© Borgis - Nowa Stomatologia 1-2/2009, s. 45-48
Renata Stawicka-Wychowańska, *Renata Górska
Wpływ leczenia periodontologicznego na poziom glikemii i hemoglobiny glikowanej u pacjentów z zapaleniem przyzębia i współistniejącą cukrzycą typu 2
The influence of periodontal treatment of glycemia and glycohemoglobin levels in patients with periodontitis and coexisting diabetes mellitus type 2
Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia
Kierownik Zakładu: prof. dr hab. n. med. Renata Górska
WSTĘP
Cukrzyca jest ogólnoustrojową chorobą metaboliczną charakteryzującą się bezwzględnym lub względnym niedoborem insuliny. Cukrzyca będąc edokrynopatią rzutuje na cały organizm i wpływa na stan tkanek przyzębia. Przewlekłe zapalenie przyzębia u chorych na cukrzycę jest jednym z najbardziej rozpowszechnionych powikłań i przebiega dużo ciężej w porównaniu do osób bez tego schorzenia, co daje się zaobserwować na podstawie podwyższonych wskaźników krwawienia, głębokości kieszonek i utraty przyczepu łącznotkankowego.
Znany jest szereg zależności pomiędzy chorobą przyzębia a cukrzycą. Wiele mediatorów zapalnych powstających miejscowo w tkankach przyzębia czy wydzielanych do krwiobiegu, takich jak interleukina β (IL-β) i TNF- α wpływa na przebieg cukrzycy. TNF-α oraz IL-1 β zwiększają fosforylację seryn w białkach receptora insulinowego (IRS), znajdującego się na powierzchni komórek docelowych dla insuliny (1, 2). Konsekwencją tego procesu jest zaburzenie przekazywania sygnału i zmniejszone oddziaływanie insuliny na komórki. Wykazują one wówczas mniejszą wrażliwość na insulinę, zmniejsza się pobieranie glukozy z krwi oraz magazynowanie glukozy w tkankach. Prowadzi to do zaburzenia gospodarki cukrowej organizmu i hyperglikemii, ze wszystkimi opisanymi powyżej niekorzystnymi skutkami dla tkanek przyzębia.
Uważa się, że u pacjentów cierpiących na cukrzycę, już samo przyczynowe leczenie współistniejącej choroby przyzębia lub leczenie przyczynowe połączone z kuracją antybiotykową, może znacznie poprawić miejscowy stan tkanek przyzębia oraz polepszyć kontrolę cukrzycy, szczególnie 2 typu. Wydaje się bowiem, że w tej właśnie jednostce chorobowej udział czynników zewnętrznych w jej inicjowaniu i nasileniu jest niezmiernie ważny (3).
Dane na temat związku pomiędzy cukrzycą a zapaleniem przyzębia są nadal niezadowalające. Wiadomo jednak, że pomiędzy tymi dwiema jednostkami chorobowymi istnieje ścisła, dwukierunkowa zależność. Zarówno niewyrównana cukrzyca, jak i przewlekły stan zapalny w tkankach przyzębia, mają na siebie wzajemny, komplikujący przebieg wpływ. Zależności te powinny być nadal przedmiotem szczegółowych badań.
CEL PRACY
Wobec dyskutowanego od wielu lat związku pomiędzy zapaleniem przyzębia a cukrzycą typu 2 celem niniejszej pracy była ocena wpływu leczenia periodontologicznego na poziom glikemii i hemoglobiny glikowanej u pacjentów z chorobą przyzębia i współistniejącą cukrzycą.
MATERIAŁ I METODY
Do badań włączono 40 osób, które w latach 2003-2007 korzystały z opieki periodontologicznej Zakładu Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie.
Podczas pierwszej wizyty lekarskiej, kwalifikującej do badań zbierano od pacjentów dokładny wywiad dotyczący:
– wieku pacjenta,
– chorób przebytych i obecnych oraz przyjmowanych leków,
– występowania cukrzycy typu 2 i czasu trwania choroby,
– występowania zapalenia przyzębia,
– przyczyny utraty zębów,
– przebiegu dotychczasowego leczenia periodontologicznego.
Ponadto w dniu badania od pacjentów pobierano 10 ml próbkę krwi żylnej na skrzep służącą do oznaczeń laboratoryjnych:
– glukozy,
– hemoglobiny glikowanej (HgA1c).
Następnie przeprowadzano leczenie periodontologiczne, które obejmowało profesjonalny skaling nad i poddziąsłowy oraz polerowanie powierzchni korzeni.
Po trzech miesiącach ponownie pobierano od pacjentów 10 ml próbkę krwi żylnej na skrzep służącą do oznaczeń laboratoryjnych:
– glukozy,
– hemoglobiny glikowanej (HgA1c).
Krew pobierano na czczo. Po uzyskaniu skrzepu próbkę krwi wirowano 5 minut z prędkością 3000 obrotów na minutę w celu uzyskania surowicy, którą wykorzystywano do oznaczeń biochemicznych. Wszystkie oznaczenia wykonywane były w Laboratorium CSK MSWiA w Warszawie.
Wyniki dla poszczególnych grup porównywano testem t-Studenta, przyjmując wartość p=0,05 jako graniczną dla wyników różniących się istotnie statystycznie, oraz p=0,10 dla tendencji do różnienia się.
WYNIKI
Rycina 1 przedstawia wpływ leczenia periodontologicznego na poziom hemoglobiny glukowanej. Z danych zawartych w tej rycinie wynika, że po usunięciu złogów nad i poddziąsłowych zmniejszyła się średnia wartość hemoglobiny glikowanej w grupie z zapaleniem przyzębia i cukrzycą. Większe zmiany zaobserwowano jednak w zakresie wyższych początkowych wartości badanego parametru, przekraczających 8% (ryc. 1).
Ryc. 1. Zmiana średniej wartości HbA1c po leczeniu.
Po przeprowadzonym leczeniu nie zaobserwowano istotnej statystycznie zmiany średniej glikemii na czczo w grupie z zapaleniem przyzębia i cukrzycą. Można jedynie mówić o ujednoliceniu wyników i zmniejszeniu ich rozrzutu do wartości od 100 do 150 mg/ml (ryc. 2).
Ryc. 2. Zmiana średniej wartości glikemii po leczeniu.
DYSKUSJA
Profesjonalny skaling nad i poddziąsłow jest podstawowym postępowaniem w leczeniu chorób przyzębia. Celem leczenia niechirurgicznego jest usunięcie pierwotnych i wtórnych czynników etiologicznych mogących prowadzić do powstania czy nasilenia obecnej już choroby przyzębia, często leczenie wsparte jest miejscową lub ogólną chemio- lub antybiotykoterapią. Ta faza leczenia chorób przyzębia jest podstawą do dalszego, długoterminowego postępowania lekarskiego. Przy ścisłej współpracy lekarza i pacjenta postępowanie to może być traktowane jako jedyny rodzaj terapii powtarzany od 2 do 4 razy w roku, bez leczenia chirurgicznego. Może być też postępowaniem zmierzającym do przygotowania pacjenta do leczenia chirurgicznego. Wybór metody leczenia nie jest prosty i zależny jest od wielu czynników, takich jak: ogólny stan zdrowia pacjenta, zaawansowanie choroby przyzębia, możliwość skutecznej współpracy pacjenta czy możliwość zredukowania czynników ryzyka choroby.
Tematem budzącym najwięcej kontrowersji jest wpływ leczenia choroby przyzębia na stopień wyrównania cukrzycy u pacjentów z zapaleniem przyzębia i cukrzycą. O ile niepodważalna jest obecnie opinia, iż leczenie niechirurgiczne jest jednym z planowych etapów leczenia zapalenia przyzębia, a często ze względu na uzyskanie pozytywnych wyników leczenia – ostatecznym etapem, o tyle nie możemy mieć pewności, co do wpływu tego leczenia na stan ogólny organizmu czy na stopień wyrównania cukrzycy. Pamiętać należy, że na pojęcie wyrównania cukrzycy składa się wiele elementów. Zaliczyć tu należy prawidłowe wartości glikemii i hemoglobiny glikowanej, normolipidemię i normotensję (4, 5, 11). Przy tak szerokim pojęciu wyrównania cukrzycy ocena zmian dotyczących któregokolwiek z badanych parametrów jest niezwykle trudna. Tym bardziej, że na wyżej wymienione elementy znaczący i przeważający wpływ mają jednak czynniki ogólnoustrojowe. Dlatego też wszelkie próby oceny wpływu leczenia choroby przyzębia na przebieg i wyrównanie cukrzycy, a co za tym idzie poszukiwania związku pomiędzy tymi dwoma schorzeniami, pozostają w dużym stopniu hipotetyczne (6, 7, 8).
Z przedstawionych przeze mnie badań wynika, że średni poziom hemoglobiny glikowanej u pacjentów z zapaleniem przyzębia i cukrzycy po skalingu nad i poddziąsłowym uległ zmniejszeniu. Wartość początkowa HbA1c wynosiła 7,01%, podczas gdy wartość końcowa po trzech miesiącach po leczeniu – 6,37%. Różnica była znamienna statystycznie (9). Należy zwrócić uwagę, że największa zmiana w wartości hemoglobiny glikowanej po leczeniu periodontologicznym miała miejsce przy dużych wyjściowych wartościach badanego parametru. Po leczeniu zmianie nie uległa jednak wartość glikemii na czczo w badanej grupie, która pozostała na poziomie 119 mg/dl.
Dane te potwierdzają wyniki innych autorów, którzy oceniali wpływ leczenia niechirurgicznego na stopień wyrównania cukrzycy i stan tkanek przyzębia. Navarro-Sanchez i wsp., uzyskali redukcję poziomu HgA1c z wartości początkowej 7,2% do wartości 6,5% po trzech miesiącach po leczeniu i do 5,9% po 6 miesiącach (10). Przedstawione różnice były istotne statystycznie. Inni autorzy, Promsudthi i wsp., badali dwie grupy pacjentów z zapaleniem przyzębia i cukrzycą, z których jedna poddana została leczeniu periodontologicznemu, a grupa kontrolna pozostała bez leczenia. W pierwszej grupie autorzy zaobserwowali redukcję poziomu HbA1c z wartości początkowej 8,98% do wartości 8,78% po trzech miesiącach, podczas gdy w grupie kontrolnej w tym czasie wartość hemoglobiny glikowanej wzrosła z 9,17% do 9,28% (8). Również badania Faria-Almeida i wsp. potwierdziły redukcję poziomu hemoglobiny glikowanej z 7,5% na 6,7% po trzech miesiącach po leczeniu zapalenia przyzębia, nie wykazały jednak znamiennie statystycznej redukcji poziomu glukozy we krwi (9).
Wartość hemoglobiny glikowanej HbA1c mówi nam o średnim wyrównaniu cukrzycy przez ostatnie 6-12 tygodni. W warunkach normalnych wartość hemoglobiny glikowanej równa jest 3-4% całkowitej ilości hemoglobiny. Jeżeli jednak we krwi znajduje się nadmiar glukozy, przenika on do krwinki i łączy się nieenzymatycznie z hemoglobiną. Ze względu na fakt, iż wielkość stężenia glukozy we krwi wpływa na zawartość hemoglobiny glikowanej, oznaczenie HbA1c jest obecnie ważnym miernikiem oceniającym skuteczność leczenia cukrzycy. Ma to szczególne znaczenie, gdyż krwinki czerwone żyją 120 dni i przez ten czas poddawane są działaniu zwiększonego stężenia glukozy. Ilość zawartej w nich hemoglobiny odpowiada więc długiemu okresowi – ok. 6-8 tygodni, a nie tak jak przy oznaczeniu glukozy we krwi – pojedynczemu epizodowi. Oceniając wartość HbA1c oceniamy przeciętne stężenie glukozy w ciągu ostatnich 2 miesięcy. Zgodnie z wytycznymi ADA oraz IDF 6,37% to wartość nie przekraczająca zalecanej normy wyrównania cukrzycy, która przez powyższe organizacje została ustalona odpowiednio na 7,0% i 6,5%.
