Chcesz wydać pracę doktorską, habilitacyjną czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Stomatologia 3/2009, s. 59-63
Monika Kozarzewska1, *Marta Daszkiewicz1, Dorota Olczak-Kowalczyk1, 2, Bożenna Dembowska-Bagińska3
Zmiany patologiczne w jamie ustnej u pacjentów poddanych terapii przeciwnowotworowej
Oral pathologic lesions in patients subjected to oncologic treatment
1Zakład Patologii Jamy Ustnej Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa
Kierownik Zakładu: dr hab. n. med. Dorota Olczak-Kowalczyk
2Zakład Stomatologii Dziecięcej Instytutu Stomatologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego
Kierownik Zakładu: dr n. med. Aleksander Remiszewski
3Klinika Onkologii Instytutu „Pomnik-Centrum Zdrowia Dziecka”, Warszawa
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. n. med. Danuta Perek
Leczenie chorób nowotworowych obejmuje postępowanie chirurgiczne, chemioterapię wielolekową oraz napromienianie. W większości przypadków terapia prowadzona jest w sposób skojarzony. Wybór metody leczenia przeciwnowotworowego uwarunkowany jest rodzajem choroby, stopniem zaawansowania klinicznego procesu chorobowego, dynamiką jego rozwoju, lokalizacją, charakterystyką biologiczną nowotworu oraz stanem ogólnym pacjenta.
Terapia onkologiczna obarczona jest wieloma działaniami niepożądanymi i występowaniem różnie nasilonych, wczesnych i późnych odczynów, które przejściowo lub trwale uszkadzają zdrowe tkanki. Powstałe w przebiegu leczenia zmiany morfologiczne i czynnościowe w obrębie układu stomatognatycznego istotnie pogarszają jakość życia pacjenta.
Najczęściej spotykanymi „stomatologicznymi” powikłaniami terapii przeciwnowotworowej (głównie chemioterapii) są zmiany zapalne błony śluzowej jamy ustnej, określane ogólnie jako mucositis. Poza tym terapia onkologiczna (przede wszystkim radioterapia) może być przyczyną zaburzeń wydzielania śliny z jego następstwami: suchością w jamie ustnej, zaburzeniami smaku, uszkodzeniem tkanek zmineralizowanych zębów, osteoradionekrozy, zwłóknienia mięśni twarzy, zaburzeń odontogenezy i rozwoju twarzoczaszki, opóźnionego wyrzynania zębów, hipoplazji szkliwa i zębiny, mikrodoncji, zaburzeń morfologicznych korzeni zębów (V-kształt) oraz wtórnych infekcji wirusowych, bakteryjnych i grzybiczych (1, 2).
Nasilenie efektów ubocznych leczenia onkologicznego zależy od zastosowanego protokołu leczenia. Istotnymi są: rodzaj i dawka chemioterapeutyków, rodzaj i dawka napromieniania oraz skojarzenie obu metod leczenia. Zmiany zapalne błony śluzowej w czasie chemioterapii pojawiają się u 60% pacjentów, w terapii skojarzonej u 90%, a nawet 100% chorych.
Przyczyną dużej wrażliwości komórek nabłonkowych błony śluzowej na cytotoksyczne działanie chemioterapii i napromieniania jest ich względnie szybkie tempo namnażania się i podziałów w porównaniu z komórkami innych narządów (14 dni) (2, 3, 4, 5).
Wszystkie rodzaje cytostatyków stosowanych w terapii onkologicznej mogą wywołać objawy mucositis. Występuje ono jednak najczęściej po podaniu fluorouracylu, metotreksatu, doksorubicyny, aktynomycyny D, melfalanu, cytarabiny, cyklofosfamidu, bisulfanu, cisplatyny i winblastyny (6).
Popromienne objawy w jamie ustnej pojawiają się już przy dawce 5-10 Gy. Warto podkreślić, że protokoły napromieniania guzów w okolicy głowy i szyi zalecają dawki wielokrotnie większe. Zmiany w obrębie błony śluzowej jamy ustnej jak rumień, obrzmienie pojawiają się między 3. a 15. dniem terapii, zmiany nadżerkowe obserwowane są około 7. dnia napromieniania (1). W napromienianej błonie śluzowej dochodzi do ostrej reakcji naczyniowej, zwiększenia ilości płynu pozanaczyniowego i obrzmienia, martwicy komórek.
Ryzyko wystąpienia niepożądanego działania radioterapii zwiększa się wraz z połączeniem tej metody z chemioterapią ponieważ niektóre cytostatyki nasilają miejscowe działanie promieniowania lub „ujawniają” nieme klinicznie uszkodzenia popromienne.
Skala zmian po napromienianiu wg WHO zawiera 4 stopnie nasilenia objawów: 1 – rumień, 2 – rumień z powierzchownymi nadżerkami, 3 – rumień ze zlewnymi nadżerkami, 4 – rozległe owrzodzenia. W chwili obecnej nadrzędną jest klasyfikacja CTCAE v 3.0 (ang. Common Terminology Criteria Adverse Events version 3.0) uwzględniająca kryteria anatomiczne i patofizjologiczne oraz ujednolicająca sposób oceny działań niepożądanych w różnych metodach leczenia. Podkreśla ona konieczność wdrożenia odpowiedniego postępowania leczniczego w zależności od stopnia nasilenie objawów (1, 6, 7, 8) (tab. 1).
Tabela 1. Stopień nasilenia mucositis wg klasyfikacji CTCAE v 3.0.
MucositisStopień nasilenia
12345
Objawy klinicznezaczerwienieniepojedyncze owrzodzenia i błony rzekomezlewające się owrzodzenia i błony rzekome, krwawienia po niewielkich urazachrozległa martwica tkanek, krwawienia samoistneśmierć
Zaburzenia funkcjizaburzenia smakumożliwe odżywianie doustne, konieczna modyfikacja dietyniezdolność do odżywiania doustnego konieczne leczenie szpitalnezagrożenie życia, konieczna intensywna opieka medycznaśmierć
Mucositis określane jest obecnie jako uszkodzenie bariery śluzówkowej (ang. mucosal barier injury – MBI), zlokalizowane w obrębie jamy ustnej – oral MBI (OMBI), w dalszych odcinkach przewodu pokarmowego gut MBI (GMBI) (6, 9).
Występowanie MBI nie tylko wpływa na pogorszenie jakości życia pacjenta ale też znacznie upośledza funkcje życiowe. Sprzyja rozwojowi innych zespołów chorobowych, które stanowią zagrożenie życia (sepsa, ostry zespół niewydolności oddechowej), a także niejednokrotnie uniemożliwia realizację programu leczenia onkologicznego (3, 6, 10).
MBI występuje w kilka dni po rozpoczęciu leczenia przeciwnowotworowego. Przebieg powikłań w obrębie błony śluzowej przewodu pokarmowego podzielono na 4 fazy: zapalną, nabłonkową, wrzodziejąco-bakteryjną i gojenia. W fazie zapalnej istotną rolę odgrywa pogłębiająca się neutropenia, spadek liczby granulocytów i wzrost uwalniania cytokin (interleukina 1- IL-1, czynnik martwicy nowotworów alfa – TNFα, interferon gamma – IFNγ) (6). Podkreśla się także zaburzenia wykorzystania glutaminy jako źródła energetycznego dla komórek nabłonkowych, co zaburza funkcje metaboliczne i czynnościowe komórek nabłonka, prowadząc do wzrostu ich przepuszczalności i zmian morfologicznych (zanik rąbka szczoteczkowego, wygładzenie kosmków, złuszczanie komórek, powstanie grubej ale nie zapewniającej ochrony warstwy mukoidu) (6). W fazie nabłonkowej dochodzi do śmierci komórek warstwy podstawnej i braku regeneracji komórek dojrzałych nabłonka, jego ścieńczenia, martwicy i powstania ubytków w strukturze tkanki oraz nadżerek (6, 11). Pogłębiająca się neutropenia dodatkowo sprzyja wtórnym zakażeniom wirusowym, bakteryjnym i grzybiczym w głębszych warstwach śluzówki (6, 9, 12, 13). Powstają owrzodzenia, które stają się wrotami uogólnionego zakażenia. Sprawcami nadkażeń najczęściej są drobnoustroje fizjologicznej flory jamy ustnej ( Streptoccocus viridans, S. mitis, Candida albicans), a także flora nietypowa dla danego odcinka przewodu pokarmowego ( Staphyloccocus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli) (6, 9, 14). W miarę normalizacji liczby leukocytów następuje usprawnienie miejscowych mechanizmów obronnych i gojenie zmian oraz odtworzenie struktury i funkcji nabłonka błony śluzowej. Uważa się, że obraz kliniczny jamy ustnej pacjenta jest wykładnikiem jego stanu ogólnego i nasilenia nieprawidłowości morfologii krwi (6).
Należy zwrócić uwagę na fakt, że oprócz bezpośredniego toksycznego oddziaływania promieni jonizujących na komórki nabłonkowe błony śluzowej radioterapia nasila zmiany patologiczne w obrębie śluzówki pośrednio poprzez uszkodzenie gruczołów ślinowych. Mimo że nabłonek ślinianek wykazuje dużą odporność na promieniowanie to zmiany w ukrwieniu szybko prowadzą do atrofii komórek wydzielniczych. Całkowite zniszczenie tkanki gruczołowej może wystąpić przy dawce wyższej niż 50-60 Gy (1, 3, 15, 17).
Jednocześnie uważa się, że na czynność ślinianek po zakończeniu terapii onkologicznej ma wpływ czynność gruczołów przed leczeniem, wiek, płeć pacjenta oraz wcześniejsze obciążenia ogólne (zdrowotne i nałogowe) (1).
Po radioterapii w okolicy twarzoczaszki ślina wydzielana jest w znacznie mniejszej ilości, jest gęsta, galaretowata. Następuje tym samym utrata zdolności naturalnego oczyszczania jamy ustnej. Zmiany w składzie jakościowym śliny poprzez zmianę ilości elektrolitów powodują obniżenie zdolności buforowej śliny i jej odczynu (obniżenie pH) (1, 18). Dodatkowo dochodzi do obniżenia aktywności przeciwbakteryjnej śliny wskutek zaburzenia wydzielania i działania m.in. lizozymu, laktoferyny, immunoglobulin klasy A, G, M oraz laktoperoksydazy (16). Rośnie skłonność i łatwość przylegania drobnoustrojów do powierzchni szkliwem, a brak związków mineralnych, takich jak jony fluoru i fosforany wapnia, ogranicza znacznie procesy remineralizacji tkanek twardych zębów. Sprzyja to rozwojowi choroby próchnicowej (ryc. 1).
Ryc. 1. Choroba próchnicowa u 6-letniego chłopca po 7 miesiącach od chemio- i radioterapii w okolicy twarzoczaszki.
Suchość w jamie ustnej predysponuje także do powstawania uszkodzeń mechanicznych, nadżerek i owrzodzeń, wtórnych zakażeń wirusowych (wirus opryszczki – HSV-1, wirus Ebsteina-Barra – EBV, wirus cytomegalii – CMV), bakteryjnych, grzybiczych ( Candida albicans, C. krusei). Bardzo często dochodzi do rozwoju kandydozy zanikowej lub rzekomobłoniastej w jamie ustnej o dużej oporności na leczenie przeciwgrzybicze. Zakażenia grzybicze dotyczą 85% pacjentów (ryc. 2, 3).
Ryc. 2. Mucositis (błony rzekome – II° wg klasyfikacji CTCAE v. 3.0) u pacjenta w trakcie chemioterapii.
Ryc. 3. Mucositis (owrzodzenie wargi górnej – III° wg klasyfikacji CTCAE v. 3.0) z współistniejącym zakażeniem HSV-1 u pacjenta w trakcie chemioterapii.
Xerostomia zaburza także czucie smaku, pojawia się dysgeusia z przewagą smaku słonego i gorzkiego. Powoduje uciążliwe pieczenie języka i warg, zapalenie kątów ust (1). Trudności w przyjmowaniu pokarmów i mowie (konieczność ciągłego popijania wody) znacząco wpływają na pogorszenie się stanu ogólnego pacjenta.
Do powikłań po radioterapii okolicy głowy i szyi należy również zwłóknienie mięśni żwaczy i zwiększenie ich napięcia oraz zniszczenie elementów stawu skroniowo-żuchwowego, co powoduje czasowe lub trwałe ograniczenie ruchomości żuchwy i szczękościsk, dodatkowo utrudniające odżywianie pacjenta (1, 3).
Ze względu na możliwość wystąpienia wielu powikłań terapii przeciwnowotworowej pacjent „onkologiczny” wymaga interdyscyplinarnej opieki medycznej. Lekarz stomatolog jest odpowiedzialny za właściwe rozpoznanie jatrogennych patologii i leczenie dolegliwości w obrębie jamy ustnej chorego. Wymaga to ścisłej współpracy z lekarzem onkologiem w celu ustalenia optymalnego planu leczenia i właściwego postępowania przed, w trakcie i po terapii przeciwnowotworowej.
Przed rozpoczęciem terapii przeciwnowotworowej niezbędne jest stomatologiczne przygotowanie pacjenta, gdyż stan błony śluzowej jamy ustnej jest wypadkową nie tylko współistniejących schorzeń, zastosowanych leków, rodzaju drobnoustrojów patogennych, ale też działania szkodliwych czynników miejscowych (płytka nazębna, nieprawidłowe wypełnienia, uzupełnienia protetyczne).
Przed rozpoczęciem chemio- i/lub radioterapii niezbędne jest szczegółowe omówienie z chorym i jego opiekunami skutków terapii onkologicznej dla układu stomatognatycznego. Pacjent powinien być poinformowany o możliwości wystąpienia powikłań i ich rodzaju oraz poinstruowany o sposobach walki z nimi.
Lekarza stomatologa obowiązuje szczególnie wnikliwa ocena stanu miejscowego, obejmująca stan błony śluzowej jamy ustnej i przyzębia, stan uzębienia, nieprawidłowości zgryzowo-zwarciowych, jakości wypełnień i uzupełnień protetycznych, poparta badaniami radiologicznymi. Znacząca wydaje się ocena stanu mikrobiologicznego jamy ustnej i lekowrażliwości flory bakteryjnej (6). Profilaktyka mucositis obejmuje wskazówki higieniczne i dietetyczne, tj. unikanie pokarmów i napojów gorących i drażniących, lepkich, zawierających cukry proste oraz wykluczenie źródeł infekcji, usunięcie elementów urazowych, ograniczenie używania ruchomych uzupełnień protetycznych oraz czasową rezygnację znoszenia aparatów ortodontycznych (3, 19). Dokładny instruktaż higieny jamy ustnej powinien dotyczyć doboru odpowiedniej metody szczotkowania zębów oraz właściwych środków higienicznych (miękka szczoteczka, nici i taśmy dentystyczne, płukanki) (3, 21, 22). W okresie poprzedzającym leczenie przeciwnowotworowe, w porozumieniu z lekarzem onkologiem i po odpowiednim przygotowaniu pacjenta, niezbędne jest wykonanie sanacji jamy ustnej w celu likwidacji istniejących i potencjalnych ognisk zakażenia (3, 19).
W trakcie stosowanej terapii przeciwnowotworowej postępowanie stomatologiczne powinno być ograniczone do mucositis towarzyszącego chemio- i radioterapii. Ma ono na celu zmniejszenie/zniesienie dolegliwości bólowych, zapobieganie wtórnym zakażeniom oraz przyspieszenie gojenia. W tym okresie należy zwrócić szczególną uwagę na utrzymanie reżimu higienicznego jamy ustnej ponieważ osłabienie funkcji układu immunologicznego, towarzyszące chemioterapii, sprzyja powikłaniom infekcyjnym jamy ustnej. Zaleca się stosowanie antyseptyków do płukania i pędzlowania błony śluzowej jamy ustnej w postaci barwników anilinowych (eozyna i pioktamina), 3% roztworu wody utlenionej H2O2 (także w postaci żelu), roztworu sody oczyszczonej, soli fizjologicznej, naparów ziołowych (rumianek, szałwia, kora dębu, malwa). Popularne preparaty zawierające chlorheksydynę nie są polecane w nasilonym mucositis ze względu na brak dodatnich efektów klinicznych (obserwowano nasilanie mucositis mimo redukcji flory bakteryjnej) (3, 8, 16, 22, 23).
W przypadku pojawienia się zmian rumieniowych, nadżerkowych, owrzodzeń i nasilonych dolegliwości bólowych niezbędnym jest zastosowanie leków przeciwbólowych ogólnie i miejscowo (żel lignokainowy, chlorowodorek benzydaminy – Tantum Verde) oraz preparatów działających osłaniająco na błonę śluzową i ułatwiających gojenie (solcoseryl adhesive pasthe, siemię lniane, sukralfat) (6, 20, 24). Zmniejszenie dolegliwości bólowych pozwoli na odżywianie doustne, istotne ze względu na pobudzanie przez pokarm motoryki przewodu pokarmowego, jego ukrwienia w obrębie błony śluzowej, co przeciwdziała jej zanikowi (6). Niektórzy klinicyści zalecają podawanie amifostyny, działającej osłaniająco na komórki nabłonkowe, zwłaszcza poddane działaniu napromienienia, leków alkilujących i cisplatyny (6, 8, 25). Korzystne efekty we wszystkich fazach MBI obserwowano również po zastosowaniu preparatów zawierających glutaminę (6, 26). Silne dolegliwości bólowe ze strony jamy ustnej i przewodu pokarmowego mogą wymagać podania narkotycznych leków przeciwbólowych.
Leczenia miejscowego wymaga również występująca u chorych „onkologicznych” grzybica jamy ustnej. Powinno ono być oparte na badaniu mykologicznym i zgodne z antymykogramem. Miejscowo stosuje się nystatynę, mikonazol, amfoterycynę-B, flukonazol oraz preparaty nieantybiotykowe: 1% kwas borny, barwniki anilinowe, preparaty zawierające Lactobacillus acidophillus, witaminę B.
Odrębny problem stanowi xerostomia nasilająca objawy OMBI. Leczenie objawowe przy zaawansowanej hipofunkcji ślinianek polega na stosowaniu substytutów śliny (zawierających mucynę, karboksymetylocelulozę-Glandosane Spray, Saliment, Artisial) częstym piciu małymi łykami wody. W przypadku częściowo zachowanej funkcji wydzielniczej gruczołów ślinowych polega na przyjmowaniu pilokarpiny i preparatów stymulujących czynność wydzielniczą (bezcukrowe gumy do żucia, neostygmina, fizostygmina, Saliwa Stimulating Tablets) (3, 15).
Najnowszymi osiągnięciami i najbardziej obiecującymi w zapobieganiu mucositis są czynniki wzrostowe: czynnik wzrostowy granulocytów oraz makrofagów (czynnik wzrostowy granulocytów (ang.: granulocyte-colony stimulating factor) – G-CSF, czynnik wzrostowy makrofagów (ang.: granulocyte-macrophage-colony stimulating factor) – GM-CSF) przyspieszające odnowę układu granulocytarnego. Wiele oczekiwań w walce z MBI skierowano w stronę czynnika wzrostowego keratynocytów (KGF), czynnika wzrostowego transformującego beta (TGF β), interleukiny 11 (IL-11). Palifermina (KGF) zapobiega i łagodzi przebieg mucositis poprzez ochronne działanie na keratynocyty i komórki nabłonkowe poddane chemio- i radioterapii. Neumega (IL-11) hamuje wydzielanie cytokin prozapalnych. Zastosowanie molekularnych czynników wzrostowych miejscowo, w postaci płukanek jamy ustnej poprawia stan błony śluzowej, ale w nie do końca wyjaśnionym mechamizmie (6, 8).
Choroba próchnicowa występująca lub nasilająca się w trakcie i po leczeniu przeciwnowotworowym wymaga wdrożenia szczególnego postępowania terapeutycznego. Częste badania kontrolne stanu uzębienia (raz w miesiącu) pozwolą na wychwycenie najmniejszych nieprawidłowości w tkankach twardych zębów a nasilona profilaktyka fluorkowa zapobiegnie pogłębianiu się zmian (2, 3, 19). Leczenie zachowawcze, a szczególnie chirurgiczne powinno być wykonywane możliwie atraumatycznie i zawsze w porozumieniu z lekarzem prowadzącym. W przypadku zabiegów przebiegających z przerwaniem ciągłości błony śluzowej jamy ustnej, zagrożonych bakteriemią (np. leczenie endodontyczne, skaling, ekstrakcja zęba) konieczne jest odpowiednie przygotowanie (osłona antybiotykowa) i analiza badań laboratoryjnych (m.in. morfologia krwi, czasy krwawienia i krzepnięcia, wskaźnik INR) (3, 27).
W zapobieganiu ograniczeń ruchomości żuchwy pomocna wydaje się być regularna, codzienna mechanoterapia, zwiększająca stopniowo zakres odwodzenia i ruchów bocznych żuchwy oraz stosowanie leków rozkurczowych (1).
Pacjenci z chorobami onkologicznymi wymagają wielospecjalistycznej opieki stomatologicznej przed, w trakcie i po zakończeniu terapii przeciwnowotworowej. Niezwykle ważna w tej grupie chorych jest profilaktyka i wczesne leczenie zmian chorobowych w jamie ustnej, które nie tylko pogarszają jakość życia pacjenta ale mogą także stanowić przyczynę groźnych powikłań ogólnoustrojowych.
Piśmiennictwo
1. Dolegacz-Bączkowska A, Bączkowski B, Rolski R: Występowanie zmian w jamie ustnej pacjentów po radioterapii. Nowa Stomatologia 2004; 4(30): 185-188. 2. Olczak-Kowalczyk D et al.: Problemy stomatologiczne u dzieci z chorobami nowotworowymi. Doświadczenia własne. Nowa Stom 2003; 4: 175-179. 3. Sidorowicz K, Sokalski J: Ambulatoryjne postępowanie stomatologiczne u pacjentów leczonych chemio- i radioterapią. Dental Forum 2007; 1(XXXV): 77-80. 4. DiSaia PJ, Creasman WT: Podstawowe zasady chemioterapii. Wydawnictwo Czelej, Lublin 1999; (9): 591-616. 5. Pleova P: Prevention and treatment of chemotherapy and radiotherapy induced oral mucositis: a review. Oral Oncol 1999; 35(5): 453-470. 6. Cioch M: Uszkodzenie bariery śluzówkowej w następstwie intensywnego leczenia cytostatycznego. Onkol Pol 2001; 4(2): 85-88. 7. Sonis ST: Mucositis as a biological process: a new hyphothesis for the development of chemotherapy-induced stomatotoxicity. Oral Oncol 1998; 34: 39-43. 8. Milecki P: Wybrane aspekty objawów ubocznych radioterapii nowotworów głowy i szyi. Postępy w chirurgii głowy i szyi 2004; 1:15-32. 10. Kiernicka M et al.: Powikłania w jamie ustnej po chemioterapii w leczeniu nowotworu – opis przypadku. As Stom 2008; 5: 6-9. 11. Kuklińsky RF: Dental menagement of cancer patients. Chemotherapy consideration. Oncol 2000; 15(4): 29-30. 12. Shaw MT, Spector MH, Ladman AJ: Effects of cancer, radiotherapy and cytotoxic drugs on intestinal structure and function. Cancer Threat Rev 1979; 6: 141-151. 13. Mestecky J, Russel MW, Elson CO: Intestinal IgA: novel views on its function in the defence of the largest mucosal surface. Gut 1999; 44: 2-5. 14. Ganz R, Lehrer RI: Defensins. Pharmacol Ther 1995; 66: 191-205. 15. Gomez L, Martino R, Rolston KV: Neutropenic enterocolitis: spectrum of the disease and comparision of definite and possible cases. Clin Infect Dis 1998; 27: 695-699. 16. Garg AK, Malo M: Manifestations and treatment of xerostomia and associated oral effects secondary to head and neck radiation therapy. J Am Dent Assoc 1997; 128(8): 1128-33. 17. Pochwalski M, Wojtowicz A: Suchość jamy ustnej – kserostomia – przyczyny, objawy, metody leczenia – przegląd piśmiennictwa. Nowa Stom 2003; 4: 211-216. 18. Sonis ST, Fey EG: Oral complications of cancer therapy. Oncology 2002; 16(5): 680-695. 19. Mandel ID: The role of saliva in maintaining oral homeostasis. J Am Dent Assoc 1989; 119: 298-303. 20. Spack CJ, Johnson G: Caries incidence, salivary flow rate and efficiency of fluoride gel treatment in irradiated patiens. Caries res 1994; 28(5): 388-393. 21. Wypych A, Gadomski A, Matysiak M: Zapalenia jamy ustnej u dzieci, z uwzględnieniem pacjentów poddanych terapii przeciwnowotworowej. Nowa Med 2007; 1: 13-17. 22. Nowaczyk MT: Postępowanie z chorymi podczas chemioterapii. Pozn Stom 1997; 24: 27-30. 23. Drabarczyk-Nasińska M: Zapobieganie zmianom w jamie ustnej towarzyszącym chemioterapii nowotworowej i ich leczenie. Mag Stomat 2004; 2(147): 18-20. 24. Pitten FA et al.: Do cancer patients with chemotherapy-induced leukopenia benefit from an antiseptic chlorhexidine-based oral rinse? A double-blind, block-randomized, controlled study. J Hosp Infect 2003; 53: 283-291. 25. Franzen L, Henriksson R, Littbrand B: Effects of sucralfate on mucositis during and following radiotherapy of malignancies in the head and neck region. A double-blind placebo-controlled study. Acta Oncol 1995; 34: 219-223. 26. Capelli D, Santini G, De Souza C: Amifostine can reduce mucosal damage after high-dose melphalan conditioning for peripheral blood progenitor cell autotransplant: a retrospective study. Br J Haematol 2000; 110: 300-307. 27. Brown SA, Goringe A, Fegan C: Parenteral glutamine protects hepatic function during bone marrow transplantation. Bone Marrow Transplant 1998; 22: 281-284. 28. Kanatas AN, Rogers SN, Martin MV: A survey of antibiotic prescribing by maxillofacial consultants for dental extractions following radiotherapy to the oral cavity. Br Dent J 2002; 192(3): 157-160.
otrzymano: 2006-06-20
zaakceptowano do druku: 2009-07-28

Adres do korespondencji:
*Marta Daszkiewicz
Zakład Patologii Jamy Ustnej IP CZD
Al. Dzieci Polskich 20, 04-730 Warszawa
tel.: (22) 815 13 15
e-mail: d.olczak-kowalczyk@czd.pl

Nowa Stomatologia 3/2009
Strona internetowa czasopisma Nowa Stomatologia