Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Nowa Pediatria 2/2001, s. 12-15
Krystyna Kobel-Buys, Guido Buys
Opsoklonie i mioklonie u dzieci – opis przypadku wraz z uwagami na temat hipotezy patofizjologii opsoklonii i mioklonii z pnia mózgu
Opsoclonus and myoclonus at children – the case study and some remarks on the hypothesis of pathophysiology of opsoclonus and myoclonus of brainstem
z Centrum Rehabilitacji dla Dzieci z Porażeniem Mózgowym w Mikoszowie
Dyrektor Centrum: Krystyna Kobel-Buys
Streszczenie
The authors described and registered ocular-graphic opsoclonus at 8-year old girl. The dipherential diagnosis of the disease was related with various forms of leucodystrophy, Kinsbourne myoclonic encephalopathy and ataxia teleangiectasia (Louis-Bar disease). Metabolic disturbances of CNS occur in these diseases and paraneoplasmatic and immunological ones, and amongst various clinical symptoms opsoclonus and myoclonus may be observed.
Taking adventage of differential analysis of the above-mentioned case and information received from literature, the authors have put forward their remarks on opsoclonus and myoclonus physiology from the brainstem, reminding the long ago recognized role of the Mollaret triangle and probably accompanying cell hypertrophy of oliva inferior in case of extensive or disseminated changes of the white matter of the brain.
Wstęp
Opsoklonie i mioklonie pochodzące z pnia mózgu cechuje regularny rytm (stąd nazwa miorytmie) krótkich i szybkich skurczy mięśni o częstości 1-4 Hz (1), utrzymujących się przez wiele dni, tygodni, a nawet miesięcy, również we śnie (2).
Mioklonie z pnia mózgu są przeważnie symetryczne, rzadko jednostronne, obejmują mięśnie twarzy, podniebienia miękkiego, rzadziej gardła, krtani, strun głosowych, żwaczy oraz zewnętrzne mięśnie gałek ocznych (3).
Opsoklonie (czyli mioklonie gałek ocznych) mogą towarzyszyć miokloniom podniebienia i mają wtedy tę samą częstość. Opsoklonie są często opisywane jako ruchy gałek ocznych nieregularne i nierytmiczne, a także bez określonej fazy, co różni je od oczopląsu. Te nieregularne opsoklonie przypominają ruchy taneczne (dancing eyes) i dlatego Orzechowski (4) nadał im przed laty nazwę „opsochorie” i przypuszczał, że są przejawem uszkodzenia jąder zębatych. Objął tą nazwą wszelkie drgania gałek ocznych. Niekiedy drgania gałek ocznych są tak znaczne, że zasługują na nazwę „furor bulborum”. Te nieregularne mioklonie należy odróżnić od niezborności gałek ocznych, które mogą towarzyszyć niezborności móżdżkowej głowy i tułowia.
Mioklonie podniebienia mogą występować u dzieci bez opsoklonii (5). Opisywano zespół opsoklonii i mioklonii twarzy, towarzyszący szczególnej odmianie kręczu karku, polegającej na rytmicznych pochyleniach głowy ku przodowi (spasmus nutans) (6).
W 1990 roku (7) opisano zespół synchronicznych opsoklonii, mioklonii mięśni okrężnych oczu oraz podniebienia miękkiego, który wystąpił po udarze krwotocznym do mostu i utrzymywał się także we śnie. Okresowo dołączały się objawy spasmus nutans, które prawdopodobnie mogą być związane z uszkodzeniem dróg oliwkowo-móżdżkowych (8).
Mioklonie przepony, które opisano w 1996 r. (9), można również zaliczyć do mioklonii z pnia, jako niezwykły objaw zamknięcia rostralnego odcinka tętnicy podstawnej mózgu. Autorzy wysunęli hipotezę, że mioklonie, te mogą powstawać przez zaburzenie kontroli układu hamowania i aktywacji, wskutek niedokrwienia obustronnych jąder paramedialnych wzgórza, należących do unaczynienia dystalnego odcinka t. podstawnej.
Mioklonie z pnia mózgu, mioklonie z opsokloniami i opsoklonie towarzyszące innym objawom uszkodzenia mózgu znane są od dawna; szczególnie często były opisywane w nagminnym, śpiączkowym zapaleniu mózgu (10), w innych – dziedzicznych chorobach mózgu i rdzenia, jamistości opuszki, SLA, u dzieci w encefalopatiach metabolicznych (11), w zapaleniach i zatruciach mózgu oraz w około połowie przypadków nerwiaka zarodkowego (neuroblastoma) (12), jako zespół paraneoplazmatyczny encefalopatii mioklonicznej Kinsbourne´a (13, 14).
Tsuzaka i wsp. opisali w 1993 r. przypadek, złośliwego chłoniaka śródczaszkowego z opsokloniami i innymi miokloniami, leczony z powodzeniem ACTH i sterydami (15), podobnie jak obserwowano taką poprawę w leczeniu paraneoplazmatycznej encefalopatii mioklonicznej Kinsbourne´a.
Stosowano melatoninę, która doprowadzała do ustąpienia niepadaczkowych mioklonii u dzieci z zaburzeniami snu, aczkolwiek mechanizm tego działania pozostał nieznany (16). Różne postacie mioklonii u dzieci, również z pnia mózgu, leczono toksyną botulinową (17).
Ponieważ opis neuropatologiczny opsoklonii i mioklonii wskazał na ich immunologiczne podłoże (18), leczono miorytmie wysokimi dawkami immunoglobulin (19).
Wspomniana dziecięca miokloniczna encefalopatia Kinsbourne´a (20) charakteryzuje się występowaniem mioklonii (też gałek ocznych) oraz niezbornością móż-dżkową i objawami pozapiramidowymi, zaburzeniami mowy i połykania oraz obniżeniem napięcia mięśniowego. Wśród przyczyn wymienia się immunologiczne procesy neoplastyczne, infekcje, szczepienia, choroby metaboliczne.
Istotne dla mioklonii z pnia mózgu jest uszkodzenie jądra czerwiennego i pęczka środkowego czepca i móżdżku (10). Są to części tzw. trójkąta Mollareta, który stanowi połączenie między tymi strukturami (ryc. 1). W miokloniach i zapewne w opsokloniach może nadto wystąpić przerost komórek oliwek dolnych, które należą do trójkąta Mollareta (21, 22). Obok tych zmian współistnieją rozlane lub rozsiane zmiany mózgu.
Ryc. 1. Schemat trójkąta Mollareta (wg: Arend i Orzechowskiego, 1950). Schematycznie przedstawiono układ jądra czerwiennego, pęczka środkowego czepca, oliwki dolnej i jądra zębatego móżdżku. Uszkodzenie części tego trójkąta, ma być odpowiedzialne za powstanie mioklonii z pnia mózgu. Prawdopodobnie w miokloniach i opsokloniach występuje nadto przerost komórek oliwek dolnych.
Opis przypadku
U 8-letniej dziewczynki między pierwszym a drugim rokiem życia uległ zahamowaniu rozwój ruchowy, w mniejszym stopniu psychiczny; wywiad: pierwsze dziecko rodziców młodych, zdrowych, wywiad rodzinny nieobciążony, w pierwszym trymestrze ciąży matka rzekomo przebyła infekcję wirusową, poród o czasie cięciem cesarskim z powodu pośladkowego położenia płodu, waga urodzeniowa 2550 g, Apgar 8 punktów. Siadała od ósmego miesiąca życia, pierwsze kroki przy meblach od osiemnastego miesiąca życia, od początku chód mało sprawny. Dziecko od pierwszego roku życia interesowało się zabawkami, było mało sprawne manualnie. Często chorowało na infekcje układu oddechowego. W badaniu neurologicznym: dno oczu bez zmian, ruchomość gałek ocznych zachowana, ich ruchy niespokojne, przypominają niezborność móżdżkową, która wyraźnie występuje w obrębie głowy, tułowia i kończyn. Napięcie mięśniowe obniżone. Badanie okulograficzne ujawniło (ryc. 2) drgania gałek ocznych w rytmie wahadłowym, o niewielkiej amplitudzie (ok. 4-6°) i częstości 5 Hz. Rejestracja była zaburzana przez niepokój i płacz dziecka. Mowa dyzartryczna. Stale obserwowano mioklonie zrywania mięśni szyi i lewej obręczy barkowej. Odruchy głębokie żwawe, skokowe, wygórowane, obustronnie słabo zaznaczony objaw Babińskiego. Objawy ruchowe umożliwiały samodzielne, choć mało sprawne, chodzenie. Padaczki nie było. W badaniu psychologicznym rozwój na dolnej granicy normy, wynik badania testem Columbia I.I. = 78, dysfunkcja w zakresie procesów poznawczych, ogólnie obniżony poziom rozwoju psychomotorycznego. Z powodu trudności w rozpoznaniu, dziecko skierowano do Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie, gdzie wyłączono choroby lizosomalne, peroksysomalne, mitochondrialne, acidurie organiczne i inne wrodzone schorzenia metaboliczne; poziom bardzo długołańcuchowych kwasów VLCFA w granicach normy. Aktywność enzymów lizosomalnych – arylosulfatazy A, beta-galaktozydazy, beta-glukozoaminidazy całkowitej i jej formy termolabilnej oraz alfa-mannozydazy w granicach normy. Badanie aktywności enzymatycznej kompleksów łańcucha oddechowego (oksydazy, oksydoreduktazy) również w granicach normy. Poziom biotynidazy w normie. Przeciwciała w kierunku wirusa cytomegalii (CMV) wykazały: IgG – 18,0, IgM – wynik ujemny. Wynik badania cytogenetycznego prawidłowy – kariotyp 46, XX.
Kl. N., lp. 294/2000, dziecko l. 7, Badanie okulograficzne - wahania krzywej zapisu są wyrazem niezborności móżdżkowej gałek ocznych.
Ryc. 2. Zapis opsoklonii - opis w tekście.
Przewodzenie w nerwach ruchowych i czuciowych na dolnej granicy normy. Zapis eeg w granicach normy.
Badanie tomokomputerowe (Centrum Zdrowia Dziecka) głowy wykazało rozległe, hipodensyjne obszary wokół komór bocznych, przemawiające za adrenoleukodystrofią (chociaż u dziewczynki). W kilka miesięcy później badanie powtórzono, wykonano TK głowy – wynik jak poprzednio.
Na podstawie wymienionych obserwacji i wykonanych badań pomocniczych można było rozpoznać sporadyczną leukodystrofię bliżej niesprecyzowaną. To niepełne, niezadowalające rozpoznanie zwróciło naszą uwagę na możliwość encefalopatii mioklonicznej Kinsbourne´a, a w ostatnich tygodniach (kwiecień 2001) zauważyliśmy teleangiektazje spojówek dolnej części białkówki prawej gałki ocznej (ryc. 3), które wraz z opsokloniami i postępującą niezbornością gałek ocznych, głowy i tułowia, miokloniami szyi i barku, częstymi zakażeniami płuc i nosogardzieli, pozwoliły na rozpoznanie ataksji – teleangiektazyjnej (czyli zespołu Louisa-Bara). Oznaczono w surowicy poziom alfa-fetoproteiny, który okazał się niepodwyższony. Proteinogram prawidłowy.
U dziecka zastosowano TFX (leczenie w toku) narazie bez poprawy.
Omówienie
Ryc. 3. Dziecko l.7, teleangiektazje spojówek dolnej części białkówki prawej gałki ocznej.
U dziecka cierpiącego od ok. 2 r.ż. na powoli postępującą niezborność móżdżkową w rozpoznaniu różnicowym wyłączono różne leukodystrofie (pozostała możliwość rozpoznania leukodystrofii o bliżej nie ustalonym charakterze). Podobnie, możliwe było rozpoznanie encefalopatii mioklonicznej Kinsbourne´a. Ostateczne rozpoznanie ataksji – teleangiektazyjnej zostało uzasadnione zmianami naczyniowymi w śluzowce białkówki prawego oka. Prawidłowy poziom alfa-fetoprotein w surowicy nie wyłącza tego rozpoznania, ponieważ podwyższenie poziomu alfa-fetoprotein nie zawsze występuje. We wszystkich kolejno wyłączanych chorobach występują zaburzenia metaboliczne o.u.n. i/lub immunologiczne. Z tego powodu zastosowano leczenie TFX.
Uzasadnione podejrzenie defektu immunologicznego wymaga dalszych specjalistycznych badań i dlatego skierowano dziecko do Kliniki Immunologicznej AM we Wrocławiu – badania w toku.
We wstępie przedstawiono sposoby leczenia mioklonii immunoglobulinami, sterydami, ACTH, i melatoniną, które przynosiły u dzieci poprawę. Inne sposoby leczenia opsoklonii – mioklonii były bezskuteczne; stosowano fenobarbital (23), milacemid – prekursor glicyny (24), sumatriptan (25), klometiazol (Heminevrin) (26), kwas walproinowy, klonazepam (27).
W naszym opisie znajdujemy potwierdzenie hipotezy patofizjologii opsoklonii i mioklonii z pnia mózgu, że są one zależne od uszkodzenia w obrębie trójkąta Mollareta i prawdopodobne znaczenie dla ich powstania ma przerost komórek oliwek dolnych. Te zmiany występują wspólnie z ciężkimi i rozlanymi uszkodzeniami mózgu, które u dzieci często są wyrazem zaburzeń metabolicznych, immunologicznych lub neoplastycznych. Z przedstawionego przypadku choroby wynika, że nawet dokładne badania w kierunku zaburzeń metabolicznych lub immunopatii, nie zawsze pozwalają na rozpoznanie choroby i dlatego też konieczne są dalsze badania etiopatogenetyczne. Immunologiczne podłoże niektórych ciężkich chorób układu nerwowego u dzieci, przebiegających m.in. z opsokloniami i miokloniami, daje nadzieję na odwracalność – przynajmniej części tych objawów (28).
Wnioski
1. Opsoklonie i mioklonie z pnia mózgu występują u dzieci w chorobach metabolicznych, immunologicznych lub neoplastycznych mózgu.
2. Choroby te cechują się rozlanymi zmianami istoty białej oraz uszkodzeniami pnia mózgu i móżdżku.
3. Patofizjologia opsoklonii i mioklonii opiera się na nadal aktualnej roli trójkąta Mollareta i na prawdopodobnym występowaniu przerostu komórek oliwek dolnych.
4. Leczenie poprawiające odporność immunologiczną będzie być może skuteczne w niektórych omawianych chorobach i objawach np. w opsokloniach i miokloniach.
Nowa Pediatria 2/2001
Strona internetowa czasopisma Nowa Pediatria