Chcesz wydać pracę habilitacyjną, doktorską czy monografię? Zrób to w Wydawnictwie Borgis – jednym z najbardziej uznanych w Polsce wydawców książek i czasopism medycznych. W ramach współpracy otrzymasz pełne wsparcie w przygotowaniu książki – przede wszystkim korektę, skład, projekt graficzny okładki oraz profesjonalny druk. Wydawnictwo zapewnia szybkie terminy publikacji oraz doskonałą atmosferę współpracy z wysoko wykwalifikowanymi redaktorami, korektorami i specjalistami od składu. Oferuje także tłumaczenia artykułów naukowych, skanowanie materiałów potrzebnych do wydania książki oraz kompletowanie dorobku naukowego.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 6/2006, s. 359-366
Michał Wąsowski, *Ewa Marcinowska-Suchowierska
Przyczyny niepowodzeń farmakologicznej terapii chorób przewlekłych ze szczególnym uwzględnieniem osteoporozy
Reasons for failure of farmacological treatment of chronic diseases with a special emphasis on osteoporosis
Oddział Kliniczny Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych CMKP SPSK im. prof. W. Orłowskiego
Kierownik Kliniki: prof. dr hab. med. E. Marcinowska-Suchowierska
Streszczenie
Niewłaściwa odpowiedź na długoterminową terapię to coraz powszechniejszy problem i dotyczący wielu chorób. Terminu "adherence" używa się do opisania dwóch zjawisk - stopnia stosowania się do zaleceń lekarskich (compliance) oraz czasu, w którym terapia jest prowadzona (persistance). Niewłaściwe przestrzeganie zasad leczenia oznacza więc nieprawidłową odpowiedź na terapię lub wręcz jej brak. Przyjmowanie leków nieregularnie, nie stosując się do zasad terapii, powoduje obniżenie efektywności leczenia. A to z kolei prowadzi najczęściej do zaprzestania terapii przez chorego, co w konsekwencji wywołuje większą liczbę powikłań nieleczonej choroby, zwiększa śmiertelność i obciąża ochronę zdrowia. Konsekwencje niewłaściwego przestrzegania zasad długoterminowej terapii zależą od leku, charakteru choroby i stopnia jej zaawansowania. Przyczyną takiego stanu rzeczy są m.in. oczekiwania pacjenta wiązane z terapią, nieodpowiednia edukacja na temat choroby i sposobów jej leczenia oraz wiek, a także właściwa relacja lekarz-pacjent.
Ponad 50% pacjentów wymagających długoterminowej terapii przerywa ją w ciągu pierwszego roku. Jeden na pięciu z nich nie wykupuje leku zaleconego przez lekarza (1). W przypadku osteoporozy taki stan rzeczy powoduje m.in. zwiększenie ryzyka złamań kości. Biorąc pod uwagę liczbę dostępnych leków stosowanych w terapii osteoporozy zapobieganie tej chorobie i jej leczenie powinno być "łatwe i przyjemne". Niestety, przestrzeganie zasad terapii osteoporozy jest niewystarczające. Kluczem do sukcesu jest zrozumienie, dlaczego tak się dzieje, a nie da się tego osiągnąć bez właściwej relacji lekarz-pacjent.
Summary
Poor adherence to medication is a widespread problem. The term "adherence" is used to imply both compliance to and persistence of medication. Sub-optimal adherence is a common cause of sub-optimal response to medication. Treatment taken not properly decreases effectivness of the therapy. It is the most significant reason for failed pharmacotherapy. It also leads to medical complications, increases mortality and has major impact on healthcare systems and resources. 10% of hospital admissions and almost a quarter of nursing home admissions are due to non-compliance with medication. (1) Consequences of non-adherence can range from inconsequential to disastrous, depending on drug characteristics, disease state and severity (i.e. drug-resistant strains in human immunodeficiency virus). Barriers to adherence include patients health beliefs, inadequate education, and age.
More than 50% of patients undergoing chronic disease long-term therapy (including osteoporosis) interrupt therapy during the first year. One in five patients do not even redeem drugs prescribed by their physicians. In case of osteoporosis poor adherence to medications increases the risk of bone fracture.
Given the number of osteoporosis drugs that are currently available we might expect that preventing and treating bone loss should be simple and successful. But unfortunately adherence to osteoporosis treatment is poor. It is neccesary to understand why patients do not adhere to prescribed anti-osteoporosis medications. Good patient-physician relationship forms basis for a good adherence.
Wprowadzenie
Choroby przewlekłe (wg WHO) charakteryzują się przynajmniej jedną z następujących cech: są długotrwałe, mogą wiązać się z częściową niepełnosprawnością chorego, często występują nieodwracalne zmiany patologiczne, chorzy wymagają specjalnej edukacji, rehabilitacji oraz wieloletniej obserwacji, opieki i nadzoru (2).
Osoby z przewlekłymi chorobami (p.ch.) w celu zmniejszenia skutków choroby, wymagają systematycznego przyjmowania leków wg wskazań i zaleceń lekarza przez długi okres czasu, czyli przestrzegania procedur długoterminowego leczenia (ryc. 1). Przestrzeganie zasad długoterminowej terapii zależy od wielu czynników, w tym od współpracy lekarz – pacjent. Powszechnym problemem w tej grupie chorych, jest nieprzestrzeganie zasad terapii, co zmniejsza efektywność leczenia i niejednokrotnie jest odczytywane jako brak reakcji na leki. Według danych WHO z 2003 r. aż 50% pacjentów z chorobami przewlekłymi przerywa leczenie, a co piąty (20%) w ogóle nie realizuje recept (2). Potwierdzają to liczne badania kliniczne dotyczące przestrzegania zasad terapii długoterminowej w chorobach przewlekłych (ryc. 2) (3, 4, 5).
Ryc. 1. Leczenie choroby przewlekłej – od czego zależy powodzenie terapii.
Ryc. 2. Procent chorych z chorobami przewlekłymi nieprzestrzegających zasad terapii długoterminowej.
Jest to wynikiem skomplikowanego dawkowania leków, ich tolerancji, a także w przypadku niektórych chorób braku objawów klinicznych (asymptomatyczny przebieg choroby, np. osteoporozy), co powoduje niski poziom postrzeganego zagrożenia zdrowia i nie motywuje chorego do kontynuacji terapii. Doprowadza to do niewłaściwej kontroli procesu chorobowego, pogorszenia stanu zdrowia pacjenta z powodu zaostrzenia choroby podstawowej z jej możliwymi powikłaniami, pogorszenia jakości życia, zwiększa śmiertelność, liczbę dodatkowych hospitalizacji, a ochronę zdrowia obciąża dodatkowymi kosztami.
Niepowodzenie w leczeniu chorób przewlekłych z powodu nieprzestrzegania zalecanej terapii obserwuje się zarówno w krajach słabo rozwiniętych, jak i bardzo bogatych - z dobrze funkcjonującym systemem ochrony zdrowia. W krajach rozwijających jest to bardziej nasilone, co wynika m.in. z gorszej dostępności do ochrony zdrowotnej, ubóstwa społeczeństwa itp.
I tak np. w Chinach, Gambii i na Seszelach tylko odpowiednio 43%, 27% i 26% chorych z nadciśnieniem tętniczym stosuje się do zalecanej przez lekarza terapii; w krajach dobrze rozwiniętych, jak np. USA równie mało, bo tylko 51% (6, 7, 8, 9, 10). W USA, Wielkiej Brytanii i Wenezueli prawidłową kontrolę ciśnienia tętniczego krwi u osób leczonych z powodu nadciśnienia ma odpowiednio 30%, 7% i 4,5% (11, 12). Podobnie niepokojące są dane dotyczące pacjentów leczących się z powodu depresji: 40-70% chorych akceptuje i przestrzega leczenia) (13) astmy oskrzelowej – regularnie przepisane leki zażywa tylko 43% (14), zakażeń wirusem HIV – stosuje zasady terapii od 38% do 83% chorych – w zależności od stosowanego leku oraz charakterystyki populacji, z której wywodzi się pacjent (2).
Nieprzestrzeganie zasad długoterminowej terapii chorób przewlekłych jest główną przyczyną uniemożliwiającą pacjentowi osiągnięcie pełnych korzyści z leczenia. To z kolei powoduje komplikacje medyczne, obniża w znacznym stopniu jakość życia, może powodować nasilenie rozwoju odporności na stosowane leczenie (jak to ma miejsce w terapii HIV, gruźlicy) i obciąża kosztami system ochrony zdrowia.
Według WHO w 2001r. takie choroby przewlekłe, jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca t.2, choroby układu sercowo-naczyniowego, choroby psychiczne, jak również zakażenie HIV, gruźlica stanowiły 54% wszystkich chorób; prognoza na rok 2020 przewiduje przekroczenie 65% (15,16). Dlatego głównym wyzwaniem dla osób zajmujących się długoterminową terapią chorób przewlekłych w każdym kraju jest poprawa przestrzegania przez pacjentów zasad zalecanej terapii.
Zdając sobie sprawę, że efekt leczniczy jest problemem złożonym, w którym najistotniejszą rolę odgrywa pacjent jako podmiot leczenia oraz współpraca pacjenta z lekarzem. Należy uczynić wszystko, aby tę współpracę poprawić i przez to zwiększyć efektywność leczenia. Równie ważną rolę odgrywa dostępność leków, ich dystrybucja i polityka zdrowotna państwa. W literaturze zwraca się coraz więcej uwagi na wypracowanie zasad modelu tej współpracy .
Ze względu na to, że wciąż nie mamy w nomenklaturze polskiej odpowiedniego określenia dla sumy działań sprzyjających prawidłowemu przestrzeganiu zasad terapii długoterminowej ( compliance + persistence) używamy często słowa angielskiego adherence, a dla nieprzestrzegania zasad długoterminowej terapii - poor adherence (ryc. 3). Najczęściej wykorzystywanym i używanym wykładnikiem stosowania się do wskazań i zaleceń lekarskich ( compliance) jest wskaźnik MPR ( Medication Possesion Ratio). Jest to stosunek liczby dawek leku przyjętych przez pacjenta w danym okresie do zalecanej przez lekarza liczby dawek. Natomiast miarą ciągłości terapii - niezależnie od napotkanych trudności ( persistence) - jest procent pacjentów pozostających w terapii w zaleconym okresie czasu (bez przerw dłuższych niż 30 dni).
Ryc. 3. Przestrzeganie zasad terapii w chorobach przewlekłych – terminologia.
„Poor adherence” w chorobach przewlekłych – przyczyny i konsekwencje
Powodzenie leczenia jest determinowane przede wszystkim efektywnością działania leków oraz przestrzeganiem zasad terapii. Na stopień odpowiedzi na leczenie składa się wiele czynników, cech osobowościowych pacjenta (indywidualnych, środowiskowych – a wśród nich warunki socjoekonomiczne, organizacja i dostępność służby zdrowia), a także charakterystyka samej choroby przewlekłej i sposoby jej leczenia. Tak więc wśród czynników determinujących adherence są: charakter samej choroby, czas trwania leczenia, efekty uboczne leków, koszty leczenia, niezaprzeczalnie właściwa relacja lekarz-pacjent oraz warunki socjoekonomiczne.
W literaturze jest wiele dowodów na to, że pacjenci z chorobami przewlekłymi mają trudności w realizacji terapii, co daje gorsze wyniki leczenia, a tym samym gorszą kontrolę choroby.
Problemy z przestrzeganiem terapii pojawiają się wszędzie tam, gdzie wymagana jest określona samokontrola choroby, bez względu na charakter procesu chorobowego, jego przewlekłość czy dostępność opieki zdrowotnej. Żeby naświetlić problem „poor adherence ” przedstawiamy poniżej kilka popartych dowodami przykładów.
Cukrzyca t.2. W badaniu CODE-2 (Cost of Diabetes In Europe – t.2) stwierdzono, że tylko 28% pacjentów leczonych z powodu cukrzycy ma prawidłową kontrolę glikemii (15). Inne aspekty kontroli choroby, poza samokontrolą glikemii, jak przestrzeganie diety, kontrola okulistyczna, odpowiednia higiena stóp przeciwdziałająca zespołowi stopy cukrzycowej znacznie zmniejszały częstość powikłań cukrzycy. W USA mniej niż 2% dorosłych z cukrzycą t.2 stosuje się do zaleceń ADA (18). Badanie CODE-2 wykazało, że koszty leczenia ponad 10 mln pacjentów z cukrzycą t.2 wynoszą 29 mld $, co stanowi około 5% wszystkich wydatków zdrowotnych krajów, w których prowadzono badanie! A koszty terapii związane z niewłaściwym stosowaniem się do zasad terapii (koszty leczenia powikłań cukrzycy) są 3-4 razy wyższe, niż u chorych regularnie przyjmujących leki i stosujących zasadę dobrej kontroli leczenia.
Nadciśnienie tętnicze. Powszechnie wiadomo, że nadciśnienie tętnicze zwiększa ryzyko choroby niedokrwiennej serca (około 3-4 razy), a ryzyko chorób sercowo-naczyniowych ogólnie 2-3 razy (19). Ryzyko udaru mózgu u osób ze źle kontrolowanym nadciśnieniem wzrasta 8 razy (20). Badania prowadzone w wielu krajach pokazały, że mniej niż 25% pacjentów leczonych z powodu nadciśnienia ma optymalne wartości ciśnienia tętniczego krwi. W Wielkiej Brytanii i USA odpowiednio tylko 7% i 30% pacjentów miało dobrą kontrolę ciśnienia (21).
Za główną przyczynę złej kontroli ciśnienia u badanych chorych uznano szeroko rozumiane niewłaściwe „ adherence ”. W jednym z badań pacjenci, którzy nie otrzymywali betaadrenolityku (LBA) w terapii nadciśnienia byli 4-5 razy częściej narażeni na powikłania w postaci choroby niedokrwiennej serca niż otrzymujący LBA (22). Nieprzestrzeganie zasad terapii nadciśnienia powoduje złą kontrolę RR u 2/3 chorych (23). Niewłaściwa kontrola ciśnienia tętniczego przekłada się z kolei na koszty związane z leczeniem powikłań nadciśnienia; w USA np. koszty z tym związane stanowiły w 1998 r. 12,6% wszystkich wydatków na ochronę zdrowia (24).
Astma oskrzelowa. Nieprzestrzeganie zasad terapii astmy waha się w granicach od 30% nawet do 70% – w zależności od kraju, warunków socjoekonomicznych, dostępu do ochrony zdrowotnej (25). W krajach rozwiniętych badania te pokazały, że do zasad terapii stosuje się około 28% pacjentów (26). Koszty leczenia astmy w tych badanych krajach stanowiły 1-2% kosztów przeznaczonych na ochronę zdrowia.
Przedstawiane informacje pokazują, że „ poor adherence ” stanowi ogromny problem w długoterminowej terapii.
Jak wygląda ten problem w leczeniu osteoporozy? Jak znaleźć klucz do sukcesu, czyli powodzenia leczenia?
Adherence a osteoporoza
Osteoporoza to przewlekła, w początkowym okresie asymptomatyczna choroba metaboliczna kości, charakteryzująca się obniżeniem wytrzymałości kości, co zwiększa ryzyko złamań, a w konsekwencji zwiększa śmiertelność. Na świecie cierpi na nią ponad 75 mln ludzi, zapadalność na osteoporozę jest podobna do chorób układu sercowo-naczyniowego a większa, niż w przypadku raka piersi. Po menopauzie 5-10% kobiet ma osteoporozę, a 40% obniżoną masę kostną, czyli osteopenię (27). Ryzyko życiowe złamań osteoporotycznych u kobiet po 50 rż. wynosi 40-50% (28).
W związku z rozpowszechnieniem i następstwami nieleczona osteoporoza wymaga profilaktyki i długotrwałego leczenia. W przypadku osteoporozy dochodzi do większej liczby złamań, a przez to do zwiększonej częstości hospitalizacji, rozwoju powikłań i śmiertelności, co dodatkowo obciąża ochronę zdrowia (ryc. 4, 5). Celem leczenia osteoporozy jest zmniejszenie ryzyka złamań. Realizacji tego celu sprzyja zarejestrowanie od 1995 r. do leczenia osteoporozy wielu leków, które zmniejszają ryzyko złamań - pierwszego lub następnego (29). Zmniejszenie ryzyka złamań można osiągnąć przez systematyczne stosowanie leków wg zaleceń lekarskich ( compliance) w długim okresie czasu ( persistence), czyli przestrzegając zasady leczenia ( adherence). Coraz częściej w terapii osteoporozy zwraca się uwagę na wypracowanie modelu odpowiedniej współpracy między lekarzem a pacjentem, od czego zależy właśnie stopień compliance. Jeśli chodzi o persistance (ciągłość) zauważono, że najwięcej chorych przerywa terapię w pierwszych 3 miesiącach leczenia. W jednym z badań 26% pacjentek stosujących HRT, 18% SERM i 17% bisfosfoniany w ciągu 6-7 miesięcy zrezygnowało z terapii (30, 31).
Ryc. 4. Niedostateczne stosowanie się do wskazań lekarza zwiększa częstość hospitalizacji.
Ryc. 5. Niedostateczne stosowanie się do wskazań lekarza zwiększa obciążenie ochrony zdrowia.
„Poor adherence” w osteoporozie –przyczyny i następstwa
Nieprzestrzeganie zasad leczenia przez osoby dotknięte osteoporozą ma negatywny wpływ nie tylko na wyniki badań wykorzystywanych do wczesnej (mniejszy spadek wskaźników przemian kostnych) oraz późniejszej oceny skuteczności leczenia (mniejszy przyrost gęstości mineralnej kości - BMD (ryc. 6 i 7) ale przede wszystkim powoduje statystycznie znamienny wzrost ryzyka złamań i niesprawności (ryc. 8) (4, 32, 33, 34).
Ryc. 6. Wpływ stosowania się do zaleceń lekarskich na markery biochemiczne przemian kostnych.
Ryc. 7. Zmiany BMD u pacjentów leczonych bisfosfonianami w zależności od systematyczności terapii.
Ryc. 8. Poprawa przestrzegania zasad terapii a zmniejszenie ryzyka złamań.
Przyczyn niezadowalającego przestrzegania zasad w terapii osteoprozy upatruje się w braku objawów choroby w długim początkowym okresie czasu (do momentu pojawienia się złamań), objawach ubocznych leków, reżimie związanym z przyjmowaniem tych leków (np. bisfosfonianów), oczekiwaniach pacjentów, co do poprawy stanu zdrowia.
Asymptomatyczny przebieg osteoporozy, odsunięte w czasie wymierne efekty leczenia sprawiają, że chorzy często nie podejmują lub przerywają leczenie ( poor adherence). Nieodzowną rolę w poprawie adherence odgrywa właściwa relacja lekarz - pacjent. Na nią składają się indywidualne cechy pacjenta – jego osobowość, zdolność akceptacji choroby przewlekłej i wiedzy na jej temat, wcześniejszych doświadczeń z pracownikami ochrony zdrowia, sytuacji materialnej pacjenta, współistniejących chorób i przyjmowanych leków. Po drugiej stronie znajdują się cechy indywidualne lekarza – jego umiejętność nawiązania dobrego kontaktu z chorym, motywacja i zaangażowanie w diagnostykę i leczenie choroby, komunikatywność (w tym umiejętność przekazywania informacji na temat sposobu diagnostyki i leczenia i jej zakres).
Ważną rolę odgrywa również ciągłość monitorowania, dostępność badań diagnostycznych, co wiąże się z odpowiednią organizacją ochrony zdrowia. Na początku terapii należy określić harmonogram spotkań z lekarzem, co wpływa na terminowość wizyt i akceptację przez chorego schematu leczenia. Niezmiernie ważnym elementem powodzenia leczenia jest świadomość chorego, co do istoty choroby i jego przekonanie, że efektywność leczenia zależy od przestrzegania protokołu terapii. Wykładnikiem skuteczności stosowanych w leczeniu osteoporozy leków nie są bezpośrednio odczuwane efekty kliniczne, a wyniki badań dodatkowych (biochemiczne markery przemian kostnych i gęstość kości), które są zlecane i monitorowane przez lekarza.
Pickney i Arnason stwierdzili, że znaczący wpływ na stopień przestrzegania terapii osteoporozy ma zarówno edukacja pacjenta na temat choroby, jak i wyników badania DXA. W badaniu uczestniczyło 1000 osób z wiejskich rejonów Wisconsin. Wśród tych zbadanych osób 63% z prawidłowymi wartościami T-score, 31% z osteopenią i 50% z osteoporozą właściwie zrozumiało interpretację wyników badania DXA. Z kolei osoby z niską BMD, które prawidłowo zrozumiały i zaakceptowały wyniki badania DXA, chętniej kontynuowały terapię osteoporozy (35).
W przypadku osteoporozy 13% pacjentów w ogóle nie przyjmuje leków, 6% nie rozpoczyna terapii, ponieważ nie czuje potrzeby leczenia; innymi powodami nierozpoczynania terapii jest np. lęk po przeczytaniu ulotki informacyjnej o leku, jego skomplikowane przyjmowanie. Wśród leczonych bisfosfonianami doustnymi w dawce codziennej 49% kontynuowało terapię przez rok, a 30% w ciągu dwóch lat (36) (ryc. 9).
Ryc. 9. Kontynuowanie (w czasie) zaleconego leczenia doustnymi bisfosfonianami.
Aby mówić o sukcesie leczenia osteoporozy, jak i każdej innej choroby przewlekłej musimy odpowiedzieć sobie na pytanie: jak dokładnie pacjent stosuje się do zasad terapii i jak długi jest czas właściwego jej prowadzenia. Dla wytrwałości w terapii ogromne znaczenie ma dobra tolerancja leków; 17% pacjentów w przypadku HRT, 12% SERM i 13,5% przy leczeniu bisfosfonianami przerwało leczenie z powodu objawów ubocznych (30). Negri i wsp. zaobserwowali, że przerwało leczenie w ciągu pierwszych 4 miesięcy 20% pacjentów, a 17% w ciągu pół roku od zastosowania terapii 70 mg alendronianu tygodniowo (37).
W badaniu włoskim Rossini i wsp. próbowali określić przyczyny niskiej skuteczności leczenia farmakologicznego osteoporozy oraz przyczyn zaniechania leczenia. Badanie opierało się na wynikach ankiet przeprowadzonych wśród 9851 kobiet po menopauzie, przyjmujących od co najmniej roku jeden z przepisanych leków: wapń + vit.D, HTZ, raloksifen, klodronian, risedronian, alendronian. W kwestionariuszu ankietowym pytano m.in. o wiek, ciężar ciała, wzrost, wiek wystąpienia menopauzy, jej przyczynę, wywiady dotyczące złamań kości po 40 r.ż., złamań dotyczących stawu biodrowego u matki, dolegliwości narządów zmysłów, nikotynizm, spożywanie alkoholu, regularną aktywność fizyczną, choroby współistniejące mogące wpływać na ryzyko wystąpienia osteoporozy. Na podstawie tego badania stwierdzono, że 19,1% pacjentek odstąpiło od terapii w ciągu pierwszego roku, przy czym połowa z nich przerwała leczenie w pierwszym półroczu. Najczęściej przerywano leczenie klodronianem, najrzadziej zaprzestawano przyjmowania alendronianu w dawce 70 mg 1 x tygodniowo. Przyczyną rezygnacji z terapii najczęściej były działania niepożądane leków, brak odpowiedniej motywacji do leczenia, a niekiedy nawet obawa przed wystąpieniem działań niepożądanych. Przyczyny zaniechania leczenia były różne w zależności od grup stosowanych leków; np. troska o bezpieczeństwo odgrywała rolę przy stosowaniu HTZ, brak odpowiedniej motywacji dotyczył stosowania preparatów witaminy D i wapnia oraz klodronianu, natomiast działania niepożądane dotyczyły wszystkich leków.
Trwałość leczenia była zaś znacząco wyższa u pacjentek z przebytymi złamaniami kręgów w przeszłości, osteoporozą potwierdzoną w badaniu DXA, u przyjmujących sterydy. Ryzyko przerwania leczenia było znacznie wyższe u kobiet, dla których dostęp do badań densytometrycznych był utrudniony. Najwyższy wskaźnik skuteczności leczenia odnotowano przy stosowaniu alendronianu 70 mg 1 x tygodniowo i HTZ, a najniższy dla preparatów wapnia i witaminy D. W badaniu tym najrzadziej do zaleceń stosowały się pacjentki, którym lek przepisał lekarz pierwszego kontaktu lub ortopeda.
Jakie są więc wnioski z tego badania? Największy wpływ na trwałość, skuteczność, a tym samym i efektywność leczenia ma rodzaj stosowanego preparatu (oraz częstość jego stosowania). Za najważniejszą przyczynę zaniechania terapii uznano brak motywacji, a leczenie najczęściej kontynuowały pacjentki z przebytym złamaniem osteoporotycznym kości i z dobrze udokumentowaną w badaniach dodatkowych osteoporozą (38).
Z kolei w badaniu Wichrowskiej i wsp., w którym oceniano długość okresu stosowania leków antyresorpcyjnych stwierdzono, że decyzje o zmianie lub zaniechaniu terapii wynikają z działań niepożądanych u 39% chorych, kosztów leczenia u 21% chorych i nieskuteczności stosowanej terapii w 17% przypadków. U chorych leczonych bisfosfonianami 45% przypadków zmiany leku wynikało z nasilonych dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego (39).
Odpowiednia motywacja pacjenta do leczenia powoduje większe przekonanie o konieczności leczenia.
I wreszcie skomplikowana procedura przyjmowania leków. Obecnie stosowane bisfosfoniany mogą być i są szczególnym wyzwaniem dla pacjenta, gdyż przyjmowane codziennie lub raz na tydzień na czczo, w pozycji wyprostnej, popijane szklanką wody, niełączone z innymi lekami, co zaburza styl życia pacjenta i powoduje często rezygnację z terapii. W badaniu Simon i wsp. 85% chorych preferowało dawkowanie leku raz na tydzień, a w badaniu Kendler i wsp. 83% (ryc. 10) (40, 41). Łatwość stosowania leków to jedna z fundamentalnych zasad skuteczności stosowanego leczenia. Nie dziwi więc fakt, że dużo większy procent chorych kontynuuje leczenie, jeśli lek zażywa 1 x w tygodniu, jeszcze większy, gdy 1 x w miesiącu w porównaniu z koniecznością codziennej terapii (ryc. 11).
Ryc. 10. Procent pacjentów pozostających w terapii bisfosfonianami doustnymi (1 x w tygodniu i 1 x dziennie).
Ryc. 11. Procent pacjentów pozostających w terapii bisfosfonianami doustnymi (1 x w miesiącu i 1 x w tygodniu).
Zmniejszenie częstości dawkowania leków powoduje właściwą ciągłość leczenia (wytrwałość w leczeniu), zmniejszenie liczby początkowych „wypadnięć” z leczenia (drop-outs), systematyczne stosowanie się do wskazań lekarza (wyższy wskaźnik przyjmowania leków – MPR, czyli stosunek liczby dawek przyjętych przez pacjenta w danym okresie do zalecanej przez lekarza liczby dawek), niż przy codziennym podawaniu leku. Zmniejszenie częstości dawkowania leków, łącznie z właściwym „follow-up”, często wspomaga przestrzeganie leczenia i poprawia wyniki terapii. Bardzo ważne jest monitorowanie chorych, co daje im świadomość ciągłości procesu leczenia. Chory powinien otrzymać pisemną informację o leku, sposobie jego przyjmowania, ewentualnych powikłaniach (42). Jest o co walczyć. Przestrzeganie tych zasad daje około 16-procentowe zmniejszenie ryzyka złamań u chorych przestrzegających zasad leczenia (4).
Istotnym czynnikiem determinującym powodzenie terapii jest również wiek pacjenta. Osteoporoza bardzo często dotyczy osób w wieku podeszłym. Najczęściej osoby te cierpią na współistniejące choroby przewlekłe, jak np. choroby układu sercowo-naczyniowego, cukrzyca, choroby układu oddechowego itp., które wymagają stosowania kilku leków. Upośledzone z wiekiem zdolności poznawcze, zaburzenia pamięci warunkują nieprzestrzeganie terapii. Spośród 100 zbadanych starszych osób przyjmujących średnio 9,6 leków dziennie 53% nie stosowało się do zaleceń. (43). Kolejnym punktem decydującym o tym, czy chory będzie, czy też nie będzie przestrzegać reguł terapii są przekonania i oczekiwania pacjentów. Dotyczy to każdej długoterminowej terapii chorób przewlekłych, a to przekłada się na jej efektywność i skuteczność.
Podsumowując, wśród czynników pośrednio lub bezpośrednio wpływających na stopień przestrzegania zasad terapii chorób przewlekłych (w tym osteoporozy) należy wymienić: niewystarczającą wiedzę na temat choroby, niewłaściwą relację lekarz - pacjent, asymptomatyczną naturę choroby, zrozumienie potrzeby stosowania długotrwałej terapii, objawy uboczne leków, wiarę pacjenta w możliwość wyzdrowienia (zahamowania rozwoju choroby) oraz obawy chorego związane zarówno z samą chorobą, jak i stosowaną terapią, wiek chorego.
Klucz do sukcesu – gdzie go szukać?
Indywidualne podejście do pacjenta, wybór właściwego leku w leczeniu osteoporozy (uwzględniając przeciwwskazania do stosowania, objawy uboczne oraz interakcje z innymi lekami), wypracowanie protokołów postępowania z możliwością wprowadzenia bardziej przyjaznego dla pacjenta schematu leczenia (np. zastąpienie codziennego podawania leku podawaniem go 1 x w tygodniu lub w miesiącu), dbałość o odpowiednią jakość relacji lekarz-pacjent, zaangażowanie w proces diagnostyki i leczenia, akceptacja choroby i motywacja chorego, stałe monitorowanie chorego w terapii z właściwą dostępnością do badań i specjalistów są kluczem do sukcesu.
Prawidłowo prowadzona terapia długoterminowa zmniejsza ryzyko złamań kręgosłupa i szyjki kości udowej, czego wyrazem jest m.in. zmniejszenie stężenia markera resorpcji kostnej w moczu - NTX – N - końcowy usieciowany telopeptyd łańcucha á kolagenu typu I (44). Prawidłowo prowadzona terapia to także zmniejszenie częstości hospitalizacji i kosztów z nią związanych.
Chcąc więc wypracować odpowiednie przestrzeganie zasad terapii pamiętajmy o właściwej relacji lekarz - pacjent. Powinniśmy stworzyć rodzaj partnerstwa opartego na właściwym sposobie komunikowania się i wzajemnym zaufaniu. Pacjent musi zrozumieć istotę choroby, w tym przypadku osteoporozy, być świadomym zarówno jej skutków, jak i konsekwencji swojego niewłaściwego postępowania. Właściwa informacja o chorobie, sposobie jej diagnostyki i leczenia to połowa sukcesu. Resztę stanowi odpowiednia motywacja i opieka w trakcie terapii.
Piśmiennictwo
1. Miller NH. Compliance with Treatment Regimens in Chronic Asymptomatic Diseases. Am. J. Med., 102 (1997), pp.43-44.
2. Adherence to long-term therapies: evidence for action. World Health Organization 2003. WHO/MNC/03.01.
3. Pizzo J.A., Simons W.: Variations among hypertensive patients by drug class: implications or Heath care costs. Clin.Ther., 1997, 19:1446-1457.
4. Caro J.J., et al.: The impact of compliance with osteoporosis therapy on fracture rate in actual practice. Osteopor. Int., 2004, 15:1003-1008.
5. Giuffrida A., Torgerson D.J.: Should we pay the patients? Review of financial incentives to enhance patent compliance. B.M.J., 1997, 315:703-707).
6. Weber B., et al.: How to improve adherence with prescribed treatment In hypertensive patients? Journal of Cardiovascular Pharmacology, 2000, 35 (Suppl 3): S23-S26.
7. The sixth report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Bethesda, M.D., National High Blood Pressure Education Program, National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health. 1997.
8. Burt V.L., i wsp.: Prevalence of hypertension in the US adult population: results from the 3-rd National Health and Nutrition Examination Survey 1988-1991. Hypertension, 1995, 25:305-313.
9. Hershey J.C., et al.: Patient compliance with antihypertensive medication. American Journal of Public Health, 1980, 70:1081-1089.
10. Luscher T.F., et al.: Compliance In hypertension: facto and concepts. Journal of Hypertension, 1985, 3:3-9.
11. Heller R.F., et al.: Blond pressure measurment in the United Kingom Hart Disease Prevention Project. Journal of Epidemiology & Community Health, 1978, 32:235-238.
12. Sulbaran T., et al.: Epidemiologic aspects of arterial hypertension in Maracaibo, Venezuela. Journal of Human Hypertension, 2000, 14 (Suppl 1):S6-S9).
13. Hughes D.A., et al.: The impast of non-compliance on the cost effecivness of pharmaceuticals: a review of the literature. Health Economics, 2001, 10:601-615.
14. Reid D., et al.: Managment and treatment perceptions amoung young adults with astma In Melbourne: the Australia experience from the European Community respiratory Heath Survey. Respirology, 2000, 5:281-287.
15. The Word Heath Report 2002: Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva, WHO, 2002.
16. Murray C.J.L., Lopez A.: The Global Burden of Disease. Geneva, WHO 1996.
17. Liebl A., et al.: Complications, co-morbidity, and blond glucose control In type 2 diabetes mellitus patients In Germany - results from the CODE-2 study. Experimental & Clinical Endocrinology & Diabetes, 2002, 110:10-16.
18. Beckles G.L., et al.: Population-based assessment of the level of care among adults with diabetes In the U.S.Diabetes Care, 1998, 21:1432-1438.
19. Berenson G.S., et al.: Association between multiple cardiovascular risk factors and atherosclerosis In children and young adults. The Bogalusa Heart Study. NEJM, 1998, 338: 1650-1656.
20. Thompson D.W., Furlan A.J.: Clinical epidemiology of stroke. Neurologic Clinics, 1996, 14:309-315.
21. Heller R.F., et al.: Blond pressure measurment In the United Kingom Hart Prevention Project. Journal of Epidemiology & Community Heath, 1978, 32:235-238.
22. Psaty B.M., et al.: The relative risk of incident coronary heart disease associated with recently stopping the use of beta-blockers. Journal of the American Medical Association, 1990, 263: 1653-1657.
23. The 6-yh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and treatment of high blood pressure. Archives of Internal Medicine, 1997, 157:2413-2446.
24. Hodgson T.A., Cai L.: Medical care expenditures for hypertension, its complications, and its comorbidities. Medical Care, 200139: 599-615.
25. Bender B., et al.: Nonadherence in asthmatic patients: is there a solution to the problem? Annals of Allergy, Astma & Immunology, 1997, 79: 177-185.
26. Pearson M.H., Bucknall C.E.: Measuring clinical outcomes in asthma. London, Rogal College of Physicians, 1999.
27. Siris E.S., et al.: Identification and Fracture Outcomes of Undiagnosed Low Bone Mineral Density in Postmenopausal Women. JAMA 2001; 286: 2815-22.
28. Chrischilles E.A., et al.: A model of lifetime osteoporosis impact. Arch. Intern. Med., 1991; 151: 2026-32.
29. Marcinowska-Suchowierska E., et al.: Leczenie osteoporozy farmakologiczne - zasadność stosowania i wyboru leku. Postępy Nauk Medycznych 2006, t.XIX, nr 4: 172-178.
30. Tosteson A.N., et al.: Early discontinuation of treatment for osteoporosis. Am J Med 2003; 115: 209-16.
31. Bandeira F., et al.: Patients clinical features and compliance associated with raloxifene or alendronate after a 6-month observational Brazylian Study i wsp. J. Bone Miner. Res., 2003; 18 (Suppl. 2): S 379.
32. Eastell R., et al.: Influence of Patient Compliance with Risedronate Therapy on Bone Turnover Marker and Bone Mineral Density Response: The IMPACT Study. Calcif Tissue Int., 2003; 72:408.
33. Finigan J., et al.: Adherence to osteoporosis therapy. Osteoporos Int 2001;12: S48-9.
34. Sebaldt R.J., et al.: Long-term effectiveness outcomes of non-compliance and non-persistance with daily regimen bisphosphonate therapy in patients with osteoporosis treated in tertiary specialist care. Osteoporos Int 2004;15 (Suppl. 1): S 107.
35. Pickney C.S., Arnason J.A.: Correlation between patient recall of bone densitometry results and subsequent treatment adherence. Osteopor. Int., 2005; 16:1156-1160.
36. Lombas., et al.: Compliance with alendronate treatment in an osteoporosis clinic. J. Bone. Miner. Res., 2001, 15: 406.
37. Negri A.L.: Short-term compliance with aledronate 70 mg in patients with osteoporosis: the ECMO Trial. Bone 2003, 23 (Supl): P487.
38. Rossini M., et al.: Determinants of adherence to osteoporosis treatment in clinical practice. Osteoporosis Int., 2006, 17, 914-921.
39. Wichrowska H., et al.: Długość leczenia i przyczyny zmian leków stosowanych w leczeniu osteoporozy. Ortop. Traum. Rebab., 2005, 7 (Supl 1): 133.
40. Simon J.A., et al.: Patient preference for once-weekly alendronate 70 mg versus once-daily alendronate 10 mg: a multicenter, randomised, open-label, crossover study. J. Clin. Ther., 2002; 24: 1871-76.
41. Kendler D., et al.: Patients with osteoporosis prefer once weekly to once daily dosing with alendronate. Maturitas 2004; 48: 243-51.
42. Cramer J.A.: Enhancing patients compliance in the erderly. Role of packaging aids and monitoring. Drug Aging 1998, 12: 7-15.
43. Roth M.T., Ivey J.L.: Self reported medication use in community residing older adults: a pilot study. Am. J. Geriatr. Pharmacotherapy 2005; 3: 196-204.
44. Clowes J.A., et al.: The impact of monitoring on adherence and persistance with antiresorptive treatment for postmenopausal osteoporosis: a randomized controlled trial. J. Clin. Endocrinol. Metab., 2004; 89:1117-1123.
otrzymano: 2006-10-14
zaakceptowano do druku: 2006-11-29

Adres do korespondencji:
*Ewa Marcinowska-Suchowierska
Klinika Medycyny Rodzinnej i Chorób Wewnętrznych CMKP SPSK im. prof. Orłowskiego
ul. Czerniakowska 231, 00-416 Warszawa
tel. (0-22) 628-69-50, 584-11-47, fax. (0-22) 622-79-81
e-mail: ewa.marcinowska@neostrada.pl

Postępy Nauk Medycznych 6/2006
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych