Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2005, s. 255-258
Aleksander Zeliaś
Późny powrót wydolnego oddechu u chorego po urazie rdzenia kręgowego w odcinku szyjnym kręgosłupa – opis przypadku
Delayed return of spontaneous respiration after cervical spinal cord injury. Case report
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii WSS im. L. Rydygiera w Krakowie
ordynator: lek. med. J. Gąsiorowski
Summary
Background. High cervical spinal injury has been associated with irreversible respiratory muscle paralysis requiring long-term ventilation. We describe a case of a car accident victim in whom spontaneous respiration returned one year after the injury. Case report. An 18 yr-old man was transferred to the ICU after a car accident and cardiac arrest. Initial examination revealed C2, C3 and C4 fractures with C2 dislocation resulting in quadriparesis and spinal shock. After initial resuscitation, he underwent surgical decompression at the C3-C4 level, reposition of the dislocated vertebrae and occipitocervical fusion. Immediately after surgery, he required controlled ventilation because of complete paralysis of the diaphragm and other respiratory muscles. Gradually, activity of the neck muscles returned, allowing short periods (1-2 hours) of spontaneous ventilation, after 5 months. 14 months after injury, the function of the right diaphragm returned and it was possible to wean the patient from the ventilator. He breathed spontaneously via a tracheotomy, with a tidal volume of 500 ml and vital capacity of 1200 ml. Discussion and conclusion. The outcome described in this case is rare. In most patients with high cervical injury, long-term home ventilation or implantation of phrenic nerve stimulators remain the only therapeutic possibilities. A sudden increase in tidal volume may indicate the return of diaphragm function and therefore should be checked regularly.



Około 11 tys. ludzi ulega rocznie urazom rdzenia kręgowego w USA (ok. 40 przypadków na milion mieszkańców). Szacuje się, że obecnie żyje w USA 250 tys. ofiar takich urazów (niestety brak danych statystycznych dotyczących Polski). Do większości z nich dochodzi w wyniku wypadków komunikacyjnych, ran postrzałowych, upadków z wysokości, skoków do wody i urazów sportowych. Średni wiek ofiar wynosi 34 lata, czterokrotnie częściej są nimi mężczyźni [1].
Niewydolność oddechowa należy do najpoważniejszych powikłań urazu rdzenia kręgowego, będąc niekiedy bezpośrednią przyczyną śmierci chorego. Wielu chorych z urazem odcinka szyjnego oraz odcinka piersiowego rdzenia wymaga sztucznej wentylacji w oddziałach intensywnej terapii. Po całkowitym uszkodzeniu rdzenia w górnym odcinku kręgosłupa szyjnego chorzy mogą pozostać zależni od respiratora przez resztę swojego życia. W pracy przedstawiono przypadek urazu, w przebiegu którego po długim okresie sztucznej wentylacji doszło do powrotu własnego wydolnego oddechu, co umożliwiło odłącznie go od respiratora.
OPIS PRZYPADKU
18-letni pasażer samochodu osobowego uległ wypadkowi komunikacyjnemu, w wyniku którego doznał wielopoziomowego złamania kręgosłupa szyjnego (złamanie C2 ze zwichnięciem C1 /C2 , złamanie C4 i C5 z przemieszczeniem) z następowym porażeniem czterokończynowym i przepony. Na miejscu wypadku doszło do zatrzymania krążenia – chory został zresuscytowany przez zespół karetki pogotowia ratunkowego. Stwierdzono ponadto uraz głowy z obrzękiem mózgu, złamanie podstawy czaszki, złamanie kości czołowej oraz kości nosa.
Kilkanaście godzin po urazie chory był operowany: z dostępu tylnego wykonano dekompresję rdzenia kręgowego przez częściowe usunięcie łuków kręgów C3 i C4 , nastawienie zwichniętych kręgów oraz zespolenie szczytowo-potyliczne.
Po operacji został przyjęty do oddziału intensywnej terapii w stanie ogólnym bardzo ciężkim, z objawami wstrząsu rdzeniowego. W związku z zupełnym zatrzymaniem oddechu wymagał sztucznej wentylacji Po pewnym czasie zaobserwowano jednak własne ruchy oddechowe chorego związane z aktywacją dodatkowych mięśni oddechowych szyi. Oddech pozostawał całkowicie niewydolny z powodu znacznej hipowentylacji – objętość oddechowa wynosiła 50 ml, zaś pojemność życiowa – 100 ml. Z czasem następowała jednak stopniowa poprawa oddychania, po ok. 5 miesiącach od urazu można było rozpocząć proces odłączania od respiratora przy objętości oddechowej ok. 150 ml. Poprawę wydolności oddechowej można było wiązać z rekrutacją i adaptacyjnym przerostem dodatkowych mięśni oddechowych szyi, czego dowiodła rentgenoskopia klatki piersiowej, potwierdzając zupełny, obustronny brak ruchomości przepony. Niska masa mięśniowa, brak ruchu oraz zmniejszenie przestrzeni bezużytecznej przez tracheostomię sprawiały, że tak małe objętości oddechowe wystarczały do krótkotrwałego (1-2 h) zapewnienia minimalnej wentylacji pęcherzykowej. Zmęczenie tych mięśni objawiało się później silnymi, piekącymi bólami szyi.
W związku ze złym rokowaniem co do wyleczenia, chory był konsultowany przez torakochirurga pod kątem ewentualnego wszczepienia rozrusznika nerwów przeponowych. W ramach kwalifikacji do tego zabiegu wykonano badanie przewodnictwa w nerwach przeponowych aparatem Keypoint (Dantec, Dania) (ryc. 1). Stosowano bodziec supramaksymalny (100 mA). Elektrodę stymulującą (1) umieszczono na szyi na wysokości dolnego brzegu chrząstki tarczowatej krtani za tylnym brzegiem m. mostkowo-obojczykowo-sutkowego, elektrodę rejestrującą (2) złożone czynnościowe potencjały mięśniowe (CMAP) znad przepony umieszczono w przedniej linii pachowej na wysokości 8 przestrzeni międzyżebrowej, elektrodę referencyjną (3) na wyrostku mieczykowatym mostka, zaś elektrodę uziemiającą (4) między wyrostkiem mieczykowatym a wcięciem szyjnym mostka [2] (ryc. 1). Prawidłowe wartości przewodzenia impulsu podczas stymulacji nerwów przeponowych przedstawia tab. I. Badanie wykazało zachowaną, aczkolwiek znacznie obniżoną odpowiedź przepony na stymulację prawego nerwu przeponowego (amplituda CMAP 0,1 mV) i prawidłową prędkość przewodzenia impulsu w tym nerwie (latencja przewodzenia 6 ms) oraz całkowity brak odpowiedzi po stronie lewej (ryc. 2). Z wynikiem tym korelowało badanie rentgenoskopowe klatki piersiowej, w którym stwierdzono jedynie minimalny skurcz przepony w odpowiedzi na przezskórną stymulację prawego nerwu przeponowego i brak skurczu przy stymulacji nerwu lewego. Taki wynik badania dowodził uszkodzenia nerwów przeponowych – całkowitego po stronie lewej i częściowego po stronie prawej, bądź na poziomie á-motoneuronów rdzenia, bądź aksonów w nerwie obwodowym. Stawiało to pod znakiem zapytania zastosowanie stymulatora nerwów przeponowych jako metody wspomagania oddychania i w związku z tym planowano zakup respiratora i sztuczną wentylację chorego w domu.
Ryc. 1. Miejsca przyłożenia elektrod do badania przewodnictwa w nerwach przeponowych.
Tab. I. Prawidłowe wartości amplitudy złożonych czynnościowych potencjałów mięśniowych (CMAP) oraz latencji przewodzenia rejestrowanych znad przepony podczas przezskórnej stymulacji nerwów przeponowych w okolicy szyi [3]
xZakresSD
Latencja przewodzenia (ms)8,47,0-10,00,78
Amplituda złożonych potencjałów mięśniowych - CMAP (mV)0,650,4-1,30,24
Ryc. 2. Badanie przewodnictwa w nerwach przeponowych.
Stopniowo udawało się jednak uzyskać coraz dłuższe okresy oddechu samoistnego tak, że chory wymagał jedynie podłączania do respiratora na noc. W 14 miesiącu od urazu obserwowano znaczną poprawę ruchomości oddechowej klatki piersiowej. Po 408 dniach sztucznej wentylacji chorego odłączono definitywnie od respiratora. Objętość oddechowa wynosiła 500 ml, zaś pojemność życiowa 1200 ml. Kontrolna rentgenoskopia klatki piersiowej wykazała powrót ruchomości oddechowej przepony po stronie prawej oraz utrzymujące się porażenie lewej kopuły przepony.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

19

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

49

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. National Spinal Cord Injury Statistical Center: www.spinalcord.uab.edu
2. Stĺlberg E, Falck B:Methods in clinical neurophysiology. Clinical Motor Nerve Conduction Studies 1993; 4: 61-80.
3. Shaw RC, Glenn WWL, Hogan J, Phelps ML: Electro physiological evaluation of phrenic nerve function in candidates for diaphragm pacing. J Neurosurg 1980; 53: 345-354.
4. Cotran R, Kumar V, Collins T:Robbins pathologic basis of disease. W.B. Saunders Company Philadelphia1999.
5. Oo T, Watt JHW, Soni BM, Sett PK:Delayed diaphragm recovery in 12 patients after high cervical spinal cord injury. A retrospective review of the diaphragm status of 107 patients ventilated after acute spinal cord injury. Spinal Cord 1999; 37: 117-122.
otrzymano: 2005-10-18
zaakceptowano do druku: 2005-11-16

Adres do korespondencji:
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii
WSS im. L. Rydygiera
Oś. Złotej Jesieni 1, 31-826 Kraków
e-mail: zelias@mp.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 4/2005