Czytelnia Medyczna » Anestezjologia Intensywna Terapia » 1/2006 » Wpływ zmiany pozycji chorego na wartość wybranych parametrów hemodynamicznych

- reklama -

Fitomed
kosmetyki ziołowe

Ski Spa - serwis narciarski Warszawa

- reklama -

*Magdalena A. Wujtewicz, Radosław Owczuk, Anna Wądrzyk, Wiktor Szymanowicz, Maria Wujtewicz

Wpływ zmiany pozycji chorego na wartość wybranych parametrów hemodynamicznych

Effect of supine and lateral positions on haemodynamics

Katedra i Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii AM w Gdańsku
kierownik: prof. dr hab. med. M. Wujtewicz

Summary
Background.The effects of body position on haemodynamics have usually been investigated in healthy people. We hypothesized that these effects may be different in patients with lung tumours, scheduled for thoracotomy.
Methods. 100 adult patients, of both sexes, and aged 21-81 years were enrolled in the study. Mean arterial pressure (MAP), heart rate (HR), non-invasive cardiac output (NICO) cardiac index (CI), and stroke volume index (SVI) were noted: 1. Immediately after tracheal intubation in the supine position, 2. Immediately after turning to the right lateral (group I) or left lateral (group II) position and 3. 10 minutes later, before incision of the skin. Anaesthesia was induced with fentanyl, etomidate and vecuronium in typical doses and maintained with N₂O/O₂ mixture.
Results. MAP decreased significantly in both groups after positioning. HR was lower in group II (left lateral position) than in group I. MAP, noted before skin incision was lower in group II, compared with group I. In group I, CI and SVI decreased significantly immediately after positioning. SVI returned to normal values after 10 minutes, however CI was significantly increased compared to baseline values. In group II, CI and SVI decreased insignificantly immediately after positioning. After 10 minutes CI returned to normal, while SVI increased significantly compared to baseline values. There were no significant differences in CI and SVI between the groups.
Conclusions. Both lateral positions caused transient hypotension but cardiac output decreased only in the right lateral position. The mechanism of this phenomenon is not clear, however it may be caused by decrease of the right ventricular end-diastolic pressure in haemodynamically unstable patients.

Słowa kluczowe: pomiarowe techniki, nieinwazyjne, ciśnienie tętnicze, rzut serca, pozycja ciała, boczna, na plecach, chirurgia, klatki piersiowej.

Key words: measurement techniques, noninvasive, blood pressure, cardiac output, posture, lateral position, supine position, surgery, thoracic.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Anestezjologia i intensywna terapia

Anestezjologia kliniczna z elementami intensywnej terapii i leczenia bólu t.1/2

Znieczulenie ogólne Zatorowość płucna

Wpływ zmiany pozycji ciała na wartości parametrów hemodynamicznych zwykle ocenia się u osób zdrowych [1, 2], u których przejściowe zmiany w hemodynamice nie mają klinicznych implikacji. W praktyce klinicznej często operowani są chorzy obciążeni chorobami układu sercowo-naczyniowego, u których wskazane jest zapewnienie stabilności hemodynamicznej. Do wykonania niektórych zabiegów wymagane jest specjalne ułożenie chorego. W przedstawianej pracy oceniano wartości wybranych parametrów hemodynamicznych u chorych operowanych poprzez prawo- lub lewostronną torakotomię.

Metodyka

Po uzyskaniu zgody Niezależnej Komisji Bioetycznej do Spraw Badań Naukowych AM w Gdańsku, badaniami objęto łącznie 100 pacjentów w wieku od 21 do 81 lat, ASA I-II. Badanych podzielono na dwie równe grupy biorąc pod uwagę stronę, na którą byli układani w celu przeprowadzenia operacji. Grupa I obejmowała chorych układanych na prawym boku, natomiast grupa II – układanych na lewym boku.

Oceniano HR, MAP, wskaźnik sercowy (CI) i wskaźnik objętości wyrzutowej lewej komory serca (SVI). Wartości HR, CI i SVI mierzono wykorzystując aparat do nieinwazyjnego pomiaru rzutu serca – NICO (Novametrix Medical Systems Inc., USA). Ciśnienie tętnicze mierzono metodą pośrednią za pomocą automatycznego mankietu, zaś wartość MAP odczytywano z monitora ADU S/5 (Datex-Ohmeda, Finlandia). Wartości badanych parametrów hemodynamicznych rejestrowano trzykrotnie: 1 – na plecach, po intubacji, 2 – po ułożeniu chorego na odpowiednim boku, 15 min od pomiaru 1 i 3 – po kolejnych 10 min, przed nacięciem skóry.

Z uwagi na fakt, że w trakcie pomiarów aparatem NICO obserwuje się krótkotrwałe zwiększenie wartości E_TCO₂, badań nie przeprowadzano u chorych, u których wzrost ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla o 3-5 mm Hg byłby niepożądany. Wykluczono także chorych, u których wystąpiła trudna intubacja, jak i tych, którzy wymagali podaży dodatkowych leków w czasie trwania badania.

Wszyscy chorzy byli operowani w trybie planowym. Jako premedykację w dniu poprzedzającym zabieg otrzymywali oni na noc doustnie 2 mg estazolamu (Estazolam, Polfa-Tarchomin, Polska), a w dniu zabiegu 60 min przed indukcją znieczulenia – domięśniowo petydynę (Dolargan, Chinoin, Węgry) w dawce 0,07-1 mg kg^-1 oraz midazolam (Midanium, Polfa W-wa, Polska) w dawce 0,05-0,1 mg kg^-1. Po przyjeździe na salę operacyjną chorym podłączano wlew krystaloidów (10 ml kg^-1h^-1). Indukcję znieczulenia przeprowadzano stosując dożylnie 1,5 mg kg^-1 fentanylu (Fentanyl, Polfa W-wa, Polska), 0,3 mg kg^-1 etomidatu (Hypnomidate, Janssen Pharmaceutica, Belgia) oraz 0,1 mg kg^-1 wekuronium (Norcuron, Organon Teknika, Holandia). Do momentu wykonania końcowego pomiaru chorzy byli wentylowani mieszaniną tlenu (30%) i podtlenku azotu (70%) w układzie półzamkniętym za pomocą aparatu do znieczulenia ADU S/5 (Datex-Ohmeda Instrumentarium Corp., Finlandia).

Obliczeń statystycznych dokonano przy użyciu programu Statistica 6.0 (StatSoft Inc., Tulsa, USA). Zmiany badanych parametrów oceniano w obrębie grup i pomiędzy grupami. Normalność oceniano testem W Shapiro-Wilka, porównania wewnątrz- i międzygrupowe – testem Anova oraz, jeśli to było uzasadnione, testem post-hoc NIR Fishera. Do porównania grup użyto testu t-Studenta oraz testu c². Wartości p<0,05 uznano za znamienne statystycznie.

Wyniki

Chorzy w obu grupach nie różnili się pomiędzy sobą w zakresie rozkładu płci i średniego wieku (tab. I). W obu grupach w 2 i 3 punkcie czasowym obserwowano znamienne obniżenie wartości MAP, natomiast wartości HR w obu grupach nie uległy zmianie. W grupie II wartości HR były istotnie niższe niż w grupie I bezpośrednio po przełożeniu na bok, zaś wartości MAP były istotnie niższe w 3 punkcie czasowym (ryc. 1 i 2).

Tab. I. Ogólna charakterystyka badanych grup

Cecha	Cała populacja n=100	Grupa		p
Cecha	Cała populacja n=100	I (n=50)	II (n=50)	p
Wiek (x i 95% przedziały ufności)	61,8 (60-64)	63 (60-66)	60,7 (57-64)	p=0,3
Płeć (K/M)	34/66	16/34	18/32	p=0,67
ASA (I/II/III)	10/61/29	4/32/14	6/29/15

Ryc. 1. Zmiany wartości MAP (x i 95% przedziały ufności).
*p<0,00005 w porównaniu do wartości wyjściowych
**p<0,0005 w porównaniu do wartości wyjściowych
#p<0,05 w porównaniu międzygrupowym

Ryc. 2. Zmiany wartości HR (x i 95% przedziały ufności).
#p<0,05 w porównaniu międzygrupowym

Po przełożeniu na bok wartości CI i SVI w grupie I obniżyły się istotnie, by po kolejnych 10 min zwiększyć się, przy czym CI osiągnął wartości wyższe niż wyjściowe. W grupie II natomiast wartości CI i SVI po przełożeniu na bok obniżyły się nieistotnie, zaś po kolejnych 10 min wzrosły, przy czym SVI osiągnął wartości istotnie wyższe niż wyjściowe. Nie zaobserwowano różnic w wartościach CI i SVI pomiędzy grupami w tych samych punktach czasowych (ryc. 3 i 4).

Ryc. 3. Zmiany wartości CI (x i 95% przedziały ufności).
*p<0,05 w porównaniu do wartości wyjściowej

Ryc. 4. Zmiany wartości SVI (x i 95% przedziały ufności).
*p<0,05 w porównaniu do wartości wyjściowych

Dyskusja

Celem oceny wybranych parametrów hemodynamicznych u badanych chorych stosowano aparat do nieinwazyjnego pomiaru rzutu serca – NICO, który do określenia rzutu serca wykorzystuje pośrednią regułę Ficka, a wprowadzenie dodatkowych danych pozwala na wyliczenie wielu parametrów oddechowych i hemodynamicznych.

Ze względu na nieinwazyjność, brak ryzyka wprowadzenia zakażenia, łatwość zastosowania u osób zaintubowanych, ciągły pomiar, oraz dobrą korelację z wynikami uzyskanymi przy zastosowaniu innych metod oceny rzutu serca, aparat NICO okazał się przydatny u chorych poddawanych zabiegom chirurgicznym oraz leczonych w oddziałach intensywnej terapii [3].

Podkreślany jest fakt, że system NICO nie jest miarodajny przy wysokich wartościach rzutu minutowego serca, niemniej u chorych obciążonych patologią układu krążenia wartości hemodynamiczne na ogół są niskie [4].

W przedstawianej pracy nie oceniano bezwzględnych wartości parametrów hemodynamicznych, lecz ogólną tendencję w zależności od zmiany pozycji ciała i to w płaszczyźnie poziomej. Zmiany wartości CI w wyniku zmian pozycji ciała w płaszczyźnie pionowej są stosunkowo łatwe do przewidzenia [5].

Zarówno pozycja leżąca na lewym jak i na prawym boku wiązała się z obniżeniem MAP w stosunku do wartości mierzonych w pozycji na plecach, przy stałej częstości akcji serca. Przyczyną mógł być spadek oporu obwodowego wywołany indukcją znieczulenia ogólnego. Taki mechanizm sugerują Eggers i wsp. [6]. Oceniali oni wpływ zmiany pozycji ciała na hemodynamikę u osób przytomnych, które następnie poddawano znieczuleniu ogólnemu. Autorzy ci stwierdzili znaczne obniżenie MAP i oporu obwodowego u osób znieczulonych, w porównaniu z wartościami przed znieczuleniem. Opór obwodowy znacząco obniżył się w pozycji na prawym boku w stosunku do pozycji na plecach. Pozycja na lewym boku wywołała mniej znaczący spadek oporu obwodowego. Natomiast u osób przed znieczuleniem zmiana pozycji ciała nie miała znaczącego wpływu na zmiany wartości MAP. Z kolei w innej pracy wykazano brak wpływu indukcji znieczulenia na zmiany wartości oporu obwodowego [7].

Pump i wsp. [1] stwierdzili, że inną przyczyną obniżania MAP, dotyczącą tylko pozycji lewostronnej, może być zwiększenie wymiarów lewego przedsionka, prowadzące do rozszerzenia naczyń obwodowych wskutek pobudzenia zlokalizowanych w jego ścianie baroreceptorów lub wzrostu obciążenia wstępnego w następstwie zmniejszenia ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej.

W badaniach własnych zmiana pozycji ciała nie wywołała istotnych zmian wartości HR w obrębie obu grup. Brak wpływu zmian pozycji ciała na wartości HR obserwowali także inni autorzy [1, 2, 8]. Z badania przeprowadzonego przez Chen i wsp. [9] u osób zdrowych i nie poddanych znieczuleniu ogólnemu wynika, że w ułożeniu na prawym boku przeważa aktywność nerwu błędnego. Własne obserwacje nie potwierdziły tego efektu, co jest zgodne z doniesieniem Avbelj i wsp. [10]. U badanych chorych grupy I częstość akcji serca bezpośrednio po przełożeniu na prawy bok była istotnie wyższa niż u badanych grupy II.

Wartości CI i SVI, po chwilowym obniżeniu się bezpośrednio po przełożeniu na bok, wzrosły istotnie w obu grupach. Różni się to od doniesień innych autorów, którzy obserwowali bądź obniżenie rzutu serca – niezależnie od boku, na którym układano badanych [6, 11], bądź też brak jakichkolwiek zmian [8, 12]. Z kolei w badaniu Atkinsa [13] rzut serca po przełożeniu na prawy bok był niższy niż w pozostałych pozycjach, a Bein i wsp. [14] wręcz sugerują unikanie tej pozycji u osób z dysfunkcją prawej komory serca i niestabilnych hemodynamicznie, gdyż w takim ułożeniu dochodzi do obniżenia końcowo-rozkurczowej objętości prawej komory oraz znacznego spadku wartości MAP i tachykardii, co potwierdziło wykonane przez autorów przezprzełykowe badanie echokardiograficzne.

W kontekście dostępnych doniesień, wyniki badań własnych nie pozwalają więc na jednoznaczną ich interpretację. Konieczne są dalsze prace, celem wyjaśnienia rozbieżności wyników badań hemodynamicznych u chorych, u których dokonuje się zmiany pozycji ciała podczas znieczulenia ogólnego.

Wnioski

1. W warunkach znieczulenia ogólnego zmiana ułożenia chorych z pozycji na plecach do pozycji na boku powoduje istotne obniżenie średniego ciśnienia tętniczego.

2. W następstwie zmiany ułożenia z pozycji na plecach do pozycji na prawym boku obserwuje się chwilowe obniżenie wskaźnika sercowego i wskaźnika objętości wyrzutowej lewej komory serca.

Polecane książki z księgarni medycznej BORGIS:

Anestezjologia dziecięca

Wstrząs septyczny. Znieczulenie z użyciem małych przepływów

Zastosowanie ultrasonografii w blokadach nerwów obwodowych

Piśmiennictwo

1. Pump B, Talleruphuus U, Christensen NJ, Warberg J, Norsk P: Effects of supine, prone and lateral positions on cardiovascular and renal variables in humans. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 2002; 283: R174-180.

2. Ryan AD, Larsen PD, Galletly DC: Comparison of heart rate variability in supine, and left and right lateral positions. Anaesthesia 2003; 58: 432-436.

3. Murias GE, Villagra A, Vatua S, Fernanadez M, Solar H, Ochagavía A, Fernández R, Aguilar J, Romero PV, Blanch L: Evaluation of noninvasive method for cardiac output measurement in critical care patients. Intensive Care Med 2002; 28: 1470-1474.

4. Odenstedt H, Stenqvist O, Lundin S: Clinical evaluation of a partial CO₂ rebreathing technique for cardiac output monitoring in critically ill patients. Acta Anesthesiol Scand 2002; 46 :152-159.

5. Smelt WL, de Lange JJ, Booij LH: Cardiorespiratory effects of the sitting position in neurosurgery. Acta Anaesthesiol Belg 1988; 39: 223-231.

6. Eggers GWN, Columbia M, deGroot WJ, Tanner CH: Hemodynamic changes associated with various surgical positions. JAMA 1963; 185: 81-85.

7. Wujtewicz M: Ocena wpływu hydroksyetylowanej skrobi na właściwości reologiczne krwi i gospodarkę tlenem podczas ostrej kontrolowanej normowolemicznej hemodylucji: rozprawa habilitacyjna. Annales Academiae Medicae Gedanensis 2001; 31 (Suppl. 4).

8. Yokoyama M, Ueda W, Hirakawa M. Haemodynamic effects of the lateral decubitus position and the kidney rest lateral decubitus position during anaesthesia. Br J Anaesth 2000; 84: 753-757.

9. Chen GY, Kuo CD: The effect of the lateral decubitus position on vagal tone. Anesthesia 1997; 52: 653-657.

10. Avbelj V, Kalisnik J-M, Trobec R, Gersak B:Breathing rates and heart rate spectrograms regarding body position in normal subjects. Comput Biol Med 2003; 33: 259-266.

11. Newman B, Derrington C, Dore C: Cardiac output and the recumbent position in late pregnancy. Anaesthesia 1983; 38: 332-335.

12. Lange RA, Katz J, McBride W, Moore D Jr., Hillis LD: Effects of supine and lateral positions on cardiac output and intracardiac pressures. Am J Cardiol 1988; 62: 330-333.

13. Atkins AJF, Watt JM, Milan P, Davies P, Crawford JS: The influence of posture upon cardiovascular dynamics throughout pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1981; 12: 357-372.

14. Bein T, Metz Ch, Keyl C, Pfeifer M, Taeger K: Effects of extreme lateral posture on hemodynamics and plasma atrial natriuretic peptide levels in critically ill patients. Intensive Care Med 1996; 22: 651-655.

otrzymano: 2005-12-02
zaakceptowano do druku: 2005-01-26

Adres do korespondencji:
*Magdalena A. Wujtewicz
Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii
ul. Dębinki 7, 80-211 Gdańsk
tel. 0-58 349-24-06, tel./fax. 0-58 346-11-82
e-mail: magwuj@amg.gda.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2006

Powrót na górę strony

Pozostałe artykuły z numeru 1/2006:

- reklama -

Strona główna | Reklama | Kontakt