Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2005, s. 263-267
Adam Rasmus, Elżbieta Balcerzyk-Barzdo, Tomasz Sikorski, Dariusz Piotrowski
Zasady postępowania z kobietą ciężarną po urazie
Management of the pregnant trauma patient
Zakład Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii UM w Łodzi
kierownik: prof. dr hab. n. med. W. Gaszyński
Summary
Trauma is a worldwide problem, being the third most common cause of death, after cardiovascular and neoplastic diseases. It is also the leading cause of non-obstetric maternal death. Optimal management of the pregnant trauma patient requires careful examination and scoring at the site of an accident, and the Revised Trauma Score (RTS) has been recommended. Primary goals are aggressive resuscitation of the mother and maintenance of uteroplacental perfusion and foetal oxygenation. These goals may be achieved by prevention of the inferior vena cava syndrome, and avoidance of hypoxia, hypotension, hypocapnia, acidosis and hypothermia. In cases of blunt trauma, perforation of viscera and marked obstetric bleeding, the „scoop and run” approach should be mandatory. On admission, ALS recommendations should be followed. Laboratory tests should include the Kleihauer – Betke test, which reveals foeto-maternal bleeding. Perimortem caesarean delivery should be performed within 5 minutes of cardiac arrest and/or after 5 minutes of ineffective resuscitation. A framework for the acute care of the pregnant trauma patient is presented.
Urazy i obrażenia z nimi związane należą do głównych problemów współczesnej medycyny i stanowią trzecią przyczynę zgonów po chorobach układu krążenia i nowotworach złośliwych [1]. Wśród kobiet do 35 r. życia, mężczyzn do 44 r. życia i dzieci stanowią one główną przyczynę zgonów oraz inwalidztwa [1, 2]. Łączna liczba utraconych lat życia wskutek urazów jest wyraźnie większa niż w następstwie chorób układu sercowo-naczyniowego i nowotworów razem wziętych. Szacuje się, że rocznie w Polsce z powodu urazów społeczeństwo traci 500 tysięcy lat życia i 300 tysięcy lat pracy [1, 3].
Szczególne wyzwanie dla lekarzy różnych specjalności stanowią kobiety ciężarne z obrażeniami ciała, ponieważ zakres działań dotyczy dwojga pacjentów – matki i płodu. Główną przyczyną urazów w okresie ciąży są wypadki komunikacyjne, upadki, pobicia i samobójstwa. Szacuje się, że ok. 6-7% kobiet w ciąży doznaje urazu [4]. Najczęściej problem ten dotyczy kobiet w trzecim trymestrze ciąży. Blisko 0,3-0,4% ciężarnych, które doznały urazu wymaga hospitalizacji [5]. Spośród wszystkich urazów penetrujących u kobiet ciężarnych, 19% wiąże się z obrażeniami wewnętrznymi. Urazy są najczęstszą, pozapołożniczą przyczyną zgonów ciężarnych i w większości przypadków są spowodowane urazem penetrującym [6].
Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) u kobiet ciężarnych występuje raz na około 30 tys. ciąż [7, 8]. Do NZK u ciężarnych dochodzi z wielu różnych przyczyn, a jedną z nich są urazy. Hipowolemia pourazowa jest w tych stanach najczęstszą przyczyną NZK [6, 9].
Rokowanie co do przeżycia płodu zależy od okresu ciąży, typu urazu oraz stopnia ciężkości obrażeń matki [5, 10]. W grupie ciężarnych po urazie penetrującym z obrażeniami wewnętrznymi aż 70% płodów jest bezpośrednio dotkniętych urazem. Największy wskaźnik śmiertelności płodu występuje poniżej 28 tygodnia ciąży oraz w tych przypadkach, kiedy u kobiety doszło do rozwoju wstrząsu (80%) bądź oddzielenia łożyska (30-68%) [11, 12].
Wstępna ocena i postępowanie z ciężarną z obrażeniami ciała zasadniczo nie odbiega od postępowania z innymi poszkodowanymi po urazie [5, 10]. Należy jednak podkreślić, że zmiany zachodzące w organizmie kobiety ciężarnej mogą wywierać wpływ na odpowiedź organizmu na uraz i powodować konieczność modyfikacji postępowania [5, 6]. Najistotniejsze zmiany anatomiczne i fizjologiczne obejmują:
– zwiększone zapotrzebowanie na tlen o około 15%,
– wzrost wentylacji z jednoczesnym zmniejszaniem się czynnościowej objętości zalegającej o 20% bez wzrostu częstości oddechów; występuje niewielkiego stopnia zasadowica oddechowa (pH 7,45; PaCO2 30-32 mm Hg (4-4,3 kPa); PaO2 92-107 mm Hg (12,2-14,2 kPa),
– wysokie ustawienie przepony (związane z powiększającymi się rozmiarami macicy), zmniejszające objętość klatki piersiowej i pogarszające warunki wentylacji,
– zmniejszone napięcie mięśnia zwieracza wpustu żołądka i zwiększone ciśnienie śródbrzuszne, zwiększające ryzyko regurgitacji u nieprzytomnej ciężarnej,
– wzrost objętości krwi krążącej o około 30-40% w stosunku do stanu wyjściowego (objętość osocza przyrasta bardziej dynamicznie niż ilość elementów morfotycznych i stąd w badaniach laboratoryjnych stwierdza się względną niedokrwistość),
– spadek ciśnienia tętniczego o 5-15 mm Hg (0,665-1,995 kPa) i wzrost częstości pracy serca o ok. 5-15 min-1,
– zwiększony przepływ krwi przez macicę i nerki [13, 14].
POSTĘPOWANIE PRZEDSZPITALNE
Wstępna ocena stanu ciężarnej po urazie na miejscu zdarzenia obejmuje ocenę stanu przytomności, drożności dróg oddechowych, obecności oddechu, krążenia i ciężkości urazu w Zmodyfikowanej Skali Ciężkości Urazu (RTS – Revised Trauma Score) oraz badanie fizykalne [5, 10, 15].
RTS jest obecnie najlepszą i najbardziej uniwersalną fizjologiczną skalą punktowej oceny ciężkości obrażeń [16, 17]. Punktowy zakres ocen dla tej skali mieści się pomiędzy 0 (najgorsza prognoza), a 7,8404 (najlepsza prognoza). Paramerty oceniane w tej skali oraz ich liczbową punktację umieszczono w tab. I.
Tab. I. Zmodyfikowana skala ciężkości obrażeń – (RTS – Revised Trauma Score)
Punktacja wg skali Glasgow (GCS)Ciśnienie skurczowe krwi (mmHg)Liczba oddechów (min-1)Punktacja RTS
13-15>8910-294
9-1276-89>293
6-850-756-92
4-51-491-51
3000
RTS = 0,9368 GCS + 0,7326 SAP + 0,2908 f
W badaniu fizykalnym kobiety ciężarnej po urazie szczególne znaczenie ma badanie brzucha – należy zwrócić uwagę na wybroczyny występujące na skórze brzucha, zwłaszcza takie, które mogą świadczyć o obrażeniach wewnętrznych [18, 19]. U ofiar wypadków komunikacyjnych należy ustalić, czy w chwili wypadku miały zapięte pasy bezpieczeństwa i czy były to pasy biodrowe [20, 21]. Kobiety w ciąży powinny korzystać z pasów biodrowych, gdyż część piersiowa w razie wypadku mogłaby wywrzeć nacisk na nadbrzusze. Ważne jest, aby pas był założony prawidłowo, na wysokości bioder, nigdy na brzuchu ciężarnej [22, 23]. Elementem badania palpacyjnego brzucha jest badanie napięcia mięśnia macicy i ewentualne stwierdzenie skurczów macicy. W wielu przypadkach konieczne jest badanie przez pochwę, które może przeprowadzić lekarz medycyny ratunkowej z wyjątkiem tych sytuacji, w których występuje krwawienie z dróg rodnych – wówczas badanie powinien przeprowadzić ginekolog-położnik [24]. U kobiet ciężarnych będących ofiarami przemocy, w tym także przemocy domowej, należy poszukiwać wybroczyn na skórze, również w obrębie klatki piersiowej i kończyn górnych. U ofiar przemocy domowej często stwierdza się wybroczyny i otarcia naskórka w różnym stadium gojenia [25].
U kobiety ciężarnej po urazie bardzo istotna jest także ocena czynników ryzyka zarówno dla matki jak i płodu (mechanizm urazu, data ostatniej miesiączki – wiek ciąży i spodziewana data porodu, ewentualne występowanie skurczów macicy i ocena ruchów, a po 20 tygodniu ciąży również tętna płodu) [6, 10, 26, 27].
Przy podejmowaniu decyzji o miejscu leczenia i stabilizacji poszkodowanej niezbędna staje się znajomość dwóch podstawowych zasad postępowania na etapie przedszpitalnym [28, 29, 30]. Pierwsza zasada „bierz i pędź” ( scoop and run philosophy) dotyczy urazu przenikającego lub tępego włącznie z uszkodzeniem dużych naczyń, a u kobiety ciężarnej dotyczy także oddzielenia łożyska i pęknięcia macicy. W wymienionych przypadkach szybki transport do szpitala wiąże się z lepszym rokowaniem niż próby stabilizacji i leczenia na miejscu zdarzenia. Druga zasada „zostań i działaj” ( stay and play philosophy) jest stosowana w stanach niewymagających zastosowania zasady „bierz i pędź” oraz w przypadkach, kiedy przewidywany jest długotrwały transport a stan pacjentki wymaga stabilizacji.
W ramach zasady „bierz i pędź” na miejscu zdarzenia należy:
1) zabezpieczyć drożność dróg oddechowych przy stabilizacji kręgosłupa szyjnego,
2) zapewnić wydolną wentylację i podać 100% tlen,
3) zastosować ułożenie znoszące objawy zespołu żyły głównej dolnej (ŻGD),
4) opanować krwawienie zewnętrzne,
5) ocenić stan neurologiczny i unieruchomić kręgosłup szyjny,
6) unieruchomić złamania,
7) ocenić ruchy płodu i/lub podłączyć kardiotokograf (KTG),
8) powiadomić o stanie poszkodowanej zespół szpitalnego oddziału ratunkowego (SOR), do którego jest transportowana.
Ułożenie kobiety ciężarnej zwłaszcza po 20 tygodniu ciąży w pozycji na plecach sprawia, że ucisk ciężarnej macicy szczególnie na żyłę główną dolną powoduje zmniejszony napływ krwi do serca, a co za tym idzie spadek rzutu serca i wystąpienie objawów zespołu ŻGD [8, 9, 13]. Celem zniesienia tego ucisku należy unieść prawe biodro ciężarnej używając jakiegokolwiek przedmiotu, który spełni rolę tzw. klina Cardiff. Dostępne piśmiennictwo przedstawia zastosowanie tzw. human wedge – biodro ciężarnej opiera się o kolana ratownika. Działaniem wspomagającym jest uchwycenie ciężarnej macicy oburącz przez ratownika oraz przemieszczenie jej w kierunku dogłowowym i na lewą stronę ciała. Ułożenie to trzeba zastosować również u ciężarnych po urazie, transportowanych na desce ortopedycznej. W tym celu, po uprzednim przypięciu poszkodowanej pasami, należy pochylić deskę lub podłożyć pod nią klin [8, 9, 31].

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.

Płatny dostęp do wszystkich zasobów Czytelni Medycznej

Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu oraz WSZYSTKICH około 7000 artykułów Czytelni, należy wprowadzić kod:

Kod (cena 30 zł za 30 dni dostępu) mogą Państwo uzyskać, przechodząc na tę stronę.
Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.

Piśmiennictwo
1. Brongel L: Epidemiologia urazów, w: Mnogie i wielonarządowe obrażenia ciała (red.: Brongel L, Duda K), PZWL, Warszawa 2001.
2. Meyer AA: Śmierć i kalectwo z powodu urazów – globalne wyzwanie. Med Intens Rat 1998; 2: 163-177.
3. Brongel L, Gedliczka O: Obrażenia ciała w badaniu prospektywnym. Wyniki leczenia oraz społeczne i ekonomiczne następstwa wypadków. Pol Przeg Chir 1994; 66: 1063-1073.
4. Connolly AM, Katz VL, Bash KL, McMahon MJ, Hansen WF: Trauma and pregnancy. Am J Perinatol 1997; 14: 331-336.
5. Espositio TJ: Trauma during pregnancy. Emerg Med Clin North Am 1994; 12: 167-199.
6. George ER, Vanderkwaak T, Scholten DJ: Factors influencing pregnancy outcome after trauma. Am Surg 1992; 58: 594-598.
7. Dildy GA, Clark SL: Cardiac arrest during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1995; 22: 303-314.
8. Morris S, Stacey M: Resuscitation in pregnancy. BMJ 2003; 327: 1277-1279.
9. Cardiac arrest associated with pregnancy, w: Guidelines 2000 for cardiopulmonary resuscitation and emergency cardiac care. Circulation 2000; 102 (Suppl I): I-247-I-249.
10. Curet MJ, Schermer CR, Demarest GB, Bieneik EJ3 rd, Curet LB: Predictors of outcome in trauma during pregnancy: identification of patient who can be monitored for less than 6 hours. J Trauma 2000; 49: 18-25.
11. American College of Obstetrician and Gynecologist. Obstetric aspects of trauma management. ACOG Educational Bulletin, 1998, 125/9.
12. Fildes J, Reed L, Jones N, Martin M, Barrett J: Trauma: The leading cause of maternal death. J Trauma 1992; 32: 643-645.
13. Luppi CJ: Cardiopulmonary resuscitation: pregnant women are different. AACN Clin Issues 1997; 8: 574-585.
14. Mauer D, Dick W, Leyser KH: Characteristic of cardiopulmonary resuscitation in pregnant women. Anaesthesist 1990; 39: 393-397.
15. Cooper J, Cullen B: Priorytety w ocenie i interwencji u chorych urazowych w opiece medycznej. Eur J Emerg Med 1996; 3: 222-232.
16. Van Camp LA, Delooz HH: Current trauma scoring systems and their applications. Eur J Emerg Med 1998; 5: 341-353.
17. Rasmus A, Machała W, Markiewicz A: Współczesna koncepcja organizacji systemu opieki w obrażeniach. Med Intens Rat 1999; 3: 241-251.
18. Pearlman MD, Tintinali IF, Lorenz RP: Blunt trauma during pregnancy. N Engl J Med 1990; 323: 1609-1611.
19. Rottenberger D, Quattlebaum FW, Perry JF, Zabel J, Fisher RP: Blunt maternal trauma: a review of 103 cases. J Trauma 1978; 18: 173-179.
20. Turkova Z, Kovanda J: The seat belt pregnancy. Rozhl Chir 1997; 76: 339-344.
21. Wallace C: General practitioners knowledge of and attitudes to the use of seat belts in pregnancy. Irish Med J 1997; 90: 2-5.
22. Machała W, Rasmus A: Pasy bezpieczeństwa w świetle aktualnego piśmiennictwa. Używanie pasów przez ciężarne- konieczność czy ryzyko? Med Intens Rat 2001; 2: 79-83.
23. McCormick RD: Seat belt injury: case of complete transection of pregnant uterus. J Am Osteopath Assoc 1968; 67: 1139-1141.
24. Henderson SO, Mallon WK: Trauma in pregnancy. Emerg Med Clin North Am 1998; 16: 209-228.
25. Pool GV, Martin JN, Perry KG Jr: Trauma in pregnancy: the role of interpersonal violence. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 1873-1877.
26. Pak LL, Reece EA, Chan L: Is adverse pregnancy outcome predictable after blunt abdominal trauma? Am J Obstet Gynecol 1996; 179: 1140-1144.
27. Morris JAJr, Rosenbower TJ, Jurkovich GJ, Hoyt DB, Harviel JD, Knudson MM, Miller RS, Burch JM, Meredith JW, Ross SE, Jenkins JM, Bass JG: Infant survival after cesarean section for trauma. Ann Surg 1996; 223: 481-491.
28. Grossman DC, Kim A, Macdonald SC: Urban – rural differences in prehospital care of major trauma. J Trauma 1997; 42: 723-729.
29. Knottenbelt JD: Prehospital care: modern concepts. Trauma Emerg Med 1994; 11: 957-960.
30. Deakin C, Davies G: Defining trauma patient for field stabilization. Eur J Emerg Med 1994; 1: 31-33.
31. Goodwin AP, Pearce AJ: The human wedge, a maneuver to relieve aortocaval compression during resuscitation during late pregnancy. Anaesthesia 1992; 47: 433-434.
32. Higgins SD, Garrite TJ: Late abruption placenta in trauma patients: implications for monitoring. Obstet Gynaecol 1984; 63: 105-125.
33. Paluszkiewicz R, Małkowski P, Otto W: Postępowanie chirurgiczne w nagłych stanach współistniejących z ciążą, w: Postępowanie w stanach nagłych w położnictwie i ginekologii (red.: Chazan B, Leibschang J), PZWL, Warszawa, 2002.
34. Paone RF, Peacock JB, Smith DL: Diagnosis of myocardial contusion. South Med J 1993; 86: 867-870.
35. Spaczyński M: Ultrasonografia, w: Położnictwo i ginekologia (red.: Pisarski T), PZWL, Warszawa, 1996.
36. Klimontowicz T: Badanie radiologiczne, w: Położnictwo i ginekologa (red.: Pisarski T), PZWL, Warszawa, 1996.
37. Goldman SM, Wagner LK: Radiologic management of abdominal trauma in pregnancy. Am J Roentgenol 1996; 166: 763-767.
38. DePace NL, Betesh JS, Kotler MN: Postmortem cesarean section with recovery of both mother and offspring. JAMA 1982; 248: 971-973.
39. Kupas DF, Harter SC, Vosk A: Out- of- hospital perimortem cesarean section. Prehosp Emerg Care 1998; 2: 206-208.
40. Raymondos K, Hruska R, Adams HA: Caesarean section after severe trauma and cardiac arrest – a case report. Anasthesiol Intensivmed Notfallmed Schmerzther 2002; 37: 109-112.
41. Lanoix R, Akkapeddi V, Goldfeder B: Perimortem casarean section: case reports and recommendations. Acad Emerg Med 1995; 2: 1063-1067.
42. Cordero DR, Toffle RC, McCauley CS: Cardiopulmonary arrest in pregnancy: the role of caesarean section in the resuscitative protocol. WV Med J 1992; 88: 402-403.
43. Katz VL, Dotters DJ, Droegemueller W: Perimortem cesarean delivery. Obstet Gynecol 1986; 68: 571-576.
44. Strong THJr, Lowe RA: Perimortem cesarean section. Am J Emerg Med 1989; 7: 489-494.
otrzymano: 2005-06-15
zaakceptowano do druku: 2005-10-18

Adres do korespondencji:
Zakład Medycyny Ratunkowej i Medycyny Katastrof UM
ul. Żeligowskiego 7/9, 70-952 Łódź
e-mail: bardzoe1@wp.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2005