Trudno określić bezpośredni wpływ leczenia choroby przyzębia na stopień wyrównania cukrzycy i oszacować płynące z tego dla pacjenta korzyści. Zakłada się jednak, że zarówno leczenie choroby przyzębia, jak i leczenie cukrzycy powoduje redukcję poziomu hemoglobiny glikowanej. Badania UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) dowiodły jednak, że istnieje ciągła zależność pomiędzy obniżeniem średniej glikemii i HbA1c a ryzykiem powstawania powikłań cukrzycy. Obniżenie wartości HbA1c o 1% zmniejsza ryzyko zespołów mikroangiopatii o 25% i powoduje redukcję ryzyka zawału serca o 14%. Wnioskować więc można, że każde obniżanie wartości hemoglobiny glikowanej ma działanie prewencyjne (12). Jeśli więc istnieje szansa, że poprzez leczenie periodontologiczne można uzyskać redukcję poziomu hemoglobiny glikowanej i poprawić ogólny stan organizmu, należy podjąć wszelkie działania, aby prowadzić szerokie badania przybliżające wiedzę na ten temat.
Piśmiennictwo
1. Greenstein G, Lamster I: Changing periodontal paradigms: Therapeutic implications. Int J Periodontics Restorative Dent 2000; 20: 337-357. 2. Steward JE et al.: The effects of periodontal treatment on glycemic control in patients with type 2 diabetes mellitus. J Clin Periodontol 2001; 28: 306-310. 3. Mealey BL: Managing Patients with Diabetes: First, do no harm. Commentary, J Periodontol 2007. 78(11), 2072-2076. 4. Barrett-Connor E, Wingard DL: Sex differential in ischemic heart disease mortality in diabetics. Am J Epidemiol 1983; 118: 489-495. 5. James RW, Pometta D: The distribution profiles of very low density and low density lipoproteins in poorly-controlled male, typ 2 (non-insulin-dependent) diabetic patients. Diabetologia 1997; 34: 246-252. 6. Grossi SG, Genco R: Periodontal disease and diabetes mellitus: A two-way relationship. Ann Periodontol 1998; 3: 51-61. 7. Nishimura F et al.: Periodontal disease as a complication of diabetes mellitus. Ann Periodontol 1998; 3: 20-29. 8. Promsudthi A et al.: The effect of periodontal therapy on uncontroled type 2 diabetes mellitus in older subjects. Oral Diseases 2005; 11: 293-298. 9. Faria-Almeida R, Navarro A, Bascones A: Clinical and metabolic changes after conventional treatment of type 2 diabetic patients with chronic periodontitis. J Periodontol 2006; 77: 591-598. 10. Navarro-Sanchez AB, Faria-Almeida R, Bascones-Martinez A: Effect of non-surgical periodontal therapy on clinical and immunological response and glycaemic control in type 2 diabetic patients with moderate periodontitis. J Clin Periodontol 2007; 34: 835-843. 11. Machado ACP, Quirino MR, Nascimento LFC: Relation between chronic periodontal disease and plasmatic levels of triglycerides, total cholesterol and fractions. Braz Oral Res 2005; 19(4): 284-298. 12. Krajewski J: Wpływ przewlekłego zapalenia przyzębia na układ sercowo-naczyniowy u chorych na cukrzycę - przegląd piśmiennictwa. Czas Stom 2006; 5: 323-328.
otrzymano: 2009-03-09
zaakceptowano do druku: 2009-03-20

Adres do korespondencji:
*Renata Górska
Zakład Chorób Błony Śluzowej i Przyzębia, Instytut Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
ul. Miodowa 18, 00-246 Warszawa
tel./fax: 0(22) 502 20 36
e-mail: sluzowki@wum.edu.pl

Nowa Stomatologia 1-2/2009
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia