Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 2/2000, s. 16-18
Ewa Duszczyk
Immunoprofilaktyka wirusowego zapalenia wątroby typu A i typu B u dzieci
Immunoprophylaxis of hepatitis A and hepatitis B in children
z Kliniki Chorób Zakaźnych Wieku Dziecięcego Akademii Medycznej w Warszawie
Kierownik Kliniki: dr n. med. Małgorzata Szczepańska-Putz
Streszczenie
The autor descibres methods of prophylaxis of hepatitis A and hepatitis B with monovalent inactivated, recombinant or first combined vaccine against hepatitis A and B.
Zakażenia wirusami hepatotropowymi są nadal poważnym problemem epidemiologicznym, diagnostycznym i terapeutycznym.
Wirusowe zapalenie wątroby typu A (WZW A) stanowi około 59% wszystkich przypadków WZW na świecie. Rocznie notuje się około 1,2 do 1,4 mln. zachorowań. Czynnikiem etiologicznym jest wirus zapalenia wątroby typu A (HAV), który został wyizolowany i zidentyfikowany w 1973 r. HAV należy do Picornaviridae – rodzaju enterowirusów i jest zbudowany z jednoniciowego RNA. Jedynym rezerwuarem HAV w przyrodzie jest chory człowiek. Wirus jest wydalany z kałem. Do zakażenia najczęściej dochodzi drogą pokarmową (droga fekalno-oralna), przez spożycie skażonego wirusem pożywienia lub wody. Wyjątkowo paranteralną – igły do tatuażu, akupunktury, przetoczenia osocza lub czynnika VIII. Okres wylęgania wynosi 15-50 dni, a okres zaraźliwości 14-21 dni przed i około 7 dni po wystąpieniu żółtaczki. Namnażanie się wirusa odbywa się wyłącznie w hepatocytach. W okresie wylęgania występują często objawy dyspeptyczne – nudności, wymioty, utrata łaknienia, bóle brzucha, stany podgorączkowe lub gorączka. WZW A u dzieci, często może przebiegać bez- lub skąpoobjawowo. U około 80% chorych zwiększona aktywność aminotransferaz normalizuje się w ciągu 2-3 miesięcy. U 10-15% choroba trwa do 6 miesięcy. U 10-20% chorych obserwuje się nawrót choroby (relapsing hepatitis) z obecnością HAV w kale, wzrostem aktywności AlAT. Opisywane są postacie cholestatyczne (w mat. własnym u 7%), z ostrą małopłytkowością, niedokrwistością, aplazją szpiku (5). Najczęstszym, zagrażającym życiu powikłaniem jest nadostre zapalenie wątroby. Ryzyko powikłań wzrasta z wiekiem oraz u pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby (6). Najczęściej WZW A kończy się wyzdrowieniem i nie przechodzi w postać przewlekłą. Pojawiły się jednak doniesienia o związku przyczynowym WZW A i autoimmunologicznym zapaleniem wątroby typu I.
Zachorowania na WZW A w Polsce występują w postaci powtarzających się co kilka lat fal epidemicznych. W 1997 r. zanotowano 4 045 zachorowań (9).
Polska jest krajem pośredniej endemiczności. W latach 70. u prawie 100% dorosłych stwierdzano obecność przeciwciał anty HAV klasy IgG – odporność nabyta w sposób naturalny. Obecnie tylko 29% ludzi poniżej 25 roku życia ma anty HAV. Wystąpiło zjawisko „shiftu” – przesunięcia epidemiologicznego (3). Zdecydowanie większość dzieci do 15 roku życia nie jest uodporniona przeciwko zakażeniom HAV (2). Istnieje ryzyko epidemii wyrównawczej (2).
Wirusowe zapalenie wątroby typu B (WZW B) jest wywołane wirusem DNA z rodziny Hepadnaviridae (HBV). Źródłem zakażenia i rezerwuarem HBV jest człowiek. Zakażenie szerzy się drogą parenteralną, przez naruszenie ciągłości tkanek – skóry i błon śluzowych, najczęściej przez zakażony, źle wysterylizowany sprzęt medyczny: chirurgiczny, stomatologiczny, endoskopy oraz sprzęt niemedyczny np. narzędzia fryzjerskie, kosmetyczne. Szerzy się też drogą wertykalną, horyzontalną i seksualną. Przetoczenie krwi i preparatów krwiopochodnych ma coraz mniejsze znaczenie jako źródło zakażenia w Polsce (7).
Okres wylęgania WZW B wynosi 20-180 dni (średnio 60-110). W okresie prodromalnym może występować zespół rzekomogrypowy i rzekomoreumatyczny. Konsekwencje zakażenia HBV zależą od wieku. U dzieci często HBV przebiega bezobjawowo, a im młodsze dziecko ulega zakażeniu, tym większe jest prawdopodobieństwo niewyeliminowania wirusa. Jeśli do infekcji HBV doszło w pierwszym roku życia 70-90% dzieci zostaje przewlekle zakażonych, w 2-3 roku życia 40-70%, w 4-6 roku życia 10-40%, poniżej 6 roku życia 6-10% (7, 8,12). Zakażenie HBV może manifestować się jako ostre WZW B, u 0,1 – 0,5% chorych rozwija się nadostre zapalenie wątroby. U części zakażonych HBV dochodzi do przewlekłego zapalenia wątroby, marskości pozapalnej i pierwotnego raka wątroby (7). Pozawątrobowymi manifestacjami zakażenia HBV u dzieci są: Zespół Gianotti-Crosti, wykładniki supresji szpiku, a w zakażeniu przewlekłym – kłębkowe zapalenie nerek (8). Około 5% populacji świata jest zakażonych HBV. Polska należy do krajów o średniej endemiczności. W 1985 r. zarejestrowano 16 763 zachorowania. Poprawa sterylizacji, stosowanie sprzętu jednorazowego spowodowały spadek zachorowań, ale do 1993 r. zapadalność na WZW w Polsce była nadal wysoka. Wprowadzenie szczepień spowodowało istotne obniżenie liczby zachorowań do 4 596 w 1997 r. (9). Ocenia się, że w Polsce nadal około 60% chorych na WZW B mogło zostać zakażonych w zakładach służby zdrowia, a wśród małych dzieci nawet 80% (10).
WZW A – UODPORNIENIE BIERNE
Do niedawna u dzieci do 14 roku życia po ekspozycji na HAV, stosowano gamma-globulinę ludzką. Dawka 0,02 – 0,03 ml/kg masy ciała zapewniała odporność na 3 miesiące. Z chwilą uzyskania szczepionek, wskazania do tej formy profilaktyki zostały znacznie zawężone.
WZW A – PROFILAKTYKA CZYNNA
Monowalentne szczepionki przeciw WZW A zawierają inaktywowane formaldehydem i adsorbowane na wodorotlenku glinu wirusy zapalenia wątroby typu A (13, 15, 16). Produkowane są następujące szczepionki: Havrix Junior – 720 j w 0,5 ml, Havrix 1440 dla dorosłych (1 ml) produkowane przez firmę SmithKline Beecham. Havrix Junior stosuje się u dzieci od ukończenia 1 roku życia do 18 r. życia w 2 dawkach. Po szczepieniu podstawowym, dawkę przypominającą podaje się po 6-12 miesiącach.
Avaxim – szczepionkę produkowaną przez firmę Aventis Pasteur stosuje się u dzieci powyżej 15 roku życia. Szczepienie podstawowe to 1 dawka (0,5 ml), a przypominające podaje się po 6 miesiącach.
Vaqta – szczepionka produkowana przez firmę Merck Sharp Dohme w 2 postaciach: dzieci od ukończenia 2 roku życia do 17 roku życia włącznie otrzymują 0,5 ml, dorośli 1 ml szczepionki. Dawkę przypominającą w 6-18 miesiącu od pierwszej dawki. Szczepionki podaje się domięśniowo, najlepiej w mięsień naramienny. Od 1996 r. polski kalendarz szczepień zaleca szczepienie przeciw WZW A dzieciom przedszkolnym, szkolnym i młodzieży, szczególnie dzieciom rozpoczynającym naukę w szkole podstawowej, które nie chorowały na WZW A, dzieciom z przewlekłymi chorobami wątroby – zwłaszcza WZW B, WZW C, chorym na hemofilię, wyjeżdżającym do krajów o wysokiej zapadalności na WZW A (15). Szczepionka jest dobrze tolerowana. Odczyny poszczepienne, głównie miejscowe, występują rzadko i mają przebieg łagodny. Przeciwwskazaniem do szczepień są ostre choroby gorączkowe i nadwrażliwość na składniki szczepionki. Po przeprowadzeniu pełnego szczepienia, ochronne miano przeciwciał utrzymuje się ok. 10 lat.
WZW B – PROFILAKTYKA BIERNA
Stosowanie immunoglobuliny przeciw WZW B (HBIG) jest w zasadzie ograniczone do noworodków matek zakażonych HBV najlepiej jednocześnie ze szczepionką oraz ekspozycja na zakażenie HBV osoby nieuodpornionej, leczonej immunosupresyjnie, hemodializowanej.
WZW B – PROFILAKTYKA CZYNNA
Obecnie w Polsce nie stosuje się szczepionki plazmatycznej, w której antygen HBs pochodził z osocza nosicieli. Zarejestrowane są 3 szczepionki rekombinowane. Engerix B jest szczepionką produkowaną przez firmę SmithKline Beecham Biologicals na komórkach drożdży. Dawka dla dzieci do 15 lat zawiera 10 mcg antygenu w 0,5 ml, a dla dorosłych 200 mcg w 1,0 ml.
Szczepionka H-B-Vax II firmy Merck-Sharp-Dohme produkowana na komórkach drożdży jest zarejestrowana w 2 postaciach: 5 mcg (0,5 ml) dla dzieci od 0 do 19 roku życia i 10 mcg (1,0 ml) dla dorosłych.
Szczepionka Gen Hevac B firmy Aventis Pasteur produkowana na komórkach jajników chomika zawiera 20 mcg antygenu.
W szczepieniach masowych stosowane są Engerix B i H-B-Vax II (11, 13).
Według dotychczas obowiązującego kalendarza szczepień, noworodki i niemowlęta są szczepione wg schematu 0-1-2-12. Dzieci starsze i osoby dorosłe szczepione są wg schematu 0-1-6. Dzieciom dializowanym podaje się podwyższoną, podwójną dawkę szczepionki (1, 11). Szczepionkę noworodkom i niemowlętom podaje się w przednio-boczną okolicę uda, dzieciom starszym w mięsień naramienny. Szczepionka jest bardzo bezpieczna, nie obserwowano poważnych działań niepożądanych. U kilku procent występują odczyny miejscowe – zaczerwienienie, bolesność, obrzęk, bardzo rzadko objawy ogólne np. bóle głowy. Przeciwwskazaniem do szczepień są choroby przebiegające z gorączką, alergia na składniki szczepionki. Ochronne miano przeciwciał wynosi co najmniej 10 IU/L.
Obowiązek poddania się szczepieniom przeciw WZW B dotyczy noworodków i niemowląt od dnia urodzenia do ukończenia podstawowego cyklu szczepień, uczniów i studentów szkół medycznych, personelu medycznego, osób z otoczenia chorych na WZW B i nosicieli HBV (rozporządzenie MZiOS z 6.07. 98 r.). Szczepienie jest zalecane dzieciom i młodzieży nie objętych obowiązkiem szczepień, osobom 20-40 lat, zwłaszcza kobietom (profilaktyka zakażenia wertykalnego), osobom, które są narażone na uszkodzenie ciągłości tkanek. W 1999 r. zarejestrowano w Polsce pierwszą skojarzoną szczepionkę przeciw WZW A i B o nazwie Twinrix. Szczepionka produkowana przez SmithKline Beecham zawiera inaktywowane wirusy HAV i rekombinowany antygen powierzchniowy HBs. Dzieciom od 1 do 15 roku życia podaje się Twinrix Junior (360 j HAV i 10 mcg HbsAg). Od 16 roku życia stosuje się Twinrix Adult (720 j HAV i 20 mcg HbsAg). Szczepionkę podaje się wg schematu 0-1-6 domięśniowo. Szczepionka ma skuteczność i profil bezpieczeństwa co najmniej tak dobry jak szczepionka monowalentna, a wygodniejszy sposób podawania – 3 iniekcje zamiast 5.
Piśmiennictwo
1. Andre F.: Overview of a 5 years clinical experience with a yeast-derived hepatitis B vaccine. Vaccine 1990, 8 (Suppl.): 74-78. 2. Cianciara J. i wsp.: Próba oceny sytuacji epidemicznej zakażeń HAV w Polsce – wyniki badań przesiewowych anty – HAV klasy IgG w Hepatitis A Compendium red. Juszczyk J. wyd. Czelej, Lublin, 1997, 29-35. 3. Cianciara J.: Hepatitis A shifting epidemiology: a review Poland and Eastern Europe. International Congress on Viral Hepatitis A and B, Warsaw, October, 18-22, 1998. 4. Diaz-Mitoura F. A combined vaccine against hepatitis A and B in children and adolescents. Pediatr. Infect. Dis J.1999, 18, 109-114. 5. Duszczyk E., Kowalik-Mikołajewska B.: Analiza przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu A u dzieci i jego powikłań. Materiały Naukowe XIV Zjazdu PTE i LChZ, Gdańsk, 1997, 53-54. 6. Hallauer J. Hepatitis A: Shifting Pattern of Disease Vaccination from Infants to Adolescents 3 rd European Paedietr. Congress 24-26.April 1998, Madrid, Abstracts, 23-25. 7. Juszczyk J.: Wirusowe zapalenie wątroby typu B, 1999, 102-130. 8. Kowalik-Mikołajewska B., From M.: Rokowanie w ostrym wirusowym zapaleniu wątroby typu B u dzieci. Pol. Merk. Lek., 1996, 1, 185-186. 9. Magdzik W., Czarkowski M.: Choroby zakaźne w Polsce w 1997 roku. Przegląd Epidemiol., 1999, 53,3-12. 10. Magdzik W.: Epidemiologia wirusowych zapaleń wątroby typu B i C w Polsce z uwzględnieniem dzieci. Hepatol. Pol. 1997, 4 (Supl.1), 5-11. 11. Magdzik W. i wsp.: Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. (WZW B) w „Szczepionki i immunoglobuliny. Informator” red. Magdzik W., PZWL, Warszawa, 1999, 68-75. 12. Służewski W. i wsp.: Wirusowe zapalenie wątroby typu B u dzieci do 14 roku życia w latach 1990-1995 w ocenie wybranych ośrodków leczniczych. Hepatol. Pol., 1997, 4, 200-213. 13. Ślusarczyk J. (red.): Szczepionki, surowice, preparaty enzymatyczne i alergeny zarejestrowane w Polsce, wyd. PZH, 1998, 51-58. 14. Thoelen S. et al.: The first combined vaccine against hepatitis A and B: on overview. Vaccine, 1999 (17), 1657-1662. 15. Wysokińska T., Sitarska-Gołębiowska J.: Szczepionka przeciw wirusowemu zapaleniu wątroby typu A (WZW A) w „Szczepionki i immunoglobuliny. Informator. red. Magdzik W., PZWL, Warszawa, 1999, 62-68. 16. Van Damme P. et al.: Inactivated hepatitis A, vaccine: reactogenicity, immunogenicity and long-term antibody persistence. J.Med.Viral., 1994, 44, 446.
Nowa Pediatria 2/2000
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria