Zastanawiasz się, jak wydać pracę doktorską, habilitacyjną lub monografie? Chcesz dokonać zmian w stylistyce i interpunkcji tekstu naukowego? Nic prostszego! Zaufaj Wydawnictwu Borgis - wydawcy renomowanych książek i czasopism medycznych. Zapewniamy przede wszystkim profesjonalne wsparcie w przygotowaniu pracy, opracowanie dokumentacji oraz druk pracy doktorskiej, magisterskiej, habilitacyjnej. Dzięki nam nie będziesz musiał zajmować się projektowaniem okładki oraz typografią książki.

© Borgis - Postępy Nauk Medycznych 2/2001, s. 43-47
Krystyna Czechowicz-Janicka, Małgorzata Krajewska, Barbara Terelak-Borys
Co nowego w diagnostyce i terapii jaskry
What´s new in diagnostic and glancoma therapy
Klinika Okulistyki Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego w Warszawie
Kierownik: prof. dr hab. med. Krystyna Czechowicz-Janicka
Streszczenie
W pracy opisano współczesne poglądy na etiopatogenezę jaskry – przedstawiono nowe możliwości diagnostyki jaskry (laserowa ocena grubości włókien nerwowych siatkówki, topografia tarczy n. wzrokowego) oraz omówiono najnowsze osiągnięcia w terapii jaskry.
Summary
Current opinions on glaucomatous optic neuropathy pathogenesis are presented in this article. We also describe new diagnostic methods for glaucoma (measurement of nerve fiber layer thickness, evaluation of optic nerve disc topography using laser technologies) and latest achievements in glaucoma therapy.
Słowa kluczowe: okulistyka, jaskra, diagnostyka.
Jaskrą nazywamy grupę schorzeń, których wspólną cechą jest postępujące uszkodzenie nerwu wzrokowego. Ta destrukcja prowadzi do powstania typowych zmian w tarczy n. wzrokowego i charakterystycznych ubytków w polu widzenia, kończących się ślepotą.
Na świecie żyje prawie 7 milionów niewidomych z powodu jaskry, a choruje na jaskrę 3-3,5% całej populacji. Jaskra została uznana przez WHO za chorobę społeczną. Szacujemy, że w Polsce choruje na jaskrę około 600-700 tys. ludzi, jednak tylko 60-70 tys. wie o swojej chorobie i leczy się. Reszta chorych nie mając dolegliwości, nie szuka pomocy.
Od dawna wiadomo, że jedynie wczesne rozpoznanie choroby, a więc wczesne rozpoczęcie leczenia gwarantuje wstrzymanie procesu destrukcji w nerwie wzrokowym. Rok 1999 został ogłoszony rokiem profilaktyki jaskry w Polsce. Pod hasłem „Polsko nie ślepnij” przeprowadzane były liczne akcje mające spopularyzować wiedzę o tej chorobie, w społeczeństwie i wśród lekarzy. Spodziewamy się uzyskać tą drogą możliwość leczenia tych spośród chorych na jaskrę – którzy o swojej chorobie dotąd nie wiedzieli.
Przyczyna neuropatii jaskrowej prowadząca do charakterystycznych zmian w nerwie wzrokowym jest właściwie nieznana. Dawniej uważano, że destrukcja nerwu wzrokowego w jaskrze jest głównie wynikiem podwyższonego ciśnienia w gałce ocznej. Dziś wiemy już, że zwyżka ciśnienia śródgałkowego jest czynnikiem ważnym, ale nie jedynym. Jaskra z niskim ciśnieniem śródgałkowym stanowi najgroźniejszą postać tego schorzenia, natomiast tzw. nadciśnienie oczne nie musi wcale być jaskrą. Uważa się, że przewlekłe niedokrwienie nerwu wzrokowego (wynikające bądź z choroby naczyń bądź z powodu czynnego ich skurczu) jest istotnym czynnikiem etiologicznym w tej chorobie, nie wyjaśniającym jednak do końca wszystkich aspektów schorzenia (9, 10). Nie można pominąć też od dawna znanego faktu, że jaskra jest schorzeniem genetycznie determinowanym. Od kilku lat dokonywana jest identyfikacja genów związanych z różnymi klinicznie postaciami jaskry pierwotnej (3, 24). Dziś wiadomo, że w jaskrze dochodzi do śmierci komórek zwojowych siatkówki (apoptozy) i w konsekwencji do zaniku włókien nerwowych (5). Zanik tych włókien daje z kolei postępujące zwężenie pierścienia nerwowo-siatkówkowego na tarczy nerwu wzrokowego, ujawniające się stałym powiększeniem zagłębienia w tarczy, określonym zwykle jako zagłębienie jaskrowe. Postępujący zanik włókien nerwowych doprowadza w konsekwencji do całkowitego zagłębienia w tarczy nerwu wzrokowego, manifestujący się ślepotą. Polietiologia schorzenia nie ułatwia stawiania diagnozy, zwłaszcza we wczesnych postaciach jaskry. Stąd intensywne poszukiwanie nowych metod oceny oka podejrzanego o jaskrę, stąd także stałe próby znalezienia leku zwalczającego chorobę – a nie jej objawy. Ponieważ w ostatnich latach zmieniły się poglądy na istotę schorzenia, zmieniły się także metody wczesnego rozpoznawania tej choroby. Przede wszystkim w diagnostyce jaskry kierujemy się wyglądem tarczy nerwu wzrokowego oraz oceną włókien nerwowych w siatkówce – a dopiero potem poziomem ciśnienia śródgałkowego czy polem widzenia. Badanie pola widzenia jest metodą częściowo subiektywną, lecz służy nadal ocenie progresji schorzenia, ciśnienie śródgałkowe natomiast oceniane jest głównie w postaci krzywej dobowej – czyli wielokrotnego dobowego pomiaru z uwzględnieniem czynników ryzyka – i służy głównie określeniu tzw. ciśnienia docelowego czyli bezpiecznego dla danego nerwu wzroko-wego.
W świetle rozwijających się nowych teorii o przyczynach powstawania jaskry, szczególnie zrozumiałe staje się więc zastosowanie nowych technik umożliwiających wizualizację tylnego bieguna gałki ocznej. Dlatego właśnie w wielu najnowocześniejszych urządzeniach diagnostycznych wykorzystuje się promieniowanie laserowe. Światło lasera ma pewne cechy umożliwiające uzyskanie bardzo dobrej rozdzielczości badanych struktur. Te cechy to monochromatyczność, spójność i mała rozbieżność wiązki. W urządzeniach tych obraz powstaje w wyniku przemiatania wiązką laserową wybranych obiektów i detekcji promieniowania odbitego (14). Dzięki zastosowaniu w tych urządzeniach specjalnego oprogramowania, możliwa jest nie tylko jakościowa, ale również ilościowa analiza zebranych danych. Do ostatnich zdobyczy diagnostycznych stosowanych w okulistyce należy między innymi:
– Tomograf i przepływomierz siatkówkowy Heidelberg (HRT/HRF);
– Analizator włókien nerwowych (GDX);
– Analizator grubości siatkówki (RTA);
– Optyczny koherentny tomograf (OCT).
Tomograf Siatkówkowy Heidelberg (HRT) jest to urządzenie służące do otrzymywania i analizy trójwymiarowych obrazów tylnego odcinka gałki ocznej. Urządzenie to umożliwia precyzyjne monitorowanie zmian topograficznych w czasie. Najważniejszym klinicznym zastosowaniem HRT jest opis topograficzny i analiza zmian nerwu wzrokowego. W tym przypadku strukturą poddawaną badaniu jest tarcza nerwu wzrokowego. Po analizie komputerowej wykonanego badania powstaje para obrazów trójwymiarowych tarczy: obraz topograficzny i obraz powstający z analizy intensywności odbić. Przy pomocy tego systemu możemy dokonać analizy ilościowej szeregu parametrów takich jak:
– powierzchnia tarczy nerwu wzrokowego (podana w mm2),
– powierzchnia zagłębienia w tarczy (w mm2),
– stosunek powierzchni tarczy do powierzchni zagłębienia (C/D),
– objętość zagłębienia (w mm3),
– pomiar kształtu zagłębienia,
– średnia grubość włókien nerwowych (w mm3).
Urządzenie dokonuje także automatycznej oceny prawdopodobieństwa występowania jaskry i stopnia jej zaawansowania na podstawie klasyfikacji zmian w nerwie wzrokowym dokonanej przez Mikelberga (14). Jedną z najważniejszych zalet tego systemu jest możliwość wiarygodnej i powtarzalnej ilościowej i jakościowej oceny progresji zmian w tarczy nerwu wzrokowego, co wykorzystuje się w diagnostyce i monitorowaniu jaskry. Ponadto system ten może być wykorzystany do oceny i monitorowania innych struktur i zmian tylnego bieguna gałki ocznej, takich jak degeneracje plamkowe, otwory plamkowe, centralna choroidopatia surowicza, czy guzy nowotworowe (14).
Uszkodzenie mikrokrążenia w tarczy nerwu wzrokowego uważane jest za potencjalny czynnik sprzyjający rozwojowi neuropatii jaskrowej. Przepływomierz siatkówkowy HRF, związany integralnie z tomografem (HRT), jest urządzeniem służącym do obrazowania perfuzji siatkówki. Wykorzystuje kombinację laserowego pomiaru Dopplera i technologii skaningu laserowego. Laserowy pomiar dopplerowski umożliwia ocenę prędkości poruszających się cząstek. Zjawisko to może być wykorzystane do pomiaru prędkości w naczyniach siatkówki. W jaskrze jednak bardziej istotna wydaje się ocena krążenia kapilarnego w tarczy nerwu wzrokowego. Ze względu na to, że w krążeniu kapilarnym ruch erytrocytów jest nieuporządkowany, światło laserowe odbija się pod różnymi kątami, a odbita częstotliwość jest różnorodna. Właśnie dzięki połączeniu techniki konfokalnego skaningu laserowego i efektu laserowego Dopplera, HRF posiada możliwość zebrania różnych częstotliwości odbitego światła laserowego i pomiaru jego intensywności. Na tej podstawie dokonuje jakościowej oceny sieci kapilarnej oraz oblicza lokalne wartości przepływu, objętości i prędkości erytrocytów w naczyniach kapilarnych. System HRF wykorzystuje się do obrazowania perfuzji sieci kapilarnej tylnego bieguna gałki ocznej, zwłaszcza pomiarów perfuzji w obrębie tarczy nerwu wzrokowego w jaskrze – a także próbuje się stosować ten system w cukrzycy i chorobach naczyń siatkówki (10, 12, 18, 19). Ze względu na to, że w jaskrze ubytki w warstwie włókien nerwowych siatkówki wyprzedzają zmiany w tarczy nerwu wzrokowego, analizator włókien nerwowych (GDx) znalazł zastosowanie we wczesnej diagnostyce tej choroby. Urządzenie to jest skaningowym polarymetrem laserowym. Wiązka skanująca emitowana przez laser omiata pewien obszar siatkówki. Światło penetruje warstwę włókien nerwowych, ulegając częściowo rozproszeniu, a częściowo odbiciu od głębszych warstw siatkówki. Podczas przejścia przez warstwę włókien nerwowych polaryzacja światła ulega zmianie. Odpowiedni detektor analizuje sygnały z każdego punktu siatkówki. Na tej podstawie powstaje wynik przedstawiony w formie cyfrowej, z jednoczesną interpretacją, czy grubość warstwy włókien nerwowych w danym segmencie siatkówki wokół tarczy mieści się w granicach normy, czy też nie. Zawiera on również informacje o symetryczności rozmieszczenia włókien wokół tarczy (13).
Wiele chorób bezpośrednio wpływa na grubość siatkówki, powodując jej obrzęk lub zanik. Do jej pogrubienia może dochodzić np. w przypadku obrzęku plamki, czy w retinopatii cukrzycowej, natomiast zmniejszenie grubości siatkówki spowodowane jej zanikiem, obserwuje się w przebiegu jaskry i chorób degeneracyjnych siatkówki, tam gdzie dochodzi do utraty komórek zwojowych i fotoreceptorów. Analizator grubości siatkówki (RTA) dokonuje pomiaru grubości siatkówki w oparciu o zasadę biomikroskopii laserowej. Wykorzystuje on światło lasera helowo-neonowego. Wąska wiązka tego światła jest rzutowana skośnie poprzez rozszerzoną źrenicę na badany fragment siatkówki i zobrazowana pod pewnym kątem. Stopień rozproszenia między odbiciem wiązki od powierzchni szklistkowo-siatkówkowej i naczyniówkowo-siatkówkowej odzwierciedla grubość siatkówki. Jako wynik badania uzyskuje się dwu- i trójwymiarowe, kolorowe mapy grubości siatkówki.
RTA może być wykorzystywana do:
– wczesnej diagnostyki jaskry (wykrywania utraty komórek zwojowych w tylnym biegunie gałki ocznej),
– wczesne wykrywanie obrzęku plamki w cukrzycy,
– wykrywanie subklinicznego obrzęku plamki (np. po fotokoagulacji laserowej),
– wizualizacji innych zmian plamkowych i szklistkowo-siatkówkowych (otwory plamkowe, zmiany cystowate w plamce, miejsca adhezji błon przedsiatkówkowych) (1, 32, 33).
Optyczny koherentny tomograf (OCT) wykorzystywany jest głównie do oceny siatkówki, ze szczególnym uwzględnieniem plamki. Umożliwia także wykrywanie zmian grubości siatkówki, identyfikację, lokalizację i ocenę ilościową obrzęku siatkówki, ocenę odwarstwień siatkówki, odwarstwień i ubytków nabłonka barwnikowego oraz różnicowanie otworów plamkowych prawdziwych i rzekomych. Urządzenie może być też stosowane do oceny zagłębienia tarczy nerwu wzrokowego i grubości warstwy włókien nerwowych dla potrzeb diagnostyki i monitorowania jaskry. W przypadku tego urządzenia obrazy tomograficzne siatkówki otrzymuje się metodą koherentnej interferometrii. Struktura tych obrazów przypomina wyniki badania ultrasonograficznego w projekcji B z tym, że obraz zależy od optycznych właściwości odbicia przez tkanki. Przekroje tomograficzne siatkówki przedstawione są w postaci kolorowych map, w których różne kolory odpowiadają warstwom o różnym odbiciu i rozproszeniu światła (14).
Na razie wspólną cechą tej wspaniałej aparatury diagnostycznej – jest jej bardzo wysoka cena ograniczająca możliwość szerokiego korzystania z niej. Aktualnie w Polsce, w ramach programu MZiOS dotyczącego profilaktyki jaskry, aparaty te zostały zakupione dla ośrodków zajmujących się referencyjnym jej leczeniem.
W zakresie farmakologii jaskry, podobnie jak w diagnostyce tej choroby, w ciągu ostatnich kilku lat, nastąpił znaczący postęp. Pojawiły się nowe pochodne w grupach leków stosowanych już od dawna, jak też zsyntetyzowano zupełnie nowe preparaty, o innym, niż znane dotychczas, mechanizmie działania. Wiadomo, że lekami „pierwszego rzutu” w farmakoterapii jaskry, zwłaszcza z otwartym kątem przesączania, są beta-blokery. Ich działanie obniżające ciśnienie śródgałkowe polega zasadniczo na zmniejszeniu produkcji cieczy wodnistej poprzez blokadę receptorów beta na nabłonku ciała rzęskowego (20, 21).
W grupie leków wpływających na receptory adrenergiczne, obok beta-blokerów, w celu obniżenia ciśnienia śródgałkowego w jaskrze pierwotnej z otwartym kątem stosowana była od kilkudziesięciu już lat – epinefrina (alfa-beta-agonista). Jej użycie jest ograniczone w znacznym stopniu przez niekorzystne oddziaływanie sercowo-naczyniowe. Stosunkowo niedawno zastosowano w leczeniu tej postaci jaskry pochodną epinefryny – dipiwefrynę (Propine, Oftanex, Pivepol). Jest ona prolekiem, nieaktywnym na powierzchni gałki ocznej, która dopiero w trakcie przechodzenia przez rogówkę, ulega przekształceniu do dipiwefryny (25).
Zaletą tej grupy leków jest brak oddziaływań bronchospastycznych, co czyni je przydatnymi w terapii jaskry kąta otwartego u pacjentów z astmą oskrzelową. Ciągle nie do końca poznany jest mechanizm, w wyniku którego alfa-beta-agoniści powodują obniżenie ciśnienia śródgałkowego: wiadomo, że ich działanie wiąże się zasadniczo z poprawą łatwości odpływu cieczy przez beleczkowanie rogówkowo-twardówkowe (21, 23, 25).
W ostatnich latach stwierdzono, że beleczkowanie nie jest strukturą sztywną – ulega rozkurczowi pod wpływem stymulacji beta-adrenergicznej (29), co może powodować poszerzenie przestrzeni międzybeleczkowych i leżeć u podłoża zwiększonej łatwości odpływu. Wykazano, że epinefryna w niskich stężeniach powoduje relaksację struktury beleczkowania (29). Stwierdzono też, że poprawa łatwości odpływu, wywierana przez ten lek, jest związana ze stymulacją produkcji prostaglandyn (21, 25). Pobudzanie produkcji prostaglandyn sugeruje, że epinefryna może powodować poprawę łatwości odpływu nie tylko drogą konwencjonalną – przez beleczkowanie lecz też drogą niaczyniówkowo-twardówkową (2, 7, 16, 26, 30).
Obok nieselektywnego alfa-beta agonisty, jakim jest epinefryna, zastosowanie w jaskrze znajdują leki z grupy selektywnych alfa-2 agonistów. Najnowszy lek w tej grupie – brimonidyna (Alphagan), niedostępna jeszcze w Polsce, wykazuje znacznie silniejsze powinowactwo do receptora alfa-2, niż jej poprzedniczki (4). Im większa alfa-2 selektywność, tym silniejszy efekt hipotensyjny w zakresie ciśnienia śródgałkowego oraz tym mniej efektów ubocznych, związanych z pobudzeniem receptorów alfa-1 (4). Mechanizm działania tej grupy leków wiąże się zasadniczo z zahamowaniem aktywnej sekrecji cieczy wodnistej, co wynika ze stymulacji receptora alfa-2 na nabłonku ciała rzęskowego (21), oraz z presynaptycznego hamowania uwalniania noradrenaliny (20). Leki te mogą przypuszczalnie powodować również zwiększenie odpływu cieczy wodnistej, drogą naczyniówkowo-twardówkową (4, 20), co najprawdopodobniej związane jest ze stymulacją syntezy prostaglandyn w przednim odcinku gałki ocznej (15).
Blokery anhydrazy węglanowej stosowane ogólnie, doustnie lub dożylnie, znane są jako leki obniżające ciśnienie śródgałkowe już od kilkudziesięciu lat. Enzym ten, zawarty w nabłonku ciała rzęskowego, jest zaangażowany w aktywną sekrecję cieczy wodnistej. Jego działanie związane jest z wydzielaniem jonów wodorowęglanowych, sodowych i wody do komory tylnej gałki ocznej (21). Zablokowanie anhydrazy węglanowej prowadzi do obniżenia ciśnienia śródgałkowego poprzez zmniejszenie produkcji cieczy wodnistej. Przewlekłe stosowanie tych leków ograniczone jest przez niekorzystne oddziaływanie ogólnoustrojowe (kwasica, nipokaliemia, możliwość kamicy nerkowej, anemii aplastycznej). Obecnie dysponujemy blokerami tego enzymu do stosowania miejscowego – w postaci kropli do oczu (dorzolamid – Trusopt, brinzolamid – Azopt, niedostępny w Polsce). Są one praktycznie pozbawione powyższych reakcji niepożądanych, ale ich działanie hipotensyjne jest słabsze, niż stosowanych ogólnie.
Najnowszą bronią w farmakoterapii jaskry są prostaglandyny – pochodne PGF-2 alfa: latanoprost (Xalatan) i unoproston (Rescula), agoniści receptora prostaglandynowego FP. Leki te obniżają ciśnienie śródgałkowe dzięki poprawie odpływu naczyniówkowo-twardówkowego (2, 7, 16, 26, 30). Polega on na zwrotnym wchłanianiu cieczy do ciała rzęskowego przez nasadę tęczówki i jej przepływie przez przestrzenie międzymięśniowe w tej strukturze do przestrzeni nadnaczyniówkowej, a stąd – przez twardówkę – do przestrzeni nadtwardówkowej i naczyń żylnych nadtwardówki, spojówki (7, 21). Ta droga odprowadzania cieczy wodnistej, mimo że znana od około 30 lat, nie była dotąd wykorzystywana w terapii hipotensyjnej w jaskrze, głównie z tego powodu, że w warunkach fizjologicznych zapewnia ona odpływ maksymalnie do 35% objętości cieczy wodnistej (7); zasadnicza droga odpływu wiedzie bowiem przez beleczkowanie rogówkowo-twardówkowe. Wzmożenie drenażu cieczy wodnistej drogą naczyniówkowo-twardówkową przez prostaglandyny następuje najprawdopodobniej w wyniku relaksacji mięśnia rzęskowego i/lub „lizy” tkanki łącznej, otaczającej włókna tego mięśnia, co w efekcie poszerza przestrzenie międzymięśniowe w ciele rzęskowym i ułatwia przepływ cieczy (2, 7).
Wykazano, że prostaglandyny z grupy F-2 alfa powodują zmiany struktury tkanki łącznej ciała rzęskowego, polegające na remodelowaniu struktury kolagenu III, IV lamininy oraz wzrost stężenia metaloproteinaz (enzymów rozkładających substancję pozakomórkową tkanki łącznej) pod ich wpływem (17). Znaczącą zaletą prostaglandyn jest praktyczny brak ogólnoustrojowych działań niepożądanych (2, 7). Ze względu na wieloprzyczynową etiologię jaskry obniżenie ciśnienia śródgałkowego jest zasadniczą, ale nie jedyną strategią postępowania leczniczego w tej chorobie. Jaskra może rozwijać się na każdym poziomie ciśnienia śródgałkowego. Przypuszcza się, że w przypadku tzw. jaskry z niskim – normalnym ciśnieniem śródgałkowym najbardziej istotną rolę jako czynnik etiologiczny odgrywa przewlekłe niedokrwienie nerwu II (9, 10). Postępowanie lecznicze w tej postaci choroby powinno nie tylko ograniczać się do obniżenia ciśnienia śródgałkowego co zawsze poprawia ciśnienie perfuzji w nerwie II), lecz też wskazane jest stosowanie leków, poprawiających jego ukrwienie. Lekiem łączącym te cechy może być betaksolol – jako beta-bloker obniża on bowiem ciśnienie śródgałkowe (choć słabiej niż nieselektywne beta-blokery), a jednocześnie znikome powinowactwo do receptora beta-2 – naczyniorozszerzającego – przeciwdziała skurczowi naczyń odżywiających nerw wzrokowy. Ponadto właściwość betaxololu blokowania kanału wapniowego (31) wskazuje na dodatkową możliwość poprawy przezeń krążenia w nerwie II. Działanie poprawiające przepływ krwi na tarczy nerwu wzrokowego i w siatkówce wykazano też dla innego leku przeciwjaskrowego – dorzolamidu (11). U podłoża tego efektu leży najprawdopodobniej wywoływana przez blokadę anhydrazy węglanowej kwasica metaboliczna, która jest czynnikiem indukującym poszerzenie naczyń krwionośnych.
Ostatnio zwrócono uwagę, że uzasadnionym postępowaniem terapeutycznym w jaskrze może być stosowanie leków neuroprotekcyjnych, tj. działających ochronnie na komórki nerwowe. Przyczyniły się do tego obserwacje, że proces jaskrowej destrukcji nerwu II może postępować mimo wyeliminowania podstawowego czynnika patogennego – podwyższonego ciśnienia śródgałkowego. Możliwe, że uszkodzenie pewnej części aksonów nerwu II (np. mechaniczne w wyniku podwyższonego ciśnienia lub na skutek niedokrwienia) powoduje uwolnienie z degenerujących neuronów substancji oddziaływujących toksycznie, np. enzymów, jonów potasowych, wolnych rodników, neuroprzekaźników ekscytotoksycznych (5, 22). Powstanie takiego środowiska neurotoksycznego powoduje rozszerzenie strefy uszkodzenia i martwicy, mimo że często pierwotny czynnik etiopatogenny został zlikwidowany. Szczególne zainteresowanie, jako substancja neurotoksyczna w jaskrze, budzi glutaminian – fizjologiczny neuroprzekaźnik neuronów siatkówki (6). Podwyższenie jego poziomu w ciele szklistym wykazano u pacjentów z jaskrą pierwotną otwartego kąta (8). Stwierdzono też, że jego stężenie wzrasta w trakcie niedokrwienia (22). Niefizjologiczne uwalnianie go z uszkodzonych neuronów może powodować nadmierną stymulację neuronów sąsiadujących, w wyniku której następuje niekontrolowany wzrost stężenia jonów wapniowych w ich komórkach i destabilizacja wewnątrzkomórkowej homeostazy, prowadząca do zaburzenia funkcji życiowych i śmierci tych neuronów (zjawisko ekscytotoksyczności) (6). Neuroprotekcja oznacza ochronę neuronów objętych wtórnym procesem degeneracyjnym, wynikającym z toksycznego działania substancji, uwalnianych z neuronów pierwotnie uszkodzonych (5). Z przedstawionych mechanizmów wynika, że działanie neuroprotekcyjne mogą wykazywać leki blokujące kanały wapniowe. Istnieją doniesienia, że betaksolol może osłabiać efekty doświadczalne, indukowanego niedokrwienia siatkówki (22) oraz że antagonizuje efekty pobudzania receptorów dla glutaminianu in vitro (5). Również brimonidyna wydaje się posiadać właściwości neuroprotekcyjne. Wykazano, że znacznie zmniejsza ona obumieranie komórek zwojowych siatkówki w drodze apoptozy, w warunkach doświadczalnie indukowanego niedokrwienia (27, 28). Właściwości neuroprotekcyjne brimonidyny są zależne od pobudzenia receptora alfa 2 (27), ale niejasne jeszcze jest ich podłoże. Prawdopodobnie stymulacja receptora alfa-2 adrenergicznego skutkuje ekspresją genów, odpowiedzialnych za automechanizmy neuroprotekcyjne i chroniących przed inicjacją procesu apoptozy (27). Możliwe, że efekt neuroprotekcyjny jest związany z produkcją czynników wzrostu, sprzyjających przeżyciu komórek zwojowych siatkówki, takich jak bFGF (podstawowy czynnik wzrostu fibroblastów) (4, 27). Istnieją jednak ciągle wątpliwości, czy miejscowo aplikowane do worka spojówkowego leki przeciwjaskrowe mogą osiągać odpowiednie stężenie w tylnym biegunie gałki ocznej, tak aby wywierać wpływ na naczynia tarczy nerwu wzrokowego, czy komórki zwojowe siatkówki. Trwają obecnie badania nad zastosowaniem substancji ogólnie podawanych, które mogą wykazywać działanie neuroprotekcyjne w jaskrze (blokery receptorów glutaminianu, blokery kanałów wapniowych, „wymiatacze” wolnych rodników (5, 22). Wydaje się, że lekami przyszłości w jaskrze będą substancje, które łączą działanie obniżające ciśnienie śródgałkowe z poprawą ukrwienia nerwu II i efektem neuroprotekcyjnym.
Piśmiennictwo
1. Asrani S. et al.: Application of rapid scanning retinal thickness analysis in retinal diseases. Ophthalmol. 1997, 104:1145-1151.
2. Bito L.Z.: Prostaglandins: a new approach to glaucoma management with a new intriguing side effect. Surv. Ophtalmol. 1997, 41, Suppl. 2:1-15.
3. Booth A. et al.: The genetics of primary open-angle glaucoma. Br. J. Ophthalmol. 1997, 81:409-414.
4. Cantor L.B., Burke J.: Brimonidine. Exp. Opin. Invest. Drugs 1997, 6:1063-1083.
5. Chew J.S., Ritch R.: Neuroprotection: the next breakthrough in glaucoma? J. Glaucoma 1997, 6:263-266.
6. Costa E.: Neuronal injury [w:] Optic nerve in glaucoma. Kugler Publications, Amsterdam, New York 1995.
7. Czechowicz-Janicka K.: Prostaglandyny – nowe możliwości leczenia jaskry. Okulistyka, nr specjalny 02.1999, 47-52.
8. Dreyer E.B. et al.: Elevated glutamate levels in the vitreous body of humans and monkeys with glaucoma. Arch. Ophthalmol. 1996, 114:299-305.
9. Flammer J.: To what extent are vascular factors involved in the pathogenesis of glaucoma? [w:] Ocular blood flow. Karger, Basel 1996.
10. Flammer J. Orgul: Optic nerve blood-flow abnormalities in glaucoma. Progress in Retinal and Eye Research 1998, 17:267-289.
11. Harris A. et al.: Effect of topical dorzolamide on retinal and retrobulbar haemodynamics. Acta Ophthalmol. Scan. 1996, 74:569-572.
12. Hayreh S.S.: Evaluation of optic nerve head circulation: review of the methods used. J. Glaucoma 1997, 6:319-330.
13. Hoh S.T. et al.: Peripapillary nerve fiber layer thickness measurement reproducibility using scanning laser polarimetry. J. Glaucoma 1998, 1:12-15.
14. Kasprzak J. i wsp.: Metody scaningu optycznego w badaniu dna oczu. Okulistyka 1998, 1:7-11.
15. Kaufman P.L., Gabelt B.A.: a-2-adrenergic agonist effect on aqueous humor dynamics. J. Glaucoma 1995, 4, Suppl. 1:8-14.
16. Kaufman P.L., Krawford K.S.: Prostanoid receptors in the eye – a physiologist´s view [w:] Encounters in glaucoma research 1: receptor biology and glaucoma. Fogliazza editore, Milano, 1994.
17. Lindsey J.D. et al.: Prostaglandin action on ciliary smooth muscle extracellular matrix metabolism: implications for uveoscleral outflow. Surv. Ophthalmol. 1997, 41 Suppl. 2:53-59.
18. Michelson G., Schmauss B.: Two-dimensional mapping of the perfusion of the retina and optic nerve head. Br. J. Ophthalmol. 1995, 79:1126-1132.
19. Michelson G. et al.: Principle validity, and reliability of scanning laser doppler flowmetry. J. Glaucoma 1996, 5:99-105.
20. Mittag T.W.: Adrenergic and dopaminergic drugs in glaucoma [w:] The glaucomas. Mosby 1996.
21. Nillson S.F.E., Bill A.: Physiology and neurophysiology of aqueous humor inflow and outflow [w:] Textbook of Ophthalmology – Glaucoma 1994.
22. Osborne N.N.: Neuroprotection to the retina: relevance in glaucoma [w:] Vascular risk factors and neuroprotection in glaucoma. Update 1996. Kugler Publications, Amsterdam/New York 1997.
23. Potter D.E.: Adrenergic pharmacology of aqueous humor dynamics. Pharmacol. Review 1981, 33:133-149.
24. Seredyka-Bruduk M.: Zastosowanie osiagnięć biologii molekularnej w diagnostyce jaskry. Klin. Oczna 1999, 101:387-392.
25. Shields M.B.: Adrenergic stimulators [w:] Textbook of Glaucoma. Williams & Wilkins 1992.
26. Toris C.B. et al.: Effects of exogenous prostaglandins on aqueous humor dynamics and blood-aqueous humor barrier function. Suv. Ophthalmol. 1997, 41, Suppl. 2:69-75.
27. Wheeler L.A.: Neuroprotection and brimonidine: activation of alpha-2 receptors enhances neuronal survival an models of retinal/optic nerve injury. Materiały XII Kongresu Europejskiego Towarzystwa Okulistycznego, Sztokholm 1999.
28. Wheeler L.A.: From the lab to the clinic: activation of an alpha-2 agonist pathway is neuroprotective in models of retinal and optic nerve injury. Eur. J. Ophthalmol. 1999, Suppl. 1:17-21.
29. Wiederholt M.: Direct involvement of trabecular meshwork in the regulation of aqueous humor outflow. Curr. Opin. Ophthalmol. 1998, 9:46-49.
30. Woodward D.F. et al.: The molecular biology and ocular distribution of prostanoid receptors. Surv. Ophthalmol. 1997, 41 Suppl. 2:15-21.
31. Yu D.Y. et al.: Effects of beta-blockers and Ca2+ entry blockers in ocular vessels [w:] Vascular risk factors and neuroprotection in glaucoma. Update 1996. Kugler Publications, Amsterdam/N. York 1997.
32. Zeimer R. et al.: Quantitative detection of glaucomatous damage of posterior pole by retinal Hrickners mapping. Ophthalmol. 1998, 105:224-231.
33. Zeimer R., Shanhidi M.: A new method for rapid mapping of the retinal thickness of the posterior pole. Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1996, 37:1994-2001.
Postępy Nauk Medycznych 2/2001
Strona internetowa czasopisma Postępy Nauk Medycznych