Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 6/2006, s. 333-340
*Elżbieta Stawicka
Nadużywanie substancji psychoaktywnych przez dzieci i młodzież
Children and adolescencent drug abuse
z Kliniki Psychiatrii Wieku Rozwojowego AM w Warszawie
Kierownik Kliniki: prof. ndzw. dr hab. med. Tomasz Wolańczyk
Streszczenie
W ciągu ostatnich lat dzieci i młodzież coraz częściej sięgają po substancje psychoaktywne. W artykule przytoczono wyniki badań epidemiologicznych przeprowadzonych w polskich szkołach, wyjaśniono podstawowe definicje i pojęcia związane z uzależnieniami, przedstawiono grupy najczęściej używanych przez młodzież substancji psychoaktywnych (z wyjątkiem alkoholu). Szczegółowo omówiono zewnętrzne oznaki użycia poszczególnych narkotyków, objawy widoczne w badaniu podmiotowym i przedmiotowym, niebezpieczeństwa związane z przyjmowaniem danej substancji i skutki długotrwałego przyjmowania, objawy zatrucia, a także właściwości uzależniające każdej z wymienionych grup. Opisano również poszczególne fazy uzależnienia oraz metody wczesnego rozpoznawania uzależnień (testy laboratoryjne i badania screeningowe). Omówiono rolę lekarza w profilaktyce uzależnień.
Summary
Within the last few years children and adolescents are using psychoactive substances more and more often. The article presents basic definitions of addiction, classification of psychoactive substances, presents the results of epidemiological research executed in polish schools in 2003 by European School Research Group for Drugs and Alcohol (ESPAD). The groups of substances most commonly used by children and adolescents are: alcohol, opiates, cannabis, stimulants, hallucinogens, inhalant substances. The author discusses in detail the signs and symptoms of drugs use observed during medical examination as well as dangerous consequences of regular drug taking and symptoms and signs of intoxication. In the article the addiction mechanisms are also described and some practical knowledge about the phases of addiction is shown. The author presents useful methods (like urine and blood tests, psychological screening scales) which help early to detect of substance abuse. At the end, the role of physician in substance use prevention is described.
Podstawowe definicje
Substancja psychoaktywna to taka substancja, która działając na ośrodkowy układ nerwowy wywiera wpływ na nastrój, procesy myślowe czy zachowanie. Według klasyfikacji ICD-10 (1) substancje te dzielimy na:
– alkohol,
– opiaty,
– kanabinoidy,
– leki uspokajające i nasenne,
– kokaina,
– inne substancje stymulujące (w tym kofeina),
– substancje halucynogenne,
– tytoń,
– lotne rozpuszczalniki.
W artykule omówione zostaną szkodliwe substancje psychoaktywne najczęściej używane przez młodzież (wyłączono tutaj problem (nad)używania alkoholu; jest on przedmiotem odrębnego opracowania. Przedstawienie tego obszernego zagadnienia uniemożliwiłoby obecnie szczegółowe omówienie pozostałych grup substancji).
Omówione będą zatem związki z grupy kanabinoidów, substancje stymulujące, halucynogeny, opiaty i lotne rozpuszczalniki.
Używanie substancji szkodliwej (zgodnie z zapisem w ICD-10) jest równoznaczne z pojęciem nadużywania pojawiającym się w amerykańskiej klasyfikacji zaburzeń psychicznych DSM-IV (2). Jest to szkodliwy sposób używania substancji prowadzący do istotnych klinicznie szkód somatycznych lub psychologicznych, w tym do upośledzenia wyrażania sądów lub dysfunkcjonalnego zachowania mogącego powodować niesprawność lub mieć niepożądane następstwa dla związków z innymi ludźmi. Przykładem następstw szkodliwego używania jest ryzykowne prowadzenie samochodu pod wpływem marihuany lub spacer po krawędzi dachu po zażyciu substancji halucynogennej.
Zespół uzależnienia (1) jest to zespół zjawisk fizjologicznych, behawioralnych i poznawczych, w którym zachowania związane z używaniem substancji (lub grupy substancji) psychoaktywnej zyskują wyraźną przewagę nad dotychczasowymi – mającymi kiedyś większe znaczenie dla danej osoby. Do rozpoznania zespołu uzależnienia upoważnia łączna obecność przynajmniej trzech z wymienionych poniżej objawów utrzymujących się przez miesiąc, lub – trwających krócej, ale powtarzających się kilkakrotnie w ciągu 12 miesięcy:
1. silne pragnienie lub poczucie przymusu przyjmowania substancji,
2. trudności w kontrolowaniu zachowania (związanego z przyjmowaniem) i w ocenie ilości substancji oraz czasu (początku i zakończenia) przyjmowania,
3. objawy odstawienia występujące po zmniejszeniu ilości lub odstawieniu, w postaci charakterystycznego dla danej substancji zespołu abstynencji,
4. widoczne zwiększanie się tolerancji powodujące przyjmowanie coraz większych dawek w celu uzyskania oczekiwanego efektu,
5. zaniedbywanie alternatywnych źródeł przyjemności i utrata zainteresowań oraz poświęcanie coraz większej ilości czasu na zdobywanie i przyjmowanie substancji albo redukowanie skutków ich działania,
6. uporczywe przyjmowanie substancji mimo jawnie szkodliwych następstw.
Pojęcie zespołu uzależnienia wiąże się z pojęciami zespołu abstynencyjnego i zjawiska tolerancji. Zespół abstynencyjny jest to zespół objawów somatycznych i psychopatologicznych charakterystycznych dla danej grupy substancji, występujący w wyniku przerwania lub ograniczenia przyjmowania substancji kontynuowanego przez dłuższy czas.
Tolerancja na daną substancję objawia się potrzebą zażywania dużej dawki, w celu uzyskania efektów poprzednio osiąganych przy pomocy mniejszych dawek. Możemy wyróżnić następujące formy tolerancji (3):
– metaboliczną – związaną z indukcją procesów odpowiedzialnych za metabolizm danej substancji w organizmie (na przykład – indukcja enzymatyczna cytochromu p-450),
– behawioralną – która rozwija się poprzez uczenie się funkcjonowania pod wpływem substancji psychoaktywnej,
– neuronalną – czyli adaptację komórek mózgowych do wysokiego stężenia substancji psychoaktywnej.
Epidemiologia
W Polsce, podobnie jak w krajach Europy zachodniej obserwujemy stały wzrost używania substancji psychoaktywnych przez dzieci i młodzież. Dane dotyczące tego zagadnienia uzyskiwane są w Polsce na podstawie badań ankietowych prowadzonych w szkołach przez takie instytucje jak: Centrum Badania Opinii Społecznej (CBOS), czy Europejskie Szkolne Badania Ankietowe na temat Alkoholu i Narkotyków (ESPAD) (4). Z badań powyższych wynika, że w latach dziewięćdziesiątych doszło do znacznego nasilenia zjawiska używania narkotyków wśród młodzieży szkolnej: z około 5% w 1992 r. do blisko 20% w latach 1999/2000. Dane ESPAD z 2003 r. dotyczące używania substancji (kiedykolwiek) wskazują na wzrost używania prawie wszystkich rodzajów substancji psychoaktywnych (tab. 1). Pocieszające mogą być przy tym zarówno fakt niezbyt częstego stosowania przez młodzież „tradycyjnej” polskiej heroiny (tak zwanego kompotu) jak i rzadszego przyjmowania narkotyków drogą wstrzyknięć dożylnych. Niepokojącym wynikiem jest natomiast wysoki wskaźnik używania przez młodzież kilku substancji psychoaktywnych jednocześnie (np. łączenie alkoholu z marihuaną i lekami) (4).
Tabela 1. Używanie (kiedykolwiek w życiu) substancji psychoaktywnych (4).
 Trzecie klasy gimnazjumDrugie klasy szkół ponadgimnazjalnych
Rodzaj substancji1995200319952003
Marihuana lub haszysz 10,119,217,136,7
Substancje wziewne 10,49,37,96,3
Leki uspokajające i nasenne bez przepisu lekarza18,517,320,820,1
Amfetamina2,96,02,815,4
LSD lub inne halucynogeny1,92,52,74,2
Crack0,51,60,41,4
Kokaina0,82,20,82,4
Relevin0,41,00,36
Heroina0,81,80,62,2
Ecstasy0,82,80,65,8
Grzyby halucynogenne 3,5 4,9
GHB 8 6
Narkotyki wstrzykiwane za pomocą igły i strzykawki 1,2 7
Alkohol razem z tabletkami 8,4 14,6
Alkohol razem z marihuaną 11,3 23,4
Sterydy anaboliczne2,82,94,03,5
Polska heroina (kompot) 2,3 1,2
Przegląd najczęściej stosowanych substancji psychoaktywnych
Kanabinoidy
W Polsce najczęściej używanym przez młodzież narkotykiem są preparaty wytwarzane z różnych części rośliny Cannabis sativa (konopie indyjskie):
– marihuana, która jest mieszaniną suchych liści pochodzących z wierzchołków dojrzałej rośliny i kwiatostanów żeńskich osobników rośliny,
– haszysz, czyli surowy wyciąg z żywicy konopi, uzyskiwany w procesie młócenia, sprasowany w bryły,
– olej haszyszowy, czyli wysoko oczyszczona żywica konopi, dodawana do tytoniu (papierosa, lub fajki).
Substancją psychoaktywną jest tetrahydrokanabinol (THC), którego największe stężenie znajduje się w oleju haszyszowym (od 10-30%), w haszyszu od 2 do 15%, a najmniej w marihuanie 0,5-5%. Popularne nazwy tej grupy preparatów to: dżoint, gandzia, grass, hasz, marycha, samosiejka, skręt, skun, trawka, zioło. Efekt działania THC pojawia się natychmiast po użyciu substancji na drodze wziewnej. Najczęstszym doznaniem jest uczucie odprężenia, spokoju, euforii, uspokojenie, zmniejszenie poczucia lęku, podwyższenie nastroju, wrażenie omnipotencji. Nierzadko pojawia się również uczucie wyostrzenia zmysłów, bardziej intensywnego odbierania bodźców ze świata zewnętrznego, subiektywna zmiana percepcji czasu (5, 6, 7, 8).
Właściwości uzależniające przetworów konopi
Uzależnienie pojawia się zwykle po kilkakrotnym użyciu. Tolerancja rozwija się bardzo powoli. Po odstawieniu nie obserwuje się występowania typowych objawów abstynencji, tylko niektóre, miernie nasilone efekty podobne do objawów obserwowanych po odstawieniu etanolu albo opiatów: duszność, dysforia, pocenie się, tachykardia, bezsenność, bóle głowy, brzucha, stawów, mięśni, utrata łaknienia. Zatrucie pochodnymi konopi nie powoduje zaburzeń w podstawowych funkcjach organizmu i nie stwarza zagrożenia dla życia. Działanie zwykle ogranicza się do wywołania objawów takich jak: uspokojenie, senność, marzenia na jawie, omamy, urojenia, lęk, przyspieszenie toku myślenia, depersonalizacja, derealizacja, niekiedy zaburzenia świadomości. Jednak częste używanie tego rodzaju substancji, oprócz możliwości uzależnienia, pociąga za sobą również ryzyko indukcji zaburzeń psychicznych, takich jak ostra psychoza, czy napady lęku panicznego (8).
Substancje stymulujące
Należą do nich: amfetamina, metamfetamina i kokaina. Często do tej grupy zalicza się preparat o nazwie „ekstaza”, który jest syntetycznym analogiem amfetaminy i meskaliny. Wywiera on działanie stymulujące jak amfetamina, lecz działa również psychodelicznie, podobnie jak pochodne meskaliny. Potoczne nazwy amfetaminy to: amfa, bleta dynamit, eska, feta, piguła, proszek, setka, speed, ice, go, uppers, witamina A. Kokaina nazywana jest Białą Damą, gramem, koką, koksem, krakiem, porcją, śniegiem, witaminą C. Działanie ośrodkowe substancji stymulujących nie jest jednakowe. Wszystkie wpływają na nasilenie aktywności układu dopaminergicznego w jądrach limbicznych mózgu (dokładnie jąder półleżących obszaru wewnętrznego nakrywki), z czym wiąże się silne działanie euforyzujące, odpowiedzialne za wystąpienie uzależnienia. Amfetamina działa również poprzez zwiększenie stężenia serotoniny w bocznej części podwzgórza i stymulację ośrodka sytości powodując zmniejszenie łaknienia. Natomiast poprzez stymulację układu dopaminergicznego w tworze siatkowatym działa silnie aktywująco na mózg, co prowadzi do bezsenności. Działanie amfetaminy to wielogodzinne intensywne poczucie dużej wydolności fizycznej, wiary we własne siły i możliwości, euforia i uczucie przypływu ogromnej energii, poczucie większej kreatywności, poprawy koncentracji uwagi (są to subiektywne odczucia pacjenta wynikające z braku samokrytycyzmu, polepszenia samopoczucia, działania euforyzującego).
Właściwości uzależniające substancji stymulujących
Szybkie uzależnianie się od tych substancji spowodowane jest, z jednej strony, silnym działaniem euforyzującym, z drugiej – nieprzyjemnymi odczuciami występującymi po odstawieniu, takimi jak: objawy depresyjne (anhedonia, apatia, myśli samobójcze), lęk, psychozy amfetaminowe, spowolnienie psychoruchowe, zmęczenie. Szczególne niebezpieczeństwo uzależnienia wiąże się z przyjmowaniem kokainy: efekt euforyzujący tej substancji jest silny, a czas działania psychostymulującego krótki. Może to prowadzić do wielokrotnego użycia kokainy w ciągu niedługiego czasu (5, 6, 7).
Ekstaza
Substancja popularna wśród młodzieży, przyjmowana często na dyskotekach, najczęściej w formie kolorowych pigułek z nadrukami (na przykład ze znakiem BMW lub liścia) lub kapsułek. Substancją psychoaktywną jest 3,4-metylenodioksymetamfetamina. Efekty zażycia są podobne jak w przypadku przyjęcia amfetaminy czy kokainy. Dodatkowo nierzadko występują halucynacje, uczucie depersonalizacji i nadwrażliwości na bodźce z otoczenia.
Substancje halucynogenne
Substancje z tej grupy określane są często jako środki psychodysleptyczne, psychodeliki, psychomimetyki, środki psychozowytwórcze. Do najczęściej używanych należą grzyby halucynogenne (z rodzaju Psylocybe- w Polsce np. Łysiczka Lancetowata Psylocybe semilanceata), LSD ( dietyloamid kwasu lizergowego), rzadziej wyciągi z kaktusa meksykańskiego zawierające meskalinę czy fencyklidyna(PCP). Potoczne nazwy grzybów halucynogennych to baluny, grzybki, psyfki, psylocyby. LSD miewa nazwy: Ejsid, kwas, kwasik, listek, papierek. Substancje psychodysleptyczne zmieniają percepcję i nastrój, nie wykazując wpływu na procesy metaboliczne organizmu, ani na autonomiczny układ nerwowy. Najczęściej wywołują uczucia mistyczne „przeżywania snu na jawie”: urojenia i halucynacje (najczęściej wzrokowe), objawy depersonalizacji (np. uczucie unoszenia, wychodzenia z własnego ciała), zaburzenia poczucia czasu, hiperstezje, parestezje, euforię (5, 6, 7).
Nadużywanie halucynogenów prowadzi do rozwoju zależności psychicznej; rzadko natomiast rozpoznaje się zespół uzależnienia od tych substancji. Wynika to przede wszystkim z faktu, że nie są one przyjmowane systematycznie. Poza tym, rzadko obserwuje się stosowanie samych halucynogenów – częściej przyjmowane są one razem z innymi narkotykami (najczęściej z psychostymulantami).
Tabela 2. Zewnętrzne objawy użycia marihuany i oznaki uzależnienia (5, 6, 7).
W badaniu podmiotowymbóle i zawroty głowy
zwiększenie apetytu
światłowstręt
pocenie się
tachykardia
drżenie mięśni
biegunka
kaszel
W badaniu przedmiotowym gadatliwość
ogólne podniecenie
nadruchliwość
zaburzenie koordynacji ruchowej
zaburzenie orientacji przestrzennej
niezborne tiki
rozszerzenie źrenicy
wzrost ciśnienia tętniczego krwi kaszel
tachykardia
Oznaki długotrwałego przyjmowania/uzależnienia
W badaniu podmiotowym zaburzenia snu:
nadmierna senność
bezsenność
ataki kaszlu
lęki
przemęczenie
urojenia
tendencje samobójcze spowolnienie psychoruchowe zawężenie świadomości zaburzenia pamięci
trudności w podejmowaniu decyzji
utrata wydolności seksualnej tzw. syndrom amotywacyjny:
apatia, zobojętnienie, zaniedbania we wszystkich obszarach funkcjonowania pacjenta
W badaniu przedmiotowymwychudzenie,
wysuszenie śluzówek jamy ustnej
przekrwienie gałek ocznych
obrzęk górnych powiek
Tabela 3. Zewnętrzne oznaki użycia substancji stymulujących i objawy zatrucia (5, 6, 7).
W badaniu podmiotowymwzmożona aktywność podwyższenie nastroju
euforia
agresywność
zaburzenia snu
brak łaknienia
omdlenia
wymioty/biegunka
W badaniu przedmiotowym podwyższenie ciśnienia tętniczego
zaburzenia rytmu serca
cechy odwodnienia
wzrost temperatury ciała tachykardia, tachypnoe poliuria rozszerzenie źrenic, przyspieszenie mowy
nieżyt nosa (jeśli substancja jest przyjmowana donosowo)
zanik przegrody nosa (przy donosowym używaniu kokainy)
Objawy zatrucia
W badaniu podmiotowym omamy (charakterystyczne żywe omamy czuciowe - np. wrażenie poruszania się robaków pod skórą)
urojenia
pobudzenie psychiczne (lęk)
zaburzenia świadomości biegunka, nudności, wymioty
W badaniu przedmiotowymcechy odwodnienia organizmu dreszcze/drgawki, drżenia mięśni
pobudzenie psychiczne (wielomówność)
pobudzenie psychoruchowe (aż do miotania)
tachykardia, tachypnoe
suche śluzówki
wzrost ciśnienia tętniczego krwi, rozszerzenie źrenic, hipertermia
śpiączka
Tabela 4. Zewnętrzne oznaki użycia i niebezpieczeństwa stosowania substancji halucynogennych (5, 6, 7).
W badaniu podmiotowym dziwne, nieracjonalne wypowiedzi wesołkowatość i bełkotliwa mowa zaburzenia koordynacji ruchowej zaburzenia orientacji przestrzennej
zaburzenia świadomości
bierność i obojętność na sygnały zewnętrzne
zawroty głowy
bezsenność
uczucie nacisku na klatkę piersiową
mdłości
obfite pocenie się
W badaniu przedmiotowymrozszerzone źrenice
drżenia mięśniowe
wzmożenie odruchów ścięgnistych
wzrost ciśnienia tętniczego krwi wzrost temperatury ciała
ślinotok
Niebezpieczeństwa związane z przyjmowaniem substancji halucynogennych
Tak zwane złe podróże (bad trips)związane ze złym nastawieniem osoby przyjmującej
poczucie utraty zmysłów
omamy i urojenia o przerażającej treści
lęk aż do napadów paniki
agresja
próby samobójcze
Objawy zatruciaodwodnienie
rozszerzenie źrenic i słaba ich reakcja na światło
napady padaczkowe
majaczenie, śpiączka
asystolia
Inneindukcja schorzeń psychicznych (utajonej psychozy)
nasilenie objawów depresji flashbacks (głównie po LSD) - utrzymujące się do kilku miesięcy abstynencji nawroty doznań, przyjemnych lub przerażających
Lotne rozpuszczalniki – inhalanty wziewne
Osobami, które najczęściej sięgają po związki z tej grupy, zarówno w Polsce jak i w innych krajach europejskich, są dzieci i młodzież. Wynika to z faktu powszechnej dostępności tych substancji i ich niskiej ceny (w porównaniu z ceną innych narkotyków). Są często używane w charakterze „zamienników” niedostępnej substancji odurzającej. Wyróżnia się następujące produkty: benzyna, gaz turystyczny, kleje, rozpuszczalniki, farby i lakiery, dezodoranty i środki piorące. W produktach tych występują takie związki chemiczne, jak octany alifatyczne, toluen, benzen, ksylen, aceton, cykloheksan, czterochlorek węgla, trójchloroetylen, octan amylu, chlorek metylenu i szereg innych. Substancje te zwykle przyjmowane są poprzez wdychanie ich par z worka foliowego, po założeniu go na głowę. Po kilku wdechach występują objawy takie jak: halucynacje, omamy, euforia z tendencją do fantazjowania, zamglone widzenie, szum w uszach. Substancje wziewne mają wysoki potencjał uzależniający, mimo że objawy zespołu abstynencyjnego są zwykle miernie nasilone, ograniczone do uczucia zmęczenia, zaburzeń nastroju, senności, trudności z koncentracją uwagi. Jedynym inhalantem uzależniającym fizycznie jest toluen. Po odstawieniu tej substancji objawy abstynencji są silniejsze; występują tu często zaburzenia świadomości (majaczenie), z powodu których chory powinien być hospitalizowany (5, 6).
Tabela 5. Zewnętrzne oznaki użycia i niebezpieczeństwa stosowania wziewnych inhalantów (5, 6).
W badaniu przedmiotowym Przy przewlekłym stosowaniuwyraźny zapach rozpuszczalników
zaburzenia mowy (mowa zamazana)
nieporadność ruchowa
gadatliwość, ożywienie i podniecenie
objawy niedokrwistości
oczopląs
polidypsja
osłabienie pamięci, zaburzenia intelektu
zmienny nastrój - od dysforycznego do stanu euforii zaburzenia snu
W badaniu podmiotowymstany zapalne spojówek, nadwrażliwość na światło
uczucie podrażnienia błony śluzowej jamy nosowo-gardłowej zaburzenia koordynacji ruchowej, drżenia
krwotoki z nosa
dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego
bóle głowy
kichanie i kaszel
Niebezpieczeństwa związane z przyjmowaniem wziewnych inhalantów
Uszkodzenia narządowedziałanie neurotoksyczne (ośrodkowy i obwodowy układ nerwowy)
działanie hepatotoksyczne uszkodzenie nerek
uszkodzenie nadnerczy toksyczne działanie na szpik kostny
Zgonyz powodu zatrucia (zaburzenia rytmu serca, bradykardia, wstrząs toksyczny, asystolia)
z powodu obrzęku śluzówki gardła i krtani prowadzącego do uduszenia (na przykład po wziewnym użyciu gazu do zapalniczek - butanu)
Opiaty
Nazwą opiaty lub opioidy określa się obecnie wszystkie substancje mające powinowactwo do receptorów opioidowych. Są to substancje otrzymywane z przetworów maku lekarskiego oraz ich półsyntetyczne i syntetyczne analogi. Ocenia się, że są to najbardziej niebezpieczne i najsilniej uzależniające narkotyki. Do najczęściej używanych alkaloidów opiatowych należy zaliczyć morfinę, heroinę, kodeinę i metadon. Niektóre ich nazwy potoczne to: biała heroina, brown sugar, hera, kompot, morfina, petydyna, shit. Drogi przyjmowania są różnorodne, co związane jest też z różnym natężeniem euforyzującego działania. Stosunkowo najbezpieczniejszym sposobem przyjmowania jest palenie lub wdychanie oparów tych substancji. Tolerancja i uzależnienie narastają wolniej, ale też objawy „pozytywne” są mniej nasilone. Najsilniej działają opiaty przyjęte na drodze dożylnej, co łączy się z niebezpieczeństwami powikłań (5, 6, 7).
Tolerancja na euforyzujące działanie opiatów i uzależnienie fizyczne pojawiają się bardzo szybko. Zespół abstynencyjny związany z odstawieniem narkotyku pojawia się zwykle w kilka godzin po ostatniej dawce, osiąga maksymalne nasilenie po 36-72 h i ustępuje zwykle po kilku dniach (maksymalnie do 10 dni). Zespół abstynencyjny może zagrażać życiu; dlatego pacjent uzależniony od opiatów powinien być hospitalizowany – początkowo w oddziale detoksykacyjnym, a następnie w oddziale leczenia uzależnień. W oddziale detoksykacyjnym monitoruje się stan świadomości pacjenta i jego podstawowe czynności życiowe (szczególnie czynność oddychania) oraz podejmuje się postępowanie mające na celu łagodzenie objawów odstawiennych i wyrównanie zaburzeń w gospodarce wodno-elektrolitowej oraz niedoborów pokarmowych i witaminowych.
Tabela 6. Zewnętrzne oznaki użycia opioidów. Objawy zespołu abstynencyjnego i zatrucia opioidami (5, 6, 7).
W badaniu podmiotowym zmniejszenie łaknienia
uczucie osłabienia
zaparcia
kłopoty z oddaniem moczu impotencja
uczucie swędzenia skóry
senność
nudności, wymioty
W badaniu przedmiotowym Przy przewlekłym stosowaniupotliwość
obniżenie ciśnienia krwi obniżenie temperatury ciała, płytki oddech
zwężenie źrenic i osłabienie ich zdolności do reagowania na światło
opadanie powiek
ślady nakłuć po wstrzyknięciach
rozszerzenie naczyń obwodowych
podsychanie śluzówek
wyniszczenie, próchnica zębów zaburzenia hormonalne
zapalenia żył obwodowych przewlekłe zaparcia
szpilkowate źrenice
ślady częstych urazów
Objawy zespołu abstynencyjnegoniepokój, zaburzenia snu
uczucie osłabienia
parestezje, uogólnione bóle i skurcze mięśni
ziewanie, kichanie, łzawienie, nadmierne pocenie
rozszerzenie źrenic
nudności, wymioty, biegunka
podwyższona temperatura ciała tachykardia i tachypnoe
Objawy zatrucianiewydolność oddechowa, sinica obniżenie ciśnienia i temperatury ciała, wstrząs naczyniowy
śpiączka, osłabienie lub zniesienie odruchów
w późniejszym okresie - drgawki (zwłaszcza u dzieci)
Fazy uzależnienia
Podział przedstawiony poniżej jest użyteczny z punktu widzenia klinicysty, przydatny w planowaniu terapii pacjenta oraz oceny klinicznej (5, 9).
Faza 1: Zapoznawanie się ze stanem odurzenia
Faza ta, zwana inaczej fazą eksperymentowania, to pierwsze doświadczenia z substancjami psychoaktywnymi. Zwykle są to: alkohol, papierosy, marihuana, haszysz, środki wziewne. Miejscem pierwszego kontaktu są przeważnie kluby nocne, dyskoteki, czy prywatki. Wymienione substancje są rozdawane za darmo. Młody człowiek jest zachęcany do spróbowania. W tej fazie przyjmowania tolerancja na działanie substancji jest bardzo mała, stąd też szybkie uczucie odurzenia pojawiające się po względnie małej dawce. Faza 1 jest często trudna do zauważenia przez rodziców, czy opiekunów dziecka ze względu na brak widocznych oznak użycia, niewielkie zmiany w wyglądzie i zachowaniu dziecka (opisywane są jedynie drobne kłamstwa dotyczące spóźnień, nowych znajomych i nowych miejsc, w których dziecko przebywa). Pacjenci w tej fazie zwykle przyjmują postawę: „nie robię tego” i mają poczucie kontroli nad spożywaniem narkotyków. Często jest to rodzaj „ekscytującego dodatku do dobrej zabawy”. Brak lub niewielkie nasilenie objawów abstynencyjnych, łatwa dostępność substancji, silne poczucie euforii, „odlotu” sprzyja powtarzaniu prób w przyszłości.
Faza 2: Stan odurzenia przyjemnością
Faza ta charakteryzuje się większym zróżnicowaniem używanych substancji. Oprócz przetworów konopi, alkoholu, papierosów pojawiają się często „pigułki”: najczęściej amfetamina i coraz popularniejsza ekstaza. Pacjenci w tej fazie aktywnie poszukują narkotyków. Zaczynają je kupować już nie tylko w weekendy, ale również w ciągu tygodnia, „bo w szkole jest ciężko, trzeba się wyluzować”. Z biernych, „rekreacyjnych” palaczy marihuany zamieniają się w osoby aktywnie poszukujące mocnych wrażeń; uczą się cenników, poznają handlarzy narkotyków, poszukują punktów sprzedaży tych substancji. Konsumpcja – do tej pory dobrowolna, traktowana jako dodatek, staje się potrzebą. Coraz częściej zdarzają się epizody przyjmowania narkotyków w samotności. Wzrost tolerancji na działanie substancji wiąże się z potrzebą spróbowania czegoś mocniejszego lub zwiększenia dotychczasowej dawki używanej substancji. Konsekwentnie rosną wydatki przeznaczane na zakup „towaru”, z czym związane są pierwsze kradzieże. Są one początkowo niewielkie, na przykład – podkradanie pieniędzy rodzicom, sprzedawanie własnych rzeczy, pożyczanie pieniędzy. Pacjenci często przyznają, że w tej fazie prowadzili tzw. „podwójny tryb życia”, czyli – z jednej strony – starali się wypełniać swoje obowiązki wobec szkoły i rodziców, z drugiej – czuli narastającą potrzebę przyjmowania narkotyku i ukrywania tego przed rodziną i nauczycielami. Przyjmujący narkotyki wykazują się zwykle dużą pomysłowością w ukrywaniu objawów wskazujących na spożycie substancji. W domu starannie chowają narkotyki, potrafią też racjonalnie wyjaśniać niepokojące zachowania i objawy. W tej fazie obserwuje się już pierwsze objawy gorszego funkcjonowania dziecka:
– w szkole pojawiają się nieco gorsze wyniki w nauce, częściej zdarzają się wagary, godziny nieusprawiedliwione i spóźnienia,
– w domu: zaniedbywanie obowiązków, częste zmiany nastroju, nieuzasadnione wybuchy gniewu, zamykanie się w łazience, częste wietrzenie pokoju. Pojawiają się rysunki i napisy o tematyce związanej z narkotykami, zmieniają się dotychczasowe przyzwyczajenia (na przykład pory snu) i zainteresowania. Zwracają uwagę częste wyjścia z domu i spóźnienia, zdarzają się pierwsze ucieczki,
– w środowisku rówieśników dochodzi do zmiany kontaktów w wyniku zwrócenia się w stronę tzw. „toksycznych” znajomych, których nie przedstawia się rodzinie.
Pacjenci w tej fazie zwykle doświadczają najgłębszych odczuć euforii, błogostanu w narkotykowym odurzeniu połączonych z miernie nasilonymi objawami abstynencyjnymi. Stan taki prowadzi do dalszego przyjmowania tych substancji. Na tym etapie zwykle silne jest poczucie kontroli i zdolności decydowania o ilości czy częstości przyjmowania narkotyków.
Faza 3: Stan odurzenia staje się celem nadrzędnym
Większość pacjentów dziecięcych i młodzieżowych oddziałów leczenia uzależnień przyjmowanych jest właśnie w tej fazie. Są to zwykle pacjenci używający niemal wszystkich dostępnych na rynku substancji (na ogół poza heroiną przyjmowaną dożylnie). Najczęściej używanymi substancjami są: amfetamina i jej pochodne, substancje halucynogenne (najpopularniejszy: LSD), „grzybki”, kokaina, PCP, GHB (kwas gammahydroksymasłowy), opium. Przyjmowanie narkotyku staje się codziennością, wartością nadrzędną, niezbędną do prawidłowego „funkcjonowania”. Zwiększona tolerancja pociąga za sobą jeszcze większą potrzebę zdobycia funduszy na zakup narkotyku. Zaczynają się poważne kradzieże, włamywanie do sklepów, samochodów, rabowanie na ulicy, częste kontakty z policją, pierwsze sprawy i wyroki sądowe. Widoczne jest pogorszenie wyników w nauce, bardzo częste wagarowanie lub wręcz rezygnacja z dalszej edukacji, kłótnie z najbliższymi, agresywne, wulgarne traktowanie członków rodziny, ucieczki z domu. Pacjenci w tej fazie często zdają sobie sprawę z powagi problemu, szukają pomocy, bądź próbują ograniczyć lub zrezygnować z przyjmowania narkotyków. Pojawia się poczucie bezradności, bezsilności, poczucie winy i wstydu, niska samoocena, nierzadko myśli i próby samobójcze.
Faza 4: Stan odurzenia staje się codzienną normą
Pacjenci w tej fazie mają zwykle za sobą wieloletnią historię przyjmowania narkotyków, dlatego można przyjąć, że na ogół nie spotyka się jej u dzieci i młodzieży. Jest to etap związany ze stałym przyjmowaniem wszystkich rodzajów substancji wszelkimi możliwymi drogami, włączając dożylne przyjmowanie heroiny. Wiąże się z tym załamanie linii życia człowieka i dysfunkcja we wszystkich obszarach: społecznym, rodzinnym, zdrowotnym, zawodowym. Ruina materialna, wyniszczenie fizyczne, brak kontaktów z ludźmi, a także częste w tej fazie zaburzenia psychiczne (psychozy, zespoły abstynencyjne, stany majaczeniowe, depresja) nieuchronnie prowadzą nieleczonego pacjenta do stanu całkowitej degradacji.
Rozpoznanie
Przy podejrzeniu nadużywania substancji psychoaktywnych przez dziecko lub adolescenta pomocne mogą okazać się następujące działania lekarza rodzinnego lub pediatry:
– zebranie dokładnego wywiadu od rodziców pacjenta (pomocne w określeniu fazy uzależnienia i obecności zmian w zachowaniu, przyzwyczajeniach i nawykach młodego człowieka),
– badanie dziecka: w badaniu przedmiotowym można posłużyć się narzędziem skreeningowym w kierunku uzależnienia od narkotyków, na przykład: prostym i szybkim testem CAGE-AID (wynik testu jest dodatni, jeżeli badany odpowie „tak” na co najmniej 2 pytania – patrz tabela 8), (11, 12).
Tabela 7. Okres czasu, w którym możliwe jest wykrycie substancji psychoaktywnych w moczu (5, 10).
kanabinoidy: 24 do 72 h. Do 4 tygodni, jeżeli stosowane są przewlekle,
kokaina: 24 h-4 dni,
amfetaminy: 48-72 h,
benzodiazepiny: do 72 h,
barbiturany: krótko działające 24-48 h,
długo działające - do 7 dni,
opiaty: 24-72 h (maksymalnie do 9 dni).
Tabela 8. Test CAGE-AID (adapted to included drugs) dla osób uzależnionych od alkoholu lub substancji psychoaktywnych (11, 12).
1. Czy w Twoim życiu miały miejsce takie okresy, kiedy odczuwałeś/aś konieczność ograniczenia używania narkotyku? /picia alkoholu/?
2. Czy zdarzyło się, że osoby z bliskiego Ci otoczenia denerwowały Cię uwagami na temat używania przez Ciebie narkotyku? /Twojego picia alkoholu/
3. Czy zdarzało się, że odczuwałeś/aś wyrzuty sumienia, poczucie winy lub wstyd z powodu stosowania narkotyku? /picia alkoholu/
4. Czy zdarzało Ci się, że rano po przebudzeniu pierwszą rzeczą było użycie narkotyku /wypicie alkoholu/ dla uspokojenia nerwów lub postawienia na nogi
W trakcie wywiadu i badania podmiotowego należy zwrócić szczególną uwagę na objawy charakterystyczne dla poszczególnych grup narkotyków opisane wyżej,
– badania laboratoryjne: badania aktywności kinazy fosfokreatyninowej (CPK) i dehydrogenazy mleczanowej (LDH). Podwyższenie aktywności tych enzymów może wskazywać na użycie kokainy.
Wskazane są również badania w kierunku chorób zakaźnych przenoszonych za pomocą brudnych strzykawek: WZW B i C, HIV (11).
Przydatnymi testami mogącymi potwierdzić podejrzenia są jakościowe testy badające obecność substancji psychoaktywnych, lub ich metabolitów w moczu. Zastosowanie ich jednak jest uzasadnione w krótkim odstępie czasu od chwili użycia narkotyku (na przykład – badanie w sobotę rano po piątkowej dyskotece – patrz tabela 7). Warto zachęcić rodziców do współpracy w tym zakresie, podkreślając konieczność bezpośredniego, ścisłego nadzoru w czasie pobierania próbki moczu do badania. Jeżeli podejrzenie używania narkotyków jest poważne, a testy jakościowe wypadają ujemnie – zawsze istnieje możliwość wykonania badań w laboratoriach toksykologicznych (5, 10).
W sytuacji, gdy istnieje najmniejsze podejrzenie stosowania substancji psychoaktywnej przez dziecko, każdego lekarza obowiązuje psychoedukacja pacjenta i jego rodziny na temat objawów, konsekwencji, zagrożeń, niebezpieczeństw i długotrwałych następstw takiego postępowania. Na rozmowę o narkotykach nigdy nie jest za wcześnie, a profilaktyka prowadzona przez lekarzy pierwszego kontaktu może być ważnym uzupełnieniem działań podejmowanych w tym kierunku przez szkoły i rodziców.
Piśmiennictwo
1. ICD-10. Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne "Vesalius". Instytut Psychiatrii i Neurologii. Kraków-Warszawa-1998.
2. Diagnostic and Statistic Manual of Mental Disorders. Fourth Edition. Washington; American Psychiatric Association 1994, s. 78-85.
3. Harris R.A., Buck K.,J.: Tolerancja alkoholu i uzależnienie. Z serii: Alkohol a zdrowie, nr 14, wyd. PARPA 1998, str. 38-50.
4. Sierosławski J.: Używanie alkoholu i narkotyków przez młodzież szkolną. Raport z ogólnopolskich badań ankietowych zrealizowanych w 2003 r. w ramach Europejskiego Programu Badań Ankietowych w Szkołach ESPAD. Zrealizowany przez IPIN, 2004, str. 34-60.
5. Baran-Furga H., Steinbarth-Chmielewska K.: Używanie substancji psychoaktywnych przez dzieci i młodzież, rozdział 17. W: Tomasz Wolańczyk, Jadwiga Komender (red.) : Zaburzenia behawioralne i emocjonalne u dzieci, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005, wyd. 1, str. 284-313.
6. Rabe-Jabłońska J.: Uzależnienie od alkoholu i substancji psychoaktywnych, w: Irena Namysłowska (red).: Psychiatria dzieci i Młodzieży, Warszawa 2004, wyd. 1, rozdział 26, str. 336-352.
7. Teesson M., Degenhardt L., Hall W.: Uzależnienia, wyd. GWP Gdańsk 2005.
8. Rey J.M., et al.: Is the party Over? Cannabis and Juvenile Psychiatric Disorder: The Past 10 Years. J. Am. Acad. Child Adolescent Psychiatry, 2004(10 Oct), 43, 1194-1205.
9. Maisto S.A., Galizio M., Connors G.J.: Uzależnienia, zażywanie i nadużywanie. Wyd. KARAN, Warszawa 2000.
10. Bukstein O.G., i wsp.: Practice Parameter for the Assessment and Treatment of Children and Adolescents With Substance Use Disorders. J. Am. Acad. Child Adolescent Psychiatry, 2005 (6 June), 44, 609-621.
11. Gwyther R.E., Tyler M.J.: Alcoholism and Drug Abuse. Psychiatric News 1998, 2 (2), 141-156.
12. Brown R.L., Rounds L.A.: Conjoint screening questionnaires for alcohol and other drug abuse: criterion validity in a primary care practice. Wis. Med. J. 1995, 94(3), 135-40.
otrzymano: 2006-09-04
zaakceptowano do druku: 2006-11-16

Adres do korespondencji:
*Elżbieta Stawicka
Klinika Psychiatrii Wieku Rozwojowego AM w Warszawie
ul. Marszałkowska 24, 00-576 Warszawa
tel. (0-22) 522-74-80
e-mail: estawicka@o2.pl

Postępy Nauk Medycznych 6/2006
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych