do podejmowania natychmiastowego leczenia stomatologicznego po urazie zębów mlecznych u dzieci (9).
O czasie zgłaszania się rodziców bardzo małych dzieci do lekarza, decyduje często obawa o negatywne doznania psychiczne dziecka w czasie leczenia. Czas między urazem a poszukiwaniem profesjonalnej pomocy lekarskiej zależy od poziomu wiedzy rodziców i ich świadomości o konieczność dbałości o zdrowie jamy ustnej dziecka (5).

1)Praca finansowana przez UM w Łodzi z pracy własnej nr 50212762.
Piśmiennictwo
1. Hargreaves JA et al.: Trauma to primary teeth of South African pre-school children. Endod Dent Traumatol 1999; 15: 73-76. 2. Borum MK, Andreasen JO: Sequelae of trauma to primary maxillary incisors. I. Complications in the primary dentition. Endod Dent Traumatol 1998; 14: 31-44. 3. Flores M.T et al.: Guidelines for the management of traumatic dental injuries. III. Primary teeth. Dental traumatology 2007; 23: 196-202. 4. Andreasen JO, Ravn J: Epidemiology of traumatic dental injuries to primary and permanent teeth in a Danish population sample. Int J Oral Surg 1972; 1: 235-239. 5. Cunha RF et al.: Oral trauma in Brazilian patients aged 0-3 years. Dent Traumatol 2001; 17: 210-212. 6. Andreasen JO, Andreasen FM: Textbook and Color Atlas of Traumatic Injuries to the Teeth. 4th ed. Munksgaard, Copenhagen, Denemark. 2007. 7. Flores MT: Traumatic injuriesin the primary dentition. Dent Traumatol 2002; 18: 287-298. 8. Sennhenn-Kirchner S, Jacobs H-G: Traumatic injuries to the primary dentition and effects on the permanent successors- a clinical follow-up study. Dent Traumatol 2006; 22: 237-241. 9. Kramer PF et al.: Traumatic dental injuries in Brazilian preschool children. Dent Traumatol 2003; 19: 299-303. 10. Christophersen P, Freund M, Harild L: Avulsion of primary teeth and sequelae on the permanent successors. Dent Traumatol 2005; 21: 320-323. 11. Moura LDFADD et al.: Intrusive luxation of primary teeth. Dent Traumatol 2008; 24: 91-95. 12. Bijella MF et al.: Occurrence of primary incisor traumatism in Brazilian children: a house-by-house survey. ASDC J Dent Child 1990; 57: 424-427. 13. Perez R et al.: Dental trauma in children: a survey. Endod Dent Traumatol 1991; 7: 212-213. 14. Szpringer-Nodzak M: Urazy zębów u dzieci i młodzieży. wyd 2. Czelej Sp. z o.o. Lublin 1999. 15. Andersson L: Dental injuries in small children, Dent Traumatol 2007; 23: 195. 16. Andrade MGS et al.: Tooth displacement and root dilaceration after trauma to primary predecessor: an evaluation by computed tomography. Dent Traumatol 2007; 23: 364-367. 17. Lenzi AR et al.: Severe sequelae of acute dental trauma in the primary dentition - a case report. Dent Traumatol 2006; 22: 334-336. 18. Koch G, Poulsen S: Pediatric dentistry a clinical approach, 17, 3th ed. Blackwell Munksgaard 2006; p. 358-364. 19. Holan G, Ram D: Sequelae and prognosis of intruded primary incisors:a retrospective study. Pediatr Dent 1999; 21: 242-247. 20. Kinoshita S et al.: Prognosis of replanted primary incisors after injuries. Endod Dent Traumatol 2000; 16: 175-183. 21. Weiger R, Heuchert T: Management of an avulsed primary incisor. Endod Dent Traumatol 1999; 15: 138-143. 22. Cardoso M, de Carvalho Rocha MJ: Traumatized primary teeth in children assisted at the Federal University of Santa Catarina, Brazil. Dent Traumatol 2002; 18: 129-133. 23. Gondim JO, Moreira Neto JJS: Evaluation of intruded primary incisors. Dent Traumatol 2005; 21: 131-133.
otrzymano: 2009-03-10
zaakceptowano do druku: 2009-03-23

Adres do korespondencji:
*Joanna Jasińska-Piętka
Zakład Stomatologii Wieku Rozwojowego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi
ul. Pomorska 251, 92-213 Łódź
tel.: 0(42) 675 75 16
e-mail: jojapi@vp.pl

Nowa Stomatologia 1-2/2009
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia