Ponad 7000 publikacji medycznych!
Statystyki za 2021 rok:
odsłony: 8 805 378
Artykuły w Czytelni Medycznej o SARS-CoV-2/Covid-19

Poniżej zamieściliśmy fragment artykułu. Informacja nt. dostępu do pełnej treści artykułu tutaj
© Borgis - Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2006, s. 33-35
*Krzysztof Kobylarz1, 2, Iwona Szlachta-Jezioro2, Stanisław Kwiatkowski3
Znieczulenie dziecka z lekooporną padaczką do zabiegu hemisferektomii
Anaesthesia for cerebral hemispherectomy in a child with epilepsy. A case report
1Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii CM UJ
kierownik: prof. dr hab. n. med. J. Andres
2Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego CM UJ
ordynator: dr n. med. K. Kobylarz
3Oddział Neurochirurgii Dziecięcej Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego CM UJ
ordynator: dr hab. n. med. S. Kwiatkowski
Summary
Background.Epilepsy is one of the most frequent chronic diseases of the central nervous system in children. Although the epilepsy can be pharmacologically controlled in 80%, surgical intervention may be required in selected cases.
Case report. A 4-yr-old, 17 kg, mentally retarded boy with left hemiparesis was admitted to the hospital because of drug-resistant epilepsy. Hemimegaloencephalia was diagnosed and the boy was scheduled for a left cerebral hemispherectomy and excision of the epileptogenic focus located in the left parietal region. The surgery was complicated by significant bleeding and hypotension, however approximately 200 g of brain tissue was removed and the middle cerebral artery was clipped. The immediate postoperative course was complicated by significant bleeding, treated conservatively. Subsequent hygroma was removed by needle puncture. The remainder of the postoperative period was uneventful, and the boy was discharged home one week after surgery in a stable condition and free of seizures.
Conclusions. Hemispherectomy can be a valuable procedure for relieving the burden of seizures, the burden of medication, and the general dysfunction in children with severe or progressive unilateral cortical disease.



Padaczka jest jedną z częściej występujących (ok. 1% populacji) chorób OUN u dzieci. W 70% przypadków skuteczne jest jej leczenie farmakologiczne [1]. W lekoopornych postaciach tej choroby lub w sytuacji występowania nieakceptowanych objawów ubocznych farmakoterapii, konieczne jest zastosowanie innych metod leczniczych. Znaczny postęp, jaki dokonał się w nowoczesnych metodach diagnozowania padaczki ugruntował też sposoby jej leczenia chirurgicznego [2, 3].
Pierwszą hemisferektomię opisali w 1928 r. Dandy i L´Hermitte [3] jako radykalne leczenie złośliwego glejaka mózgu. W 1950 r. Krynauw [4] przedstawił przebieg leczenia 12 dzieci, u których z powodu padaczki wykonano hemisferektomię z dobrym wynikiem czynnościowym. Kryterium kwalifikacyjnym do operacji były: padaczka lekooporna, niedowład ciała po stronie przeciwnej i pogarszanie się stanu neuropsychologicznego. Powikłania późne, takie jak: wodogłowie, powierzchniowa hemosyderoza, krwiaki wewnątrzczaszkowe spowodowały spadek popularności tej metody postępowania. Powrót do tego typu terapii nastąpił po wprowadzeniu przez Adamsa i wsp. [5] modyfikacji, która w znacznym stopniu ograniczyła powikłania. Modyfikacja ta polega na wykonaniu operacji hemisferektomii czynnościowej, to jest przecięcia wszystkich dróg łączących półkulę mózgu bez usuwania kory i istoty białej, z zamknięciem głównego naczynia odżywiającego – tętnicy środkowej mózgu. Ta zmiana techniki operacyjnej zapobiega powstawaniu pustej przestrzeni i tworzeniu wodniakokrwiaka podtwardówkowego oraz hemosyderozy, która była uprzednio główną przyczyną powikłań i zgonów. Obecnie stosowane leczenie chirurgiczne polega na lezjektomii – usunięciu ogniska padaczkorodnego, kalozotomii – przecięciu spoidła mózgu, co zapobiega uogólnieniu napadów padaczkowych, lub hemisferektomii. Idea chirurgicznego usunięcia prawie połowy dziecięcego mózgu nadal natrafia jednak na bariery, w tym również psychologiczne.
Pomimo wprowadzonych modyfikacji, leczenie chirurgiczne może powodować wystąpienie poważnych powikłań u operowanego dziecka i wymaga specjalnego przygotowania chorego do znieczulenia ogólnego. Anestezjolog powinien zwrócić uwagę na objawy uboczne przewlekłej terapii przeciwpadaczkowej, a przede wszystkim na zaburzenia hematologiczne (zmiany układu krzepnięcia, depresja szpiku kostnego). Wiele leków przeciwdrgawkowych nasila metabolizm niedepolaryzujących środków zwiotczających oraz narkotyków, przez co wymusza zwiększanie ich dawkowania [6, 7, 8]. Z kolei neurochirurg musi unikać w czasie zabiegu usunięcia tej części mózgu, która kontroluje funkcje życiowe, takie jak: ruch, czucie, mowa i pamięć, w sytuacjach gdy ogniska padaczkorodne znajdują się blisko ośrodków korowych kontrolujących te czynności (tak zwane okolice elokwentne mózgu).
Opis przypadku
U 4-letniego chłopca, o masie ciała 17 kg, bez kontaktu słownego, z niedowładem lewostronnym i znacznym zmniejszeniem masy mięśniowej, od 3 miesiąca życia stwierdzano napady padaczkowe częściowe, złożone, uogólnione, toniczne występujące kilkanaście razy na dobę, oporne na leczenie farmakologiczne 9 lekami przeciwpadaczkowymi. Na podstawie badań obrazowych – rezonansu magnetycznego, tomografii komputerowej, tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu, jak również badania EEG oraz obrazu klinicznego, rozpoznano rozległą dysplazję korową – hemimegaloencefalię. Zaburzenia architektoniki kory dotyczyły głównie okolicy ciemieniowej, gdzie według badań EEG umiejscowione było ognisko padaczkorodne. Dziecko zakwalifikowano do hemisferektomii czynnościowej oraz paliektomii ciemieniowej. W chwili przyjęcia chłopiec był leczony karbamazepiną (Amizepin, Polpharma, Polska), kwasem walproinowym (Depakine, Sanofi-Synthelabo, Szwajcaria), klobazamem (Frisium, Hoechst Marion Roussel, Niemcy), które stosowano w dawkach submaksymalnych do dnia operacji.
W premedykacji podano dożylnie 2,25 mg midazolamu (Sopodorm, Polfa Rzeszów, Polska) na 20 min przed rozpoczęciem znieczulenia. Po indukcji znieczulenia (Thiopental, Sandoz, Austria) anestezję podtrzymywano mieszaniną tlenu z podtlenkiem azotu w proporcjach 30:70, sewofluranem (Sevorane, Abbott Laboratories, GB) w stężeniach 1,0-1,5%, oraz frakcjonowanymi dawkami fentanylu (Fentanyl, Polfa W-wa, Polska) i pankuronium (Pavulon, Organom Teknika, Holandia). Monitorowano EKG, SpO2, diurezę oraz ciśnienie tętnicze i ośrodkowe ciśnienie żylne – metodami bezpośrednimi. Wentylację płuc prowadzono pod kontrolą ETCO2 utrzymując wartości stężenia CO2 w zakresie 34-38 mm Hg (4,53-5,07 kPa). Dla utrzymania homeostazy termicznej zastosowano wodny materac i urządzenie do podgrzewania płynów infuzyjnych.
Przez 4 h operacji ciśnienie tętnicze krwi wahało się w wąskich granicach 80-90/40-50 mm Hg a OCŻ 7-8 cm H2O. Na początku 2 h zabiegu wystąpiło masywne krwawienie, które doprowadziło do przejściowego spadku ciśnienia tętniczego do 40/20 mm Hg i OCŻ do 2 cm H2O. Wykonano rozległą czołowo-ciemieniowo-potyliczną kraniotomię. Po odsłonięciu powierzchni mózgu stwierdzono zaburzenia architektoniki kory, jej zakręty były bardzo szerokie, pojedyncze w zakresie odpowiednich płatów. Wykonano paliektomię ciemieniową i przyciemieniowo-czołową (masa usuniętej tkanki nerwowej ok. 200 g), a następnie podkorowe podcięcie płata czołowego, skroniowego oraz części potylicznego. Zamknięto zaciskiem tętnicę środkową mózgu. Oponę twardą zeszyto szczelnie, a płat kostny przywrócono w całości.

Powyżej zamieściliśmy fragment artykułu, do którego możesz uzyskać pełny dostęp.
Mam kod dostępu
  • Aby uzyskać płatny dostęp do pełnej treści powyższego artykułu albo wszystkich artykułów (w zależności od wybranej opcji), należy wprowadzić kod.
  • Wprowadzając kod, akceptują Państwo treść Regulaminu oraz potwierdzają zapoznanie się z nim.
  • Aby kupić kod proszę skorzystać z jednej z poniższych opcji.

Opcja #1

19

Wybieram
  • dostęp do tego artykułu
  • dostęp na 7 dni

uzyskany kod musi być wprowadzony na stronie artykułu, do którego został wykupiony

Opcja #2

49

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 30 dni
  • najpopularniejsza opcja

Opcja #3

119

Wybieram
  • dostęp do tego i pozostałych ponad 7000 artykułów
  • dostęp na 90 dni
  • oszczędzasz 28 zł
Piśmiennictwo
1. Benbadis SR, Heriaud L, Tatum IV WO, Vale FL:Epilepsy surgery, delays and referral patterns – are all your epilepsy patients controlled? Seizure 2003; 12: 167-170.
2. Vining EPG, Freeman JM, Pillas DJ, Uematsu S, Carson BS, Brandt J, Boatman D, Pulsifer MB, Zuckerberg A:Why would you remove half a brain? The outcome of 58 children after hemispherectomy – the Johns Hopkins experience: 1968 to 1996. Pediatrics 1997; 100: 163-171.
3. Devlin AM, Cross JH, Harkness W, Chong WK, Harding B, Vargha-Khadem F, Neville BGR:Clinical outcomes of hemispherectomy for epilepsy in childhood and adolescence. Brain 2003; 126: 556-566.
4. Krynauw RA:Infantile hemiplegia treated by removing one cerebral hemisphere. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1950; 13: 243-267.
5. Adams CB:Hemispherectomy – a modification. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1983; 46: 617-619.
6. Soriano SG, Sullivan LJ, Venkatakrishnan K, Greenblatt DJ, Martyn JA:Pharmacokinetics and pharmacodynamics of vecuronium in children receiving phenytoin or carbamazepine for chronic anticonvulsant therapy. Br J Anaesth 2001; 86: 223-229.
7. Soriano SG, Klaus SJ, Sullivan LJ, Martyn JA:Onset and duration of action of rocuronium in children receiving chronic anticonvulsant therapy. Paediatr Anaesth 2000; 10: 133-136.
8. Tempelhoff R, Modica PA, Spitznagel Jr EL: Anticonvulsant therapy increases fentanyl requirements during anesthesia for craniotomy. Can J Anaesth 1990; 37: 327-332.
9. Brian Jr. JE, Deshpande JK, McPherson RW:Management of cerebral hemispherectomy in children. J Clin Anesth 1990; 2: 91-95.
10. Sommer HJ, Dräger M, Brandt U, Opitz A:Anesthesiology and intensive care during epilepsy surgery in children and adolescents. Neurological Research 1999; 21: 535-540.
11. Davidson AJ:Anaesthesia for paediatric epilepsy surgery. J Clin Neurosci 2004; 11: 280-282.
12. Clusmann H, Kral T, Marin G, Van Roost D, Swamy K, Schramm J:Characterization of hemorrhagic complications after surgery for temporal lobe epilepsy. Zentralbl Neurochir 2004; 65: 128-134.
13. Eldredge EA, Soriano SG, Rockoff MA:Pediatric neurosurgical anesthesia; in: A practice of anesthesia for infants and children. (Ed.: Coté CJ, Todres ID, Ryan JF, Goudsouzian NG), WB Saunders Company, Philadelphia, London, New York, St. Louis, Sydney, Toronto, 2001.
otrzymano: 2005-12-28
zaakceptowano do druku: 2005-02-22

Adres do korespondencji:
*Krzysztof Kobylarz
Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersyteckiego Szpitala Dziecięcego CMUJ
ul. Wielicka 256, 30-663 Kraków
tel. 0-12 658-20-11, tel./fax. 0-12 658-10-81
e-mail: mikobyla@cyf-kr.edu.pl

Anestezjologia Intensywna Terapia 1/2006