Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2005, s. 181-187
Andrzej Mysiak, Małgorzata Kobusiak-Prokopowicz
Wykorzystanie skal niewydolności wielonarządowej APACHE II, MODS, SAPS II i SOFA w ocenie stanu chorych w okresie poresuscytacyjnym
Estimation of severity of illness of cardiac arrest victims with multiple organ dysfunction scores: APACHE II, MODS, SAPS II and SOFA
Katedra i Klinika Kardiologii Akademii Medycznej we Wrocławiu
kierownik: prof. dr hab. n. med. W. Mazurek
Summary
Background. In this prospective study, we used the organ dysfunction scores for assessment of the post-resuscitation clinical status of cardiac arrest victims. Methods. 96 adult CPR survivors who were treated in a cardiologic intensive care unit were allocated to two groups: group I – 38 patients who left the hospital alive, and group II – 58 patients who died in hospital. Patients of group II were further allocated to three subgroups: IIa – 9 patients who died within 48 hours after resuscitation, group IIb – 10 patients who died within 7 days after CPR, and group IIc – 32 patients who survived longer than 7 days, but ultimately died. 31 cardiac patients, who had not suffered a cardiac arrest, served as controls. All patients were rated during 7 consecutive days after CPR using APACHE II, MODS, SAPS II and SOFA scales. Results. The mean scores in all patients of the group II were significantly (p<0.05-p<0.001) higher than those in group I or in the control group. The APACHE and SAPS scores of patients of the subgroup IIa were higher than in all other subgroups (IIa>IIb>IIc). The scores in groups IIb and IIc decreased significantly over 7 days of treatment. Conclusions. All assessment scales used, were of significant clinical value in predicting the outcome of cardiac arrest victims. Scales APACHE II and SAPS II were more reliable for early assessment, compared to MODS and SOFA.
Wykorzystywanie skal klasyfikacyjnych, opartych o szczegółowe dane laboratoryjne i kliniczne, stanowi jeden z istotnych elementów oceny ciężkości ogólnego stanu chorych oraz rokowania. Podkreślana jest również przydatność tych sposobów oceny zarówno w badaniach prospektywnych jak i retrospektywnych [1].
Rokowanie u leczonych w oddziałach intensywnej terapii zależy od utrzymywania przez nich homeostazy, której zaburzenia wyrażone są liczbą punktów w skali APACHE II i III, zastosowanie tych skal pozwala z dużą czułością na przewidywanie przeżywalności chorych [2]. Małą czułością cechuje się jednak zastosowanie skal niewydolności wielonarządowej w celu określenia śmiertelności [3]. Paradoks wynika z faktu, że zgon u leczonych w oddziałach intensywnej terapii z powodu zawału mięśnia serca, zatorowości płucnej, krwawienia z przewodu pokarmowego czy udaru mózgu, chociaż wywołany stanem chorych, nie musi być ostatecznie pochodną jego ciężkości. Przykładem są niespodziewane nagłe zgony u osób z zachowaną homeostazą, na przykład z powodu zatrzymania krążenia z powodu migotania komór serca. Grupa chorych zmarłych w oddziałach intensywnej terapii cechuje się więc tylko teoretyczną jednorodnością w zakresie stopnia uszkodzeń wielonarządowych. Ogranicza to skuteczność rokowniczą skal oceniających stan chorych w oparciu o zaburzenia podstawowych parametrów fizjologicznych. Ci z większymi szansami na przeżycie cechują się jednak mniejszymi uszkodzeniami wielonarządowymi, co uzasadnia wykorzystywanie opisywanych skal do oceny ryzyka u chorych w oddziałach intensywnej terapii [3].
Wartość prognostyczna skal APACHE II, MODS, SOFA, SAPS II i GCS, u osób w stanach krytycznych była uzasadniana przez wielu autorów. Skale APACHE II i GCS wykorzystywano już wcześniej do klasyfikowania chorych po przywróceniu samoistnego krążenia (ROSC – Return of Spontaneous Circulation) uznając, że te sposoby oceny stanowią skuteczne narzędzie określające ciężkość ogólnego ich stanu po ROSC i ułatwiają rokowanie [1].
Celem badania była ocena różnic w zakresie ciężkości stanu ogólnego u chorych po ROSC, w zależności od wybranych czynników epidemiologicznych, okoliczności zatrzymania krążenia, długości przeżycia po ROSC oraz metody prowadzonego leczenia.
METODYKA
Prospektywnym badaniem objęto 96 kolejnych chorych, którzy byli leczeni w Oddziale Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego po przebytym z przyczyn nieurazowych zatrzymaniu krążenia (CA – Cardiac Arrest) i przywróceniu krążenia spontanicznego (ROSC) w wyniku resuscytacji krążeniowo-oddechowej (CPR – Cardio-Pulmonary Resuscitation).
W warunkach pozaszpitalnego zatrzymania krążenia (OHCA – Out-of-Hospital Cardiac Arrest) akcja reanimacyjna (BLS – Basic Live Support) była podjęta przez przypadkowych świadków zdarzenia u 47 chorych, a następnie kontynuowana przez zespół reanimacyjny (ALS – Advanced Live Support) zgodnie z zaleceniami (AHA – American Heart Association) i (ERC – European Resuscitation Council). W 4 przypadkach OHCA czynności resuscytacyjne rozpoczynał personel karetki reanimacyjnej.
Wewnątrzszpitalne zatrzymanie krążenia (IHCA – In-Hospital Cardiac Arrest) wystąpiło u 19 chorych w oddziale intensywnej opieki kardiologicznej, u 22 w innych oddziałach klinicznych a u 4 w izbie przyjęć. W 36 przypadkach CPR została podjęta w pierwszej fazie przez pielęgniarki, w 6 przypadkach przez lekarza a w 3 przypadkach przez nieprzeszkolonych wcześniej świadków wydarzenia.
Wszyscy chorzy po uzyskaniu ROSC byli hospitalizowani w Oddziale Intensywnego Nadzoru Kardiologicznego i włączani do analizy zgodnie z przyjętym protokołem (tab. I, II, III).
Tab. I. Przyczyny zatrzymania krążenia
Przyczyny zatrzymaniaChorzy n (%)Przeżyli n (%)Zmarli n (%)
Wstrząs kardiogenny10 (10,4)4 (40)6 (60)
Zawał mięśnia serca:28 (29,2)12 ( 42,9)16(57,1)
- ściany dolnej13 (46,4)7 (53,8)6 (46,2)
- ściany przedniej12 (42,9)4 (33,3)8 (66,7)
- ściany przedniej i bocznej2 (7,1)1 (50)1 (50)
- ściany przedniej i prawej 1 (3,6)1 (100)
Niestabilna dławica27 (28,1)11 (40,7)16 (59,3)
Blok a-v III stopnia bez zawału3 (3,1)2 (66,7)1 (33,3)
Przełom nadciśnieniowy6 (6,2)6 (100)
Zator tętnicy płucnej4 (4,2)1 (25)3 (75)
Przewlekłe serce płucne zdekompensowane9 (9,4)2 (22,2)7 (77,8)
Zaburzenia elektrolitowe1 (1)1 (100)
Przedawkowanie leków: dopamina, fenoterol, esmolol3 (3,1)3 (100)
Przyczyna nieustalona5 (5,2)2 (40)3 (60)
Ogółem9638 (39,6)58 (60,4)
Tab. II. Charakterystyka badanych chorych
 Wszyscy n (%)Przeżyli - grupa I n (%)Zmarli - grupa II n (%)Istotność I vs II* -p<0,05
96 (100)38 (39,6)58 (60,4)
do 48 h - 9 (15,5)
do 7 doby - 23 (39,7)
po 7 dobie - 26 (44,8)
Mężczyźni - M
M66 (68,8)29 ( 44)37 (56)*
M do 65 r.ż.32 (48,5)19 (59,4)13 (40,6)*
M > 65 r.ż.34 (51,5)10 (29,4)24 (70,6)*
Kobiety - K
K30 (31,2)9 (30)21(70)*
K do 65 r.ż.5 (16,7)3 (60)2 (40)*
K> 65 r.ż25 (83,36 (24)19 (76)*
Rytm wiodący podczas zatrzymania krążenia
VF53 (55,2)26 (49)27 (51)
A38 (39,6)12 (31,6)26 (68,4)*
EMD5 (5,2)05 (100)
Dopamina po ROSC
Tak34 (35,4)7 (20,6)27 (79,4)*
Nie62 (64,6)31(50)31(50)
Respirator po ROSC
Tak63 (65,6)14 ( 36,8)49 (84,5)*
Nie33 (34,4)24 (63,2)9 (15,5)*
Tab. III. Charakterystyka chorych z pozaszpitalnym (OHCA) i wewnątrzszpitalnym (IHCA) zatrzymaniem krążenia
WszyscyPrzeżyliZmarliMężczyźniKobietydo 65 r.ż.> 65 r.ż.
OHCA n (%)51 (53,1)19 (37,2)32 (62,8)32 (62,8019 (37,2)23 (45,1)28 (54,9)
IHCA n (%)45 (46,9)19 (42,2)26 (57,8)34 (75,6)11 (24,4)20 (44,4)25 (55,6)
Istotność * -p < 0,05******
Badane parametry biochemiczne oraz inne dane niezbędne do określenia liczby punktów w poszczególnych skalach analizowano w odniesieniu do chorych sklasyfikowanych według następujących kryteriów:
grupa I – chorzy, którzy przeżyli do momentu wypisania ze szpitala, n=38 (wiek 58,9±14,3 lat),
grupa II – wszyscy objęci badaniem chorzy, którzy zmarli w trakcie pobytu w szpitalu po ROSC, n=58 (wiek 65,9±11,1 lat).
Wyodrębniono również podgrupy:
– II a - zmarli w okresie do 48 h po ROSC, n=9 (wiek 67,8±15,6 lat),
– II b - zmarli w 7 dobie po ROSC, n=10 (wiek 66,4±10,2 lat),
– II c - zmarli później niż w 7 dobie po ROSC, n=32 (wiek 65±9,1 lat).
Grupę kontrolną (n=31) stanowili chorzy hospitalizowani z przyczyn kardiologicznych, bez przebytego zatrzymania krążenia.
Niewydolność wielonarządową oceniano w kolejnych siedmiu dobach po ROSC w oparciu o uśrednione parametry, wymagane do wyliczeń według czterech wybranych skal, stosowanych u chorych w stanach krytycznych: APACHE II, MODS, SAPS II i SOFA.
Skala APACHE II uwzględnia: ciepłotę w odbytnicy, wymianę oddechową (PO2 , PaO2 ), częstość pracy serca, średnie ciśnienie tętnicze, częstość oddechu, pH krwi tętniczej, stężenie jonów K+, Na+ i kreatyniny w surowicy, hematokryt, leukocytozę, wiek, wykazaną obecność chorób przewlekłych, oraz wynik oceny stanu chorego wg skali GCS [4].
Skala MODS ( Multiple Organ Dysfunction Score) uwzględnia: PaO2 /FIO2 , stężenie kreatyniny, bilirubiny i mleczanów w surowicy, częstość rytmu serca, liczbę krwinek płytkowych, konieczność stosowania katecholamin, oraz wynik oceny stanu chorego wg skali GCS [5].
Skala SAPS II ( Simplified Acute Physiology Score) uwzględnia: wiek, częstość rytmu serca, skurczowe ciśnienie tętnicze, ciepłotę skóry, PaO2 /FIO2 , objętość dobową moczu, stężenie mocznika, bilirubiny, K+, Na+ w surowicy, stężenie HCO3- we krwi tętniczej, leukocytozę, wynik oceny stanu chorego wg skali GCS [6].
Skala SOFA ( Sepsis-related Organ Failure Assessment) uwzględnia: PaO2 /FIO2 , stężenie kreatyniny i bilirubiny w surowicy, liczbę krwinek płytkowych, średnie ciśnienie tętnicze, konieczność stosowania katecholamin oraz wynik oceny stanu chorego wg skali GCS [7, 8].
Wyliczano także liczbę punktów wg skali GCS [9].
Liczbę punktów u chorych wyliczano za pomocą programu Excel 7.0, osobno dla każdej wymienionej skali, opierając się na średnich wartościach parametrów oznaczanych lub mierzonych w kolejnych dobach.
Przyjęty sposób analizy danych statystycznych wymagał spełnienia szeregu warunków wstępnych, do których należało przetworzenie zgromadzonych danych rzeczywistych i ich ocena. Wyeliminowano obserwacje odbiegające od średniej, w oparciu o znaną konstrukcję przedziału (x - 3SD, x +3SD). Utworzone empiryczne rozkłady prawdopodobieństwa dla wartości analizowanych cech porównano z rozkładem normalnym o parametrach x, SD. Mała skala różnic pozwalała na przyjęcie ogólnego założenia o rozkładzie normalnym charakteryzującym się dużym rozproszeniem. Tezę tę sprawdzono dla wybranych cech testem zgodności c2 i testem l-Kołmogorowa-Smirnowa.
Analiza danych prowadzona była w oparciu o następujące miary i procedury statystyczne:
a) miary opisu zmienności danych: średnia arytmetyczna, odchylenie standardowe, wartość modalna oraz statystyki pozycyjne (mediana). Zrezygnowano z opisu według przedziałów ufności z uwagi na obserwowaną dużą zmienność wartości cech.
b) częstości występowania danych wartości analizowano w oparciu o test istotności różnic z wykorzystaniem rozkładu t-Studenta;
c) porównanie zgodności rozkładów, czyli częstości występowania wartości dwóch cech, przeprowadzone w oparciu o test zgodności rozkładów c2 .
Obliczenia były wykonane w oparciu o funkcje statystyczne dostępne w pakiecie Microsoft Excel 7.0. Korelacje obliczano w 1 dobie w odniesieniu skali do GCS. W badaniach przyjęto poziom istotności p<0,05.
WYNIKI
Średnie liczby punktów u chorych po ROSC ocenianych w oparciu o skale niewydolności wielonarządowej: APACHE II, MODS, SOFA, SAPS II, przedstawiają tabela IV oraz rycina 1-2.
Tab. IV. Średnie liczby punktów w okresie 7 dni po ROSC (grupa II a - dotyczy 1 doby) u chorych po ROSC ocenianych w oparciu o wymienione skale punktowe (* istotność różnic w porównaniu do grupy I, p<0,05)
APACHE IIMODSSOFASAPS II
GrupaxSDpxSDpxSDpxSDp
I14,571,98 8,711,88 5,421,9 31,284,34
II25,711,03*13,280,48*11,140,69*49,426,87*
II a36,227,33*14,853,98*13,652,98*73,1218,65*
II b28,711,11*13,851,95*13,570,78*61,321,51*
II c24,281,7*13,140,37*10,710,48*47,142,19*
Ryc. 1. Porównanie średniej liczby punktów na przestrzeni siedmiu dni po ROSC u chorych grup I i II klasyfikowanych w oparciu o badane skale.
Ryc. 2. Wartości średnie obliczone na przestrzeni 7 dni po ROSC w oparciu o zastosowane skale u chorych grupy II a, II b, II c. W grupie IIa wynik dotyczy pierwszej doby po ROSC.
W okresie obserwacji u chorych grupy II oraz podgrup IIa, IIb, IIc stwierdzono większe, w porównaniu do grupy I, średnie liczby punktów wynikające z zastosowania wszystkich wykorzystanych skal (p<0,05).
W oparciu o skale APACHE II i SAPS II, w okresie siedmiu dni po ROSC stwierdzono największą średnią liczbę punktów u chorych podgrupy IIa, w porównaniu do chorych w pozostałych badanych grupach (p<0,05).
Różnice wartości wyliczonych w oparciu o zastosowane skale pomiędzy 1 i 7 dobą po ROSC przedstawiają ryciny 3, 4, 5 i 6.
Ryc. 3. Średnie wartości w skali APACHE II u chorych grupy I, II a, II b, II c w pierwszej i siódmej dobie po ROSC. W grupie II a średnie wartości w pierwszej dobie po ROSC.
Ryc. 4. Średnie wartości w skali MODS u chorych grupy I, II a, II b, II c w pierwszej i siódmej dobie po ROSC. W grupie II a średnie wartości w pierwszej dobie po ROSC.
Ryc. 5. Średnie wartości w skali SOFA u chorych grupy I, II a, II b, II c w pierwszej i siódmej dobie po ROSC. W grupie II a średnie wartości w pierwszej dobie po ROSC.
Ryc. 6. Średnie wartości w skali SAPS II u chorych grupy I, II a, II b, II c w pierwszej i siódmej dobie po ROSC. W grupie II a średnie wartości w pierwszej dobie po ROSC.
W grupie I w odniesieniu do wszystkich badanych skal stwierdzono znamiennie mniejsze wynikające z nich wartości w siódmej, w porównaniu do pierwszej doby po uzyskaniu ROSC (p<0,05).
W grupie II w oparciu o skale APACHE II i SAPS II wykazano w pierwszej dobie po ROSC największe wartości punktowe w podgrupie IIa, mniejsze w IIb i najmniejsze w podgrupie IIc. W siódmej dobie po ROSC w podgrupie IIb i IIc wartości w obu skalach były mniejsze, niż w pierwszej dobie. Różnice były istotne statystycznie (p<0,05).
W skali MODS i SOFA największe wartości w pierwszej dobie po ROSC stwierdzono w podgrupie II b, mniejsze w II a i najmniejsze w II c (p<0,05). U chorych w podgrupie II b nie wykazano za pomocą obu skal różnic pomiędzy pierwszą i siódmą dobą, natomiast w podgrupie II c wartości wynikające z obu skal były większe w siódmej dobie, w porównaniu do pierwszej doby po ROSC (p<0,05).
W oparciu o wykorzystane skale nie wykazano istotnych różnic średniej liczby punktów w okresie obserwacji po ROSC pomiędzy kobietami i mężczyznami wśród chorych którzy zmarli (grupa II) lub przeżyli do chwili wypisania ze szpitala (grupa I). Nie stwierdzono również istotnych różnic w okresie siedmiu dni po ROSC u chorych, u których zatrzymanie krążenia wystąpiło w szpitalu, w porównaniu do chorych po pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia, pomimo krótszego średniego okresu CA i CPR w tej ostatniej grupie.
Wśród chorych, którzy przeżyli (grupa I) wykazano większą liczbę punktów we wszystkich badanych skalach uszkodzeń wielonarządowych wśród chorych powyżej 65 roku życia, w porównaniu do młodszej grupy wiekowej, a różnice były znamienne statystycznie w przypadku APACHE II, MODS i SAPS II (p<0,05). Analogicznie tendencję wykazano wśród osób, które zmarły, jednak różnice nie były istotne statystycznie.
DYSKUSJA
W pracy wykazano, że chorzy, którzy przeżyli do momentu wypisania ze szpitala po ROSC (grupa I) w porównaniu do chorych, którzy zmarli w trakcie hospitalizacji (grupa II), cechowali się istotnie mniejszą liczbą punktów każdej spośród zastosowanych skal. W grupie II wykazano jednocześnie istotne zmniejszenie tych wartości w okresie od pierwszej do siódmej doby po ROSC.
Zaobserwowano jednak różnice pomiędzy wartościami wynikającymi z zastosowania u chorych skal APACHE II i SAPS II oraz MODS i SOFA w okresie pomiędzy ROSC i zgonem. W przypadku skal APACHE II i MODS, w pierwszej i siódmej dobie obserwacji u chorych, których zgon nastąpił w tym okresie, stwierdzono większą średnią liczbę punktów w porównaniu do chorych zmarłych później.
W odniesieniu do skal MODS i SOFA, największe wartości punktowe uzyskano w grupie chorych zmarłych w siódmej dobie, mniejsze u zmarłych do 48 h po ROSC a najmniejsze u zmarłych powyżej siódmej doby. U chorych, którzy przeżyli, średnia wartość skali MODS wynosiła w pierwszej dobie po ROSC 10 pkt. Dotychczasowe badania w oddziałach intensywnej terapii wykazały około 25% śmiertelność u chorych z 9-12 pkt w skali MODS, 50% przy 13-16 pkt, 75% przy 17-20 i 100% powyżej 20 pkt [5, 10]. Według niektórych autorów zmiana liczby punktów uzyskanych w oparciu o skalę MODS (przy uznaniu jej dużych wartości prognostycznych) w trakcie pobytu w szpitalu sugeruje konieczność weryfikacji terapii. Skala pozwala więc na ilościową ocenę ewolucji zaburzeń homeostazy. Należy uznać, że APACHE II, III i MODS wykrywają dysfunkcję narządową. Skuteczność MODS jest bardziej precyzyjna w rokowaniu co do długości pobytu w szpitalu i przeżycia [5, 10]. W innych badaniach przeprowadzonych u chorych z ostrą niewydolnością nerek wykazano, że zmarli nie poddawani hemofiltracji cechowali się większą średnią liczbą punktów w skali APACHE II (20,5 pkt) w porównaniu do chorych, którzy przeżyli (13,5 pkt), podczas gdy u leczonych w ten sposób, liczba punktów w odniesieniu do obu grup o różnym rokowaniu nie różniła się istotnie (20 i 22 pkt) [11]. Wykazano również, że chorzy z dużą liczbą punktów w skali APACHE II (powyżej 20 pkt, a więc z małą rezerwą fizjologiczną) cechują się mniejszą przeżywalnością, niż chorzy po ROSC z mniejszą liczbą punktów [12]. W przedstawionej pracy u chorych, którzy przeżyli w porównaniu do zmarłych pomimo uzyskania ROSC, średnia w skali APACHE II w okresie siedmiu dni liczyła odpowiednio 14,6 i 25,7 pkt.
We wcześniejszych badaniach przeprowadzonych u chorych z rozpoznanym udarem mózgu wykazano analogiczną w odniesieniu do śmiertelności wartość prognostyczną skal GCS i APACHE II [1]. Autorzy podkreślali jednocześnie, że przy równorzędnej w tym przypadku skuteczności prognostycznej obu skal, wykorzystanie skali APACHE II, uwzględniającej oprócz skali GCS dodatkowo 11 mierzonych wielkości fizjologicznych, a także wiek i elementy wywiadu, przedłuża trzykrotnie okres zbierania danych i obliczeń w porównaniu do średniego czasu przeprowadzenia punktacji w skali GCS, a także zwiększa wymagania związane z badaniami laboratoryjnymi [1, 3]. Żadna jednak metoda opierająca się na syntetycznym lub analitycznym sposobie oceny stanu chorych (w tym tomografia komputerowa mózgu) nie pozwala na jednoznaczną ocenę ciężkości stanu i rokowania u chorych z różnymi uszkodzeniami OUN. Według innych autorów zastosowanie skali GCS ułatwia ocenę rokowania u chorych po przebytym pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia [13, 14].
Z zastosowania skal APACHE II i SAPS II w przedstawionej pracy wynika prawidłowość, wskazująca nie tylko na większe prawdopodobieństwo zgonu u chorych z większą liczbą punktów po ROSC, ale także na wcześniejsze jego wystąpienie. Zastosowanie skal MODS i SOFA również określa większe prawdopodobieństwo zgonu u chorych po ROSC, ale jednocześnie wyodrębnia grupę zmarłych w siódmej dobie po ROSC (podgrupa II b) jako cechującą się największą liczbą punktów. Dodatkowo w tej grupie wykazano brak różnic w liczbie punktów pomiędzy pierwszą i siódmą dobą po ROSC. U chorych zmarłych później niż w siódmej dobie (podgrupa II c), wykazano większe wartości SOFA i MODS w 7 dobie po ROSC w porównaniu do pierwszej (odwrotnie niż w skali APACHE II i SAPS II).
Przyczyny obserwowanych różnic związane są z różnymi czynnikami, uwzględnianymi przy obliczaniu liczby punktów w oparciu o wymienione skale. Spośród parametrów wykorzystanych zarówno przy zastosowaniu APACHE II jak i SAPS II, a nie uwzględnianych w MODS i SOFA wymienić należy ciepłotę ciała, stężenie Na+ i K+ w surowicy oraz leukocytozę i wiek chorych. Do parametrów włączonych w skalach MODS i SOFA, a nie używanych w APACHE II i SAPS II, należą trombocytoza oraz fakt stosowania amin katecholowych. Wartości pozostałych parametrów przetwarzane są dla potrzeb wszystkich skal lub dotyczą tylko jednej z nich, podczas gdy wyniki wskazują na podobieństwo między APACHE II i SAPS II oraz MODS i SOFA, a także różnice w liczbie punktów pomiędzy tak skojarzonymi parami skal. Wiek jako element nieulegający zmianie przez okres obserwacji nie mógł odpowiadać za różnice średniej liczby punktów pomiędzy 1 i 7 dobą po ROSC. Fakt stosowania amin katecholowych stanowił również stały element klasyfikacji u wyodrębnionych chorych w badanym okresie. Po przeanalizowaniu pomiędzy 1 i 7 dobą po ROSC pozostałych czynników wpływających potencjalnie na opisywane zwiększenie liczby punktów po zastosowaniu skal MODS i SOFA, w tym ciepłoty ciała, leukocytozy, trombocytozy oraz stężenia sodu i potasu w surowicy, wykazano że czynnikami mogącymi determinować opisywane różnice w punktacji MODS i SOFA (zwiększenie średniej liczby punktów w 7 dobie w stosunku do 1 doby po ROSC) są wielkość i zakres zmniejszenia liczby krwinek białych u chorych, którzy zmarli później, niż w siódmej dobie po ROSC. Z uwagi na skokowe zmiany punktacji w skalach, stopień obniżenia lub przyrostu poszczególnych parametrów w niektórych przypadkach może w sposób mniej lub bardziej znaczący wpływać na ocenę stanu chorych. Obserwacje te dowodzą, że zwiększona po ROSC leukocytoza oraz zmniejszanie liczby trombocytów w okresie poresuscytacyjnym są niekorzystnymi prognostycznie markerami. W badaniach na zwierzętach stwierdzono, że po zatrzymaniu krążenia występuje zmniejszenie wartości hematokrytu, liczby trombocytów i erytrocytów, przy zwiększeniu liczby leukocytów [15]. Trombocytopenia, encefalopatia i ostra niewydolność oddechowa są niezależnymi zwiastunami zgonu, co oceniano w oparciu o wielowymiarową analizę wariancji [10].
Wyniki te wskazują również na konieczną ostrożność w interpretacji rezultatów wykorzystania opisywanych skal do oceny dynamiki zmian ciężkości stanu chorych.
W przedstawionej pracy 60% chorych po ROSC było głęboko, a 27% powierzchownie nieprzytomnych. Tylko u około 12% chorych nie stwierdzono zaburzeń przytomności po 8 h od ROSC. Również inni autorzy wykazali, że wśród chorych, którzy pierwotnie przeżyli, występuje około 85% nieprzytomnych [16]. W niektórych pracach stwierdzono jednak, że objawy ciężkiego deficytu neurologicznego występowały tylko u około 14% chorych i obejmowały różny okres po ROSC [17].
WNIOSKI
1. Zastosowanie skal uszkodzeń wielonarządowych APACHE II, MODS, SOFA i SAPS II stanowi skuteczną metodę wspomagającą rokowanie u chorych w okresie hospitalizacji po ROSC.
2. Skale MODS i SOFA w mniejszym stopniu identyfikują jednak zmarłych w okresie tygodnia od ROSC w porównaniu do chorych, u których zgon nastąpił w okresie późniejszym.
Piśmiennictwo
1. Weingarten S, Bolus R, Riedinger MS, Maldonaldo L, Stein S, Ellrodt G: The principle parsimony: Glasgow Coma Scale Score predicts mortality as well as the APACHE II score for stroke patients. Stroke 1990; 21: 1280-1282.
2. Castella X, Artigas A, Bion J, Kari A: The European/Nort American Severity Study Group: A comparison of severity of illness scoring systems for intensive care unit patients; results of a multicenter, multinational study. Crit Care Med 1998; 23: 1327-1335.
3. Rothwell PM, Lawler PG: Prediction of outcome in intensive care patients using endocrine parameters. Crit Care Med 1995; 23: 78-83.
4. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE: APACHE II: A severity of disease classification system. Crit Care Med 1985; 13: 818-829.
5. Marshall JC, Cook DJ, Christou NV, Bernard GR, Sprung ChL, Sibbald WJ: Multiple Organ Dysfunction Score: A reliable descriptor of a complex clinical outcome. Crit Care Med 1995; 23: 138-1652.
6. Le Gall J, Lemeshow S, Saulnier F: A new simplified acute physiology score (SAPS II) based on a European/North American multicenter study. JAMA 1993; 270: 2957-2963.
7. Alvarez M, Nava JM, Rue M, Quintana S: Mortality prediction in head trauma patients: Performance of Glasgow Coma Score and general severity sytems. Crit Care Med 1998; 26: 142-148.
8. Vincent J-E, de Mendonca A, Cantraine F, Moreno R, Takala J, Suter PM, Sprung CL, Colardyn F, Blecher S: on behalf of the working group on "sepsis-related problems” of the European Society of Intensive Care Medicine: Use of the SOFA score to assess the incidence of organ dysfunction/failure in intensive care units. Results of multicenter prospective study. Crit Care Med 1998; 26: 1793-1800.
9. Marino PL: Intensywna terapia. Urban&Partner. Wrocław, 1994.
10. Steingrub JS, Teres D: Comorbidities and organ failure assessment. Curr Op Crit Care 1996; 2: 221-225.
11. Schwilk B, Wiedeck H, Stein B, Reinelt H, Treiber H, Bothner U: Epidemiology of acute renal failure and outcome of haemodiafiltration in intensive care. Intensive Care Med 1997; 23: 1204-1211.
12. Bialecki L, Woodward RS: Predicting death after CPR. Experience at nonteaching community hospital with a full-time critical care staff. Chest 1995; 108: 1009-1017.
13. Beer RJ, Teasdale TA, Ghusn HF, Taffet GE: Estimation of severity of illness with APACHE II: age-related implications in cardiac arrest outcomes. Resuscitation 1994; 27: 189-195.
14. Mullie A, Buylaert W, Michem N: Predictive value of Glasgow Coma Score for awakening after out-of-hspital cardiac arrest. Lancet 1988; 1: 137-140.
15. Cerchiari EL, Safar P, Klein E, Diven W: Visceral, hematologic and bacteriologic changes an neurologic outcome after cardiac arrest in dogs. The visceral post-resuscitation syndrome. Resuscitation 1993; 25: 119-136.
16. Gustafson I, Edgren E, Hulting J: Brain-oriented intensive care after resuscitation from cardiac arrest. Resuscitation 1992; 24: 245-261.
17. Kimman GP, Ivens EMA, Hartman JAM, Hart HN, Simoons ML: Long-term survival after successful out-of-hospital resuscitation. Resuscitation 1994; 28: 227-232.
Adres do korespondencji:
Katedra i Klinika Kardiologii AM
ul. Pasteura 4, 50-367 Wrocław
e-mail: a-mysiak@go2.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2005