Wydawnictwo Medyczne Borgis
Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 3/2005 » Nadzór nad zakażeniami w polskich szpitalach w roku 1999 i w latach 2002-2003 na przykładzie szpitalnego zapalenia płuc w oddziałach intensywnej terapii
- reklama -
Profesjonalny, stricte ręczny serwis narciarski Warszawa


- reklama -
Pobierz odtwarzacz Adobe Flash Player
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2005, s. 188-192
Jadwiga Wójkowska-Mach, Małgorzata Bulanda, Anna Różańska, Mirosław Jawień, Piotr B. Heczko

Nadzór nad zakażeniami w polskich szpitalach w roku 1999 i w latach 2002-2003 na przykładzie szpitalnego zapalenia płuc w oddziałach intensywnej terapii

Polish national intensive care nosocomial pneumonia surveillance. Data analysis from 1999, 2002 and 2003
Katedra Mikrobiologii CM-UJ w Krakowie
kierownik: prof. dr hab. n. med. P. B. Heczko
Summary
Background. Nosocomial infections remain a major problem in health care all over the world. Almost 50% of all hospital-occurring complications are related to various nosocomial infections, with ICU pneumonias playing a major role. Methods. The purpose of the study was to register all cases of nosocomial respiratory tract infections among patients treated in ICU´s of 93 hospitals during the year 1999, and in 33 hospitals over the years 2002-2003. Infection rates were calculated by using a denominator of the number of patients infected in relation to all patients hospitalised over the analyzed period. The incidence of pneumonia among all ventilated patients, and mortality (number of deaths among ventilated patients with pneumonia) was calculated. Frequencies of mechanical ventilation and its effect on the occurrence of ventilator-associated pneumonia (VAP) were noted. Results. The cumulative incidence of pneumonia among the ICU patients was 4.2% in 1999 and 5.6% over the years 2002-2003. Mortality decreased in the 2002-2003 surveillance. Mean lengths of stay in ICU of the non-infected patients were 6.5 days (1999) and 5.8 days (2002-2003). Patients with nosocomial pneumonia were treated for 14.6 and 35.2 days, respectively. The incidence of VAP was directly related to the incidence of mechanical ventilation (R2 =0.7675, p=0.0043), and it was higher than reported in previously published data of other multicenter trials. Discussion and conclusion. The results are preliminary and cover only 5% of Polish ICU patients. Modern methods of infection control, which are just being more widely introduced, allow for better detection of nosocomial infections. Nevertheless, the vast majority of Polish ICU´s are not properly standardized to be compared, therefore the results should be regarded as preliminary only. The higher incidence of VAP indicates an urgent need for a multicenter trial and for the introduction of a better infection control system.
Zakażenia szpitalne pozostają jednym z największych problemów w jakości ochrony zdrowia i źródłem kłopotów zarządzających szpitalami, zwiększają zachorowalność i śmiertelność hospitalizowanych, powodują dodatkowe cierpienia chorych oraz kosztowne leczenie i przedłużenie pobytu w szpitalu. Szacuje się, że zakażenia szpitalne stanowią połowę spośród zdarzeń niepożądanych, do których dochodzi w związku z leczeniem szpitalnym [1]. Doświadczenia wielu krajów dowodzą, że kluczem do rozwiązania tego problemu jest prowadzenie nowoczesnego, efektywnego nadzoru nad zakażeniami. W Polsce od wielu lat podejmowane są próby wprowadzenia zasad kontroli zakażeń w szpitalach. Pierwsze doniesienia pochodzą już z końca XIX wieku. W wieku XX podejmowano starania, aby temat ten wdrożono do codziennej praktyki szpitalnej, zarówno poprzez zainteresowanie personelu szpitalnego, jak i restrykcyjne przepisy prawne [2, 3]. Jednak dopiero w drugiej połowie lat 90. zmieniło się podejście polskiego środowiska medycznego do spraw nadzoru nad zakażeniami. Z inicjatywy Polskiego Towarzystwa Zakażeń Szpitalnych (PTZS) w 1997 roku opracowano Pierwszy Ogólnopolski Program Rejestracji Zakażeń Szpitalnych, który wdrożono w ponad 100 polskich szpitalach. Zastosowano definicje i kryteria zakażeń szpitalnych pochodzących z programu National Nosocomial Surveillance System (NNIS) [4] oraz rejestrację opartą na współpracy pielęgniarek z lekarzami prowadzącymi, przy czym zarówno rozpoznawania, jak i kwalifikacji zakażenia dokonywał lekarz klinicysta.
Program kontynuowano do roku 2001 kiedy został zastąpiony Systemem Czynnego Nadzoru nad Zakażeniami, prowadzonym przez wykształcony personel zespołów kontroli zakażeń szpitalnych we współpracy z personelem oddziałów i laboratoriów mikrobiologicznych. Podniesienie kwalifikacji członków zespołów (pielęgniarek i lekarzy) było możliwe, dzięki powstaniu nowych specjalizacji, które wcześniej nie funkcjonowały w polskim systemie ochrony zdrowia, dla pielęgniarek: pielęgniarstwa epidemiologicznego i dla lekarzy mikrobiologii lekarskiej oraz epidemiologii. Obecnie w polskich szpitalach pracuje kilkuset specjalistów z zakresu pielęgniarstwa epidemiologicznego i ok. 100 lekarzy mikrobiologów i epidemiologów. Powstanie fachowej kadry z zakresu kontroli zakażeń umożliwiło zmianę metody prowadzenia nadzoru z biernej (raporty lekarskie) na czynną – aktywną pracę członków zespołów kontroli zakażeń bezpośrednio w oddziałach wraz z wyszukiwaniem przypadków zachorowań.
Celem pracy jest porównanie wyników nadzoru nad szpitalnymi zapaleniami płuc (PNEU) w oddziałach intensywnej terapii uzyskanych przez Pierwszy Program Rejestracji Zakażeń w roku 1999 i System Czynnego Nadzoru nad Zakażeniami w latach 2002-2003.
METODYKA
Zastosowane programy badawcze zostały opracowane i były koordynowane przez naszą jednostkę oraz Polskie Towarzystwo Zakażeń Szpitalnych. Oba były całkowicie dobrowolne, z zachowaniem zasad anonimowości i były finansowane bezpośrednio przez współpracujące szpitale.
Nadzorowi podlegały wszystkie postacie kliniczne zakażeń szpitalnych, natomiast prezentowana analiza dotyczy tylko szpitalnego zapalenia płuc. Kwalifikacja i rejestracja odbywała się z zastosowaniem definicji i kryteriów (CDC – Centers for Disease Control and Prevention) [4]. Wykrywanie nowych przypadków zachorowań w każdym programie odbywało się inną metodą – pierwszy program opierał się na danych pochodzących od lekarzy klinicystów, drugi – aktywności (wykrywanie, rejestrowanie) zespołów kontroli zakażeń. Analizowane dane pochodzą z roku 1999 (pierwszy program) oraz lat 2002-2003 (system czynny), z polskich szpitali o różnorodnej strukturze, formie prawnej i własnościowej. W 1999 r. analizowaną pulę szpitali stanowiła grupa 93 jednostek, następnie – 33 szpitale. Analizie poddano tylko dane ze szpitali, w których oddziały intensywnej terapii funkcjonują.
Aby ocenić możliwość prowadzenia efektywnego nadzoru nad zakażeniami w szpitalach zgodną z modelem czynnym, w czerwcu 2003 r. rozesłano ankiety z pytaniem m.in. o strukturę organizacyjną nadzoru, a w tym udziału lekarza w nadzorze nad zakażeniami oraz pielęgniarki epidemiologiczne i ich kwalifikacje.
Analizy prowadzono z zastosowaniem współczynnika zachorowalności skumulowanej (iloraz ogólnej liczby zarejestrowanych chorych z zakażeniami szpitalnymi i wszystkich hospitalizowanych w analizowanym okresie), gęstości zachorowań przypadków PNEU u chorych poddanych wentylacji mechanicznej (opisujący liczbę nowych przypadków zakażeń w populacji w jednostce czasu, w przeliczeniu na 1000 osobodni zastosowania sztucznej wentylacji w oddziale) oraz współczynnik śmiertelności jako liczbę zgonów, gdzie bezpośrednią albo pośrednią przyczyną zgonów było PNEU w odniesieniu do liczby chorych z zarejestrowanym PNEU. Oszacowano również natężenie zastosowania procedury wentylacji mechanicznej i jej związek z występowaniem szpitalnego zapalenia płuc u chorych wentylowanych (VAP – Ventilator Associated Pneumonia).
Zastosowane testy statystyczne: wpływ wybranych czynników ryzyka na zachorowalność i śmiertelność – test c2 , korelacja pomiędzy zastosowaniem sztucznej wentylacji w oddziałach, a współczynnikiem gęstości zachorowań – współczynnik regresji Pearsona. Podczas analizy zachorowalności skumulowanej wyłączono jeden z oddziałów, przyjmowane przez niego wartości wskazywały, że pochodzi on z próby o innym rozkładzie [6]. We wszystkich testach przyjęto istotność wyników na poziomie p=0,05.
WYNIKI
Łącznie, odpowiedzi uzyskano od 32 szpitali [5]. Stwierdzono ogólnie mniejsze zainteresowanie szpitali wdrożeniem drugiego systemu nadzoru, trzykrotnie większa grupa podjęła wcześniejszy program. Struktura współpracujących szpitali (wielkość i typ szpitala) pozostały podobne, chociaż w latach 2002-2003 szpitale nauczające i specjalistyczne miały większy udział procentowy. Najliczniejszą grupę w obu programach stanowiły średniej wielkości szpitale podstawowego stopnia referencyjnego (tab. I).
Tab. I. Szpitale biorące udział w badaniach w latach 1999 i 2002-2003
Liczba szpitali
Typ szpitalarok 1999lata 2002-2003
Nauczające55,4%39,1%
Specjalistyczne3234,4%1442,4%
Podstawowego st. ref.5660,2%1648,5%
Wielkość szpitala
<199 łóżek2021,5%721,2%
200-499 łóżek5154,8%1957,6%
>500 łóżek2223,7%721,2%
Ogółem93100,0%33100,0%
Pierwszy program opierał się na pracy personelu oddziału – bez stałej współpracy z kwalifikowanym zespołem kontroli zakażeń, natomiast w drugim programie swoją aktywność w nadzorze rozpoczęły pielęgniarki epidemiologiczne i lekarze z kilkuletnią już praktyką w kontroli zakażeń. Zgodnie z wynikami ankiety we wszystkich szpitalach funkcjonowały zespoły kontroli zakażeń i we wszystkich pracowały pielęgniarki epidemiologiczne, jedna posiadała pełną specjalizację z pielęgniarstwa epidemiologicznego, w 25 szpitalach pielęgniarki były w trakcie specjalizacji. W 30 szpitalach (94%) w skład zespołu wchodził również lekarz, najczęściej ze specjalnością choroby zakaźne (33%), chirurgia (23%) oraz anestezjologia i intensywna terapia (17%).
W 1999 r. opisano 180 przypadków PNEU stwierdzonych u 4 257 chorych OIT (zachorowalność 4,2%), natomiast w późniejszym badaniu spośród 11 587 chorych OIT u 159 stwierdzono ogółem 191 przypadków PNEU (zachorowalność 1,6%, średnia wartość zachorowalności skumulowanej dla oddziałów 5,6%). Śmiertelność wyniosła odpowiednio: 22,2% oraz 15,7% (tab. II, III, IV). Stwierdzona zachorowalność była nieistotnie wyższa, a dystrybucja przypadków wśród chorych w różnym wieku wskazuje na różnice w obu populacjach (p=0,002). Śmiertelność była istotnie niższa w późniejszym badaniu, a struktura wiekowa chorych, których zgon był związany z rozpoznanym zakażeniem szpitalnym pozostaje różna w obu badaniach (p=3,06231, E-36). Stwierdzono wyraźną zależność w wartości współczynnika gęstości zachorowań VAP i zastosowania wentylacji mechanicznej (R2 =0,7675, F=19,81, p=0,0043), co potwierdza jednorodność występowania przypadków PNEU i VAP w populacji chorych różnych OIT poddanych analizie w badaniu 2002-2003. Średnia długość pobytu w OIT chorych bez zakażeń wyniosła 6,5 dnia w roku 1999 i 5,8 dnia w latach 2002-2003, natomiast chorych z rozpoznanym PNEU odpowiednio: 14,6 oraz 35,2.
Tab. II. Częstość występowania PNEU u chorych oddzia łów intensywnej terapii w zależności od wieku
Liczba pacjentów z PNEU (n/%)
Wiek (lata)19992002-2003
<444927,22415,1
45-646234,45534,6
65-753519,45132,1
>753418,92918,2
Razem180100,0159100,0
Tab. III. Śmietelność PNEU wśród chorych oddzia łów intensywnej terapii w zależności od wieku
Liczba zgonów / śmiertelność (n/%)
Wiek (lata)19992002-2003
<44714,328,3
45-641219,41221,8
65-751234,31019,6
>75926,513,4
Razem4022,22515,7
Tab. IV. OIT szpitali biorących udział w badaniu w latach 2002-2003: liczba przyjęć, natężenie zastosowania sztucznej wentylacji, zachorowalność skumulowana, liczba zachorowań VAP oraz gęstość zachorowań VAP
Kod szpitalaNowe przyjęciaLiczba PNEUliczba VAPZachorowalność skumulowana (%)Gęstość zachorowań VAP (?)Natężenie zastosowania wentylacji
115514117,116,20,42
2458992,010,60,41
33 28987762,317,90,42
4369925,030,71,00
5113131210,620,50,82
630715144,624,00,46
719217178,919,80,66
87 0372760,13,80,03
Suma 11 5871911545,617,90,53
Średnia dla szpitali
Mediana4,918,80,44
Różnica pojawia się w podejściu samych szpitali do prowadzenia nadzoru – w roku 1999 kontrolą objęto mniejszą grupę chorych OIT mimo licznej reprezentacji szpitali – wskazana populacja stanowiła 0,9% ogólnej liczby hospitalizowanych w szpitalach podanych analizie. Natomiast w latach 2002-2003 nadzorem objęto ok. 5% chorych tej samej grupy [7, 8].
DYSKUSJA
Dokonany przegląd i analiza danych dowodzi jak wiele zmieniło się w polskim systemie kontroli zakażeń. Wraz z rozwojem zawodowym praktyków ds. zakażeń, zmianie uległy priorytety, tj. zwrócono szczególną uwagę na najważniejszy z problemów jakim jest zakażenie u chorych OIT. Pierwszy okres prowadzenia badań (1999 r.) to czas, kiedy ani kadra szpitala nie była w pełni przygotowana i nie miała wystarczającej samoświadomości konieczności pełnej współpracy z zespołem kontroli zakażeń, ani zespoły bez wystarczających kwalifikacji i koniecznej praktyki nie były partnerem personelu leczącego i pielęgniarskiego.
Druga część badania wskazuje na inny problem – braku standardu w charakterystyce OIT. Przegląd danych dotyczących oddziałów biorących udział w badaniu wskazuje na dużą niejednorodność w ich epidemiologii; współczynnik zachorowalności mieści się w przedziale: 0,1-25%, a mediana 4,9% (tab. IV). Częstość stosowania procedur inwazyjnych w poszczególnych OIT, jest w dużej mierze przyczyną rozrzutu współczynnika zachorowalności oraz rozpiętości między średnią wartością tego współczynnika a medianą. Jednak wzrost zachorowalności, a co za tym idzie wykrywalności PNEU w znacznej części OIT w latach 2002-2003 potwierdza lepszą organizację pracy nadzoru nad zakażeniami w polskich szpitalach, szczególnie u chorych oddziałów intensywnej terapii; zespoły kontroli zakażeń współpracowały z personelem oddziałów, co poprawiło efektywność rejestracji zakażeń. Na podkreślenie zasługuje fakt, że czułość stosowanej na początku metody biernej sięgała ok. 30% – błąd niedoszacowania mógł sięgnąć 70% nierejestrowanych przypadków zakażeń szpitalnych, w tym PNEU. Czułość metody aktywnego nadzoru opisanej przez Emmersona [9] jako złoty standard (współpraca zespołu kontroli zakażeń z personelem oddziału) określona jest jako 90%, stąd wniosek o możliwym globalnym obniżeniu występowania PNEU i VAP w polskich oddziałach intensywnej terapii.
Otrzymane wyniki epidemiologiczne, opisujące zachorowalność związaną z przypadkami PNEU u chorych wentylowanych (gęstość zachorowań VAP) są wyższe od wartości oczekiwanych, uzyskanych w innych badaniach wieloośrodkowych. Doniesienia Gastmeier [10] z największego obecnie w Europie programu (KISS – Krankenhaus Infectionen Surveillance System) ujawniają średnią zachorowalność w niemieckich oddziałach intensywnej terapii na poziomie 8 VAP/1000 dni wentylacji. Również dane z najbardziej referencyjnego narodowego programu NNIS podają wartości: 4,9? (OIT) i 9,2? (OIOM chirurgiczne), przy średnim zastosowaniu sztucznej wentylacji 37-46% [11]. Przykłady te mogą być podstawą dla potwierdzenia, że prezentowana analiza jest oparta na rzetelnym i rzeczywistym systemie rejestracji zakażeń szpitalnych w oddziałach intensywnej terapii. Natomiast obserwowana różnica wymaga przeprowadzenia dalszych szczegółowych badań nad występowaniem tej formy zakażenia.
Na uwagę zasługuje ostatnie doniesienie Küblera i wsp. [12] dotyczące nadzoru nad wybranymi formami zakażeń szpitalnych, gdzie gęstość zachorowalności VAP w OIT sięga 20,6 i 38?, przy natężeniu wentylacji: 65 i 75%, a więc osiąga wyższe wartości od wcześniej cytowanych, jak również od przedstawionych w niniejszej pracy. Dowodzi to konieczności przeprowadzenia wieloośrodkowych badań nad epidemiologią zakażeń szpitalnych w polskich OIT. Pojawi się wówczas ważny problem – konieczności zastosowania jednolitych definicji i kryteriów. Jak wiążącą jest to sprawą udowadnia podejście praktyków kontroli zakażeń prowadzących program NNIS, gdzie wraz z rozwojem programu (prowadzonego nieprzerwanie od 1970 r.) modyfikacjom ulegają szczegółowe definicje, w tym również definicja szpitalnego zapalenia płuc. Wprowadzone w 2002 r. zmiany m.in. uzależniają kwalifikację przypadku od wyniku przeprowadzonych badań diagnostycznych – w przeciwieństwie do innych form zakażeń diagnoza postawiona przez lekarza nie jest dostatecznym akceptowalnym kryterium dla rozpoznania szpitalnego zapalenia płuc. Zaproponowano algorytm rozpoznawania, w wyniku którego każdy z przypadków jest kwalifikowany do jednej z następujących grup: PNU1 – klinicznie potwierdzone szpitalne zapalenie płuc, gdy nie wykonano u chorego żadnych badań z zakresu diagnostyki mikrobiologicznej; PNU2 – szpitalne zapalenie płuc o etiologii potwierdzonej laboratoryjnie; PNU3 – szpitalne zapalenie płuc u chorych z obniżoną odpornością o etiologii potwierdzonej laboratoryjnie [13]. Wydaje się konieczne zastosowanie proponowanego schematu również w polskich szpitalach. Jednak podejście to stawia przed zespołami kontroli zakażeń nowe wyzwanie w postaci ścisłej współpracy z personelem OIT i mikrobiologami medycznymi w laboratoriach.
Nadzór nad zakażeniami szpitalnymi zyskuje szczególnie na wadze przy problemie kontroli szpitalnych zapaleń płuc. Sukces zależy od zaangażowania personelu oddziału, stosowania procedur i wysokokwalifikowanego zespołu kontroli zakażeń. Wynikiem prowadzenia efektywnego nadzoru nad zakażeniami może być zmniejszenie zapadalności przez ograniczenie ryzyka wystąpienia zakażenia szpitalnego, wprowadzenie metod z zakresu zarządzania jakością oraz – co równie ważne – ograniczenie kosztów związanych z przypadkami zachorowań [14, 15].
WNIOSKI
1. W latach 1999-2003 nastąpił znaczny postęp w możliwościach prowadzenia nadzoru nad zakażeniami w analizowanych szpitalach.
2. Efekty prowadzenia nadzoru analizowane za pomocą współczynników epidemiologicznych wskazują na lepszą rejestrację, a więc wyższą wykrywalność przypadków zakażeń PNEU w latach 2002-2003.
3. Zachorowalność VAP wykazuje dużą korelację z wartością współczynnika natężenia zastosowania sztucznej wentylacji i potwierdza jednorodność w występowaniu przypadków PNEU i VAP u chorych różnych oddziałów intensywnej terapii.
4. Wyższe od oczekiwanych wartości współczynników gęstości zachorowań VAP wskazują na konieczność przeprowadzenia wieloośrodkowych badań nad epidemiologią zakażeń szpitalnych w polskich OIT oraz zastosowania nowoczesnych definicji i kryteriów rozpoznania szpitalnych zapaleń płuc.
Piśmiennictwo
1. Gaynes RP: Surveillance of nosocomial infections. Infect Control Hosp Epidemiol 1997; 18: 475-478
2. Bóbr J, Kucharczyk J: Wpływ cech osobniczych i postępowania zabiegowego na częstość występowania zakażeń ran operacyjnych. Przegl Epidemiol 1968; 22: 89-95.
3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z 15 marca 1983 r. w sprawie zapobiegania i zwalczania zakażeń szpitalnych. Dz.Urz.MZiOS 1983; 4: 28
4. Garner JS, Jarvis WR, Emori TG, Horan TC, Hughes JM: CDC definitions for nosocomial infections. Am J Infect Control 1988; 16: 128-140.
5. Jawień J, Wójkowska-Mach J, Bulanda M, Heczko P: Wdrażanie czystemu czynnej rejestracji zakażeń szpitalnych w polskich szpitalach. Przegl Epidemiol 2004; 58: 483-491.
6. Sall J, Creighton L, Lehman A: 2004 JMP Start Statistic. third ed. SAS Institute, Thomson Brooks/Cole, Londyn, 2004; 115-158.
7. Główny Urząd Statystyczny: Rocznik statystyczny. Warszawa, 2004; 242.
8. Główny Urząd Statystyczny: Rocznik statystyczny. Warszawa, 2000; 261.
9. Emmerson AM: The impact of surveys on hospital infection. J Hosp Infect 1995; 30(Suppl.): 421-440.
10. Gastmeier P, Sohr D, Gaffers C, Nassauer A, Daschner F, Rüden H: Are nosocomial infection rates in intensive care units useful benchmark parameters? Infection 2000; 28: 346-350.
11. National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) system report: Data summary from January 1992 through June 2004, issued October 2004. Am J Infect Control 2004; 32: 470-485.
12. Kübler A, Łysenko L, Zamirowska A, Mierzchała M, Michalska W: Wyniki rejestru zakażeń szpitalnych w oddziałach intensywnej terapii dla dorosłych Kliniki Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM we Wrocławiu w 2002 r. Zakażenia 2005; 1: 71-74.
13. Horan TC, Gaynes RP: Surveillance of nosocomial infection; in: Hospital epidemiology and infection control. (Ed: Mayhall CG): Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia 2004; 1660-1702.
14. Misset B, Timsit JF, Dumey MF: A continuous quality-improvement program reduces nosocomial infection rates in the ICU. Intensive Care Med 2004; 30: 395-400.
15. L´Heriteau F, Alberti C, Cohen Y, Troché G, Moine P, Timsit JF: Nosocomial infection and multidrug-resistant bacteria surveillance in intensive care units: a survey in France. Infect Control Hosp Epidemiol 2005; 26: 13-20.
Adres do korespondencji:
Katedra Mikrobiologii Collegium Medicum UJ
ul. Czysta 18, 31-121 Kraków
e-mail: mbmach@cyf-kr.edu.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 3/2005

Zamów prenumeratę

Serdecznie zapraszamy do
prenumeraty naszego czasopisma.

Biuletyn Telegram*

W celu uzyskania najnowszych informacji ze świata medycyny oraz krajowych i zagranicznych konferencji warto zalogować się w naszym
Biuletynie Telegram – bezpłatnym newsletterze.*
*Biuletyn Telegram to bezpłatny newsletter, adresowany do lekarzy, farmaceutów i innych pracowników służby zdrowia oraz studentów uniwersytetów medycznych.
Strona główna | Reklama | Kontakt
Wszelkie prawa zastrzeżone © 1990-2014 Wydawnictwo Medyczne Borgis Sp. z o.o.
Chcesz być na bieżąco? Polub nas na Facebooku: strona Wydawnictwa na Facebooku
polityka cookies