Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografię? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis – wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2001, s. 163-167
Ewa Fidziańska-Długosz, Maciej Garncarek, Stanisław Zieliński, Andrzej Kübler
Ocena przydatności remifentanilu podczas znieczulenia do operacji usunięcia zaćmy ze wszczepem sztucznej soczewki
The efficacy of remifentanil during anaesthesia for cataract extraction with lens implantation (ECCE)
z Katedry i Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii;
kierownik: prof. dr hab. A. Kübler – Akademii Medycznej we Wrocławiu
Streszczenie
Oceniano przydatność remifentanilu, nowego, ultrakrótkodziałającego opioidu w całkowicie dożylnej anestezji, u pacjentów znieczulanych do planowych zabiegów usunięcia zaćmy. Badaniem objęto 30 chorych w wieku 40-89 lat, ASA 1-3, poddawanych zabiegom okulistycznym. Oceniano częstość akcji serca, ciśnienie tętnicze krwi, SaO2, EtCO2, a także szybkość budzenia się, ilość objawów niepożądanych oraz czas pobytu na sali wybudzeniowej. Remifentanil i propofol podawano w postaci ciągłych wlewów dożylnych, do momentu zakończenia zabiegu. Remifentanil, w dawkowaniu przyjętym w badaniu (0,5-0,9 mcg kg-1 – indukcja; i 0,07-0,13 mcg kg-1 min-1 – wlew), zapewniał odpowiedni poziom analgezji i stabilność układu krążenia oraz cechował się niewielką ilością, łatwo odwracalnych objawów niepożądanych. Jest to skuteczny i bezpieczny lek analgetyczny u chorych znieczulanych do operacji usunięcia zaćmy.
Summary
We have assessed the efficacy of new ultrashort acting opioid – remifentanil, in cataract surgery, administered with propofol and cisatracurium in thirty ASA 1-3 adult patient, aged 40-89 years. The heart rate, non-invasive blood pressure, SaO2, EtCO2 were monitored continuously during surgery. The recovery time and frequency of side-effects were assessed for every patient. Remifentanil (0.5-0.9 mg/kg – induction and 0.07-0.13 mg/kg/min – continuous infusion) provided effective analgesia, with cardiorespiratory stability and few minor side-effects. The new opioid seems to be effective and safe component of TIVA for cataract surgery.
Współczesna medycyna zabiegowa zmierza w kierunku jak najmniejszej inwazyjności i skracania procedur medycznych. Anestezjologia stara się sprostać tym wyzwaniom, korzystając z nowych, krótkodziałających leków znieczulenia ogólnego. Nowe leki anestetyczne umożliwiają coraz lepszą kontrolę i sterowność znieczulenia, co ma szczególne znaczenie w chirurgii ambulatoryjnej i zabiegach mikrochirurgicznych. Zabiegi takie wymagają stosunkowo głębokiego znieczulenia, gdyż nieruchome pole operacyjne i minimalne krwawienie są podstawą powodzenia operacji, a jednocześnie ważne jest szybkie i pełne wybudzenie pacjenta po zabiegu.
Zabiegi te często dotyczą grup chorych o podwyższonym ryzyku okołooperacyjnym. Dobrym przykładem są chorzy operowani z powodu zaćmy. Najczęściej są w podeszłym wieku, obciążeni chorobami układowymi, które upośledzają metabolizm leków. Pacjenci tacy wymagają starannego dawkowania i szczególnie troskliwego nadzoru pooperacyjnego, gdyż zagrożeni są licznymi powikłaniami, zwłaszcza niewydolnością oddechową spowodowaną resztkowym działaniem analgetyków opioidowych.
Szczególnie obiecujące jest znieczulenie całkowicie dożylne, z użyciem ultrakrótko działających anestetyków i analgetyków. Do takich leków należą propofol i remifentanil.
Propofol jest szybko działającym anestetykiem dożylnym zsyntetyzowanym w 1970r. Jego zaletą jest szybkie, silne, ale krótkotrwałe działanie anestetyczne oraz niewielka ilość działań ubocznych. W związku ze swoim profilem farmakokinetycznym chętnie stosowany jest w postaci wlewu ciągłego, gdyż nie daje efektu kumulacji [1].
Remifentanil – najnowszy analog fentanylu – jest silnym wybiórczym agonistą receptora miu. Jest silniejszy od fentanylu, ma szybki początek działania i bardzo słabe działanie hipnotyczne. Ultrakrótki czas działania i brak efektu kumulacji wynikają z jego budowy chemicznej: zawiera on wiązania estrowe, jest więc szybko i całkowicie metabolizowany przez nieswoiste esterazy krwi i tkanek do nieaktywnych związków. Lek wymaga stosowania w postaci ciągłych wlewów dożylnych [2,3].
Celem pracy była ocena przydatności znieczulenia całkowicie dożylnego z użyciem ciągłych wlewów oraz ustalenie optymalnego dawkowania remifentanilu i propofolu w operacjach usunięcia zaćmy.
METODYKA
Badaniem objęto 30 chorych w wieku od 40 do 89 lat, ze stopniem ryzyka ASA I – III, poddawanych planowym zabiegom okulistycznym ( cataract extraction with lens implantation – ECCE). Z badania wykluczono pacjentów z chorobami neurologicznymi, psychiatrycznymi oraz ze zdekompensowanymi chorobami układowymi. Komisja Bioetyczna AM wyraziła zgodę na przeprowadzenie badań, jak również wszyscy pacjenci wyrazili zgodę na udział w badaniu.
W przeddzień zabiegu pacjenci otrzymywali doustnie 1 mg lorazepamu (Lorafen, Polfa) na noc, zaś w dniu operacji po uzyskaniu dostępu dożylnego 1-2 mg midazolamu (Dormicum, Roche), ok. 20 minut przed zabiegiem.
W trakcie wprowadzenia do znieczulenia podawano dożylnie pojedynczą dawkę remifentanilu (Ultiva, GlaxoSmithKline) 0,5-1mcg kg-1 (średnio 0,75) przez ok. minutę, propofolu (Diprivan, AstraZeneca) – 1-2 mg kg-1 (średnio 1,6), 0,06-0,1mg kg-1 (średnio 0,09) cisatrakurium (Nimbex, GlaxoSmithKline) – oraz 0,3 mg atropiny. Następnie wprowadzano maskę krtaniową oraz rozpoczynano ciągły wlew propofolu w dawce 0,05-0,1 mg kg-1 min-1 i remifentanilu w dawce 0,07-0,4 mcg kg-1 min-1. Prędkość wlewu modyfikowano stosownie do warunków operacyjnych oraz do parametrów krążeniowych chorego, odnotowując każdą zmianę w protokole badawczym. Wlew remifentanilu kontynuowano do momentu zakończenia zabiegu (podanie iniekcji okołogałkowych), podobnie wlew propofolu, który kończono ok. 1 minutę wcześniej. W trakcie zabiegu prowadzono wentylację kontrolowaną mieszaniną tlenu z powietrzem w stosunku 1:2. 15 minut przed końcem zabiegu podawano chorym dożylnie 100 mg ketoprofenu (Ketonal, Lek).
Monitorowano w sposób ciągły zapis EKG, SaO2 i EtCO2 oraz w odstępach pięciominutowych ciśnienie tętnicze krwi metodą nieinwazyjną. Odnotowywano warunki operacyjne oraz kryteria somatyczne (np. ruchy pacjenta) i autonomiczne (pocenie, łzawienie) nieadekwatnego znieczulenia. W przypadku bradykardii podawano 0,5 mg atropiny, zaś hipotonię leczono 5 mg efedryny. Po zakończeniu zabiegu odwracano działanie leku zwiotczającego podaniem neostygminy (0,02 mg kg-1)
W okresie pooperacyjnym oceniano czas do otwarcia oczu, czas orientacji auto- (pacjent podaje swoje imię i nazwisko na polecenie) i allopsychicznej (pacjent podaje dzień tygodnia i datę), zdolność do bezbłędnego liczenia do 10 oraz czas pobytu na sali budzeń. Stopień sedacji pooperacyjnej oceniano po przybyciu na salę budzeń wg skali Ramsaya. Kryteria odsyłania pacjenta z sali pooperacyjnej były następujące: pełny kontakt logiczny, SaO2 na poziomie wyjściowym bez tlenoterapii biernej, pełna stabilność krążenia i oddychania.
Wyniki badań poddano analizie statystycznej przy pomocy testu t-Studenta dla danych zależnych, przyjmując poziom istotności p<0,05.
WYNIKI
Żaden z chorych nie został wykluczony w trakcie badania. Czas trwania zabiegów wynosił 25-60 min, średnio 43±10 min. U jednego chorego z powodu trudności w utrzymaniu szczelności maski krtaniowej zastosowano intubację dotchawiczą. Średnie dawki stosowanych leków przedstawia tab. I.
Tab. I.
LekDawka do wprowadzeniaDawka sumaryczna
całkowitakg-1 m.c.całkowitakg-1 m.c.kg-1 min-1
Remifentanil54?11mcg0,7?0,2 mcg452?376 mcg6,3?5,5 mcg0,15?0,1mcg
Propofol118?26 mg1,6?0,2 mg268?103 mg3,7?1,7 mg0,09?0,03 mg
Cisatrakurium6,7?1,5 mg0,9?0,1 mg7,6?1,9 mg0,1? 0,02 mg
Prędkość wlewów była modyfikowana w trakcie zabiegu w zależności od stanu klinicznego pacjentów. Najwyższa prędkość wlewu stosowana w badaniach to 0,53 mcg kg-1 min-1. dla remifentanilu i 130 mcg kg-1 min-1 dla propofolu; zaś najniższa – 0,03 mcg kg-1 min-1 dla remifentanilu i 13 mcg kg-1 min-1 dla propofolu (średnio 32 mcg kg-1 min-1 – propofol i 0,1 mcg kg-1 min-1 – remifentanil). Szybkość wlewu remifentanilu była najwyższa w początkowym okresie zabiegu, po czym systematycznie malała aż do ok. 45 minuty, kiedy to można było zauważyć nieznaczny wzrost szybkości wlewu. W przypadku wlewu propofolu obserwowano podobne zjawisko w podobnym czasie. Prawdopodobnie było to związane z podawaniem iniekcji okołogałkowych na zakończenie zabiegu. Wszystkie zmiany prędkości podaży były znamienne statystycznie przy przyjętym poziomie istotności p<0,05. Wykresy obrazujące średnie wartości prędkości podaży leków przedstawiają ryciny 1 i 2.
Ryc. 1. Średnia szybkość podaży remifentanilu
Ryc. 2. Średnia szybkość podaży propofolu
Znieczulenie zapewniało dobrą stabilność układu krążenia. Ciśnienie skurczowe po wprowadzeniu do znieczulenia ulegało obniżeniu w sposób statystycznie znamienny i obniżenie to utrzymywało się przez cały okres zabiegu, a także w okresie obserwacji po operacji. Podobnie zachowywało się ciśnienie rozkurczowe. Zmiany te miały znaczenie kliniczne jedynie u 4 chorych, którzy wymagali przetaczania płynów (1) lub podania efedryny (3), przy czym jeden pacjent wymagał trzykrotnego podania dawki 5 mg). Zachowanie się średnich wartości skurczowego i rozkurczowego ciśnienia krwi obrazuje ryc. 3.
Ryc. 3. Średnie wartości ciśnienia tętniczego krwi
Częstość akcji serca wykazywała znamienne statystycznie obniżenie od 10 do ok. 40 min. zabiegu po czym zmiany częstości były bez statystycznej znamienności. Wynika to najprawdopodobniej ze zmiany liczby przypadków, gdyż większość zabiegów trwała ok. 40 minut (średni czas trwania zabiegów 43±10 min.) Spadek częstości tętna w większości przypadków nie miał znaczenia klinicznego, bradykardia wymagająca podawania atropiny w dawce 0,5 mg zdarzyła się jedynie w 4 przypadkach. Wartości średnie częstości tętna podczas znieczulenia przedstawia ryc. 4.
Ryc. 4. Średnia częstość akcji serca
Zmiany w zakresie wysycenia tlenem krwi tętniczej (SaO2) oraz końcowo-wydechowe stężenie CO2 (EtCO2) nie wykazywały statystycznie znamiennych zmian.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 35 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Smith J., White P.F., Nathanson M., Gouldson R.: Propofol. An update on its clinical use. Anesthesiology 1994, 81, 1005-1043.
2. Reves J.G.: Educational considerations for the clinical introduction and use of remifentanil. Anesthesia and Analgesia 1999, 89 (Suppll.), S4-S6.
3. Glass P.S.A., Tong J., Howell S.: A reviev of pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil. Anesthesia and Analgesia 1999, 89 (Suppll.), S7-S14.
4. Kirkpatrick T., Cockshot I.D., Douglas E.I., Nimmo W.S.: Pharmacokinetics of propofol (Diprivan) in elderly patients. British Journal of Anaesthesia 1988, 60,146-150.
5. Shafer S.L.: The role of newer opioids in geriatric anesthesia. Acta Anaesthesiologica Belgica 1998, 49, 91-103.
6. Vuyk J.: Pharmacokinetics and pharmacodynamic interactions between opioids and propofol. Journal of Clinical Anesthesia 1997, 9 (Suppll.), S23-S26.
7. Kapila A., Lang E., Glass P., Sebel P., Shlugman D., Hill A., Goodman D.: MAC reduction of isoflurane by remifentanil. (abstract) Anesthesiology 1994, 81 (Suppl.), A 378.
8. Hoke J.F., Shlugman D., Dershwitz M., Michałowski P., Malthouse-Dufore S., Connors P.M., Martel D., Rosow C.E., Muir K.T., Rubin N., Glass P.S.A.: Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil in persons with renal failure compared with healthly volunteers. Anesthesiology 1997, 87, 533-541.
9. Dershwitz M., Hoke J.F., Rosow C.E., Michałowski P., Connors P.M., Muir K.T., Dienstag J.L.: Pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil in volunteer subbjects with severe liver disease. Anesthesiology 1996, 84, 812-820.
10. Manullang J., Egan T.D.: Remifentanil´s effect is not prolonged in a patient with pseudocholinesterase deficiency. Anesthesia and Analgesia 1999, 89, 529-530.
11. Minto C.F., Schnider T.W., Egan T.D., Youngs E., Lemmens H.J.M., Gambus P.L., Billard V., Hoke J.F., Mandema J.W., Shafer S.L.: Influence of age and gender on the pharmacokinetics and pharmacodynamics of remifentanil.I.Model development. Anesthesiology 1997, 86, 10-23.
12. Rowbotham D.J., Peacock J.E., Jones R.M., Speedy H.M., Sneyd J.R., Morris R.W., Nolan J.P., Jolliffe D., Lang G.: Comparison of remifentanil in combination with isoflurane or propofol for short-stay surgical procedures. British Journal of Anaesthesia 1998, 80, 752-755.
13. McGregor R.R., Allan L.G., Sharpe R.M., Thornton C., Newton D.E.F.: Effect on auditory evoked response and haemodynamic changes after intubation and surgical incision. British Journal of Anaesthesia 1998, 81, 785-786.
14. Peacock J.E., Philip B.K.: Ambulatory anesthesia experience with remifentanil. Anesthesia and Analgesia 1999, 89 (Suppl.), S22-S7.
15. Sebel P.S.,Hoke J.F., Westmoreland C.: Histamine concentrations and haemodynamic responses after remifentanil. Anesthesia and Analgesia 1995, 81, 619-623.
16. Tramer M.R., Moore R.A., McQuay H.J.: Propofol and bradycardia: causation, frequency and severity. British Journal of Anaesthesia 1997, 78, 642-651.
17. Alexander R., Hill R., Lipham W.J., Weatherwax K.J., El-Moalem H.E.: Remifentanil prevents an increase in intraocular pressure after succinylocholine and tracheal intubation. British Journal of Anaesthesia 1998, 81, 606-607.
18. Twersky R.,Thompson D., Warner D.S.: The incidence of nausea following a remifentanil-based anesthetic regimen. Anesthesia and Analgesia 1998, 86, S18.
19. Pinsker C.M., Carrol N.V.: Quality of emergence from anesthesia and incidence of vomiting with remifentanil in pediatric population. Anesthesia and Analgesia 1999, 89, 71-74.
20. Albrecht S., Schuttler J., Yarmush J.: Postoperative pain management after intraoperative remifentanil. Anesthesia and Analgesia 1999, 89 (Suppl.), S40-S45.
Adres do korespondencji:
Katedra i Klinika AiIT AM
ul. Chałubińskiego 1 a
50-368 Wrocław
e-mail: boss@anest.am.wroc.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2001