Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 3/2001 » Ocena jakości postępowania anestezjologicznego na podstawie opinii chorych o znieczuleniu. I. Okres przedoperacyjny*

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Usługi na jak najwyżym poziomie - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

Przemysław Jałowiecki, Robert Rudner, Włodzimierz Dziubdziela, Anna Tomala

Ocena jakości postępowania anestezjologicznego na podstawie opinii chorych o znieczuleniu. I. Okres przedoperacyjny*

Patient´s perception of anaesthesia. Part I. Preoperative period.

z Katedry i Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
kierownik: prof. dr hab. A. Dyaczyńska-Herman – Śl AM w Katowicach;
z Oddziału Klinicznego Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
kierownik: dr hab. P. Jałowiecki – Wojewódzkiego Szpitala Specjalistycznego Nr 5 w Sosnowcu;
z Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii Pooperacyjnej;
kierownik: lek. med. W. Dziubdziela – Szpitala Miejskiego Nr 1 w Sosnowcu;
z Działu Anestezjologii;
kierownik: lek. M. Bryła – Szpitala Miejskiego w Jaworznie

Streszczenie
Celem pracy była próba oceny jakości anestezji u chorych poddawanych operacjom, na podstawie ich opinii na temat wcześniejszych doświadczeń w tym zakresie, obaw dotyczących planowanego znieczulenia oraz stopnia zadowolenia związanego z postępowaniem anestezjologicznym w okresie przedoperacyjnym. Badania ankietowe, w których udział był dobrowolny i anonimowy, przeprowadzono w oparciu o specjalnie opracowany kwestionariusz wśród 300 losowo wybranych chorych, znieczulanych do planowych operacji w trzech różnych pod względem rodzaju i wielkości szpitalach. Ankietowani stanowili 17,2% spośród 1749 pacjentów poddanych znieczuleniom w analizowanym okresie czasu. Wyniki przeprowadzonych badań pozwoliły na sformułowanie następujących wniosków: 1) częstość postrzegania anestezjologa jako lekarza jest wśród polskich pacjentów relatywnie wysoka (85,7%), zwłaszcza wśród chorych w młodszym wieku i nie odbiega od sytuacji w tym zakresie w innych krajach; 2) większość chorych żywi obawy przed planowanym znieczuleniem (61%), a najczęstsze z nich dotyczą możliwości odczuwania bólu (61,2%), nieobudzenia się po operacji (58,8%), nudności i wymiotów (10,9%), odzyskania świadomości podczas zabiegu (6%) czy ryzyka uszkodzenia rdzenia kręgowego (4,9%); 3) odsetek niektórych dolegliwości, których obawiają się pacjenci w kontekście znieczulenia ogólnego jest wysoki i wykazuje istotny związek z negatywnymi doświadczeniami w tym zakresie w przeszłości, co może budzić wątpliwości odnośnie prawidłowości postępowania anestezjologicznego; 4) wcześniejsze doświadczenia dotyczące analgezji przewodowej wiążą się z mniejszą częstością występowania obaw w odniesieniu do planowanego znieczulenia; 5) zdecydowana większość chorych ocenia pozytywnie przedoperacyjną wizytę anestezjologiczną, której podstawowym mankamentem wydaje się niedostatek informacji o najczęściej występujących powikłaniach.

Summary
The study was undertaken to assess patient´s experience, concerns and satisfaction regarding anaesthetic management in the preoperative period. A voluntary, anonymous questionnaire was used in 300 randomly selected patients who had undergone elective anaesthesia in three, different in size and specialization, hospitals. Number of interviewed patients was 17.2% of all anaesthetized during the analysed period. The majority (85.7%) of Polish patients, especially from younger generation did realize that anaesthetist was a qualified doctor. Most of them (61%) expressed their concerns in relation to anaesthesia focusing on experiencing pain (61.2%), not waking up postoperatively (58.8%), nausea and vomiting (10.9%), awareness during anaesthesia (6%) and becoming paralysed (4.9%). Overall number of worries was high and obviously related to previous negative experiences, what may raise doubt about quality of anaesthetic service they were offered in the past. Number of concerns was less in patients who had undergone in the past surgery under regional anaesthesia. A preoperative visit from the anaesthetist was greatly appreciated; the most common complain was inadequate information.

Słowa kluczowe: anestezja, zapewnienie jakości, opinie pacjentów.

Key words: anaesthesia, quality assurance, audits.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Anestezjologia i intensywna terapia

Anestezja bariatryczna

Anestetyczne środki wziewne przewodnik

Nie ulega wątpliwości, że jednym z podstawowych źródeł satysfakcji lekarza z wykonywanej pracy jest zadowolenie chorego z jakości i wyników przeprowadzonego leczenia. Pozytywne lub negatywne wrażenia pacjenta nie zawsze równoznaczne są z obiektywnymi, wymiernymi wskaźnikami prawidłowo przebiegającego procesu terapeutycznego, będąc wypadkową wielu różnych czynników, stanowią raczej odzwierciedlenie spełnienia oczekiwań i stopnia zadowolenia konkretnej osoby z poziomu świadczonych usług medycznych. Problem ten dotyczy również działalności anestezjologicznej. Wydaje się bowiem, iż pacjenci wymagają od przeprowadzającego znieczulenie znacznie więcej niż tylko zapewnienia, że obudzą się po „narkozie”. Aby sprostać wymaganiom wysokiej jakości anestezji konieczna jest wszechstronna wiedza, zawierająca także elementy psychologii, socjologii czy antropologii. Do niedawna kwestie te stanowiły rzadko przedmiot zainteresowania ośrodków naukowych. Jednak obserwowana w ostatnich dwudziestu latach w wielu wysoko rozwiniętych krajach świata znacząca redukcja wskaźników zachorowalności i umieralności związanej z anestezją sprawiła, iż aktualnie badania mające na celu doskonalenie systemu zapewnienia jakości ( quality assurance – QA), koncentrują się coraz częściej na niepożądanych zjawiskach dotyczących bardziej samopoczucia pacjenta, niż zagrożenia stanu jego zdrowia.

Celem przeprowadzonych badań była próba oceny jakości anestezji u chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym, na podstawie ich opinii na temat wcześniejszych doświadczeń w tym zakresie, obaw dotyczących planowanego znieczulenia oraz stopnia zadowolenia związanego z postępowaniem anestezjologicznym w okresie przedoperacyjnym.

METODYKA

Badania ankietowe przeprowadzono w oparciu o specjalnie opracowany kwestionariusz (Aneks 1) wśród chorych znieczulanych do planowych operacji w trzech różnych pod względem rodzaju i wielkości szpitalach na terenie województwa śląskiego (szpital akademii medycznej, wojewódzki i miejski). Ze względu na bardzo zróżnicowaną liczbę chorych poddawanych interwencjom chirurgicznym w poszczególnych jednostkach, dla każdej z nich przyjęto odmienne zasady doboru respondentów. Wskaźniki randomizacji w wymienionych placówkach wynosiły odpowiednio: 1:5, 1:10 oraz 1:2. Udział w badaniach był dobrowolny i anonimowy. W maju i czerwcu 1999 roku w każdym z wymienionych szpitali, nie będący anestezjologami ankieterzy przeprowadzili wywiady ze 100 pacjentami wylosowanymi według przedstawionych zasad. Informacje zawarte w trzystu spełniających założone kryteria kwestionariuszach, a dotyczące danych demograficznych, nieprzyjemnych wspomnień i obaw związanych z anestezją, oceny przed i pooperacyjnej wizyty anestezjologicznej, dolegliwości odczuwanych w czasie lub po aktualnym znieczuleniu i operacji oraz ogólnej oceny jakości postępowania anestezjologicznego, zakodowano i zapisano w arkuszu kalkulacyjnym programu Microsoft Excel 97.

W statystycznej analizie opisowej zmiennych logicznych opierano się na ich wartościach odsetkowych, natomiast w przypadku zmiennych liczbowych do określenia przeciętnego rozmiaru i rozmieszczenia wartości oraz granic obszaru zmienności wykorzystywano średnią arytmetyczną, medianę (m), rozstęp i odchylenie standardowe (SD). Do oceny rozkładów dwóch i większej liczby zmiennych jednocześnie stosowano metodę tabel wielodzielczych. Do analizy zbiorowości z punktu widzenia cech pozostających ze sobą w pewnym związku wykorzystano metodę korelacji. Wcześniej każdorazowo przeprowadzano analizę merytoryczną, która uzasadniała logiczne występowanie takiego czy innego związku oraz testowano zmienne sprawdzając czy ich rozkład jest normalny lub zbliżony do normalnego. Natężenie (siłę) i kierunek współzależności wyrażano liczbowo za pomocą współczynnika korelacji liniowej Pearsona (r_xy) przy dwustronnym poziomie istotności. W niektórych przypadkach do testowania różnic pomiędzy średnimi wykorzystano test t-Studenta, a w odniesieniu do zależności pomiędzy zmiennymi jakościowymi test chi². Do obliczeń wykorzystywano pakiet statystyczny Statistica 5.1/97 for Windows. Za graniczny poziom istotności przyjęto wartość p = 0,05.

WYNIKI

W okresie przeprowadzania badań w trzech wybranych szpitalach różnego rodzaju znieczuleniom do zabiegów chirurgicznych poddano 1749 pacjentów. Ankietowani stanowili 17,2% tej grupy chorych. Większość hospitalizowana była w oddziałach chirurgii ogólnej (37%), ginekologii i położnictwa (20%) oraz chirurgii urazowo-ortopedycznej (12,7%). Pozostali poddawani byli zabiegom operacyjnym z zakresu neurochirurgii (9,7%), chirurgii plastycznej (8,3%), urologii (7,3%), chirurgii naczyniowej (2%) oraz laryngologii (3%). Wśród badanych znalazły się 164 (54,7%) kobiety oraz 136 (45,3%) mężczyzn. Wiek respondentów wynosił od 17 do 81 lat (średnio: 47,0 ± 15,4, m = 46). Zabiegi chirurgiczne wykonywane były u 197 (65,7%) chorych w znieczuleniu ogólnym, 90 (30%) – przewodowym oraz 13 (4,3%) – mieszanym. Przeprowadzający anestezję lekarze w 254 (84,7%) przypadkach legitymowali się tytułem specjalisty, w 36 (12%) mieli pierwszy stopień specjalizacji oraz w 10 (3,3%) nie posiadali jej wcale. Wśród anestezjologów 65,7% (197) stanowiły kobiety. Chorzy odpowiadali na pytania zawarte w kwestionariuszu przede wszystkim w trzeciej (119 – 39,7%) i drugiej (109 – 36,3%) dobie po znieczuleniu i operacji. W pierwszej ankietowano jedynie 72 osoby (24%).

Czy anestezjolog jest lekarzem?

O ile wszyscy respondenci wiedzieli, że chirurg jest lekarzem, to w przypadku anestezjologa opinii tej nie podzielały 43 (14,3%) osoby. Aż 40% badanych nie uważało za lekarza radiologa a 23,7% sądziło, iż jest nim farmaceuta. Świadomość, iż anestezjolog jest lekarzem była powszechniejsza wśród respondentów młodszych, których średnia wieku wynosiła 46,3 ± 14,4 lat (p<0,05). Nie wykazywała ona natomiast związku z płcią chorych, wcześniejszymi doświadczeniami odnośnie anestezji czy obawami przed obecnym znieczuleniem (p>0,05). Wśród badanych, którzy wiedzieli, że anestezjolog jest lekarzem, znalazło się 31,5% respondentów twierdzących, że nie jest nim radiolog oraz 27,6% uważających, iż jest nim farmaceuta (p<0,01). Chorzy, którzy twierdzili, że anestezjolog jest lekarzem w 26,5% przypadków pamiętali nazwisko znieczulającego. Wówczas gdy nie mieli tej świadomości, nazwisko znało jedynie 2,3% (p<0,01). Ponadto osoby posiadające wiedzę o medycznych kwalifikacjach przeprowadzającego anestezję oceniali całość znieczulenia lepiej od pozostałych (p<0,01) (tab. I).

Tab. I. Zależności pomiędzy świadomością iż anestezjolog jest lekarzem a innymi zmiennymi

Zmienne				Anestezjolog jest lekarzem
				n	r	p
Płeć chorego				300	0,067	0,249
Wiek chorego	Jest lekarzem	Średnia ?SD	Test T	300	-0,117	0,043*
	nie	51,37?20,11	p = 0,043*
	tak	46,25?14,36
Radiolog jest lekarzem				300	0,423	0,000**
Farmaceuta jest lekarzem				300	0,228	0,000**
Znieczulenia w przeszłości				300	0,28	0,630
Nieprzyjemne wspomnienia związane ze znieczuleniami w przeszłości				165	-0,134	0,087
Obawy przed obecnym znieczuleniem				300	-0,073	0,210
Nazwisko anestezjologa				300	0,201	0,000**
Ocena znieczulenia	Jest lekarzem	Średnia ?SD	Test T	300	0,160	0,006**
	nie	4,19?0,7	p = 0,006**
	tak	4,48?0,6

** p<0.01, * p<0.05

Wcześniejsze doświadczenia dotyczące znieczulenia

Duża część badanych (165 – 55%) była wcześniej poddawana operacjom w znieczuleniu ogólnym lub przewodowym, a trzech respondentów (1,0%) nie pamiętało, czy fakt taki miał miejsce. Liczba wszelkiego rodzaju znieczuleń przeprowadzanych u jednego chorego wynosiła od jednego do siedmiu, średnio 1,8 ± 1,2 (m = 1). Dla znieczuleń ogólnych i przewodowych średnie wartości liczby znieczuleń wynosiły odpowiednio: 1,4 ± 1,0 i 0,4 ± 0,9. Z oczywistych powodów anestezji w przeszłości poddawani byli częściej respondenci starsi wiekiem (n = 300, r = 0,275, p<0,01).

Nieprzyjemne wspomnienia związane z postępowaniem anestezjologicznym były udziałem 71 (43%) badanych poddawanych wcześniej znieczuleniom. Szesnastu ankietowanych (9,7%) nie umiało sobie przypomnieć takich sytuacji. Dotyczyły one najczęściej występowania nudności i wymiotów (62,0%), bólów po operacjach (42,3%), długiego okresu budzenia się po znieczuleniu (11,3%) oraz bólów głowy (5,6%). Wśród pozostałych wymieniano: obudzenie się podczas operacji (4.2%), bóle w czasie zabiegu (4,2%), uczucie duszenia się (4,2%), uczucie pragnienia i suchość w ustach (2,8%), uczucie zimna i dreszcze (2,8%), uczucie silnego lęku (2,8%), osłabienie mięśni (2,8%), ból mięśni (2,8%), niewłaściwe postępowanie anestezjologa (2,8%), dezorientację (1,4%), drżenie kończyn po analgezji przewodowej (1,4%), koszmarne sny (1,4%), zaburzenia równowagi (1,4%), trudności w połykaniu (1,4%) oraz utratę zębów (1,4%). Fakt ich występowania korelował z wiekiem respondentów oraz liczbą anestezji wykonanych u nich w przeszłości (p<0,01, p<0,05). Nie był natomiast związany z płcią badanych, rodzajem anestezji oraz liczbą analgezji przewodowych (p>0,05) (tab. II). Spośród niepożądanych sytuacji zapamiętanych przez respondentów z poprzednich znieczuleń, zaburzenia równowagi (n = 71, r = 0,322, p<0,01) i niewłaściwe postępowanie anestezjologa (n = 71, r = 0,247, p<0,05) wykazywały związek z liczbą anestezji ogólnych. W odniesieniu do analgezji przewodowych były to bóle odczuwane podczas operacji (n = 71, r = 0,534, p<0,01) oraz ból mięśni (n = 71, r = 0,36, p<0,05). Z tymi ostatnimi rzadko kojarzone były natomiast nudności i wymioty (n = 71, r = -0,304, p<0,05).

Tab. II. Zależności pomiędzy nieprzyjemnymi wspomnieniami związanymi ze znieczuleniami w przeszłości a innymi zmiennymi

Zmienne				Nieprzyjemne wspomnienia związane ze znieczuleniami w przeszłości
				n	r	p
Płeć chorego				165	-0,148	0,059
Wiek chorego	Nieprzyjemne wspomnienia	Średnia ?SD	Test T	165	0,273	0,000**
	nie	46,69?14,52	p = 0,03*
	tak	51,79?13,75
Rodzaj znieczulenia				165	-0,036	0,651
Liczba znieczuleń ogólnych w przeszłości				165	0,201	0,010*
Liczba znieczuleń przewodowych w przeszłości				165	-0,135	0,085

** p<0.01, * p<0.05.

Obawy przed obecnym znieczuleniem

Obecnego znieczulenia obawiało się 183 (61,0%) respondentów, a 19 (6,3%) nie miało na ten temat zdania. Najczęściej wskazywano na możliwość odczuwania bólów (61,2%), nie obudzenia się po operacji (58,8%), nudności i wymiotów (10,9%), odzyskania świadomości podczas zabiegu (6%) oraz uszkodzenia rdzenia kręgowego (4,9%). Obawy żywiły częściej kobiety (62,3%) niż mężczyźni (37,7%) (p<0,05) oraz ci chorzy, których wcześniejsze doświadczenia wiązały się z bólami po zabiegu (p<0,01). Z mniejszą częstością występowania obaw korelowała większa liczba znieczuleń przewodowych w przeszłości (p<0,01) (tab. III).

Tab. III. Zależności pomiędzy obawami przed obecnym znieczuleniem a innymi zmiennymi

Zmienne	Obawy przed obecnym znieczuleniem
Zmienne	n	r	p
Płeć chorego	300	-0,132	0,022*
Wiek chorego	300	-0,022	0,700
Rodzaj znieczulenia	300	-0,046	0,427
Znieczulenia w przeszłości	300	-0,034	0,558
Liczba znieczuleń ogólnych w przeszłości	165	-0,150	0,055
Liczba znieczuleń przewodowych w przeszłości	165	-0,203	0,009**
Nieprzyjemne wspomnienia związane ze znieczuleniami	165	0,067	0,390
Nieprzyjemne wspomnienia: nudności i wymioty	71	0,192	0,109
Nieprzyjemne wspomnienia: ból po zabiegu	71	0,429	0,000**
Nieprzyjemne wspomnienia: długi okres budzenia po znieczuleniu	71	-0,160	0,184

** p<0,01; * p<0,05.

Pacjenci obawiający się bólu bardzo często mieli nieprzyjemne wspomnienia w tym zakresie związane z poprzednimi znieczuleniami i zabiegami chirurgicznymi (n = 50, r = 0,515, p<0,01). Niepokoje dotyczące nie obudzenia się po operacji miały miejsce raczej wśród starszych badanych, których średnia wieku wynosiła 49,3 ± 14,2 lat (n = 183, r = 0,169, p<0,05). Wreszcie obawy dotyczące nudności i wymiotów w okresie pooperacyjnym pozostawały w związku ze znieczuleniami w przeszłości oraz nieprzyjemnymi doświadczeniami w tym zakresie (n = 50, r = 0,471, p<0,01). Dolegliwości tego rodzaju lękało się blisko 19% osób wcześniej znieczulanych, w porównaniu z 2,3% w odniesieniu do chorych nie poddawanych w przeszłości zabiegom chirurgicznym (n = 183, r = 0,254, p<0,01). Podobnie jak w przypadku anestezji zbliżony odsetek ankietowanych miał obawy przed aktualnie przeprowadzoną operacją (191– 63,67%). Jedynie 27 (9%) pacjentom trudno się było w tej kwestii wypowiedzieć.

Przedoperacyjna wizyta anestezjologiczna

Zdecydowana większość respondentów podawała, że przed planowanym znieczuleniem odwiedził ich anestezjolog (293 – 97,7%). Trzech (1%) nie zapamiętało takiego faktu, a czterech (1,3%) całkowicie go negowało. Przedoperacyjna wizyta anestezjologiczna trwała zdaniem ankietowanych od 2 do 60 minut (średnio: 17,6 ± 7,9, m = 15). Jedenastu (3,7%) nie potrafiło sprecyzować czasu jej trwania. O ile w większości przypadków anestezjolog poświęcił na badanie odpowiednią ilość czasu (91,5%) oraz wyjaśnił wątpliwości związane ze znieczuleniem (82,9%), to niewiele ponad 50% badanych uznało, że powiedział im on o najczęstszych powikłaniach anestezji. Faktu przedoperacyjnej wizyty anestezjologa nie pamiętali najczęściej chorzy w starszym wieku (średnia: 69,7 ± 5,0 lat) (n = 300, r = 0,124, p<0,05). Cztery przypadki zaniechania konsultacji pacjenta przed anestezją dotyczyły wyłącznie anestezjologów – mężczyzn (n = 300, r = -0,122, p<0,05). Czas trwania wizyty wykazywał związek z wiekiem pacjentów. Trwała ona tym dłużej, im byli oni starsi (n = 293, r = 0,13, p<0,05). Ponadto aż 81,2% badanych, którzy mieli obawy przed obecnym znieczuleniem uznało, że przeprowadzający konsultację wyjaśnił im wątpliwości związane z planowanym postępowaniem (n = 293, r = 0,131, p<0,05). Wreszcie pogląd, iż anestezjolog powiedział o najczęstszych powikłaniach był wyrażany częściej przez ankietowanych w starszym wieku (n = 293, r = 0,171, p<0,01). Dla porównania wizyta chirurga bezpośrednio przed operacją miała miejsce w 286 (95,3%) przypadkach. Pięciu chorych (1,7%) podało, że fakt taki nie miał miejsca, a dziewięciu (3%) go nie pamiętało. Czas poświęcony tej wizycie za wystarczający uznało 238 (83,2%) respondentów, a 176 (61,5%) stwierdziło, że wyjaśniła ona ich wątpliwości związane z operacją.

OMÓWIENIE

Wiedza pacjentów o miejscu i roli anestezjologów w systemie ochrony zdrowia oraz ich wykształceniu medycznym jest stosunkowo niska. W badaniach przeprowadzonych w 1994 roku w jednym z brytyjskich szpitali, tylko 65% ankietowanych pacjentów było przekonanych, że znieczulający ich anestezjolog był lekarzem [1]. Analogiczna ankieta przeprowadzona 15 lat wcześniej dała prawie identyczny rezultat (67%) [2]. Wyniki podobnych analiz z innych krajów wskazują, że odsetek pacjentów prawidłowo oceniających wykształcenie znieczulających lekarzy jako wyższe medyczne waha się w granicach 50 – 88% [3,4,5]. W kontekście uzyskanych przez nas wyników świadczących, że 85,7% ankietowanych wiedziało o medycznych kwalifikacjach wykonujących znieczulenie, zachodzić może pytanie o przyczyny relatywnie wysokiej świadomości w tym zakresie w Polsce. Pewnym wytłumaczeniem może być fakt, iż badania realizowane były niedługo po zakończeniu się fali akcji protestacyjnych środowiska anestezjologicznego, kiedy to problem lekarzy tej specjalności przez wiele miesięcy stanowił istotny przedmiot zainteresowania wszystkich krajowych mediów. Należy również zaznaczyć, że wiedza na temat medycznych kwalifikacji anestezjologów była powszechniejsza wśród respondentów młodszych, nie wykazując związku z płcią, wcześniejszymi doświadczeniami odnośnie anestezji czy obawami przed obecnym znieczuleniem. Interesujące było również stwierdzenie, że ankietowani, którzy wiedzieli, że osoba przeprowadzająca znieczulenie jest lekarzem, znamiennie częściej pamiętali jej nazwisko oraz oceniali całość postępowania anestezjologicznego lepiej od pozostałych. Dane wskazujące, że 40% pacjentów nie uważa za lekarza radiologa, a 23,7% sądzi, iż jest nim farmaceuta były bardzo zbliżone do wyników uzyskanych w badaniach Van Wijka i Smalhouta (odpowiednio: 40 i 21,6%) [4].

We wspomnianych badaniach przeprowadzanych w Wielkiej Brytanii wykazano, że zdecydowana większość pacjentów (79%) była przekonana, że osoba wykonująca znieczulenie jest odpowiedzialna za ich bezpieczeństwo podczas operacji, równocześnie uwypuklając ważność tej funkcji [1]. Jednakże istota obowiązków anestezjologa okazała się mniej zrozumiała. Aż 54% badanych kojarzyło ją z „monitorowaniem” funkcji życiowych podczas operacji, a tylko 10% z tak zwanym „usypianiem”. Jedynie 25% ankietowanych wiedziało o takich zadaniach poza salą operacyjną jak: prowadzenie intensywnej terapii, znieczulanie do porodu, terapia bólu czy działalność naukowa.

W przeciwieństwie do danych brytyjskich, doniesienia ze Stanów Zjednoczonych sugerują większą świadomość pacjentów amerykańskich. Wyniki badań zrealizowanych w 1991 roku wśród osób poddawanych anestezji w szpitalach nowojorskich wykazały, że według ich opinii, anestezjolog musiał spędzić średnio 4,8 lat w uczelni medycznej oraz odbyć staż trwający około 4 lat. Praca lekarza tej specjalności postrzegana była przede wszystkim jako „usypianie do operacji” (43%), uśmierzanie bólu (20%), podawanie leków (17%) oraz monitorowanie funkcji życiowych (5%). Autorzy opracowania zauważyli, że zadania anestezjologa po dokonaniu indukcji znieczulenia były dla wielu ankietowanych niejasne. Część z nich była przekonana o braku konieczności jego obecności w sali operacyjnej w okresie wykonywania zabiegu chirurgicznego lub wręcz o faktycznej nieobecności. Pomimo tego, zaufanie do anestezjologów oceniano stosunkowo wysoko (3,97±1,07 w skali od 1 do 6 punktów). Było ono jednak nieco mniejsze niż w przypadku chirurgów (4,47 ± 0,8) [6,7].

Często podkreśla się kluczowe znaczenie przedoperacyjnej wizyty anestezjologicznej w tworzeniu właściwego wizerunku anestezjologa [5]. Zvara i wsp. wykazali, że po standardowej wizycie poprzedzającej znieczulenie 87,9% badanych prawidłowo identyfikowało osobę znieczulającą jako lekarza. Wspomaganie tej wizyty projekcją krótkiego filmu edukacyjnego, jednoznacznie przedstawiającego profesję anestezjologa, nie zmieniało znamiennie świadomości ankietowanych [8]. Istnieją doniesienia wskazujące jak wielką wagę pacjenci przywiązują do odpowiedniego ubioru lekarza. Chorzy poddawani znieczuleniom w Walii preferowali anestezjologów odzianych w tradycyjny strój (garnitur i krawat). Jednakże styl ubioru nie wpływał ani na ocenę wizyty przedoperacyjnej, ani profesjonalizmu lekarza. W badaniach tych uwzględniono jedynie mężczyzn, jako że tradycyjny wzór damskiego ubioru był trudny do zdefiniowania [9]. Inni badacze potwierdzają preferencję tradycyjnego stroju uzupełnionego białym płaszczem ochronnym oraz przypiętym identyfikatorem [10].

Pomimo różnic demograficznych, kulturowych oraz cech osobowości prawie wszyscy chorzy boją się operacji, wyrażając swój lęk w najrozmaitszy sposób. W doniesieniach z różnych krajów powtarzają się podobne niepokoje [3,4,5,6,7,11,12]. Zwykle na pierwszym miejscu wymieniana jest obawa przed nie obudzeniem się po operacji; dalej niebezpieczeństwo przebudzenia się w trakcie zabiegu, lęk przed odczuwaniem bólu, wystąpienie nudności i wymiotów, ryzyko porażeń, wreszcie niezdefiniowany strach przed nieznanym. Natomiast praktycznie nigdy ankietowani nie żywią obaw co do kwalifikacji znieczulającego ich anestezjologa. Ponadto uważa się, że lęk przed operacją i znieczuleniem nie jest związany z wykształceniem oraz wykonywanym zawodem [3].

W analizowanej przez nas grupie chorych obecnego znieczulenia obawiało się aż 61,0% respondentów, a więc blisko dwukrotnie więcej niż w podobnych badaniach przeprowadzonych w końcu lat osiemdziesiątych w Holandii (34,1%) [4]. Za wyjątkiem bardzo dużej liczby osób bojących się odczuwania dolegliwości bólowych (61,2%), profil obaw związanych ze znieczuleniem był podobny do danych uzyskiwanych przez innych autorów [3,4,6,7,11,12]. Fakt, iż obawy żywiły częściej kobiety (62,3%) niż mężczyźni (37,7%) pokrywa się z innymi doniesieniami na ten temat [7]. Niektórzy autorzy uważają, że spostrzeżenie oparte na badaniach ankietowych, a dotyczące różnic w omawianym zakresie w zależności od płci, odnosi się raczej do ekspresji obaw niż rzeczywistego lęku [5]. Generalnie nie znaleźliśmy potwierdzenia tezy mówiącej, iż nasilenie przedoperacyjnego zaniepokojenia jest odwrotnie proporcjonalne do wieku, a więc, że starsi pacjenci rzadziej i w mniejszym stopniu wykazują niepokój [5,7]. Wręcz przeciwnie – stwierdziliśmy, że obawy dotyczące nie obudzenia się po operacji miały miejsce raczej wśród starszych badanych, których średnia wieku wynosiła około 50 lat.

Rozbieżności z wynikami uzyskanymi w innych opracowaniach wystąpiły również w kwestii dotyczącej braku wpływu wcześniejszych doświadczeń związanych z postępowaniem anestezjologicznym na stopień niepokoju przed kolejnym znieczuleniem [4,6,7]. W badanej przez nas populacji z większą częstością występowania obaw korelowały wcześniejsze nieprzyjemne doświadczenia związane z bólami pooperacyjnymi oraz z nudnościami i wymiotami; z mniejszą wiązała się większa liczba znieczuleń przewodowych w przeszłości. Należy podkreślić, że w przeprowadzonych badaniach nieprzyjemne wspomnienia związane z postępowaniem anestezjologicznym były udziałem aż 43% badanych poddawanych wcześniej różnego rodzaju znieczuleniom. Fakt ich występowania korelował dodatnio z wiekiem respondentów oraz liczbą anestezji wykonanych u nich w przeszłości. Powyższe dane, a zwłaszcza fakt występowania w przeszłości dużej liczby nieprzyjemnych doznań bólowych oraz nudności i wymiotów w okresie pooperacyjnym może budzić uzasadnione zaniepokojenie i wątpliwości odnośnie prawidłowości postępowania anestezjologicznego. Omówione powyżej różnice pomiędzy uzyskanymi wynikami a danymi innych autorów dotyczącymi zależności pomiędzy obawami przed obecnym znieczuleniem a wcześniejszymi doświadczeniami związanymi z anestezją, wynikać mogą z faktu, iż znaczna część ankietowanych w naszych badaniach (55%) była wcześniej znieczulana i operowana. Dla porównania odsetek ten wynosił w cytowanej wcześniej pracy Van Wijka i Smalhouta jedynie 17,1% [4].

Już ponad 35 lat temu Egbert wykazał skuteczność wizyty anestezjologicznej w łagodzeniu przedoperacyjnego niepokoju chorych oczekujących na operację [13]. Istnieją dobrze udokumentowane dowody potwierdzające korzystny wpływ takiego postępowania również na okres pooperacyjny. Wykazano mianowicie możliwość redukcji bólu po zabiegu chirurgicznym i znamiennego zmniejszenia konieczności stosowania narkotycznych leków przeciwbólowych po operacji przez odpowiednio przeprowadzoną rozmowę przedoperacyjną. Udzielanie porad i instrukcji co do zachowania się bezpośrednio po zabiegu umożliwiło skrócenie pobytu pacjentów w szpitalu o średnio 2,7 dnia w porównaniu z grupą kontrolną [14]. W innych badaniach przeprowadzonych wśród pacjentów operowanych z powodu bólów kręgosłupa udało się dzięki wizycie przedoperacyjnej zmniejszyć o połowę liczbę dolegliwości zgłaszanych w okresie pooperacyjnym, o jedną trzecią ilość podawanych analgetyków oraz o dwa dni zredukować czas hospitalizacji (z 7,6 do 5,6) [15]. Badania dotyczące chorych poddawanych operacji pomostowania naczyń wieńcowych wykazały, że odpowiednie podejście psychologiczne przed poważnym zabiegiem nie tylko skutecznie redukuje stres, ale także przyczynia się do ograniczenia komplikacji w postaci zmniejszenia liczby incydentów ostrego nadciśnienia w okresie pooperacyjnym (z 75% w grupie kontrolnej do 45% i 40% w dwóch grupach badawczych) [16]. W niektórych ośrodkach przedoperacyjna konsultacja anestezjologiczna uzupełniana jest krótkim, zazwyczaj kilkunastominutowym, filmem. Jakkolwiek przeprowadzone testy nie wykazały większej przydatności projekcji wideo w edukacji pacjentów niż metody konwencjonalne, to 84,6% chorych którzy oglądali film, uznało tę formę za niezwykle pomocną [8].

Kolejnym, interesującym zagadnieniem jest to, jak pacjenci odbierają przekazywane im informacje. Część anestezjologów, w celu zmniejszenia lęku, ogranicza do niezbędnego minimum dyskusję na temat ryzyka związanego ze znieczuleniem. Znalazło to potwierdzenie w przeprowadzonych badaniach. Okazało się, że o ile w większości przypadków anestezjolog poświęcił na badanie odpowiednią ilość czasu (91,5%) oraz wyjaśnił wątpliwości związane ze znieczuleniem (82,9%), to niewiele ponad 50% badanych uznało, że powiedział im on o najczęstszych powikłaniach anestezji. Ponadto za logiczny i prawidłowy uznać należy fakt, iż czas trwania wizyty wykazywał związek z wiekiem pacjentów, a trwała ona tym dłużej im byli oni starsi. Pozytywnie ocenić należy także fakt, że aż 81,2% badanych, którzy mieli obawy przed obecnym znieczuleniem uznało, że przeprowadzający konsultację wyjaśnił im wątpliwości związane z planowanym postępowaniem. W kontekście przeprowadzenia konsultacji przedoperacyjnej, czasu jej trwania i wyjaśnienia wątpliwości dotyczących anestezji uzyskane wyniki pokrywają się z innymi doniesieniami na ten temat [4,17,18]. Natomiast porównując odsetek pacjentów uznających za niewystarczające informacje na temat możliwych powikłań (40,61%) zaobserwować można znamienną różnicę w odniesieniu do podobnych badań przeprowadzonych w Holandii (17,1%) [4].

Dyskusja dotycząca kwestii jak dalece informować chorych przed znieczuleniem o sposobie planowanego postępowania i możliwych powikłaniach trwa od lat [19]. Często stawiane jest również pytanie, czy szczegółowość informacji nie powinna być uzależniona od wieku, płci i stopnia zainteresowania pacjenta oraz innych czynników. Miller i Mangan analizując pewne cechy charakteru pacjentek przygotowywanych do zabiegów ginekologicznych, podzielili je na dwie kategorie: „upominające się o informacje” oraz „nie zainteresowane”. Następnie połowa każdej z grup otrzymała wyczerpujące wyjaśnienia dotyczące czekających je procedur anestezjologicznych oraz ryzyka wystąpienia powikłań, a druga była informowana w typowy, ogólnie przyjęty sposób [20]. Rezultaty badań wykazały, że podawanie obszernych informacji dotyczących znieczulenia nie zmniejszyło typowych objawów pobudzenia związanych ze stresem przedoperacyjnym jak: niepokój, napięcie, wrogie nastawienie, płacz, zaciskanie dłoni czy tachykardia. Pacjentki lepiej znosiły stres, gdy ilość dostarczonych informacji korelowała z ich oczekiwaniami oraz generalnie, badane z drugiej grupy („nie zainteresowane”) w mniejszym stopniu demonstrowały opisane objawy.

Inni badacze donoszą, że jakkolwiek udzielanie wyczerpujących informacji nie wpływa na niepokój przedoperacyjny, to może ograniczać niektóre pooperacyjne objawy uboczne jak: spowolnienie psychointelektualne, generalne złe samopoczucie oraz nudności [21]. W ankiecie przeprowadzonej przez Lonsdale´a i Hutchisona szkoccy i kanadyjscy pacjenci zostali zapytani co, szczególnie interesuje ich w związku z oczekiwanym zabiegiem i znieczuleniem [22]. W kwestionariuszu wśród trzynastu pozycji mających związek z anestezją znalazły się między innymi pytania dotyczące: rodzaju znieczulenia, alternatywnych metod postępowania i wynikających z nich korzyści, ryzyka powikłań, przygotowania do zabiegu, kaniulacji żył oraz przebiegu okresu pooperacyjnego. Na każdy z problemów ankietowany mógł odpowiedzieć: „chciałbym to wiedzieć”, „sądzę, że mam prawo o tym wiedzieć” oraz „wolę tego nie wiedzieć”. W obydwu krajach pacjenci w wieku do 50 lat oczekiwali więcej informacji niż starsi. W Kanadzie natomiast kobiety okazały się bardziej dociekliwe od mężczyzn. Na wynik ankiety nie miały wpływu doświadczenia związane z wcześniejszymi znieczuleniami. Szczegóły dotyczące groźnych komplikacji anestezjologicznych były przez ankietowanych konsekwentnie omijane. Natomiast znacznie większym zainteresowaniem cieszyły się detale dotyczące okresu pooperacyjnego, np. kiedy po operacji będzie można pić i jeść. Wyniki podobnych badań, przeprowadzonych w Australii, były zgodne z doniesieniami kanadyjskimi, jakkolwiek większa liczba Australijczyków życzyła sobie informacji na temat możliwych powikłań, w tym także tych groźnych [23]. W obu badaniach jedną z najistotniejszych potrzeb, wskazywanych przez ankietowanych, okazała się przedoperacyjna wizyta anestezjologa.

Na zakończenie warto wspomnieć o danych uzyskanych odnośnie przedoperacyjnej wizyty chirurga. Miała ona miejsce bezpośrednio przed zabiegiem w 95,3% przypadków. Czas na nią poświęcony za wystarczający uznało 83,2% respondentów, a 38,5% stwierdziło, że nie wyjaśniła ona ich wątpliwości związanych z planowaną operacją. Dla porównania odsetek chorych, których odwiedził chirurg przed zabiegiem wynosiła w badaniach Van Wijka i Smalhouta zaledwie 65,9% [4].

WNIOSKI

1. Częstość postrzegania anestezjologa jako lekarza jest wśród polskich pacjentów relatywnie wysoka, zwłaszcza wśród chorych w młodszym wieku i nie odbiega od sytuacji w tym zakresie w innych krajach.

2. Większość chorych żywi obawy przed planowanym znieczuleniem, a najczęstsze z nich dotyczą możliwości odczuwania bólu, nie obudzenia się po operacji, nudności i wymiotów, odzyskania świadomości podczas zabiegu czy ryzyka uszkodzenia rdzenia kręgowego.

3. Odsetek niektórych dolegliwości, których obawiają się pacjenci w kontekście znieczulenia ogólnego jest wysoki i wykazuje istotny związek z negatywnymi doświadczeniami w tym zakresie w przeszłości, co może budzić wątpliwości odnośnie prawidłowości postępowania anestezjologicznego.

4. Wcześniejsze doświadczenia dotyczące analgezji przewodowej wiążą się z mniejszą częstością występowania obaw w odniesieniu do planowanego znieczulenia.

5. Zdecydowana większość chorych ocenia pozytywnie przedoperacyjną wizytę anestezjologiczną, której podstawowym mankamentem wydaje się niedostatek informacji o najczęściej występujących powikłaniach.

PIŚMIENNICTWO

Wykaz piśmiennictwa umieszczono w II części pracy

* Praca zrealizowana w ramach badań statutowych Śląskiej Akademii Medycznej (NN-1-038/99)

Aneks I. Formularz ankiety

Ocena jakości znieczulenia – ankieta dla pacjentów

1. Oddział: .......................................

2. Płeć chorego: Mężczyzna - [ ] Kobieta - [ ]

3. Wiek chorego:.......... (lat)

4. Rodzaj znieczulenia:
ogólne-[ ], przewodowe - [ ], mieszane - [ ]

5. Znieczulenie wykonywał:
specjalista II° - [ ], specjalista I° - [ ], lekarz bez specjalizacji - [ ]

6. Znieczulenie wykonywał(a): Kobieta - [ ] Mężczyzna - [ ]

7. Doba po znieczuleniu i operacji: 1 - [ ] 2 - [ ] 3 - [ ]

8. Która z wymienionych osób pracujących w szpitalu jest lekarzem (skończyła studia medyczne)?
Chirurg - [ ] Anestezjolog - [ ] Radiolog - [ ] Farmaceuta - [ ]

9. Czy był(a) Pan(i) w przeszłości znieczulany(a)?
Tak – [ ] Nie – [ ] Nie pamiętam – [ ]

10. Jeżeli tak, ile razy? ogólnie:.................. przewodowo:.................

11. Jeżeli tak, czy ma Pan(i) nieprzyjemne wspomnienia związane z poprzednim(i) znieczuleniem(ami)?
Tak – [ ] Nie – [ ] Nie pamiętam – [ ]

12. Jeżeli tak, jakie? (Proszę wymienić) .................................................. ............................................................................................................. .............................................................................................................

13. Czy obawiał(a) się Pan(i) obecnego znieczulenia?
Tak – [ ] Nie – [ ] Trudno powiedzieć – [ ]

14. Czego obawiał(a) się Pan(i) w związku z obecnym znieczuleniem?
obudzenia się podczas operacji – [ ]
nie obudzenia się po operacji – [ ]
bólu – [ ]
nudności i wymiotów – [ ]
innych dolegliwości (jakich?) – [ ] ..................................................... .............................................................................................................
trudno powiedzieć – [ ]

15. Czy obawiał(a) się Pan(i) przeprowadzonej operacji?
Tak – [ ] Nie – [ ] Trudno powiedzieć – [ ]

16. Czy przed operacją odwiedził Pana(nią) anestezjolog?
Tak – [ ] Nie – [ ] Nie pamiętam – [ ]

17. Jeżeli tak, ile minut w przybliżeniu trwała ta wizyta?............ minut
Nie pamiętam – [ ]

18. Jeżeli tak, czy uważa Pan(i), że anestezjolog poświęcił Panu(i) odpowiednią ilość czasu?
Tak – [ ] Nie – [ ] Trudno powiedzieć – [ ]

19. Jeżeli tak, czy uważa Pan(i), że anestezjolog wyjaśnił Panu(i) w sposób wystarczający wszystkie wątpliwości związane ze znieczuleniem?
Tak – [ ] Nie – [ ] Trudno powiedzieć – [ ]

20. Jeżeli tak, czy anestezjolog powiedział Panu(i) o najczęstszych powikłaniach związanych z zastosowaną u Pana(i) metodą znieczulenia, które mogą wystąpić podczas i po operacji?
Tak – [ ] Nie – [ ] Nie pamiętam – [ ]

21. Czy przed operacją odwiedził Pana(nią) chirurg?
Tak – [ ] Nie – [ ] Nie pamiętam – [ ]

22. Jeżeli tak, czy uważa Pan(i), że chirurg poświęcił Panu(i) odpowiednią ilość czasu?
Tak – [ ] Nie – [ ] Trudno powiedzieć – [ ]

23. Jeżeli tak, czy uważa Pan(i), że chirurg wyjaśnił Panu(i) w sposób wystarczający wszystkie wątpliwości związane z planowaną operacją?
Tak – [ ] Nie – [ ] Trudno powiedzieć – [ ]

24. Czy w czasie znieczulenia lub po znieczuleniu i operacji odczuwał(a) Pan(i) następujące dolegliwości?
obudziłem(am) się podczas operacji – [ ]
ból gardła – [ ]
trudności w mówieniu – [ ]
trudności w połykaniu – [ ]
trudności w oddychaniu – [ ]
obudziłem(am) się z rurką w gardle – [ ]
osłabienie mięśni – [ ]
ból mięśni – [ ]
nudności – [ ]
wymioty – [ ]
ból w miejscu wkłucia do żyły – [ ]
ból przy podawaniu leków – [ ]
dreszcze – [ ]
ból głowy – [ ]
ból operowanej okolicy po obudzeniu się – [ ]
uczucie zimna po obudzeniu się – [ ]
trudności w oddawaniu moczu – [ ]
inne - 1 (jakie?) – [ ]
........................................................
inne - 2 (jakie?) – [ ] ........................................................
inne - 3 (jakie?) – [ ] ........................................................

25. Po jakim czasie ustąpiły wymienione dolegliwości?
czas ............................................. Nie pamiętam – [ ]

26. Czy jakieś z wymienionych dolegliwości utrzymują się w dalszym ciągu?
Tak – [ ] Nie – [ ]

27. Czy pamięta Pan nazwisko anestezjologa, który znieczulał Pana(nią) do operacji?
Tak – [ ] Nie – [ ]

28. Czy pamięta Pan nazwisko chirurga, który Pana(nią) operował?
Tak – [ ] Nie – [ ]

29. Czy po operacji odwiedził Pana(nią) anestezjolog, który przeprowadzał znieczulenie?
Tak – [ ] Nie – [ ]

30. Jeżeli tak, czy był(a) Pan(i) zadowolony(a) z tej wizyty?
Tak – [ ] Nie – [ ] Trudno powiedzieć – [ ]

31. Jeżeli tak, dlaczego?........................................................................... .............................................................................................................

32. Jeżeli nie, czy życzyłby(aby) Pan(i) sobie takiej wizyty?
Tak – [ ] Nie – [ ] Trudno powiedzieć – [ ]

33. Jeżeli tak, dlaczego?........................................................................... .............................................................................................................

34. Jak ocenia Pan(i) znieczulenie przeprowadzone do wykonanej u Pana(i) operacji?
Bardzo dobrze – [ ] Dobrze – [ ] Przeciętnie – [ ] Źle – [ ] Bardzo źle – [ ]

Data zebrania wywiadu....................................................

Podpis ankietującego........................................................

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Anestezjologia i intensywna terapia

Intensywna terapia stanu astmatycznego

Anestezjologia położnicza Położnicze stany naglące

Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2001

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 3/2001:

- reklama -