Wybrane aspekty lęku u chorych oczekujących na operację

Lęk w medycynie jest zjawiskiem, z którym stykała się ona od swych początków. Leczenie chirurgiczne pociąga za sobą wyjątkowo duże obciążenie emocjonalne dla pacjenta obfitując w okoliczności zagrażające i budzące lęk. Nasilony lęk może niekorzystnie wpływać na parametry fizjologiczne, zarówno przed jak i podczas anestezji. Ponadto, lęk przedoperacyjny może zaburzać przebieg pooperacyjny, powodując zwiększoną liczbę powikłań, może także zwiększać natężenie bólu pooperacyjnego i wydłużać czas hospitalizacji. Lęk pacjentów w okresie okołooperacyjnym nie jest dotychczas wystarczająco rozpoznawany, nie ma również standardów postępowania uwzględniających jego przyczyny. Pomimo, że można świadomie zapobiegać powstawaniu nadmiernego lęku i zmniejszać jego objawy przez właściwą edukację i dobrą komunikację z chorym nie stosuje się rutynowo działań profilaktycznych i terapeutycznych.

Lęk – najczęściej występujący stan emocjonalny u ludzi, jest pochodną poczucia zagrożenia. Jest typową reakcją wobec jakiegokolwiek zagrożenia podstawowych wartości. Codzienne życie stwarza wiele sytuacji, w których, doznajemy lęku będącego wyrazem braku bezpieczeństwa i braku zaufania z uczuciem zagubienia. Lęk w medycynie jest zjawiskiem, które towarzyszy choremu i lekarzowi od początku istnienia ich wzajemnych kontaktów.

Nauka medyczna skoncentrowała się na analizie mechanizmów biologicznych związanych z uszkodzeniem poszczególnych organów. Poznanie funkcji biologicznych na poziomie komórkowym i molekularnym przyczyniło się do rozwoju terapii farmakologicznej, pozwoliło też chirurgom podnieść ich działania na niebywale wysoki poziom. Ujmowanie zdrowia jedynie w wymiarze fizjologicznym doprowadziło do niedoceniania wpływu niebiologicznych zjawisk na przebieg procesów biologicznych. Takie podejście wyklucza analizę zjawisk natury psychologicznej, egzystencjalnej czy duchowej.

Przykładem nowego sposobu myślenia i działania jest rozwijająca się od końca lat siedemdziesiątych XX wieku medycyna behawioralna, będąca dziedziną interdyscyplinarną, związaną z rozwojem i integracją nauk o zachowaniu i nauk biomedycznych [1, 2, 3].

Nie ma jak dotąd wszechstronnej, wyczerpującej i powszechnie przyjętej teorii lęku. Autorzy zajmujący się tym zagadnieniem najczęściej traktują lęk jako reakcję emocjonalną. Niektórzy zaliczają lęk do popędów, inni traktują go jako zespół emocji podstawowych, do których zaliczają ponadto: złość, strach, przykrość, wstyd czy podniecenie. Przy ocenie tego uczucia uwzględnia się przede wszystkim stopień jego nasilenia, stosując takie określenia, jak: niepokój, obawa, bojaźń, strach, trwoga, groza, przerażenie, paniczny przestrach, panika [4, 5, 6].

Wyróżnia się cztery rodzaje lęku: biologiczny, społeczny, moralny i dezintegracyjny. Lęk biologiczny wiąże się z zagrożeniem pierwszego lub drugiego prawa biologicznego. Lęk społeczny jest reakcją na zagrożenie oderwania się od otoczenia społecznego, lękiem przed izolacją. Lęk moralny jest swoistą karą za naruszenie porządku moralnego. Lęk dezintegracyjny, lęk przed nową sytuacją jest tym rodzajem reakcji, którą trzeba prawie bez przerwy w sobie pokonywać. Każda zmiana dotychczasowej interakcji z otoczeniem połączona jest z uczuciem lęku, gdyż wprowadza człowieka w nową sytuację, w której nie wiadomo, co go czeka. Istnieje swego rodzaju pogotowie lękowe, w znacznym stopniu uwarunkowane genetycznie, które przejawia się nadmierną łatwością wzbudzania reakcji lękowej. Pogotowie to waha się zależnie od stanu aktywności układu nerwowego [4].

Badania nad lękiem umożliwiły rozróżnienie pomiędzy lękiem rozumianym jako przejściowy i uwarunkowany sytuacyjnie stan jednostki, a lękiem rozumianym jako względnie stała cecha osobowości. Pierwszy, odpowiedzialny za zmienność sytuacyjną (z sytuacji na sytuację), nazwano „lęk-stan”, drugi, odpowiedzialny za różnice indywidualne, nazwano „lęk-cecha” [7]. Lęk-stan charakteryzuje się według Spielbergera [7] subiektywnymi, świadomie postrzeganymi uczuciami obawy i napięcia, którym towarzyszy aktywacja lub pobudzenie autonomicznego układu nerwowego. Charakterystyczną właściwością lęku-stanu jest duża zmienność pod wpływem oddziaływania różnego rodzaju czynników zagrażających. Lęk-cecha definiowany jest jako motyw lub nabyta dyspozycja behawioralna, która czyni jednostkę podatną na postrzeganie obiektywnie niegroźnych sytuacji jako zagrażających i reagowanie na nie stanami lęku, nieproporcjonalnie silnymi w stosunku do wielkości obiektywnego niebezpieczeństwa [7]. Istotny jest również problem wzajemnej relacji pomiędzy lękiem-cechą i lękiem-stanem. Osoby o wysokim poziomie lęku-cechy, w porównaniu z osobami o niskim jego nasileniu, nie muszą w sposób trwały objawiać wyższego poziomu lęku-stanu, będą go natomiast manifestować (reagować lękiem) w sytuacjach silnego zagrożenia [8]. Lęk jako cecha osobnicza i poziom lęku sytuacyjnego mogą być mierzone za pomocą skali Spielberger Stait/Trait Inventory (STAI), w polskiej modyfikacji Wrześniewskiego [8].

Obawy i lęki chorych poddawanych diagnozowaniu i leczeniu, dzieli się również na lęki o rezultaty, czyli o skutki choroby i jej terapii oraz na lęki proceduralne, które rodzą się z obaw przed technikami leczenia. Podczas gdy lęk przed skutkiem jest często nie do uniknięcia, lęk proceduralny stanowi zwykle dowód na zaniedbanie opieki klinicznej [9, 10, 11].

Ludzie różnie przeżywają lęk, a jego ogólna symptomatologia jest niezwykle bogata i zróżnicowana. Objawy ze strony układu oddechowego i klatki piersiowej obejmują: gwałtowne oddychanie, bezdech, ucisk lub bóle w klatce piersiowej wzdychanie. Reakcjami ze strony skóry są: pocenie się, czerwienienie, blednięcie, fale gorąca i zimna, zimne poty, „gęsia skórka”. Układ pokarmowy i wydalniczy reaguje nudnościami, wymiotami, utratą apetytu i uciskiem w żołądku, biegunką, potrzebą defekacji lub zaparciem, a także uczuciem pełnego pęcherza i częstym oddawaniem moczu. Ze strony serca i naczyń obserwuje się: tachykardię, niemiarowość serca, uczucie omdlewania, wzrost lub obniżenie ciśnienia krwi. Objawami związanymi z mięśniami szkieletowymi są: dreszcze, drżenie, szczękanie zębami, mruganie oczami, drżenie powiek, „miękkie nogi”, napięciowe bóle głowy. Z jamą ustną, gardłem i mową wiążą się: trudności w przełykaniu, suchość w jamie ustnej, ściśnięte gardło, jąkanie się, słowotok, bezgłos. Ponadto obserwuje się inne objawy, jak: trudności w zasypianiu, budzenie się w nocy, wczesne budzenie się, utrata równowagi, zamazane widzenie, dzwonienie w uszach, zawroty głowy, mrowienie, drętwienie, bóle, uczucie napięcia, trudności z koncentracją uwagi, trudności z myśleniem, pustka uczuciowa [12, 13].

Przeżywany lęk nierozerwalnie łączy się ze stresem. Stres jest określonym stanem organizmu, charakteryzującym się nieswoistymi zmianami fizjologicznymi. Reakcja stresowa jest konsekwencją wzrostu pobudzenia emocjonalnego zależnego od wyższych procesów poznawczych, dzięki którym dochodzi do oceny stopnia zagrożenia wywołanego bodźcami zewnętrznymi. W odpowiedzi organizmu na stres dochodzi do uogólnionej reakcji części współczulnej układu autonomicznego, co wywołuje szereg niespecyficznych fizjologicznych zmian organizmu. W przeprowadzonych badaniach wykazano, że reakcja na niepewność lub niejasność sytuacji była kojarzona ze wzrostem stężenia amin katecholowych (adrenaliny, noradrenaliny) i kortyzolu, podczas gdy w przypadku złości lub gniewu występował jedynie wzrost noradrenaliny i kortyzolu. Istnieje tu zależność typu dodatniego sprzężenia zwrotnego: narastanie lęku wzmaga napięcie układu wegetatywno-endokrynnego i odwrotnie [6, 9, 13].

Przyjęcie do szpitala jest zupełnie specyficznym, stresorodnym doświadczeniem. Chorzy leczeni w warunkach szpitalnych znajdują się zwykle w nieznanym, obcym, a zatem nieprzyjaznym środowisku, ponadto są narażeni na procedury potencjalnie niebezpieczne, krępujące lub ujmujące godności. Mają niewielki wpływ na funkcjonowanie oddziału i zostają oddzieleni od znajomych osób. Poza tym pojawiają się problemy psychiczne, połączone z pobytem w obcym środowisku kontrolowanym przez innych ludzi oraz problemy z odsunięciem od normalnego życia. Nieznane otoczenie, obcy ludzie w tej samej sali, obce zapachy, utrata kontroli nad własnym „ja” jak np. niemożność czytania prasy lub oglądania telewizji wtedy, kiedy ma się na to ochotę, brak wsparcia, ciągle spieszący się personel – to wyzwania hospitalizacji [14]. Wyzwania te są dodatkowo potęgowane lękiem przed poważną chorobą, problemami wynikającymi z leczenia, świadomością konieczności przebycia operacji, a także fizycznymi i psychicznymi urazami operacji. Szczególnie znaczące są tu dwa wyzwania: utrata autonomii i pozbawienie wsparcia. Po pierwsze, stanowią one istotne cechy każdej opieki zinstytucjonalizowanej, po drugie – są stresujące same w sobie i powodują jeszcze bardziej szkodliwe skutki, ponieważ obniżają odporność chorych na wyzwania w ogóle [15].

Choroba stanowi zawsze mniejsze lub większe zagrożenie zdrowia lub życia, sygnał lękowy jest więc w niej zjawiskiem zrozumiałym. Człowiek chory boi się bólu, cierpienia, zniedołężnienia, śmierci. Rozmiary psychicznego wyzwania jakim jest operacja objawiają się intensywnym lękiem, towarzyszącym choremu od okresu przed przyjęciem do szpitala aż po powrót do domu. Według Bromboszcza [16] stres związany z hospitalizacją dzieli się na trzy fazy: 1) od przyjęcia do szpitala do decyzji o wykonaniu operacji, 2) znieczulenie i operacja, 3) okres pooperacyjny. Chorzy mogą w tym czasie przeżywać również depresję, złość, ból i cierpienie, mogą odczuwać nadwrażliwość, a nawet wrogość w stosunku do otoczenia szpitalnego, choć te reakcje występują rzadziej niż stany niepokoju. Reakcja emocjonalna jest niezależna od reakcji fizjologicznej [6]. Każda z postaci lęku może wystąpić u chorego w okresie okołooperacyjnym [16, 17]. Leczenie chirurgiczne pociąga za sobą wyjątkowo duże obciążenie emocjonalne dla chorego, obfitując w okoliczności zagrażające i budzące lęk. Wyniki badań empirycznych pozwalają stwierdzić, że w obrazie reakcji emocjonalnych człowieka oczekującego na operację, lęk wysuwa się na plan pierwszy [17, 18, 19, 20].

Badania lęku związanego ze znieczuleniem potwierdziły, że wyższy poziom lęku występował u ludzi młodych. Lęk oczekiwania był najwyższy u młodych kobiet, a lęk sytuacyjny – w dniu operacji – u młodych mężczyzn. U osób starszych lęk był istotnie niższy w każdym z tych okresów. W związku ze znieczuleniem podpajęczynówkowym i zewnątrzoponowym spostrzegano mniejszą reakcję emocjonalną, a co za tym idzie mniejszy lęk [21]. W przypadku zabiegu ze wskazań nagłych występuje wyższy poziom lęku sytuacyjnego [22]. Wśród przyczyn lęku zwykle na pierwszym miejscu wymieniana jest obawa przed „nieobudzeniem się” po operacji; następnie niebezpieczeństwo przebudzenia się w trakcie zabiegu, lęk przed odczuwaniem bólu, wystąpienie nudności i wymiotów, ryzyko porażeń, wreszcie niezidentyfikowany strach przed nieznanym. Obawy dotyczące „nieobudzenia się” po operacji miały miejsce raczej wśród starszych badanych, których średnia wieku wynosiła około 50 lat. Natomiast ankietowani nigdy nie żywili obaw, co do kwalifikacji znieczulającego ich anestezjologa. Uważa się, że lęk przed operacją i znieczuleniem nie jest związany z wykształceniem oraz wykonywanym zawodem [23]. Przytaczane różnice w zależności od płci, według niektórych badań, odnoszą się raczej do ekspresji obaw i lęku niż do rzeczywistego lęku [21]. Powszechnie uważa się również, że lęk osiąga najwyższy poziom u chorych bezpośrednio przed operacją. W praktyce nie zawsze ma to miejsce. Istnieją badania na podstawie których stwierdzono, że tylko niewielki odsetek chorych miał najwyższy poziom lęku sytuacyjnego rano w dniu operacji, natomiast jego nasilenie obserwowano w ciągu pierwszych kilku dni po zabiegu [24]. Ponadto na poziom lęku sytuacyjnego związanego z okresem okołooperacyjnym wpływają tak różne czynniki jak: brak wcześniejszych doświadczeń lub negatywne wcześniejsze doświadczenia związane ze znieczuleniem i operacją, czy pozycją w planie operacyjnym (początek listy lub koniec) [24].

Lęk może niekorzystnie wpływać na parametry fizjologiczne, zarówno przed jak i podczas anestezji. Obserwacje doświadczonych anestezjologów upoważniają do wniosków, że chorzy przejawiający przed operacją wzmożony niepokój stwarzają trudności przy wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego, oraz prowadzeniu znieczulenia przewodowego. Istnieją pewne dowody na to, że objęci stresem pacjenci trudniej poddają się anestezji [9, 16, 24]. Dodatkowo, przedoperacyjny lęk sytuacyjny może zaburzać przebieg pooperacyjny, powodując zwiększoną liczbę powikłań. Wysoki poziom lęku może zwiększać też natężenie bólu pooperacyjnego i wydłużać czas hospitalizacji [22, 24].

Odczuwanie lęku nie musi oznaczać, że chory ma niewłaściwą wiedzę o swoim stanie, ale świadczyć może o zmianach zachodzących w jego sposobie myślenia i przetwarzania informacji. Są to szczególne zmiany percepcyjnych procesów uwagi i nadawania znaczenia odczuciom [11].

Lęk chorych w okresie okołooperacyjnym nie jest dotychczas wystarczająco rozpoznawany, nie ma standardów postępowania uwzględniających jego przyczyny, jak również działań profilaktycznych i terapeutycznych, także z udziałem psychologa. Tymczasem można świadomie zapobiegać powstawaniu nadmiernego lęku i zmniejszać jego objawy poprzez właściwą edukację i dobrą komunikację z chorym.

Rozróżnia się dwa rodzaje przygotowania do znieczulenia i operacji: przygotowanie informacyjne i przygotowanie farmakologiczne. Odpowiednia premedykacja farmakologiczna ma istotne znaczenie dla przebiegu okresu okołooperacyjnego, jednak wykazano również skuteczność wizyty anestezjologicznej i przygotowania informacyjnego w łagodzeniu przedoperacyjnego niepokoju chorych oczekujących na zabieg. Potwierdzono nadto korzystny wpływ takiego postępowania w okresie pooperacyjnym [23]. Psychologiczne wsparcie klinicystów zdaje się chronić chorych przed emocjonalnymi i fizjologicznymi reakcjami stresowymi. Niższy poziom depresji oraz lepsze przystosowanie się chorych do niedogodności po operacji, wynika z poczucia wsparcia ze strony personelu medycznego. Najważniejsze dla odczuwania wsparcia przez chorego jest poczucie, że inni go rozumieją i szanują [6].

Warto na koniec zauważyć, że dobry kontakt z chorym umożliwia nie tylko dobre porozumienie, ale sprzyja również ograniczeniu ilości roszczeń ze strony leczonych.